BRADEN SKALASI İLE BELİRLENEN YÜKSEK RİSKLİ HASTA GRUBUNDA ALBÜMİN DÜZEYLERİ İLE BASI YARALARI ARASINDAKİ İLİŞKİ. Zeynep KURTULUŞ *, Rukiye PINAR **

Transkript

1 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2) BRADEN SKALASI İLE BELİRLENEN YÜKSEK RİSKLİ HASTA GRUBUNDA ALBÜMİN DÜZEYLERİ İLE BASI YARALARI ARASINDAKİ İLİŞKİ Zeynep KURTULUŞ *, Rukiye PINAR ** ÖZET Amaç: Bası yarası (BY) insidansını saptamak, yara oluşumunda risk faktörleri ve özellikle hipoalbümineminin etkisini değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Nöroloji yoğun bakım ünitesinde Braden Risk Değerlendirme Ölçeği ile yüksek BY riski saptanan 60 hasta ile gerçekleştirilmiştir. Bulguların değerlendirilmesinde; ölçeğin iç tutarlılık analizi, ortalamalar, yüzdelik hesaplar, t testi, ki-kare testi ve pearson korelasyon analizleri kullanılmıştır. Bulgular: BY insidansı %18.3 olup, yara gelişen ve gelişmeyen tüm olgularda yatış süresince serum albümin düzeylerinin azaldığı belirlenmiştir (p=0.000). BY evresi ile serum albümin düzeyleri arasında negatif korelasyon saptanmıştır (p=0.007). Sonuç ve Öneriler: BY nı önleyici girişimlerin ileri yaş grubunda, erkeklerde, obez-kaşektik hastalarda ve yatış süresi uzun olanlarda daha dikkatli sürdürülmesi önerilmekte; malnutrisyonun önlenmesiyle BY insidansının azalacağı öngörülmektedir. Anahtar Sözcükler: Bası yarası, serum albümin düzeyi, Braden Risk Değerlendirme Ölçeği SUMMARY Relatİon Between Albumİn Levels And Pressure Sore ın Hİgh-Rİsk Patİents Defİned With Braden s Rİsk Assessment Tool Purpose: To determine incidence of pressure sore (PS) and to evaluate the effects of risk factors-especially albumin levels. Method: Sample was 60 patients who were evaluated as high-risk group according to Braden s Risk Assesment Tool in neurologic intensive care unit. Cronbach alpha, averages, percentage values, chi-square, t test and Pearson correlation analysis were used to evaluate the data. Results: Incidence for PS was 18.3%. It was noted that albumin levels of all patients with PS developed and without PS developed (p=0.000) decreased during hospitalization period. Relationship between PS phase and albumin level was negative (p=0.007). Conclusion and Recommendations: We recommended that preventive implications should be performed in patients who are older age, male, obese or cachectic and have long hospitalization period. We also concluded that incidence of PS would decrease by preventing malnutrition. Key Words: Pressure sore, blood albumin level, Braden Risk Assessment Tool. GİRİŞ İlk kez Mısır mumyalarında tanımlanmakla birlikte bilimsel anlamda 19. yüzyıldan itibaren ele alınan bası yaraları, bakım kalitesindeki ilerlemeye rağmen, yüksek morbidite ve mortalite oranı ile sağlık bakımı sunanlardan çözüm beklemeye devam etmektedir (Pınar 1998). Gelişen teknoloji ve akut post-travmatik bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinin iyileşmesi yaşam süresinin uzamasını sağlarken, yatağa ve sandalyeye bağımlı populasyonun artması bası yarası oranlarında da artışa neden olmaktadır. Özellikle immobil, duyu fonksiyonları zayıflamış geriatrik bireyler için sekonder komplikasyon olan bası yaraları; bakım ve tedavisinin güç olması, uzun sürmesi ve yüksek maliyeti ile * Uzm. Hemş., Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul ** Doç.Dr., Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul 1

2 Kurtuluş, Pınar güncelliğini sürdürmektedir. Hastanede kalış süresinin uzamasına, işgücü, aktivite, kazanç kaybına, benlik saygısında azalmaya ve beden değişimlerine yol açabilen bası yaraları, birey ve ülke ekonomisine getirdiği güçlüklerin yanısıra birey açısından da ağrılı ve sıkıntılı bir durumdur (Kanj, Wilking, Phillips 1998). İyi seçilmiş, planlanmış önleyici girişimler, oluşmuş yaraların bakım ve tedavisinden kolay olup, maliyeti de daha düşüktür (Simpson, Bowers, Weir-Hughes 1996). Bası yaralarının önlenmesine yönelik tedbirler ile tedavi harcamalarında %90 oranında azalma sağlanacağı bildirilmektedir. Ancak bası yarası gelişimi açısından risk altındaki bireylerin ve bu bireylerdeki etyolojik faktörlerin iyi belirlenemediği durumlarda önleme girişimleri bası yarası tedavi maliyetine eşit ya da daha yüksek olabilmektedir (Pınar 1998). Önleyici girişim ve tedavi yöntemlerinin başarısı, etyolojik yöntemlerin iyice anlaşılması ile mümkün olabilir. Ancak risk faktörlerinin çokluğu ve konu ile ilgili çalışma sonuçlarının birbirinden farklılık göstermesi, bası yaralarının önlenmesi ve tedavisi konusunda tam bir fikir birliği sağlanmasını engellemektedir (Sivrioğlu, Özcan 2000). Bası yaralarının önlenmesinde en büyük rol hastaya 24 