Prostat Kanseri Olgu Sunusu. Dr. Hakan Gemalmaz Dr. Emre TüzelT Dr. Şeref

Transkript

1 Prostat Kanseri Olgu Sunusu Dr. Çağatay atay Göğüş Dr. Bülent B Günlüsoy Dr. Hakan Gemalmaz Dr. Emre TüzelT Dr. Şeref Başal al

2 Olgu 65 y erkek hasta PSA: ng/ml Gleason Skoru: 3+4=7 3/12 odakta, korların n % inde TRUS Volüm: 55 cc Klinik Evre: her iki lobda sertlik (ct2b T2b)

3 Olgu Dr. Çağatay atay Göğüş Hastalığı ığın n gerçek ek boyutu için i in ne söylenebilir? s İlave tetkik istermisiniz?

4 Partin Table Lookup Organ Confined: 14(11-17) Extraprostatic Extension: 47(40-53) Seminal Vesicle Invasion: 17(12-24) Lymph Node Invasion: 22(15-30) All numbers represent predictive probabilities with a 95 percent confidence interval; ellipses indicate lack of sufficient data to calculate probability.

5 Kattan Nomogram Yaş: 65 PSA: 11.2 ng/ml Gleason Skoru: 3+4=7 Klinik evre: T2b (UICC 1997) T2c (UICC 1992) Pozitif odak: 3/12

6 mskcc.org/.org/applications/nomograms/prostate/pretreatment.aspxaspx Extent of Disease Probability Organ Confined Disease 34% Extracapsular Extension 49% Seminal Vesicle Invasion 19% Lymph Node Involvement 6%

7 4789 hasta Belirgin upgrading 6 to 7 7 to 8 Tüm m grup: 28.2% 10 odak: 28.7% Literatürde rde %40 a a kadar Chun FKH et al. BJU Int: 98: 329,

8 Tetkikler Kemik sintigrafisi MRI CT PET Diğer

9 Metastaz yok Kemik sintigrafisi

10 LAP yok Bilgisayalı Tomografi sağ tarafta olası kapsül dışı yayılım

11 MRI Capsular extension Seminal vesicles Sensitivit y Specificity Accuracy Sensitivity Specificity Accuracy Abdominal 45% 80% 76% Abdominal 50% 72% 63% Endorectal 57% 96% 80% Endorectal 91% 99% 98%

12 Olgu Dr. B. Günlüsoy En uygun Tedavi nedir? Tedavi alternatifleri nelerdir?

13 Tedavi Seçenekleri enekleri Tek başı şına Radikal Retropubik Prostatektomi Tek başı şına Radyoterapi (RT) Tek Başı şına Hormonoterapi (HT) HT+RT HT+RRP (Neoadjuvant( veya Adjuvant) HT+RRP+RT İzlem?

14 Tek Başı şına RT 10 yıl içinde biyokimyasal başarısızlık görülme oranı: %70-90 Zietman AL 1995 Kuban DA 1995

15 Tek başı şına RT Yaşam am SüreleriS Stanford Üniversitesi M.D. Anderson Washington Üniversitesi Evre 10 Yıl (%) T T T Yıl (%)

16 Tek Başı şına RT Sonuçlar ları Düşük lokal kontrol Düşük hastalıksız sağ kalım Uzak relapslar halen problem Sistemik yaklaşım gerekliliği

17 Lokal Kontrol ve Uzak Metastaz Gelişme Riski Coen JJ. et al. JCO, 20: 3199, 2002

18 RT+Neoadjuvan HT Beklenen Kazançlar Işınlanan alanın küçülmesi ve dozun arttırılabilmesi: HT ile prostat volümünde %37 azalma dolayısıyla verilecek ışında %15-20 azalma. Çevre dokuların (rektum, mesane) alacağıışında %15-30 azalma Evre düşürme (Down Staging): sistemik yayılım azalacak (?), uzak relaps problemi azalacak Radyasyonun etkileyeceği koloniler azalacak:tcd50 Apopitoziste artış ve süperaditif hücre öldürme etkisi

