PERİTON DİYALİZİ - EV HEMODİYALİZİ ENTEGRASYONU

Transkript

1 PERİTON DİYALİZİ - EV HEMODİYALİZİ ENTEGRASYONU Prof. Dr. Semra Bozfakıoğlu İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2 PD First Önce PD

3 Çünkü, Neden her uygun hastaya önce PD ile başlanmalı? Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar (?) Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. Aneminin kontrolü daha kolaydır. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür. Rezidüel renal fonksiyon (RRF) daha iyi korunur.

4 PD de RRF daha iyi korunur! PD de RRF kaybı HD ye göre daha geç-yavaş Lysaght MJ et al. ASAIO Trans 1991; 37: PD ve 811 HD hastası (USRDS) Kadın cinsiyet, diyabet, kalp yetersizliği ve diyaliz süresi RRF kaybı için risk faktörleri PD de RRF kaybı riski, HD ye göre % 65 daha az Moist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 556

5 PD ve HD de sağkalım PD, HD hastası Sağkalım oranları benzer Weinhandl ED et al. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 499

6 PD den HD ye geçilmeli mi? Geçilecekse, neden ve ne zaman?

7 PD den HD ye geçilmeli mi? Rutin olarak hayır!

8 RRF yıllar içinde kayboluyor! 2,5 İdrar volümü (L/gün) UF (L/gün) 50 GFR (L/hf) PD Ccr (L/hf) , , Aylar Bargman JM et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2158

9 RRF azaldıkça orta molekül ağırlıklı toksinlerin klirenleri de azalıyor! Kaybolan RRF nin, peritoneal klirensle tümüyle yerine konması mümkün olmayabilir. Bammens et al. Kidney Int 2003; 64: 2238

10 RRF nin tam kaybı sonrası PD deki sağkalım avantajı ortadan kalkıyor! HD ve PD hastası, ANZDATA PD ile başlangıçta daha iyi bir sağkalım sağlanabiliyor, ancak süre uzadıkça bu üstünlük kaybolup tersine dönebiliyor (özellikle >60 yaş ve ko-morbidite varlığında) Mc Donald SP et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 155

11 Halen kullanmakta olduğumuz PD solüsyonları ne yazık ki tümüyle biyo-uyumlu değil! Yüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolalite Asidik ph ve laktat içeriği DİYALİZ YETERSİZLİĞİ ve/veya UF YETERSİZLİĞİ

12 Uzun süreli PD de Sklerozan Enkapsüle Peritonit (SEP) riski artıyor! Avustralya Yeni Zelanda; 3 yılda % 0.3, 5 yılda % 0.8, 8 yılda % 3.9 Johnson DW et al. Kidney Int 2010; 77: 904 İngiltere; 5 yılda % 8.1 Brown MC et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1222 Japonya; >15 yılda % 17 - % 70 Kawanishi H et al. Perit Dial Int 2005; 25: S4-S14 Toyohara T et al. Intern Med 2011; 21: 2519

13 PD den ayrılmak zorunda kalan bir hastada diyaliz seçenekleri Merkez HD Ev HD

14 PD den HD ye geçilmesi gerektiğinde tercih edilen, diyalizin yine ev ortamında sürdürülmesi Olumlu psiko-sosyal etkileri

15 Evde diyaliz daha iyi bir yaşam kalitesi sağlıyor! 859 diyaliz ve transplant hastası - yaşam kalitesi analizi (yaşamdan alınan tat, kendini iyi hissetme, genel psikolojik durum): Transplantasyon > Evde diyaliz (PD/HD) > Merkezde HD Evans RW et al. N Engl J Med 1985; 312: 553 PD ile ev HD karşılaştırması: Sosyal destek gereksinimi PD de daha az Seksüel fonksiyon ev HD de daha iyi Fong E et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1195

16 Evde diyaliz hastaların üretkenliğini artırıyor! Finlandiya çalışması 2637 diyaliz ve renal transplant hastası Hastaların çalışma oranları (merkez HD referans)(tüm faktörler açısından düzeltilmiş) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Çalışma olasılığı Merkez HD Ev HD PD RTx RTx, PD ve ev HD hastalarında çalışma olasılığı, merkez HD hastalarının yaklaşık 2 katı Helanterä I et al. Am J Kidney Dis. 2012; 59: 700

