Urok2012. Işık Aslay

Transkript

1 Urok2012 Işık Aslay

2 Lokalize erken evre prostat kanseri nasıl tedavi edilmeli? Eğer seçilebilmişse tabii ki Brakiterapi ile Dr. Işık Aslay İÜ İstanbul Tıp Fak İÜ Onkoloji Enst.

3 Brakiterapi, Tanım İçerik Hangi hastalara uygulanabilir? Yöntemi nedir? Cerrahi ve eksternal tedavi yöntemleri (IMRT- SBRT) karşılaştırma Tedavi yöntemlerinin SK sonuçlarının karşılaştırması Tedavi yöntemlerinin yan etkiler açısından karşılaştırılması Sonuç

4 Brakiterapi konformal & mültidisipliner tedavidir. bir Hedef volüme göre tedavi bireyseldir. Küçük volüme yüksek doz verilebilir Organ hareketlerinden etkilenmez.

5 Prostat brakiterapisi hangi hastalara uygulanabilir? Tanı biyopsi ile doğrulanmış olmalıdır. Uzak metastaz olmamalıdır. 5 yıl sağ-kalım beklentisi olmalıdır. 70 yaş üstü için değerlendirilme hastaya göre yapılmalıdır. Hasta genel veya epidural anestezi alabilmelidir. 1

6 Prostat brakiterapisi hangi hastalara uygulanabilir? Prostat volümü (20-50 cc) Prostatik üretra eğriliği Yoğun kalsifikasyon Semp. Skoru <20 Q max ml/s >10 Uygulama öncesi TURP olmamalıdır (göreceli). 2

7 Pubik ark engeli Medyan lob hipertrofisi Kapsül invazyonu

8 Brakiterapi yöntemleri 1- Tek başına, monoterapi LDR, HDR (?) 2- ERT ile birlikte LDR HDR

9 Prostat brakiterapisi hangi hastalara uygulanabilir? Tek başına BT (monoterapi) PSA <10 ng/ml GS 2-6 (7?) T1c, T2a, görecelit2b

10 Prostat brakiterapisi hangi hastalara uygulanabilir? Birleşik tedaviler T2b vet3a: BT + AB (3-6 ay) PSA : BT ± AB +ERT(?) GS: 7:BT ± AB ± ERT (?) GS: 8 : ± AB ± ERT + BT HDR

11 LDR:doz hızı< 200cGy/saat Enerj doz hızı : I-125: 27 kev, 7cGy/h, RBE:1.4 Pd-103: 21keV, 20cGy/h, RBE:1.9 Yarı hayat: I gün Pd gün Kaynak şiddetleri: I U (0.4mCi) Pd U(1.4mCi) HDR:doz hızı >200cGy/dak. Ir-192 Kaynaklar

12 Yöntem I n t e r n a t i o n a l B r a c h y t h e r a p y

13 Doz tanımlamaları: AAPM (AmericanAssocıaton of Physicist in Medicine)- 1995, TG-43 NIST-99(National Inst. of Standards and Technology), ABS konsensusu , ABS/ ESRTO/ EAU/ EORTC HDR (Ir 192, Co60) ERT (45Gy)+BT: Gy/2-4f Periferde tanımlanan minimum doz: LDR I-125 Pd-103 Monoterapi: 145 Gy 125 Gy ERT+BTLDR:110 Gy 100 Gy

14

15 Prostat BT penil bulbus dozu Brakiterapi:Bulbus D50= %40mPD, D25=%60mPD Proksimal krus D50=%28 mpd, D25=%40mPD

16 Burhanettin Ardagil,2005

17 ABS-2012 klavuzu «The procedure is readily acknowledged as a standard option in low-risk prostate Ca by organizations including the National Cancer Institute ( American Cancer Society ( Cancer/DetailedGuide/prostate-cancer-treating-by-stage), National Comprehensive Cancer Network ( American Urologic Association (2007 Update. J Urol2007;177:2106e2131.[14] ), Radiation oncology associations (ASTRO:Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:335e341. [ ESTRO/EAU/EORTC recommendationsradiother Oncol 2000;57:315e321). PPB is no longer considered an experimental or investigational treatment and is reimbursed by Medicare and most health insurance organizations (Urology 2000;56:622e626.).»