saat hizmet veren hemşireye düşmektedir. Önlemede bası yaralarına yol açabilecek karmaşık etyolojik faktörlerin dikkatle değerlendirilmesi ve bu doğrultuda girişimlerin planlanması son derece önemlidir. Beslenme yetersizliğinin genel populasyonda bile yaygın olduğu ülkemizde, beslenme faktörlerinin bası yaralarının oluşumunda etkisini inceleyen çalışmalar oldukça sınırlıdır. Etyolojide intrensek faktörler arasında önemli bir yeri olan besin alım yetersizliği, çelişkili çalışma sonuçlarına rağmen, çoğunlukla bası yarası oluşumunda hazırlayıcı faktör olarak kabul edilmektedir (Anthony, Reynolds, Russell 2000). Bası yaralarının büyük çoğunluğu besin alım yetersizliğinin oluşturduğu düşük albumin seviyesi (3.5 g/dl ) ile birliktelik gösterir. Hipoalbuminemi onkotik basınç değişikliğine neden olarak, bası yaraları için tek başına önemli bir sorun olan ödeme yol açar. Oluşan ödem ile birlikte küçük bir bası, sürtünme veya tahriş ile doku bütünlüğü kolayca bozulur. (Anthony, Reynolds, Russell 2000; Enamul 2001; Kanj, Wilking, Phillips 1998; Kaplan 1999). Ülkemizde yüksek risk taşıyan hasta grubunda bası yaralarının insidansına ilişkin istatistiksel veri azlığından yola çıkılarak planlanan bu çalışma; Braden Risk Değerlendirme Ölçeği ile bası yarası gelişme riski yüksek olarak tanımlanan olgularda bası yarası insidansını saptamak; bası yarası oluşumunda risk faktörleri ve özellikle hipoalbümineminin etkisini değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma; 15 Ekim Nisan 2002 tarihleri arasında bir üniversite eğitim hastanesinde, 4 yatak kapasiteli nöroloji yoğun bakım ünitesine kabul edilen 105 hastadan, bası yarası olmayan, Braden Risk Değerlendirme Ölçeği ile bası yarası oluşma riski yüksek olarak tanımlanan ve en az 4 gün yoğun bakımda izlenen 60 hastada gerçekleştirilmiş, tanımlayıcı ve analitik türde bir araştırmadır. Araştırmanın gerçekleştirilebilmesi için hastane baş müdürlüğünden yazılı onay alınmıştır. Çalışma kapsamına alınan tüm hastaların bilinç düzeyleri etkilenmiş olup, çoğu hastanın bilinci tamamen kapalı idi. Bu nedenle hiçbir hastayla iletişim kurulması mümkün olmamış, hasta yakınlarına bilgi verilerek sözlü onam alınmıştır. Araştırma süresince, araştırma nedeniyle hiçbir farklı tanı girişimi, tedavi ve bakım uygulanmamıştır. Veri toplama araçları olarak ilgili literatür doğrultusunda araştırmacılar tarafından oluşturulan Tanılama Formu ve Braden Risk Değerlendirme Ölçeği kullanılmıştır. Üniteye kabulünün ilk 48 saatinde uygulanan Braden Risk Değerlendirme Ölçek puanı 12 ve altında bulunan hastalar, bası yarası oluşumunda yüksek riskli olarak değerlendirilmiş ve bu gruba tanılama formu uygulanmıştır. Hastalar yatış süreleri sonuna kadar bası yarası oluşumu açısından izlenmiştir. Tanılama Formu: Formda toplam 20 ifade yer almaktadır. Bu ifadelerin 16 sı bası yarası gelişen ve gelişmeyen tüm olgulara, 3 ü yalnızca bası yarası gelişen, 1 i ise yalnızca bası yarası gelişmeyen olgulara yöneliktir. Her iki gruba yönelik 16 ifade; yaş, cinsiyetin sorgulandığı demografik verilerle; tanı, yatış tarihi, obezite, kaşeksi, anemi, hemoglobin (Hb) düzeyi, diyabet, hipertansiyon varlığı, havalı yatak kullanımı, kortikosteroid kullanımı, yatışının ilk 48 saatinde değerlendirilen serum albümin düzeyi, yoğun bakımda yatış süresi ve bası yarası gelişme durumunu kapsamaktadır. Diyabet, hipertansiyon varlığı hasta dosyasındaki kayıtlardan, kortikosteroid kullanımı ilaç 2

3 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2) kartlarındaki kayıtlardan elde edilmiştir. Obezite tanılamasında Beden Kitle İndeksi (BKİ) 30 ve kaşeksi tanılamasında BKİ<20 değeri esas alınmış ve bu değer kilogram olarak ölçülen vücut ağırlığının, metre olarak ölçülen boyun karesine bölünmesi ile elde edilmiştir. İzlemin devamında bası yarası gelişen hastalarda yaranın evresi, bası yarası oluşumunda ölçülen serum albümin değeri, bası yarasının başlangıç tarihi; bası yarası gelişmeyen hastalarda ise yatış süresinin sonunda serum albümin düzeyi sorgulanmıştır. Çalışmanın yapıldığı ünitede yeni bası yarası gelişimi ve mevcut yaraların evresi her pozisyon değişimi sırasında hemşireler tarafından düzenli olarak izlenmekte ve kaydedilmektedir. Bası yaraları ilgili literatür doğrultusunda 4 evrede ele alınmakta (Kanj LF, Wilking SVB, Phillips TJ 1998), evreleri farklı birden fazla yara oluşmuşsa, ileri evredeki yara olarak kaydedilmektedir. Çalışmamızda bası yarası gelişimi ve mevcut yaraların evrelendirilmesi ünitenin rutin uygulamaları doğrultusunda yapılmıştır. Bası yarasının evresi ilerledikçe serum albümin düzeyi tekrar ölçülmüş ve yaranın en ileri evresinde ölçülen serum albümin