19 RTOG 8531 ve RTOG 8610 RT vs. NHT+RT birlikte RT:65-70Gy Daha iyi/uzun lokal kontrol uzak metastaz olmaksızın yaşam süresi hastalıksız sağkalım biyokimyasal rekürrensiz yaşam 5 yıllık genel yaşam süreleri: %75 vs. %71 (p=0.5) Alt grup analizi: Gleason 2-7 en fazla fayda gören hastalar Pilepich MV 1997 ve 1998

20 Faz III EORTC Çalışması Uzun süreli HT+RT vs. tek başına RT Goserelin Asetat ilk günden itibaren 3 yıl süre ile devamlı+ 70 Gy Radyasyon vs. 70 Gy Radyasyon tek başına 412 değerlendirilebilir hasta Bolla M,The Lancet, 2002

21 Genel Yaşam am SüresiS N: y OS: %78 vs %62; p= y cdfs: %74 vs %40; p< Bolla M et al. Lancet, 360: 103, 2002

22 Biyokimyasal Olarak Hastalıks ksız z Yaşam am Süresi N: y OS: %78 vs %62; p= y cdfs: %74 vs %40; p< Bolla M et al. Lancet, 360: 103, 2002

23 Risk kategorilerine göre g klinik hastalıks ksız z yaşam am

24 Radyoterapi ile T3 Hastalıkta Tedavi Sonuçlar ları

25 Olgu Dr. Hakan Gemalmaz Böyle bir olguda Radikal prostatektominin yeri nedir?

26 Yüksek Risk-Lokal İleri Evre Hastalıkta RRP

27 RRP Sonrası Biyokimyasal Hastalıks ksız Sağkal kalım Bianco FJ, Jr., et al. Urology;66:83, 2005

28 Klinik T3 Hastalıkta RRP Sonrası Hastalığ ığa Özgü Sağkal kalım pt2 (n:223) N: 841 Ort izlem: 10.2 yıly Hast. Özgü Sağkal kalım: 5y: %95 10y: %90 15y: %79 pt3-4 (n:391) N+ (n:227) Ward JF., et al. BJU Int;95:751, 2005

29 RRP ct3a 5 yıly 10 yıly 235 hasta OS %95.9 %77 median izlem: 70.6 ay CSS %98.7 %91.6 pt2: %23.5 bpfs %59.5 %51.1 LN+: %8.5 cpfs %95.9 %85.4 CS+: %33.5 Hsu CY et al. Eur Urol, 2006

30 RRP patolojisi Prostat dokusu + seminal veziküller: 50 gr Prostatik adenokarsinoma Gleason 3+4=7 (tersiyer grade yoktur) Kapsül ve periprostatik invazyon Bilat SV invazyonu Cerrahi sınırlar intakt LN negatif pt3bn0

31 Olgu Dr. Hakan Gemalmaz Böyle bir olguda RT+HT HT nin RRP ye daha üstün n olduğuna una dair bilimsel bir veri var mı? m Bu aşamada a amada hastalığı ığın n olası seyri nasıld ldır?

32 RT vs RP : 20 yrs-survival outcomes FU 20 yrs pts ct Tewari, Urology 2006 All Low risk PT RT WW Intermediate risk High risk

33 15-yrs overall survival outcomes RP vs RT vs WW Surgery RT WW P. Albertsen, J Urol 2007

34 RRP ile T3 Hastalıkta Tedavi Sonuçlar ları EAU Guidelines 2009

35 Farklı Serilerde Tedavi Sonuçlar ları: : RT/RRP Reference Treatment 5y OS 10y OS 5y CSS 10y CSS 5y cpfs 10y cpfs 5y bpfs 10y bpfs Roach* Group 2 Roach Group 3 RT 82% 50% 94% 75% RT 68% 32% 83% 62% Roach# Group 2 Roach Group 3 RT + HT 76% 62% (8y) RT + HT 79% 61% (8y) 93% 89% (8y) 93% 88% (8y) Bolla 2002 RT 62% - 79% - 40% Bolla RT + HT 78% - 94% - 74% Hsu RRP 95.9% 77% 98.7% 91.6% 95.9% 85.4% 59.5% 51.1% *1557 pts, IJROBP 2000 # 364 pts

