Yenidoğanın Hemostatik Adaptasyonu

Transkript

1 Yenidoğanın Hemostatik Adaptasyonu Dr. Tiraje Celkan Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

2 Hedefler Yd erişkin hemostaz farkı Yd hemostaz adaptasyonu Yd da kanama test yorumlama Yd kanama nedenleri Yd da Kvit eksikliği Yd da faktör eksiklikleri Yd DIC

3 Yenidoğan Çocuk erişkinden farklı Yenidoğan çocuktan farklı Çocuk kayıpların çoğu bu dönemde O zaman özel bakım ve takip gerekli Hemofilili, kanama diatezli yenidoğan daha çok özellikli!!!!!!!!!!!!hekim-hematolog yenidoğan ekibi- kadın doğum uzmanı-

4 Yenidoğanda en belirgin olarak pıhtılaşma faktörlerinde gözlenir Bu farklılık ilk olarak 1980 lerde Andrew, geçen 30 senede hala bu konuda bir çok bilinmeyen var Bu mekanizmada yer alan proteinlerin çoğu plasental geçiş göstermez ve erişkin düzeye 1 yaş sonrasında ulaşır

5 YD Kendi içinde dengede

6 ETP: endojen trombin potansiyel

7 Tromboz-hemostaz Doğa yenidoğanı trombozdan korumayı hedeflemiş Hemostaz bu neden düşünülerek ayarlanmış Yaşın hatta günün önemli etkisi Faktörlerin sadece pıhtılaşma görevi yok Anjiogenez, enflamasyon,yara iyileşmesi.

8 Yenidoğanın Hemostatik Sistemi dinamik yaş ile değişken immatür Ama tüm bu faktörlere rağmen sağlıklı term-prematüre bebekte sorun yok

9 Developmental hemostasis Kc transplantasyon sonrası erişkin kc Faktör düzeyleri yine çocuk düzeylerinde Pıhtılaşma fak düzenleyicisi kc değil!!! Denge Developmental Hemostasis

10 Developmental hemostaz En iyi örnek AT Serin proteaz Trombin ve fak X inh. Kanserde kullanım metaztaz engelleme Oysa etkisi antianjıogenetik olarak

11 Yd da AT Yani yenidoğanda düşük AT anjıogenez dolayısı ile gelişim için gerekli Yd trombozunda gereksiz yere replasman gelişimin inhibe edilmesi PE olan Yd lara AT verilmiş Eks oranı yüksek

12 review

13 İnce ayar Yenidoğanların hemostaz dengesinde ki ince ayar dış kaynaklı stres ve asfiksi, enfeksiyon, sepsis, NEC gibi durumlardan kolayca etkilenir kanama veya tromboz şeklinde klinik Kanamadan çok trombozdan KORKUN Yenidoğan dönemi çocukluk çağında tromboembolik olayların en sık görüldüğü dönem

14 kanama Tromboz

15 pıhtılaşma antikoagülanlar Prokoagülanlar kanama Prokoagülanlar antikoagülanlar

16 Hemostazın ikincil safhası = pıhtılaşma faktörleri Faktörler fetusta 10. haftadan itibaren sentezlenir hiç biri plasentadan geçemez. Sağlıklı bir yenidoğanda koagülasyon protein düzeyleri erişkinden belirgin düşük Faktör eksikliği tanısı bu nedenle YD da çok zor

17 Faktörler faktörlerden (FII, FVII, FIX, FX) ( K vit bağımlı) düşük FXI, FXII,PK, HMWK erişkin düzeylerinin yaklaşık %50 si kadar fibrinojen, faktör FV ve FVIII ise erişkin düzeyde saptanır klinik kanama olmasa bile laboratuar olarak 3 günlük bebekte bile hemofili- A tanısı konulabilir