miktarı, bası yarası serum albümin miktarı olarak formda yer almıştır. Braden Risk Değerlendirme Ölçeği: Braden ve Bergstrom (1987) tarafından geliştirilen ölçeğin (Bergstrom, Braden, Laguzza ve ark. 1987) Türkiye de ilk güvenirlik ve geçerlik çalışması 1997 yılında Oğuz tarafından yapılmış; 1998 de Pınar ve Oğuz tarafından Norton ve Braden Risk Değerlendirme Ölçeklerinin tekrar güvenirlik ve geçerliği incelenmiş; her iki çalışmada da ölçeklerin güvenirlik ve geçerliği yüksek bulunmuştur. Ölçek uyaranın algılanması, nem, aktivite, hareket, beslenme, sürtünme ve tahriş olmak üzere 6 alt boyut içermektedir. Alt boyut puanlarının toplanmasıyla ölçeğin 6-23 arasında değişen toplam puanı elde edilir. Toplam puana göre 12 puan ve altı yüksek riskli, puan riskli, puan düşük riskli olarak değerlendirilmekte, 75 yaş üstü kişilerde ise puan düşük riskli olarak kabul edilmektedir (Bergstrom, Braden, Laguzza ve ark. 1987; Pınar 1998). Verilerin Değerlendirilmesi Bulguların değerlendirilmesinde; ölçeğin iç tutarlık analizi (Cronbach Alpha), ortalamalar, yüzdelik hesaplar, t testi (paired ve unpaired t testi), ki-kare testi ve pearson korelasyon analizleri kullanılmıştır. Tanımlayıcı özellikler ortalama ve yüzdelik hesaplar kullanılarak sunulmuştur. Bası yarası gelişen ve gelişmeyen grupta parametrik değerlerin karşılaştırılmasında unpaired t testi, nonparametrik değerlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, iki parametrik değer arasındaki ilişkinin incelenmesinde pearson korelasyon analizi, grup içi tekrarlanan ölçümlerin analizinde paired t testi kullanılmıştır. Ki-kare tablolarında beklenen değerler gözlenen değerlerin yanında parantez içinde verilmiştir. BULGULAR Braden Risk Değerlendirme Ölçeği toplam puan ortalaması 9.78±1.36 olan olgular risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde yaş ortalamasının 66.33±11.48 yıl, %70 inin 65 yaş ve daha üzerinde, %51.7 sinin kadın, %95 inin serebrovasküler hastalık nedeniyle üniteye kabul edildiği, % 23.3 ünün obez, %11.7 sinin kaşektik, %18.3 ünün anemik, %43.3 ünün diyabetik ve %81.7 sinin hipertansif bireylerden oluştuğu belirlenmiştir. Vakaların %70.0 inde havalı yatak kullanılmış, %91.7 sinde kortikosteroid tedavisi uygulanmıştır. Hastaların yoğun bakımda en uzun yatış süresi 68 gün olup, ortalama yatış süresi 17.96± gündür. Yatış süresi gün (%45.0) arasında yoğunlaşmaktadır. Olguların % 18.3 ünde (n=11) bası yarası gelişmiştir. Bası yarası gelişimi istatistiksel olarak farklılık göstermemekle birlikte, 65 yaş ve üzerinde, erkeklerde, obez ve kaşektik hastalarda beklenenin üzerindedir. BKİ 30 ve <20 olan obez ve kaşektik hastalarda bası yarası gelişimi anlamlı olarak yüksektir (p=0.039). Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark olmamakla birlikte anemisi, diyabeti ve hipertansiyonu olan olgularda bası yarası gelişimi beklenenin altında; havalı yatak kullanılan olgularda beklenenin üzerinde, bası yarası gelişen tüm olgularda kullanılmış olan kortikosteroid tedavisi bası yarası gelişmeyen olgularda beklenenin altında bulunmuştur (Tablo 1). Bası yarası gelişen olgularda bası yarası gelişmeyen hastalara oranla ünitede yatış süresi daha uzundur (p=0.000), (Tablo 1 ). 3

4 Kurtuluş, Pınar Tablo 1: Bası Yarası Oluşan ve Oluşmayan Olgulara Göre Risk Faktörlerinin Dağılımı (N=60) Bası Yarası Değişken (n=11) (n=49) Ki- kare p #Yaş 65 > 65 2 (3.3) 9 (7.7) 16 (14.7) 33 (34.3) Kadın Erkek 4 (5.7) 7 (5.3) Cinsiyet 27 (25.3) 22 (23.7) #Obezite 5 (2.6) 6 (8.4) 9 (11.4) 40 (37.6) #Kaşeksi BKİ (kg/m2) 30 < 20 < #Anemi #Diyabet #Hipertansiyon #Havalı Yatak #Kortikosteroid kullanımı 2 (1.3) 9 (9.7) 7 (3.9) 4 (7.2) 1 (2) 10 (9) 3 (4.8) 8 (6.2) 8 (9) 3 (2) 8 (7.7) 3 (3.3) 11 (10.1) 0 (0.9) 5 (5.7) 44 (43.3) (17.2) 35 (31.9) * 10 (9) 39 (40) (21.2) 26 (27.8) (40) 8 (9) (34.3) 15 (14.7) (44.9) 5 (4.1) Ort.±SS Ort±SS t p Yaş ± ± Yatış süresi / gün 31.81± ± **** #Fisher kesin ki-kare testi kullanılmıştır. *p<0.05, ****p<

5 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2) Üniteye kabulde ölçülen Hb ortalaması yara gelişen grupta daha yüksek, serum albümin düzeyi daha düşük bulunmuş, ancak istatistiksel olarak önemli fark için kanıt elde edilememiştir (Tablo 2). Tablo 2. Bası Yarası Oluşumunun Serum Albümin ve Hb Düzeylerine Göre Farklılık Gösterip Göstermediğinin Dağılımı (N=60) Beslenme Parametreleri (gr/dl) (n=11) Bası yarası (n=49) Serum albümin 3.18± ± Hb 12.69± ± İstatistiksel açıdan önemlilik belirtmese de; 65 yaş üzeri hastalarda, obez olanlarda, hipertansiflerde bası yarasının daha uzun sürede; kadınlarda, kaşektik t p olanlarla, diyabet hastalığına sahip olanlarda ve havalı yatak kullanmayanlarda daha