17 Evde uygulanan diyaliz tedavileri ile maliyetlerin düşürülmesi Ekonomiye katkı

18 Evde uygulanan diyaliz tedavilerinde maliyetler daha düşük! Yıllık maliyet (USD) Ünitede HD Hastanede HD HD ünitede HD PD Ev HD PD ve ev HD, merkez HD ye göre belirgin olarak daha ucuz! (ilaç - hospitalizasyon - ulaşım giderleri - işgücü) (Kanada) Lee H et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: 611

19 Cost of renal replacement therapy in Turkey USD Tx PD HD Erek E et al. Nephroloy (Carlton) 2004; 9: 33

20 Evde uygulanan diyaliz tedavilerinde ilaç gereksinimi azalıyor! Kullanılan EPO dozu konvansiyonel HD de PD ye göre 3 kat daha fazla! Duong U et al. Am J Nephrol 2012; 35: 198 Sekiz saat HD ile 1 yılda EPO gereksinen hasta oranında % 55 azalma Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

21 Fosfat kontrolü Sekiz saat HD grubunda; Serum P düzeyi 4.59±1.31 den 3.83±1.2 mg/dl ye Fosfat bağlayıcı gereksinen hasta oranı %83 ten %22 ye Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011; 26: 1287

22 H E D E F İ M İ Z

23 Önce PD, sonra ev HD Transplantasyon için canlı vericisi olmayan ve periton diyalizi için engeli bulunmayan tüm evre-5 KBH olgularında, ilk seçilecek tedavi PD olmalıdır! RRF kaybı sonrasında, engeli olmayan PD hastaları için ev HD uygun bir seçenek olabilir. PD yi çok daha yaygın başlatmak, ama doğru zamanda da bitirmek son derece önemlidir.

24 PD Ev HD Entegrasyonu Olası Getiriler Daha stabil sıvı, elektrolit, kan basıncı, ozmolalite kontrolü, daha az ilaç gereksinimi Daha iyi yaşam kalitesi, özgüven, psikolojik durum Çalışıp, üretime katılma olasılığının daha fazla olması Ülke için daha ekonomik bir yaklaşım olması Entegre bir modelle (önce PD, sonra ev HD) daha iyi bir sağkalım

25 HD hastalarında sağkalım avantajı sağlayabilmek için neler yapabiliriz? Daha yoğun HD Daha sık HD (merkezde veya evde) Daha uzun HD (merkezde veya daha iyisi evde) Daha sık ve daha uzun HD (evde)

26 Cumulative survival Merkezde kısa günlük HD ile sağkalım Merkezde ; Kısa günlük HD (n=318) Konvansiyonel HD (n=575) Kısa günlük HD grubunda haftalık HD sıklığı ortalama 5.8 Daily HD Conventional HD Kısa günlük HD nin sağ kalım avantajı (-) Uzun dönemde tedaviye uyum kötü (hastaların sadece % 55 i haftada 6 kez merkez HD ye devam ediyor! Suri RS et al. Kidney Int 2013; 83: 300

27 Evde kısa günlük HD ile sağkalım Evde; Kısa günlük ev HD (n=1873) Merkezde; Konvansiyonel HD (n=9365) Kısa günlük ev HD ile sadece %13 daha düşük bir mortalite Weinhandl ED et al. J Am Soc Nephrol ; 23: 895

28 Daha uzun HD Seans süresi ve solüt klirensi Üre Kreatinin Fosfat Beta-2 MG Seans süresini 4 saatten 8 saate çıkarmakla küçük ve orta molekül ağırlıklı solüt klirensinde belirgin bir artış sağlanıyor! Eloot S. Kidney Int 2008; 73: 765

29 Probability (%) HD seans süresi Sağkalım 600 HD session duration 100 Survival US Europe Japan TASSIN US Europe Japan Tassin 0 Diabetics Non-diabetics En iyi hasta sağkalımı, haftada 3 gün 8 saat HD ile sağlanmakta!

30 HD seans süresi Mortalite Saran R, DOPPS, Kidney Int 2006; 69: 1222 Shinzato T, Japon registry, Nephrol Dial Transplant 2006; 12: 884 Seans süresi kısaldıkça mortalite artıyor!