36 Adjuvan-Salvage Tedavi Dr. Emre Tüzel Gerek var mı? Varsa Hangisi? Ne zaman?

37 EORTC 22911: RRP-Adjuvan RT vs İzlem 5 yılly llık Biyokimyasal progresyonsuz sağkal kalım: : %74 vs %52.6 Klinik progresyonsuz sağkal kalım: : %91.2 vs %81 Bolla M et al. Lancet 366:572, 2005

38 EORTC 22911: RRP-Adjuvan RT vs İzlem N: 972 Colette L et al., Eur J Cancer 41: 2662, 2005

39 SWOG 8794 Adjuvant RT N= 425 Postop ART (60-64 Gy) vs observation Median f-u 10.6 years Treatment Metastasis or death Median metastasisfree survival ART % y 0.06 P Obs % y Thompson et al: JAMA, 296: 2329, 2006

40 RRP+Adjuvant Hormonal Therapy in pt3b PCa Zincke H., et al, J Urol,, 166: 2208, 2001

41 6401 hasta / 953 pt3-4 4 hasta 10y sistmk progresyonsuz sağkal kalım: %95 vs %90; p< y hastalığ ığa özgü sağkal kalım: %98 vs %95; p= y genel sağkal kalım: %84 vs %83; p= HT başlama zamanı PSA > 0.4 ng/ml ise fayda yok Siddiqui SA et al. J Urol,, 179:1830, 2008

42 Early Prostate Cancer Çalışması PFS OS N: 8113 Median izlem: 7.4 yıly McLeod DG et al. BJU, 97:247, 2005

43 Adjuvant Flutamide after RP p= HR : 0.51 ( ) p=0.92 HR : 1.04 ( ) Wirth M, Eur Urol 2004

44 RRP + Adjuvan Hormonal Tedavi ECOG çalışması Median izlem: 11.9 yıly Median progresyonsuz sağkal kalım: 13.9 yıly vs 2.4 yıly Median Hastalığ ığa özgü sağkal kalım: henüz z erişilmedi ilmedi vs 12.3 yıly Messing EM et al. Lancet, 7: 472, 2006

45 28 Salvage Radiotherapy N=1540, Median dosage: 64.8 Gy Salvage RT 6 y progression-free rate Overall % 32 PSA 0.5 % 48 PSA : % 40 PSA: %28 PSA > 1.5 %18 Stephenson et al: JCO, 25: 2035, 2007

46 Salvage Radiotherapy PSA < 0.5 PSA: PSA PSA> 1.5 Stephenson et al: JCO, 25: 2035, 2007

47 KILAVUZLAR NE DİYOR D? EAU kılavuzu NCCN Dr. Şeref Başal GATA Üroloji AD

48 EAU KılavuzuK lavuzu-2009 Radikal prostatektomi (RP) Endikasyonları Düşük ve orta riskli lokalize prostat kanserli hastalar (ct1b-t2 ve Gleason skoru 2-7 arası ve PSA<20) ve yaşam beklentisi 10 yıldan fazla Kanıt seviyesi 1b Rölatif endikasyonları T1a hastalığı olanlar ve yaşam beklentisi 15 yıldan fazla olanlar veya Gleason skoru 7 olanlar 3 Düşük hacimli yüksek riskli lokalize prostat kanserli seçilmiş hastalarda (ct3a veya Gleason skoru 8-10 veya PSA>20) Multimodal tedavide bir seçenek olarak iyi seçilmiş yüksek riskli lokalize prostat kanseri olan hastalar (ct3b-t4 N0 veya herhangi bir T N1) 3 3 Öneriler T1-T2 hastalık tedavisinde kısa süreli (3 ay) GNRH analoglarıyla neoadjuvan tedavi önerilmekte 1a Preoperatif potensi olan düşük riskli ekstrakapsüler hastalığı olanlarda (T1c, Gleason skoru<7 ve PSA<10 ng/ml veya partin tablolarına bakın) sinir koruyucu cerrahi uygulanabilir 3 T2a hastalığı olanlarda tek taraflı sinir koruyucu yöntemler bir seçenek olabilir 4