kısa sürede geliştiği belirlenmiştir (Tablo 3). Hastanın yatış süresi ile bası yarası gelişme süresi arasındaki pozitif ve ileri derecede anlamlı ilişki bulunmaktadır. Bası yarası daha uzun dönemde ortaya çıkan hastaların hastanede yatış süreleri daha uzundur (Tablo 3). Bası yarası gelişme süresi ile hastaların yoğun bakım ünitesine kabul edildiklerinde değerlendirilen serum albümin ve Hb ölçümleri arasında pozitif ancak istatistiksel olarak anlamsız ilişkiler bulunmaktadır (Tablo 4). Üniteye kabulde ölçülen Hb (p=0.014) ve bası yarası oluşumunda ölçülen serum albümin (p=0.007) düzeyleri azaldıkça, bası yarasının evresi artmaktadır. Üniteye kabulde ölçülen serum albümin düzeyi ile yara evresi arasında ise anlamlı ilişki bulunmamıştır(tablo 4). Tablo 3: Bası Yarası Gelişme Süresinin Risk Faktörlerine Göre Dağılımı (N=11) Değişken Bası yarası gelişme süresi /gün Ort.±SS t p Gelişme süresi / gün 19.09±15.43 (3-50 gün) Yaş Cinsiyet Obezite Kaşeksi Diyabet Hipertansiyon Havalı Yatak 65 < 14.00± ±16.10 Kadın 12.25±9.91 Erkek 23.00± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Yatış süresir= *** ***p<

6 Kurtuluş, Pınar Tablo 4. Bası Yarası Gelişme Süresi ve Bası Yarası Evresi ile Beslenme Parametreleri Arasındaki İlişki (N=11) Beslenme parametreleri (gr/dl) Üniteye kabulde Bası yarası geliştiğinde Serum alb. miktarı Hb miktarı Serum albümin miktarı Bası yarası gelişme süresi (gün) r= p= Bası yarası evresi r= p= r= p= r= p= 0.014* r= p= 0.007** *p<0.05, **p<0.01 Bası yarası gelişen hastaların üniteye kabulde ölçülen serum albümin miktarı ortalaması daha düşük olup, hem bası yarası gelişen hem de bası yarası gelişmeyen hastalarda hastanede yatış süresince serum albümin düzeylerinin düştüğü belirlenmiştir. Bası yarası oluşan hastalarda bası yarası oluşum zamanında ölçülen serum albümin düzeyi, bası yarası gelişmeyen hastalarda da üniteden ayrılışta ölçülen serum albümin düzeyi başlangıç değerlerine göre anlamlı şekilde azalmıştır (p=0.000), (Tablo 5). Tablo 5. Bası Yarası Gelişen ve Gelişmeyen Olgularda Serum Albümin Düzeyleri Arasındaki Farkın Dağılımı (N=60) Bası yarası Serum albümin düzeyi (gr / dl) t p Üniteye kabulde Bası yarası geliştiğinde #(3.41±0.58) (n=11) 3.18± ± **** Yatış süresi sonunda (n=49) 3.47± ± **** #Tüm olguların üniteye kabulde ölçülen serum albümin düzeyi ortalamasıdır. **** p< Bası yarası gelişen hastaların yoğun bakımda yatış süresi ile Braden Risk Değerlendirme Ölçeği toplam puanı (p=0.014) ve uyaranın algılanması alt boyut puanı (p=0.013) arasında negatif anlamlı ilişki saptanmıştır. Hastanın Braden Risk Değerlendirme Ölçeği toplam ve uyaranın algılanması alt boyut puanı azaldıkça yoğun bakımda kalış süresi uzamaktadır. TARTIŞMA Çeşitli kaynaklarda bası yarası gelişiminin yaş artışına paralel olarak arttığı, 65 yaş ve üzerinin deri turgorunun bozulması ve kronik hastalıkların daha sık görülmesi nedeni ile riskli olduğu ve ileri yaş grubunda basıya gecikmiş bir hiperemik yanıt oluştuğu bildirilmektedir (Jaul 2001). Yapılan bir çalışmada 65 yaş üzerinde bası yarası prevalansının %63 olduğu (Phillips 1999), diğer bir çalışmada yaş ilerledikçe bu oranın artarak 70 yaş üzerinde %71 e yükseldiği belirlenmiştir (Jaul 2001). Bası yarasının incelendiği benzer çalışmalarda da yara gelişen olguların yaş ortalamalarının çoğunlukla 65 in üzerinde olduğu (Schumacher, Eveslage 1999; Williams, Stotts, Nelson 2001), bası yarası gelişiminde 65 yaş altı ile 65 yaş ve üzerindeki gruplar arasında ileri derecede anlamlı fark bulunduğu saptanmıştır (Enamul 2001). Çalışmamızda da olguların %70 i 65 yaş ve üzerinde olup, iki grup arasında yara gelişimi açısından istatistiksel fark yoktur, ancak 65 yaş ve üzeri grupta yara gelişim oranı beklenen değerin üzerindedir, bası 6

7 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2) yarası gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalamaları arasındaki göreceli fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 1). Bası yarası gelişme süresi 65 yaş altı hasta grubunda daha kısa olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 3). Sonuç, ileri yaşın bası yarası oluşum süresini hızlandırmamakla birlikte, risk faktörü olduğunu belirten literatürle uyumludur. Çalışmamızda cinsiyet ile bası yarası gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta ve bu sonuç benzer çalışmalarla paralellik göstermektedir (Anthony, Reynolds, Russell 2000; Enamul 2001; Oğuz 1997). Hastaların tamamına yakını (%95) serebrovasküler hastalık tanısıyla çalışmada yer aldığından, bu çalışmanın serebrovasküler hastalıklar üzerinde gerçekleştirildiği söylenebilir. Nörolojik bozukluğu olan hastaların bası yarası gelişimi