18 Fibrinojen Fetal dönemde 5.haftada yapılmaya başlanan, doğumdan sonra 6.aya kadar olan fibrinojen erişkin fibrinojeninden farklı fetal fibrinojen yoğun ve geç bir pıhtı oluşturur ve daha fazla fosfor ve sialik asit içerdiği için eritilmesi daha uzun sürer yüksek dozda trombolitik ilaç kullanılması gerekir

19 anti-koagulan proteinler AT, PC, PS düşük hem trombin oluşumu hem de trombin inhibisyonu belli bir denge altında Kanama ve tromboz NŞA da olmaz YD bebekleri fazla ELLEME

20 Kalıtsal kanama hastalığı olan yenidoğanlar %15-33 ü yenidoğan döneminde kanama Doğum sonrası günlerde FVIII düzeyi < % 1 olan hemofili-a hastası bebeklerde kanama yok Aşı sonrası bile bu bebeklerde hematom saptanma olasılığı %10

21 Sonuç: Yenidoğanda Hemostaz Trombosit- FV fibrinojen: Normal INR yüksek (Vit K) aptz uzamış (FXII, prekallikrein, kininojen / düşük kontakt F.) VWF, FVIII yüksek (artmış tr. addez.) Faktörler Yetişkinin% 50 (6. ayda N) YD da spontan kanama olmaz

22 Her kanamalı bebeği değerlendirirken: Bebek hasta mı sağlıklı mı? Kanama lokal mi, yaygın mı? DIC veya karaciğer hastalığı olabilir mi? K vitamini yapılmış mı, k vitamini eksikliği olabilir mi? Ailede kanama öyküsü var mı?

23 Normal?? Anormal?? Sağlıklı bir yenidoğanda : birkaç peteşi.. doğum travmasına bağlı Büyük ekimozlar, sefal hematom GİS ve göbek kanamaları.. faktör eksikliği????

24 Laboratuar kargaşa gereksiz test isteme!!!!!! kan alma zor kan miktarı az, hct nin yüksek testlerde uygulama zorlukları yenidoğan hemostaz konusunda yapılmış çalışmalar yetersiz normal aralıklar belirsiz erişkin değerlerine göre yorumlama neonatolog ve hematologlar ZORDA

25 Bozuk test Sadece uzun test değerleri nedeni ile gerekli olan ameliyatlar ertelenmekte tekrarlayan defalarda testler yapılmakta maddi - manevi kayıplar

26 Doğru test için!!!!!dikkat Mavi kapaklı tüp 1 sitrat 9 kan oranı Heparinli kateter kullanma Kan alındıktan 4 saat içinde test yap veya plazma dondur

27 Sonuçları etkileyen faktörler Yaş Oda ısısı Alınma ve test yapma zaman aralığı >4 saat!!!!!!!!!! hct değeri yüksekse >% 55 hatalı sonuç!!!!! Hemoliz, ikter, hiperlipemi, anormal HB varlığında anormal sonuç

28 Yüksek HCT nin apttye etkisi

29 Yaşın PT ve aptt ye etkisi

30 PT, aptt Sonucu Değerlendirilirken Test tekniğinin doğru olduğundan emin olduktan sonra Gestasyon yaşı Postnatal yaş K vitamini durumu İyi veya hasta görünüm bak..

31 Sağlıklı Term bebek Test 1. Gün 5. Gün 30. Gün 90. Gün 180. Gün Erişkin PT(s)* 13 0± ± ± ± ± ±0 78 APTT(s)* 42 9± ± ± ± ± ±3 44 TT(s) 23 5± ± ± ± ± ±2 66 Fibrinogen* 2 83± ± ± ± ± ±0 61 II (U/ml) 0 48± ± ± ± ± ±0 19 V (U/ml)* 0 72± ± ± ± ± ±0 22 VII (U/ml) 0 66± ± ± ± ± ±0 19 VIII(U/ml)*1 00± ± ± ± ± ±0 25 vwf(u/ml)* 1 53± ± ± ± ± ±0 33 IX (U/ml) 0 53± ± ± ± ± ±0 27 X (U/ml) 0 40± ± ± ± ± ±0 23 XI (U/ml) 0 38± ± ± ± ± ±0 15 XII (U/ml) 0 53± ± ± ± ± ±0 28 XIIIa(U/ml)*0 79± ± ± ± ± ±0 25 XIIIb(U/ml)*0 76± ± ± ± ± ±0 20