31 Day Sekiz ve dört saat HD seanslarıyla Episode /1000 session Hospitalizasyon Hospitalization rate Day per 100 patient-month İntradiyalitik hipotansiyon Intradialytic hypotension , NHD CHD NHD 20 Baseline 12th month CHD NHD grubunda % 73 daha az hospitalizasyon (p<0.05) NHD grubunda intradiyalitik hipotansiyon epizodlarında % 68 azalma (p <0.01) Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011; 26: 1287

32 cm/m2 BSA Kardiyak yapı üzerine etkiler 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Left atrium diameter NHD CHD 0 Baseline 12th month Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

33 g/m2 BSA Kardiyak yapı üzerine etkiler 250 Left venticular mass index NHD CHD 50 0 Baseline 12th month Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

34 Sık veya uzun hemodiyalizin kan basıncına etkisi Meta-analiz Sistolik kan basıncında 15 mm Hg düşüş, anti-hipertansif ilaç kullanımında azalma Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689

35 Sık veya uzun hemodiyalizin sol ventrikül kas kitlesine etkisi Meta-analiz Sol ventrikül kitle indeksinde 31.2 g/m 2 azalma Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689

36 Merkezde uzun HD ile sağkalım Merkezde Uzun gece HD hastası (n=746) - Konvansiyonel HD hastası (n= 2062) Daha yüksek Hb, albumin, ekt/v; daha düşük kan basıncı, fosfat, lökosit sayısı Merkezde uzun gece HD ile mortalitede % 25 azalma! Lacson E et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687

37 Evde uzun HD ile çok daha iyi sağkalım Evde uzun HD hastası (n=338) Merkezde konvansiyonel HD hastası (n=1388) (ABD, Kanada, Fransa) 100-hasta yılında ölüm: Ev HD de 6.1 Merkez HD de 10.5 Evde uzun HD ile mortalitede % 45 azalma! Nesrallah GE et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 696

38 Sık ve Uzun HD Noktürnal ev hemodiyalizi ile kadaverik transplantasyona benzer hasta sağ kalımı sağlanabilmekte! Pauly RP et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2915

39 Daha Sık ve/veya Daha Uzun HD Daha sık HD Pek çok açıdan standart HD den üstün Sakıncaları damar yolu sorunu, uzun dönem tedaviye uyum sorunu, ekonomik yük Daha uzun HD Kırk yılı aşkın deneyim Hemen her açıdan belirgin olarak üstün En iyi «evde» yapılabilir Merkezde de yapılabilirse de, «daha az konforlu» ve diyaliz işlem maliyeti daha yüksek (personel giderleri) Daha sık ve daha uzun HD Evde mümkün, mükemmel sağkalım

40 Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda Ev Diyalizi Deneyimleri Kanada Devlet %25 evde diyaliz talep ediyor Sonuç %20 PD, %5 ev HD Avustralya - Yeni Zelanda Devlet teşvik ediyor, ev HD hastalarına elektrik ve su parası için sabit bir ödeme yapıyor Nefroloji yan dal uzmanlık eğitiminin zorunlu bir parçası PD ve ev HD Sonuç 40 yılı aşkın süredir hiç azalmayan ev HD programı ve yanı sıra yaygın PD programı (%20-40) Yeni Zelanda Dünyadaki en başarılı model: %25 PD ve %25 ev HD

41 Nefrologlar kendileri için ne istiyorlar? Hastaları için ne yapıyorlar? ABD de yapılan bir anket çalışması, 629 nefrolog % Nefrologun hastasını yönlendirirken Merkez HD seçimi 6 Eğer kendisi hasta olursa seçimi Eğer nefrolog kendisi SDBH olursa, merkez HD seçme olasılığı %6 Ama hastaların %92 si merkez HD oluyor Merighi JR et al. Hemodial Int 2011

42 Hastalara seçeneğin sunulması önemli Tedavi seçiminde önemli olan seçeneklerin sunulması! Merkez HD hastası (n=126) Ev hemodiyalizi anlatılıp, soruluyor % 44 ü ev HD düşünmüyor % 56 sı sağlıkları için daha iyi olacaksa ev HD düşünebileceğini söylüyor! Halpem SD et al. Am J Med 2004; 116: 606

43 Ülkemizdeki ilk ev HD deneyimleri Ev HD ruhsatı alan merkez sayısı: 40 Evde HD yapan hasta sayısı: ~ sonu tahmini hasta sayısı:

44 Son Söz Evde uygulanan diyaliz tedavilerinin sağkalım, yaşam kalitesi ve psiko-sosyal yönden üstünlüğü yapılan birçok çalışmada kanıtlanmış olup, ülkemizde de PD nin yanı sıra ev HD Sağlık Bakanlığı tarafından çıkartılan yönetmeliklerle desteklenmekte Evde uygulanan tüm diyaliz tedavileri, tedavi maliyetlerini anlamlı düzeyde düşürmekte O halde bize düşen görev ev tedavilerinin ve PD ev HD entegrasyonunun desteklenmesi

45 Teşekkür ederim