açısından yüksek risk altında olduğu bilinmektedir (Jaul 2001; Phillips 1999; Simpson, Bowers, Weir-Hughes 1996). Bası yarası gelişiminde önemli faktörlerden biri obezitedir. Obez bireylerde yağ dokusunun bir yandan bası noktalarındaki basıyı azaltırken, diğer yandan yağ dokusunun vaskülarizasyonu nedeniyle sürtünmeye karşı toleransının azalması gibi mekanizmalarla bası yarası oluşumunu etkilediği / arttırdığı bildirilmektedir (Phillips 1999; Simpson, Bowers, Weir-Hughes 1996). Russell ın çalışmasında (2000) bası yarası gelişimi ile BKİ arasında ilişki saptanmıştır. Bizim çalışmamızda obez hastalarda bası yarası gelişimi beklenenin üzerinde, obez olmayanlarda beklenenin altında olup, iki grup arasında anlamlıya yakın düzeyde istatistiksel fark bulunmaktadır (p=0.057), (Tablo 1). Beklenen sonuç doğrultusunda obezitenin bası yarası riskini arttıran bir fizyopatolojik etmen olduğu görülmektedir. Obez hastalarda bası yarasının gelişme süresi incelendiğinde ise; istatistiksel açıdan önemlilik belirtmese de; obez olmayan hastalarda bası yarasının daha kısa sürede geliştiği görülmektedir (Tablo 3). Literatürde BKİ i 20 kg/m2 nin altında olan geriatrik hastalar, bası yarası gelişiminde en fazla risk altında bulunan grup olarak gösterilmektedir (Fife, Otto, Capsuto ve ark. 2001; Kernozek, Wilder, Amundson ve ark. 2002). Yaşları 65 ile 95 arasında olan 75 geriatrik hasta üzerinde yapılan bir çalışmada zayıf bireylerin daha fazla basıya maruz kaldıkları belirlenmiştir (Kernozek, Wilder, Amundson ve ark. 2002). Literatürle uyumlu bulunan çalışma sonucumuza göre, kaşeksi bası yaralarının gelişiminde risk faktörü olup, erken dönemde yara gelişimine neden olmaktadır (Tablo 1 ve 3). Çalışmamızda obez ve kaşektik hastalar, bası yarası gelişen hastaların yarıdan fazlasını oluşturmaktadırlar. BKİ ne göre kaşektik ve obez olarak tanımlanan hastalarda bası yarası gelişimi beklenenin üzerinde saptanmış, fark istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur (p=0.039), (Tablo 1) Bu sonuç ile BKİ i normal değerler dışında olan hastaların, bası yarası gelişiminde risk altında olduğu ortaya konulmuştur. Bası yarası gelişiminde risk oluşturabilecek diğer faktörlerin dağılımları incelendiğinde; olguların % 43.3 ünde diyabet ve %81.7 sinde hipertansiyon bulunması normal populasyonda hastalıkların oranlarının bu kadar yüksek olmaması nedeniyle dikkati çekmekte; ancak sözkonusu hastalıkların serebrovasküler hastalıkların etyolojisinde rol oynayan hastalıklar olması nedeniyle beklenen oranlar olduğu düşünülmektedir. Literatürde diyabeti olanların olmayanlara göre bası yaralarının gelişimi açısından daha fazla risk altında olduğu belirtilmektedir (Shats, Kozacov 1996). Ancak glisemik kontrolün sağlandığı hastalarda diyabetin yara gelişimi ya da iyileşmesi üzerine etkisi olmadığı da gösterilmiştir (McMahan, Bistrian 1995). Çalışmamızda diyabetli olguların kan glikoz izlemleri kaydedilmemiş, bu nedenle glisemik kontrollerinin istenen düzeyde olup olmadığı değerlendirilememiştir. Ancak diyabeti olan hastalarda diyabeti olmayanlara göre bası yaralarının daha kısa sürede gelişmesi (Tablo 3) diyabetin yara oluşumunu hızlandırdığı şeklinde ifade edilebilir. Bası yarası gelişimi hipertansiyonu bulunan hastalarda beklenenin altında olup (Tablo 1), yara gelişme süresi daha uzundur (Tablo 3). İmmobilize hastalarda hipertansiyon sınırlarda olmayan reaktif kan basıncı artışının bası yarası gelişiminde azalma sağladığı belirtilmektedir (Shats, Kozacov 1999). Çalışmadaki hastaların ünitede yatış süresince kan basınçlarının izlenmesi ve hipertansiyonun önlenmesi nedeniyle yatışta saptanan hipertansiyonun önemini yitirdiği ve bası yarası gelişiminde etkili olmadığı düşünülmektedir. Bası yarası gelişen ve gelişmeyen tüm vakaların %70.0 inde havalı yatak kullanılmış, bası yarası gelişen ve gelişmeyen hastalarla havalı yatak kullanımında farklılık saptanmamış (Tablo 1), ancak havalı yatağın bası yarasının oluşma süresini geciktirdiği bulgulanmıştır (Tablo 3). Önleyici girişimlerde basıyı azaltmada en önemli girişimlerden biri olarak gösterilen havalı yatakların özellikle Braden Risk Değerlendirme Ölçeğine göre yüksek risk taşıyan bireylere önerilmesine, hava ve su yataklarının bası yaralarının insidansını en az % 50 oranında azalttığı belirtilmesine rağmen (Kanj, Wilking, Phillips 1998), bası azaltıcı yatak kullanılan hastalarda bası yaralarının daha fazla geliştiği çalışmalar da bulunmaktadır (Oğuz 1997). Bası azaltan materyallerin 7