18

19

20 Cerrahi / brakiterapi

21 Transperineal brakiterapinin avantajları Sadece 1günlük tedavidir. Ayaktan tedavi yapılabilir. Erken iyileşme ve günlük aktiviteye dönüş mümkündür. Operasyonun morbiditesi ortadan kalkar. 1

22 Aplikasyonda kanama minimaldir 2

23 Prostat apeksi dahil olmak üzere tümör kontrol dozu sağlanabilir. Üriner inkontinans oluşmaz. 3

24 Brakiterapi /ERT

25 ERT( 3-D,yeni teknikler) / Brakiterapi Genelde her hastaya uygundur. Tedavi süresi uzun (7/8h) Organ hareketlerinden etkilenir. Her tedavi hazırlık gerektirir. ve tedavi görüntü kontrollü olmalıdır. (Maliyeti arttırır) Geç morbidite düşüktür(?) İntegral doz yüksektir. Seçilmiş hastaya uygundur. Aplikasyon 2 saatte tamamlanır. Organ hareketlerinden etkilenmez. Son dozimetrede bir kez CT/MRG gerekir Maliyet göreceli düşüktür. Geç morbidite düşüktür. İntegral doz anlamlı düşüktür.

26 Diğer tedavilere göre geç morbidite daha düşüktür: Doz dağılımı homojen değildir. Tanımlanan doz hedef volümün aldığı minimum doz

27 Doz dağılım özelliği Doz dağılımı homojen değildir. Tanımlanan doz hedef volümün aldığı minimum doz Teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli komponentine daha yüksek doz verilir.

28

29 Vücut, cc Ortalama ± sd p 3D cc IMRT cc BRAKİ cc V ±76 69±36 46±11 3DCT-IMRT 0,005 IMRT-BT 0,138 3DCT-BT 0,008 V ± ±298 89±22 3DCT-IMRT 0,001 IMRT-BT 0,000 3DCT-BT 0,000 Üç tedavi yöntemi için doz hacim histogramları elde edilerek riskli organ hacimleri paired samples T test kullanılarak karşılaştırılmıştır V100:Tanımlanan dozun tamamını alan (tedavi edilen) vücut hacmi V50:Tanımlanan dozun %50 sini alan (ışınlanan) vücut hacmi AB Kozyatağı, Radyasyon Onk.

30 Sağkalım sonuçları

31

32

33 Comparing Treatment Results Of PROSTATE CANCER Prostate Cancer Results Study Group 2011 Problem: Patients need a simple means to compare the cancer control rates of modern prostate cancer treatment methods. The purpose of this work is to do a complete review study of the current literature on prostate cancer treatment Peter Grimm, DO Prostate Cancer Center of Seattle BJU,109,suplement1, /10/

34 % Articles Meeting Criteria RP EBRT/ IMRT Cryo Brachy Robot RP Proton HIFU 9% 18 % 16% 31% 5% 15% 3% 24/260 39/222 5/31 66/213 3/59 2/13 1/30 Total of 848 Treatment Articles. Some articles addressed several treatments and were counted as separate articles for each treatment For additional criteria information contact: lisa@prostatecancertc.com

35 BJU,109,suplement1, 22-29,2012

36 BJU,109,suplement1, 22-29,2012

37 Treatment Success % PSA Progression Free Weighted EBRT LOW RISK RESULTS : T1 or T2a,b; Gleason Sum < 6; PSA < 10 ng/ml Years from Treatment Robot RP Seeds Surgery EBRT Prostate Cancer Results Study Group Numbers within symbols refer to references BJU,109,suplement1, 22-29,2012 5/10/ Prostate Cancer Center of Seattle 5 Brachy Surgery EBRT & Seeds CRYO HIFU Protons HDR

38 Treatment Success % PSA Progression Free INTERMEDIATE RISK RESULT Zelefsky tanımı: Only 1 factor, Klinik evret2c, Gleason score > 7,PSA > 10 ng/ml D Amico tanımı: PSA 10-20, Gleason Score 7 or Stage T2b EBRT Years from Treatment Brachy Prostate Cancer Results Study Group Numbers within symbols refer to references Prostate Cancer Center of Seattle EBRT & Seeds Surgery 40 + Robot RP Seeds + ADT EBRT & Seeds Hypo EBRT Brachy Seeds Alone Surgery EBRT CRYO HIFU HDR EBRT, Seeds + ADT Protons BJU,109,suplement1, 22-29,2012

39 Sonuçlar: Düşük risk PC bpsa Hsız sağkalımda *BRAKİTERAPİ en üstün Orta risk PC bpsa Hsız sağkalımda *BRAKİTERAPİ = EBRT+BRAKİTERAPİ lıksız SK *Cerrahi ve EBRTden üstün BJU,109,suplement1, 22-29,2012