32 Yd kanama Birlikte başka hastalık var mı? Fak VII eksikliği Dubin Johnson ve Gilbertle beraber Kanayan tanı koyamadığın YD da metabolik hastalık RDS karaciğer hastalığı DIC i unutma

33 Yd da kanama tipleri Göbekten (faktör XIII eksikliği veya afibrinojenemi) Sefalhematom Sünnet sonu kanama Girişim bölgelerinden Ciltten Eklem içi çok NADİR

34 İKK Sünnet

35 TANI: Yd fizyolojik öz PENCERE : Fontanel!!!!!! İKK= nörolojik sekel Kranial US ucuz, kolay, invazif değil

36

37 kafa içi kanamalar nadir faktör FVII, FX ve FV, FXIII, afibrinojenemide Periventriküler ve intraventriküler kanamalar özellikle prematüre bebeklerde ciddi mortalite ve morbidite tedavide kullanılan K-vitamini,Taze Donmuş Plazma (TDP), Faktör XIII konsantreleri, trombosit süspansiyonları ve traneksamik asit????????? rfvii kullanımı!!!

38 Yd da İKK Kötü prognoz Prematürede sık Miadında yd da nadir: asfiksi, travma, K vit eksiklği, faktör eksikliği, SGA Prenatal US tanısı Klinik çok değişken.. Gürültülü veya sessiz Letarji,konvulsion,apne, kusma, irritabilite gergin fontanel vb.

39 İKK Faktör eksiklikleri İKK ilk 7 gün en sık Genellikle ilk yılda 75 Fak VII eksikliği:: %16 IKK yd da Ağır hemofili %2-8 Kanama en sık subarachnoid Daha nadir: subdural, parankimal

40 Prematürede İKK: İlk 3 gün!! En sık IVH Frajil subependimal germinal matriks mikro damar kaynaklı Lateral ventrikül ve parankime dek uzanabilir <32 haftalık ve/veya <1500 gr olan Prematürelerin %20-40 ı IKK Bunların çoğu ilk 24 saat içinde hepsi ilk 72 saatte

41 Prematürede IKK %50 IVH de klinik sessiz Evre 1: supependimal matrikste 2: IVH 3: IVH+ dilatasyon 4: IVH+ parankime uzanma

42 IVH Anormal beyin kan akımı Artmış diastolik ve sistolik P..Azalmış VCS akımı İskemi..Tekrar perfuzyon Frajil germinal matriks damarları Endotelin oksidatif hasarı Yetersiz koagülasyon fak +Artmış fibrinoliz Trombositopeni Vajinal doğum İntrapartum asfiksi.rds İmmatür miyokard Çocuk ve annede K vit eksikliği

43 IVH tedavisi Altta yatan nedenin tedavisi TDP Fibrinolizin inhibisyonu Serebral kan akım düzenlenmesi AT, F XIII, TS Antifibrinolitik ajanlar PG inhibitörü( indometazin)

44 K Vitamini normal yenidoğanların kord kanında % 2.7 oranda K-vitaminine bağımlı faktörler eksik kliniğe yansıyan kanama sıklığı 1:1000 K vitamini koruması yapılmayan yenidoğan bebeklerde ise oran ortalama: % 1 (% )

45 YD özgü kanama: Vit K eksikliği * Faktör II, VII, IX, X, * Protein C ve S sentezi için bir kofaktör Bu proteinlerin amino terminal bölgesindeki glutamik asidlerin karboksilasyonunda ( COOH - ) Ca ++ bağlanacak yer normal membran yüzeylerine yapışamazlar, inaktif kalırlar.