8 Kurtuluş, Pınar kullanımında, belirli bir basınçta olmalarına ve düzenli olarak kalibrasyonlarının yapılmasına dikkat edilmelidir. Bu çalışmada havalı yatak kullanılan ve kullanılmayan hastalar arasında bası yarası gelişimi açısından farklılık bulunmaması; Braden Risk Değerlendirme Ölçeği ne göre yüksek risk taşıyan her hastada havalı yatak kullanılması gerekirken, ünitede havalı yatak sayısının yetersiz olması nedeniyle, tamamı yüksek riskli olan hastaların ancak %70 inde kullanılmasından kaynaklanmış olabilir. Çalışmamızdaki olguların büyük çoğunluğu (%91.7) kortikosteroid tedavisi almaktadır. Kortikosteroid tedavisi alan hastalarda bası yarası gelişimi beklenenin üzerinde bulunmuştur (Tablo 1). Kortikosteroid kullanımının bası yarası gelişme oranını arttırdığı şeklinde göreceli olarak saptanan bu fark, kortikosteroid kullanımının mineralokortikoid ve glukokortikoid yan etkileri doğrultusunda (Kayaalp 2000) beklenen sonuç olmakla birlikte, örneklem grubunda bası yarası gelişen hasta sayısının azlığı istatistiksel olarak anlamlılık oluşmasını engellemiş olabilir. Tüm olguların yatış süresi ortalama 17.96±12.78 gün olup, % 18.3 ünde bası yarası gelişmiştir. Braden Risk Değerlendirme Ölçeği ile risk tanılaması yapılan çalışmalar incelendiğinde, bası yarası gelişme oranlarının birbirinden farklılık gösterdiği görülmektedir. Oğuz un 20 yaş üzeri 54 hasta ile gerçekleştirdiği çalışmasında, bası yaralarını önleyici bakım girişimleri uygulanan hastalarda bir haftalık izlem sonunda % 14.8, girişim yapılmayan kontrol grubunda % 55.6 oranında bası yarası geliştiği saptanmıştır. Tüm grupta ölçeğin toplam puanı 12 ve altında olan hastalarda bası yarası görülme oranı %46.7 olarak bulunmuştur (Oğuz 1997). Tel, Özden ve Güneş in (2002) Braden Risk Değerlendirme Ölçeğine göre %98 i bası yarası gelişme riski taşıyan olgularda gerçekleştirdikleri çalışmalarında, %41 oranında bası yarası saptanmıştır. ABD de 109 sağlık kuruluşunda gerçekleştirilen ve Braden Risk Değerlendirme Ölçeğine göre bası yarası gelişimi açısından risk taşıyan 18 yaş üzeri 2420 hastanın 12 haftalık izlem sonunda %25 inde bası yarası geliştiği belirlenmiştir. Bu oranın %19 u yatışta bası yarası olmayıp izlem süresince yara gelişen hastaları, %6 sı yatışta bası yarası olan ve izlem süresince yeni yara eklenen hastaları kapsamaktadır (Horn, Bender, Bergstrom ve ark. 2002). Nöroloji yoğun bakım ünitesinde yapılan bir başka çalışmada, Braden Risk Değerlendirme Ölçek puanı 16 ve altında olan hastalar çalışmaya alınmış ve bası yarası insidansı %19.6 olarak bulunmuştur (Fife, Otto, Capsuto ve ark. 2001). Çalışmalar arasındaki bu farklılıklar çalışma grubuna alınan olguların yaş ortalamalarının farklı olması, hastanede yatış sürelerinin farklılığı, havalı yatak kullanım oranı, diyabet gibi diğer risk faktörlerinin oranları, değerlendirmede Braden Risk Değerlendirme Ölçeği kullanılmasına rağmen, bazı çalışmalarda ölçek puanına göre risk taşıyan tüm hastaların, bazılarında ise bu grup içinde yüksek risk taşıyan hastaların çalışma kapsamına alınmasından kaynaklanmış olabilir. Ayrıca çalışmamızda yatış süresince izlediğimiz hastalar, benzer çalışmalarda bir-iki hafta sürelerle izlenmiştir (Oğuz 1997; Tel, Özden, Güneş 2002). İlave olarak çalışmalar arasındaki farka uygulanan önleme girişimlerinin farklılığı da katkı vermiş olabilir. Bizim çalışmamızda bası yarası gelişme oranı benzer çalışmalara oranla oldukça düşük bulunmuştur. Çalışmanın yapıldığı ünitede risk değerlendirmede herhangi bir ölçek kullanılmamasına rağmen, üniteye kabulde obezite, kaşeksi, bilinç bozukluğu gibi risk faktörleri tanımlanarak önleyici girişimler uygulanmaktadır. Hastanın yatış süresinin bası yarası gelişimindeki etkisi incelendiğinde, yara gelişen grubun daha uzun süre hastanede yattığı, yatış süresi ile yara gelişim süresi arasında pozitif anlamlı ilişki bulunduğu belirlenmiştir (Tablo 3). Buna göre bası yarası daha uzun dönemde ortaya çıkan hastaların hastanede yatış süreleri de daha uzun olmaktadır. Hasta ünitedeki yatışını ya iyileşerek ya diğer ünitelere devredilerek ya da exitus nedeniyle tamamlamaktadır. Serebrovasküler hastalıklarda ilk haftada %12, ilk 30 günde %19 olarak belirtilen yüksek fatalite oranı (Dennis, Burn, Sandercock ve ark. 1993) göz önüne alındığında, kısa sürede bası yarası gelişen hastaların sağ kalım sürelerinin daha kısa olabilmesi; kısa sürede bası yarası gelişen hastaların yatış süresinin az olması sonucunu oluşturabilir. Durum üniteden ayrılma nedeninin sorgulandığı benzer çalışmalarla netleşebilir. Araştırmada incelenen beslenme parametrelerinden hastaların üniteye kabulünde ölçülen Hb bası yarası gelişenlerde gelişmeyenlere oranla daha yüksek, serum albümin düzeyi daha düşük bulunmuş, ancak istatistiksel olarak önemli fark için kanıt elde edilememiştir (Tablo 2) Çalışmalarda anemi bası yarası risk faktörleri içinde gösterilmiş (Jaul 2001; Williams, Stotts, Nelson 2001); bası yarası olan 40 hasta ile yapılan bir çalışmada yara iyileşmesinin anemi tedavisiyle paralellik gösterdiği saptanmıştır (Fuoco, Scivoletto, Pace ve ark. 1997). Bunun yanında aneminin bası yarası gelişiminde etkili olmadığı çalışma sonuçları da vardır (Alaca, Hazneci, Göktepe ve ark. 2001; Phillips 1999). 8