49 Yüksek riskli lokalize hastalıkta RP EAU KılavuzuK lavuzu-2009 ct3a PCa, Gleason skoru 8-10 veya PSA>20 ng/ml olan seçilmiş hastalarda uygun bir tedavi seçeneği Lenf nodu tutulumu sık olduğundan şayet RP yapılırsa genişletilmiş pelvik lenfadenektomi de yapılmalıdır. Hasta moltimodal yaklaşımlar konusunda da bilgilendirilmelidir. Olumsuz tümör özelliği varlığında (pozitif cerrahi sınır, ektrakapsüler yayılım, seminal vezikül invazyonu), iyileşme dönemininden sonra adjuvan RT uygun olabilir. Kanıt seviyesi Patolojik evresi T3 N0 M0 olan hastalarda radikal prostatektomi sonrası hemen eksternal radyasyon uygulanması biyokimyasal ve klinik hastalıksız sağ kalımı arttırır. 1 Bir alternatif seçenek de biyokimyasal başarısızlık olduğunda (fakat PSA 1 ng/ml üzerine çıkmadan) radyasyon uygulamasıdır. T3-4 N0 M0 lokal ilerlemiş prostat kanserinde WHO 0-1 performans statüsüne sahip hastalara 3 yıllık ardışık ve adjuvan hormonal tedaviyle eksternal radyoterapi genel olarak sağkalımı arttırmaktadır 3 1 T2c-T3 N0-x ve Gleason skoru 2-6 olan hasta grubunda radyoterapi öncesi ve esnasında kısa süreli ADT uygulamasının hastalıksız sağ kalım üzerine olumlu etkisi olabilir 1b Çok yüksek riskli prostat kanserinde, ciddi komorbiditenin eşlik etmediği c-pn1 M0 hastalarda eksternal pelvik radyasyon ve hemen akabinde uygulanan uzun dönem adjuvan hormonal tedavinin hastalıksız sağkalıma, hastalığa spesifik başarısızlığa metastatik başarısızlığa ve biyokimyasal kontrolüne olumlu etkisi vardır 2b

50 EAU KılavuzuK lavuzu-2009 Definitif radyoterapi Kanıt seviyesi Lokalize prostat kanserinde, T1c-T2c N0 M0, hatta cerrahiyi reddeden genç hastalarda da olmak üzere IMRT ile birlikte veya tek olarak 3D-CRT önerilmektedir. Bu uygulamadan düşükorta ve yüksek riskli hastaların fayda gördüğüne dair kuvvetli kanıt vardır. 2 Yüksek riskli hastalarda radyoterapi öncesi ve sırasında kısa süreli ADT sağ kalımı olumlu etkilemektedir. ct1-t2a, Gleason <7 (veya 3+4), PSA< 10 ng/ml, prostat hacmi < 50 ml, TUR-P hikayesi olmayan ve IPSS iyi olan hastalarda bir seçenekte kalıcı implantlarla transperineal interstisyel braki terapidir. Patolojik evresi T3 N0 M0 olan hastalarda radikal prostatektomi sonrası hemen eksternal radyasyon uygulanması biyokimyasal ve klinik hastalıksız sağ kalımı arttırır. 2a 2b 1 Bir alternatif seçenek de biyokimyasal başarısızlık olduğunda (fakat PSA 1 ng/ml) üzerine çıkmadan) radyasyon uygulamasıdır. T3-4 N0 M0 lokal ilerlemiş prostat kanserinde WHO 0-1 performans statüsüne sahip hastalara 3 yıllık ardışık ve adjuvan hormonal tedaviyle eksternal radyoterapi genel olarak sağkalımı arttırmaktadır T2c-T3 N0-x ve Gleason skoru 2-6 olan hasta grubunda radyoterapi öncesi ve esnasında kısa süreli ADT uygulamasının hastalıksız sağ kalım üzerine olumlu etkisi olabilir 3 1 1b Çok yüksek riskli prostat kanserinde, ciddi komorbiditenin eşlik etmediği c-pn1 M0 hastalarda eksternal pelvik radyasyon ve hemen akabinde uygulanan uzun dönem adjuvan hormonal tedavinin hastalıksız sağkalıma, hastalığa spesifik başarısızlığa metastatik başarısızlığa ve biyokimyasal kontrolüne olumlu etkisi vardır 2b

51 NCCN KılavuzuK lavuzu-2009

52 NCCN KılavuzuK lavuzu-2009