46 Vitamin K Eksikliği 1.K Vitamini plasentadan geçişi çok sınırlı 2.KC de protrombin sentezi immatür 3.Barsak sterildir ( bakteri.menaquinone) 4.Anne sütü iyi bir K vit. kaynağı değil Anne sütünde: 2-15 μg/l İnek sütünde : 4-18 μg/l Formül mamalarda >50/μg/L.

47 Ülkemizden çalışmalar iyi mi Kötü mü?? Bör Ö, Pediatr Int ;42:64-6. Zengin E, Ann Trop Paediatr 2006 ;26:225- Yılmaz C Int JNeurosci.2009;119:2250- Yeşilipek A, çocuk sağlığı ve hast dergisi

48 Erken Klasik Geç Zaman <24 saat 1-7 gün 2 hf- Neden Gebelikte ilaç kullanımı Yerleşim Sefalhematom Sıklık Göbek, GI, İntratorakal, İK < %5 riskli grupta Yetersiz K vit alımı/a.sütü GI, göbek, Girişim yeri, nazal, sünnet, İK 3-6 ay Yetersiz alım, malabsorb. Erkeklerde sık Yaz>kış IK(%30-60), deri, nazal, GI, üriner % % 0,02

49 * Vit K preparatları: 1. VitK 1 (phytonadione) : Yeşil sebzelerde, Fitomenadion : Konakion 2 ve10mg IV,IM 2. Vit K 2 (menaquinone): Bakterial flora sentezler Menadion Libavit K: IM 20mg/2 ml 3. Vit K 3 (menadione) : Sentetik, yağda eriyebilir.

50 K vit Mutlaka her bebeğe IM Kanama diatezi + olanlarda lab sonuçları bilinenen dek oral Sonuçlar iyi ise IM

51

52

53 Kalıtsal faktör eksikliği olan bebek Aile öyküsü bilinen İndeks olgu olan,

54 Gebelikte ve doğum sırasında hemofili riski olan fetusun tedavisi Hemofili A ve B, X e bağlı geçiş Taşıyıcı anneler, %50 oranında hasta bebeğe sahip olur Hemofili taşıyıcısı olduğu bilinen kadınlarda, anne ve fetus/bebekte kanama riskini minimize etmek için gebelik, doğum ve erken neonatal dönemde yakın izlem Kanama bozukluğu olan kadınların gebelik sırasında izlemi özel önem gerektirir (Hemostasis and Thrombosis Task Force, 1994; Lee, 2006)

55 Önceden bilmek Hemofili riski olan yenidoğanların tümü antenatal olarak belirlenemez olguların en az %30 u yeni bir mutasyonla olur kız taşıyıcı veya erkekte kanama sorunları oluşturabilir (Giannelli, 1996) Pozitif aile öyküsü her zaman antenatal olarak gösterilemez. Bu nedenle hemofili tanısında gecikmeye ve perinatal dönemde yanlış tedaviye neden (Conway, 1994; MacLean, 2004

56 Öneriler Ya 10 haftalık gestasyon haftasında maternal kan örneği alarak, ya da haftada USG ile fetal cinsiyet belirlenmeli (1C) Hasta erkek bebek doğumda tedavi gerektireceği için 3. trimesterde amniosentez düşünülür

57 Hemofilili bebek Hemofilili yenidoğanlarda doğum travmasına sekonder intrakraniyal ve ektrakraniyal kanama riski artmıştır (Ljung, 1994; Klinge, 1999; Stieltjes, 2005; Tarantino, 2007; Richards, 2009) Ljung ve ark, arasında İsveç te orta-ağır hemofilili doğumlarını 17/117 (%14.5)kraniyal kanama 4ü (%3.5) ICH, 12si (%10.3) ekstrakraniyal kanama, 1 i (%0.8) retroorbital kanama