40 Yan etkiler

41 Prostat brakiterapisinde Erken yan etkiler Geç yan etkiler 4 Üriner irritasyon bulguları (G1:%63,G2%35) Pollakiüri, dizüri, noktüri Akut üriner retansiyon (%3-6): İnkontinans (%0,5-6, Önceki TURP) Uretra sitriktürü (%0-9) Sid embolisi : (Serbest sid:%11-27,strend:%07) Erektil disfonksiyon (%30/5y) Proktit (G2:%5,G3:%2,G4:%05/5y)

42 Üriner inkontinans

43 Rektal kanama

44

45 Brakiterapi erektil fonksiyonu yüksek oranda korur. 3

46 Erektil disfonksiyon 1116hasta,ED (-) BT:%76 ERT+BT:%56 AB+BT:%52 AB+ERT+BT:%29 Porter,IJROBP )

47 Erektil disfonksiyon

48

49 Sonuçlar: GSK kararı eldeki veriler ile verilemez. BRAKİTERAPİ, uriner inkontinans ve erektil disfonksiyonda RP ye üstündür. Gastrointestinal yan etkide ERT ye üstündür.

50

51

52 Radyasyona bağlı 2. tümör oluşumu?

53

54 *Tedavi den 10 yıl sonra ERT 2.tm:%1.4, mesane ve rektum, akc, BT 2. tm.:yok **Seer verileri: n:1310, 2. tm:897 ERT,% BT, %15, p:0.02 alan içi 2.tm:ERT,%4.9 BT, %1.6, p:ns *** n:1187 BT, 2.tm % RP %12, p: NS *Eur.Urol.52,973-82,2009 **Red J.2011 ***JCO,2011

55 Sonuçlar Brakiterapi yüksek sağkalımla birlikte hayatın akışını değiştirmeden kaliteli bir hayat sağlar Bütün tedavilerin sonuçları ve yan etkileri tedaviyi yapan ekiple ve deneyimle yakından ilgilidir. Fakat hiç kimse işe deneyimli olarak başlamaz

56 Brakiterapi düşük ve orta risk grubu PC için bir şanstır!...

57 Brakiterapi düşük ve orta risk grubu PC için bir şanstır!...

58 Bulgular: Erken evre prostat kanseri tanısı ile brakiterapi uygulanan 102 hastanın genel özellikleri N= 102 % Evre T1b 3 2,9 T1c 3 2,9 T2a T2b T2c T3a Gleason skoru < ,3 2 5,9 12,7 Ortanca yaş 65 (47-81) Ortanca izlem 82 ay ( ay) , ,4 Perinöral invazyon Var 18 17,6 Yok 84 82,4 PIN3 Var 28 27,5 Yok 74 72,5 İÜOE+ABKH

59 Brakiterapi uygulanan 102 hastada IPSS değerlerinin zamana göre değişim İÜOE+ABKH

60 Grafik 2. Brakiterapi uygulanan 100 hastada Erektil fonksiyonda zamana göre değişim a y İÜOE+ABKH

61 4 aplikasyon sonrası ödem gelişti. 2 dilatasyon gereken strüktür gelişti Seed embolisi yok Monoterapide rektal kanama yok Kombine tedavide, IMRT de kanamayok. 2D ERT alan 3 kombine tedavili hastada kısa süreli kanama (G2) Uriner inkontinans yok 2. tümör gelişimi yok İÜOE+ABKH

62 PSA h+ h- toplam AY İÜOE+ABKH

63 SAĞKALIM (5 yıl) RİSK GRUPLARI (N) HBGS (%) HS (%) Düşük riskli grup (62) Orta riskli grup (40) 96,8 93,5 ERT var (9) ERT yok (31) 96,2 91,8 TOPLAM (102) 98,5 97 p = AD Düşük riskli grup = GS 6, PSA 10 ng/ml medyan izlem 7 yıl

64 Brakiterapi düşük ve orta risk grubu PC için bir şanstır!.. 1. Prostata yüksek, iyileştirici tümör dozu verir. 2. Sadece 1günlük tedavidir. 3. Hedef volüme göre tedavi bireysel dir. 4. Ayaktan tedavi yapılabilir. 5. Operasyonun morbiditesi ortadan kalkar. 6. Hayata ara vermeden devam eder. 7. Üriner inkontinans oluşmaz. 8. Erektil fonksiyonu yüksek oranda korunur. 9. İkinci tümör olasılığı yok denecek kadar düşüktür.

65 10-Fertilite? Şansı yakalamak için BRAKİTERAPİ demelisiniz!