9 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2) Çalışmamızda da hastanın üniteye kabulünde tanılanan anemi, bası yarası gelişen ve gelişmeyen hastalarda farklılık göstermemiş, ancak bu durum hastanın üniteye yatışıyla beraber aneminin tedavisine başlanma olasılığından kaynaklanabilir. Yetersiz beslenme literatürde bası yarası gelişiminde risk faktörü olarak yer almış (Kaplan 1999) ve hipoalbümineminin bası yarası gelişiminde etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (Alaca, Hazneci, Göktepe ve ark. 2001; Anthony, Reynolds, Russell 2000; Breslow, Hallfrisch, Goldberg 1991). Çalışmamızda tüm hastalarda üniteye yatışta ölçülen serum albümin değerleri ortalaması hipoalbüminemiyi göstermekte idi (3.41 ±0.58 gr/dl), (Tablo 5). Yaşlı hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda malnutrisyon prevalansının daha yüksek olduğu bildirilmekte (Perier, Granouillet, Chamson ve ark. 2002; Wells 1996); protein yapısındaki dokuların progresif azalma göstermesi, protein gereksiniminin hafifçe artmasına rağmen, renal problemlere neden olacağı düşünülerek proteinin kısıtlanması ve bu besinleri çiğnemede güçlük nedeniyle alınmamasının malnutrisyon prevalansını arttırdığı belirtilmektedir (Sivrioğlu, Özcan 2000). Ancak İngiltere de geriatrik hastalar üzerinde gerçekleştirilen bir çalışmada olguların %93.7 sinin albümin değerlerinin normal sınırlar içinde olması (Anthony, Reynolds, Russell 2000), çalışmamızda üniteye kabulde saptanan hipoalbümineminin, ülkemiz açısından değerlendirilmesi gereken bir sorun olduğunu düşündürmektedir. Yaş ortalaması (66±10) ve hasta grubu (serebrovasküler hastalığa sahip hastalar) çalışmamızla benzer grupta yapılan bir çalışmada; olguların tümü 40.7±4.6 gr/l serum albümin değeri ile hastaneye kabul edilirken, bir hafta sonra albümin değerinin 39.5±5.3 gr/l ye gerilemiş olduğu ve malnutrisyon prevalansının yutma fonksiyonları bozulmuş hastalarda daha fazla olduğu saptanmış, bası yarasının malnutrisyonlu hastalarda daha fazla görüldüğü belirtilmiştir (Davalos, Ricart, Gonzalez-Huik ve ark. 1996). Hem bası yarası gelişen (p=0.000) hem de gelişmeyen (p= 0.000) tüm olgularda, ünitede yatış süresince serum albümin değerlerinde belirgin düşüşler saptanmıştır (Tablo 5). Çalışmamızda hastaların üniteye kabulünde saptanan ve yatış süresince daha da ilerleyen, artmış katabolizma ve besin alımının yetersizliği gibi nedenlerle oluşan hipoalbüminemiye rağmen bası yarası oranının benzer çalışmalara oranla düşük olması, önleyici girişimlerin uygulanmasında ünitenin başarısını ortaya koymakta, hipoalbümineminin önlenmesi sonucu bası yarası insidansının daha da azalacağını göstermektedir. Yine çalışmamızda bası yarası oluşan hastalarda bası yarasının evresi ile serum albümin değeri arasında negatif ilişki saptanmış (p=0.007), (Tablo 4); sonuç serum albümin değeri düştükçe bası yarasının evresinin daha da ilerlediği şeklinde değerlendirilmiştir. Literatürde de yeterli besin alımının bası yaralarının iyileşmesinde önemli olduğu belirtilmektedir (Kaplan 1999). Bası yarası gelişme süresi ile hastaların yoğun bakım ünitesine kabul edildiklerinde değerlendirilen serum albümin ve Hb ölçümleri arasında pozitif ancak istatistiksel olarak anlamsız ilişki olmasına rağmen (Tablo 4), hastaların anemi ve hipoalbüminemi ile üniteye kabulü, bası yarasının daha hızlı gelişmesine neden olmaktadır. Sonuç olarak, tüm hastalarda üniteye yatışta saptanan hipoalbümineminin hem bası yarası gelişen hem de bası yarası gelişmeyen hastalarda yatış süresince ilerleyerek düşmeye devam etmesi, hipoalbüminemiye neden olan diğer faktörlerle birlikte besin alım desteğinde yetersizliği göstermekte, hipoalbüminemiye rağmen %18.3 olan bası yarası insidansı ünitede uygulanan önleyici girişimlere dikkati çekmektedir. 