58 Yüz gelişi tehlikeli 12 subgaleal/sefalik hematomun 10 u yüz gelişi. 4 ICH nin, 1 i yüz gelişi,

59 Enstrümante doğum!!!! ICH ve doğumda kullanılan cihazlar arasında kesin bir ilişki gösterilmiş (Klinge, 1999; Stieltjes, 1999; Tarantino, 2007; Richards, 2009) 11 ICH den 9u doğum travmasıyla ICHli olguların 7/10unda enstrümentasyon rapor edilmiş (Klinge, 1999; Stieltjes, 2005) hemofili ve vwd varlığında ICH insidansı %3.4 yüz gelişi ve komorbid durumlar dışlanınca bu oran %1.9 a düşmüştür (Tarantino (2007)

60 Öneriler Doğum hem obstetrik hem de hemostatik faktörlere bağlı. Hemofili taşıyıcık durumu vajinal doğum için kontrendikasyon teşkil etmiyor (1C) Neonatal ICH riskini azaltmak için elektif sezaryen kararı fetal hemofili durumu ve potansiyel maternal morbidite bilgilerine göre kişisel verilmeli (2C) Yüz gelişi, rotasyonel ve orta kavite forsepsi ile kanama riski artar. Bu nedenle bu girişimlerden kaçınmalı (1A) İntrapartum skalp elektrod yerleştirme ve fetal skalp kan örneği alma gibi invaziv girişimlerden kaçınmalı (1C) Doğum sancısının tedavisi konsültan gerektirir (1C)

61 Yenidoğan bebekte hemofili tanısı Doğumda kord kanı örneğinde koagülasyon testleri, FVIII, FIX ölçülür. Ağır hemofili veya B kuşkusu varsa, doğumdan sonraki ilk birkaç saat içinde faktör ölçümü ile tanı kesinleştirmeli Kord kanı testi potansiyel olarak yenidoğanı travmadan korur. Ancak anne kanı bulaşından kaçınmalı. Bebekten venöz kan örneği alınabilir Sonuçlar çıkıncaya kadar İM vitamin K profilaksisi ertelenir. Anlamlı gecikme durumunda oral vitamin K uygulanmalı Hemofili tanısı konulunca daha fazla oral vitamin K verilmesi standart yaklaşım

62 Hemofili B tanısı.. FIX düzeyi doğumda anlamlı azdır. Preterm bebeklerde daha da düşük düzeyde bulunur (Andrew, 1987; Andrew, 1988) Bu nedenle orta/ağır hemofili B tanısını koymak zor. Hafif etkilenen bebeklerde 3-6 aylık olunca tarama tekrarlanmalı

63 Öneriler Doğumdan sonra en kısa sürede kontamine olmamış kord kanında hemofili tanısı konulmalı (1C) Aile öyküsü varsa Kord kanında APTT sonuçlarına bakılmadan FVIII ve IX düzeyleri alınmalı (1C) Hemofili ekarte edilinceye kadar İM K vitamini verilmemeli. Tanı gecikirse ya da hemofili kesinleşince oral vitamin K verilmeli (1C)

64 Hemofilili yenidoğanın tedavisi Yenidoğan döneminde akut kanama tedavisi için deneyimli bir hematoloğa danışılmalı Yenidoğan döneminde kanama paterni, daha çok eklem ve kas kanaması görülen daha büyük çocuklardakinden farklı Birçok yenidoğanda kanama iatrojenik: Venöz girişim sonrası aşırı kanama, topuk kanı örneği alınması sonrası vitamin K yapılırken kanama sık görülür. Cerrahi sonrası kanama, doğum sonrası sefalhematom ve intrakraniyal kanama da sık rapor edilmiş

65 Hemofilili yenidoğanın tedavisi rfviii ve rfix konsantreleri ile viral infeksiyon geçişi en düşük Hemofili A ve B tedavisinde tercih edilirler Yenidoğanlarda replasman tedavisi ile ilgili bilgi az. Daha büyük çocuklar ve yetişkinlerde kullanılan şemalar kullanılır (Rickard, 1995)

66 Daha yüksek doz Yenidoğanlar özellikle de preterm bebeklerde FVIII klirensi artmış. daha yüksek dozlar gerekir (Gale, 1998; Kraft, 2008) Yenidoğanlarda rfvix sonrası invivo iyileşme, yetişkin ve daha büyük çocuklara göre daha düşük. Düzeylerin monitörizasyonu önerilir (Abschire, 1998; Poon, 2002; Guilcher, 2005) DDAVP verilirken dilüsyonel hiponatremi ve konvulsiyon, yenidoğanlarda kullanılmamalı

67 TDP Klinik açıdan anlamlı kanama APTT uzaması ile tanıdan kuşkulanılır. Faktör sonuçları beklenirken acil kanamada TDP Ağır hemofilili hastalarda FVIII ve IX konsantrasyonunu hemostatik düzeye ulaştırmak için ml/kg Tanı konulunca da uygun dozda faktör konsantreleri ile yeterli faktör düzeyine ulaşılır PLAZMA AYIRMADAN TDP VERME TANI KOYAMAZSIN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

68 Öneriler Hemofili A ve B tedavisinde rfviii ve IX konsantreleri seçilir, acilen kullanılır (1C) Yenidoğan döneminde replasman tedavi monitörize edilir. İstenen faktör düzeylerine ulaşmak için daha yüksek dozlar gerekebilir ve faktörün yarı ömrü kısalabilir (1B) Tanı kesinleşmeden önce tedavi acilse virüs inaktive TDP ml/kg verilir (1C) Yenidoğan hemofili tedavisinde DDAVP kullanılmaz Yenidoğan taramaları (topuk kanı alma, venöz girişim) ertelenmez. Deneyimli bir personel tarafından gerekli önlemler alınarak yapılır

69 Öneriler Orta-ağır hemofilili yenidoğanlarda taburcu edilmeden önce kraniyal US yapılmalı (2C) Subdural kanamayı göstermede US un duyarlılığı düşük, bu nedenle semptomatik yenidoğanlarda US normal olsa bile, kraniyal MRI veya BT yapılmalı (1C)

70 Yenidoğanların faktör konsantreleriyle profilaktik tedavisi Kısa süreli neonatal profilaksi (FVIII/IX ile) ICH ve diğer anlamlı kanama problem riskini azaltmak için kullanılabilir. Erken profilaksi tartışmalı. >6 ayda Bu tedavi yaklaşımının potansiyel dezavantajları faktör konsantreleri uygulanırken travma riski ve doğumdan sonra hastanede kalış zamanın artması İnhibitör!!!!!!!!!!!!!!!

71 Yenidoğanların faktör konsantreleriyle profilaktik tedavisi UK de son zamanlarda yapılan bir çalışmada, rutin profilaksi önerilmez. Potansiyel travmatik doğum sonrası profilaksi düşünülüyor (Chalmers, 2005) Ağır hemofilili tüm yenidoğanlara primer neonatal profilaksi : Girişim sonrası veya potansiyel travmatik doğum

72 profilaktik tedavi..risk faktörleri Kesinleşmemiş diğer risk faktörleri: Uzamış ikinci evre doğum (primigravida 3 saat, multipl 2 saat) Preterm doğum Yüzeyel kraniyal berelenme kanıtı ile doğan bebekler Aşırı kanama derecesini gösterebilir (RCOG Guideline, No. 26) Güçlü kanıt temeli olmayan bu sorunlar doğumdan önce aileyle paylaşılmalı. neonatal tedavi etkisi ve yan etkileri prospektif olarak monitörize edilmeli

73 Öneriler Tanı kesinleştikten sonra artmış kanama riski olan yenidoğanlara kısa süreli profilaktik tedavi verilmeli (1C) travmatik doğum, girişim yapılması, özellikle yüz gelişi veya forseps kullanılması, veya uzamış ikinci evre doğum sonrasında Preterm doğumu izleyerek kısa süreli profilaksi düşünülmeli (1C)