2 saatlik sürelerle pozisyon değişimi, hastanın her pozisyon değişimi sırasında cildinin kontrol edilmesi, çarşaf ve giysilerin aşırı nemlilik-bası ve tahrişinin engellenmesi, bası azaltıcı araçların kullanılması ile bası yarası gelişiminde risk faktörleri arasında gösterilen hipoalbüminemi önemini yitirmiş gibi görünmektedir. Hipoalbüminemiye rağmen düşük bası yarası insidansı önleyici girişimlerin başarısını yansıtmakta, ancak hipoalbümineminin önlenmesi ile birlikte insidansın daha da düşeceği öngörülmektedir. Multidisipliner ekip yaklaşımı gerektiren ve yüksek bası yarası riski taşıyan hasta grubunda malnutrisyonun önlenmesi, malnutrisyonu olan hastalarda nutrisyonel desteğin sağlanması için hekim, hemşire ve diyetisyen işbirliğine dikkat edilmesi; önleyici girişimlerin ileri yaş grubunda, erkek cinsiyetinde, obez, kaşektik hastalarda ve yatış süresi uzun olanlarda daha dikkatli sürdürülmesi önerilmektedir. KAYNAKLAR Alaca R, Hazneci B, Göktepe S ve ark. (2001) Spinal kord hasarlılarda bası yarası gelişimi için risk fakörleri. Gülhane Tıp Dergisi, 43 (1): Anthony D, Reynolds T, Russell L (2000) An investigation into the use of serum albumin in pressure sore prediction. J Adv Nurs, 32 (2): Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A ve ark. (1987) The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res, 36 (4):

10 Kurtuluş, Pınar Breslow RA, Hallfrisch J, Goldberg AP (1991) Malnutrition in tubefed nursing home patients with pressure sores. J PEN J Parenter Enteral Nutr., 15 (6): Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huik F ve ark. (1996) Effect of malnutrition after stroke on clinical outcome. Stroke, 27 (6): Dennis MS, Burn JPS, Sandercock P ve ark. (2003) Longterm survival after first ever stroke: The Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke, 24(6): Enamul AKM (2001) Bir Eğitim Hastanesinde Bası Yarası Prevalansı ve Bası Yarası Gelişiminde Etkili Risk Faktörleri. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Fife C, Otto G, Capsuto EG ve ark. (2001) Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med, 29 (2): Fuoco U, Scivoletto G, Pace A ve ark. (1997) Anaemia and serum protein alteration in patients with pressure ulcers. Spinal Cord, 35 (1): Horn SD, Bender SA, Bergstrom N ve ark. (2002) Description of the national pressure ulcer long-term care study. J Am Geriatr Soc, 50 (11): Jaul E (2001) Pressure sores unit- a one year study. Harefuah, 140 (10): 903-6, Kanj LF, Wilking SVB, Phillips TJ (1998) Pressure ulcers. J Am Acad Dermatol, 38 (4): Kaplan M (1999) Yara iyileşmesi ve nutrisyon. Aktüel Tıp Dergisi, 4 (2): Kayaalp O (2000) Tıbbi Farmakoloji. 8. Basım, 2. Cilt, Ankara, Hacettepe-Taş, s: ,1305, Kernozek TW, Wilder PA, Amundson A ve ark. (2002) The effects of body mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Arch Phys Med Rehabil, 83 (6): McMahan MM, Bistrian BR (1995) Host defenses and susceptibility to infection in patients with diabetes mellitus. Infect Dis Clinic North Am, 9 (1): 1-9. Oğuz S (1997) Braden Ölçeği ile Hastaların Risklerinin Belirlenmesi ve Planlı Hemşirelik Bakımının Bası Yaralarının Önlenmesindeki Etkinliğinin Saptanması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, Marmara Üniversitesi. Perier C, Granouillet R, Chamson A ve ark. (2002) Nutritional markers, acute phase reactants and tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1 in elderly patients with pressure sores. Gerontology, 48 (5): Phillips LB (1999) Pressure ulcers-prevention and treatment guidelines. Nurs Stand, 14 (12): 56-58, 60,62. Pınar R (1998) Bası Yaraları ve Önlenmesi. İstanbul, Merve Matbaası, Pınar R, Oğuz S (1998) Norton ve Braden Bası Yarası Değerlendirme Ölçeklerinin Yatağa Bağımlı Aynı Hasta Grubunda Güvenirlik ve Geçerliğinin Sınanması: Uluslar arası Katılımlı VI. Ulusal Hemşirelik Kongresi, Kongre Kitabı, Ankara,s: , Russell L (2000) Malnutrition and pressure ulcers: nutritional assesment tools. Br J Nurs, 9(4): Schumacher R, Eveslage K (1999) Pressure gauge. Nurs Times, 95 (27): 71. Shats V, Kozacov S (1996) Is diabetes mellitus a risk factor for pressure ulcers? Harefuah, 1; 131 (11): , 535. Shats V, Kozacov S (1999) Reactive increase in blood pressure on immobilization, but not hypertension, prevents pressure ulcers. Harefuah, 15; 136 (6): , 514. Simpson A, Bowers K, Weir-Hughes D (1996): Pressure sore prevention. Whurr Publishers Ltd, London. Sivrioğlu K, Özcan O (2000) Basınç Ülserleri. Ed: Özcan O., Arpacıoğlu O., Turan B. Nörorehabilitasyon, Bursa, s Tel H, Özden D, Güneş P (2002) Yatağa bağımlı hastalarda basınç ülseri gelişme riskinin ve basınç ülserini önleyici hemşirelik uygulamalarının yapılma durumunun belirlenmesi. 4. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi, Hemşirelik Programı, poster bildirisi. HP06, Antalya. Wells L (1996) The role of at-risk nutritional assesment and nutrition support in the prevention of pressure sores in the elderly. J Hum Nutr Diet, 9 (5): Williams DF, Stotts NA, Nelson K (2001) Patients with existing pressure ulcers admitted to acute care. J Wound Ostomy Continence Nurs., 28 (1):