74

75 vwf Yd da nadir bulgu Aile hikayesi yardımcı Edinsel. Valproik asit, wilms, Aort Stenozu vwf : 1. aj 2. RİCOF: trombosit bağlanma 3. fak VIII DDAVP: hipotan, hiponatremi, taşiflaksi YD da : Günde en fazla 1 kez, En çok

76 Yd geçici vwf eksikliği

77 II VII X V XIII FBN Klinik kanama homozigot Skin+MM Joint/Musc. GI GU ICH Post-op

78 tedavide TDP Plazma kaynaklı konsantratlar PCC, apcc ( II,VII,IX,X) Antifibrinolitik ilaçlar Lokal hemostatikler

79 tedavi eksiklik TDP trom b Cryop p Protrombin komplex (PCC) Plasma konsantrat Recombinan t faktör Fibrinoje n x x x x Protrombi n x x faktör V x x faktör VII x x x x faktör X x x x faktör XI x x faktör XIII x x x x

80

81 DIC=Death is coming RDS Enf Hipotermi Mekonyum-amniyon mai asp Asfiksi Şok Doğum sırasında DF

82 Neonatal DIC ciddi bir klinik tablo asfiksi, enfeksiyon ve prematürite Bebekler hasta görünümlü Tüm testlerde bozukluk saptanır Hiçbir laboratuar testi tek başına DIC tanısı koydurmaz Takipte trombosit sayısının /mm3, fibrinojen düzeyinin >100 mg/dl üzerinde tutulması önerilir

83 İnflamasyon- Koagulasyon İlişkisi Proinflamatuar sitokinler Plazminojen/ PAI-1 inh. Fibrinoliz inhibisyonu CRP Doku faktör AT-III / C1 inhibitör azalması PNL Elastaz Trombomodülin inhibisyonu Protein C azalması DİK

84 Sepsiste Sitokinler Koagülasyonun aktivasyonu IL-6 Antikoagülan sis. baskılanması TNF Fibrinolitik sis. baskılanması

85 sepsis Endotel hasarı...trombin FX ve FVII hücre memb. ( PAR proteaz aktivated reseptör) Bağlanıp hücre içi sinyal Hücrede pr C resep artar..kanda p C azalır Hücre pıhtılaşma fak. Bağlar...lökosit kemotaksisi artar sitokin salınımı artar NO ve serbest O radikalleri artar

86 Sepsiste koagülasyon Endotel hasar TM azalır TM azalınca P C aktifleşmez Pr C kanda azalır Fibrinoliz azalır Trombüs artar APC az FV, FVIII protrombinaz ve tenaz komplekslerini inhibe edemez.aktif koagülasyon

87 Kılavuz

88 Laboratuar DIC de kompleks fizyopatolojisinden ve alta yatan hastalıkların çeşitliliğinden dolayı değişken Laboratuar bulgularını etkileyen faktörler Koagülasyon sistemini aktive eden stimulusun süre ve yoğunluğu Doğal koagülasyon inhibitörlerinin durumu Fibrinolitik sistem aktivasyonu Karaciğer fonksiyonlarının düzeyi Kemik iliği trombosit üretim kapasitesi Makrofaj sisteminin aktivasyonu

89 Laboratuar TARAMA TESTLERİ Trombosit Sayısı Protrombin Zamanı aptt Trombin Zamanı Fibrinojen Düzeyi Kolay, basit ve her yerde yapılan testler Hemostatik kompenentlerin durumu hakkında değerli bilgiler verir.

90 Laboratuar TROMBİN OLUŞUMUNU GÖSTEREN TESTLER D-dimer Fibrin Monomerleri Fibrinopeptid A Protrombin fragment 1-2 Trombin-Antitrombin kompleksi Bu testler daha kompleks Rutin laboratuarlarda kullanılmaz DIC tanısında spesifiteleri yüksek

91 DIC tanısı koymak için en az olması gereken kriterler Alta yatan hastalığın saptanması Klinik olarak belirgin kanama, tromboz veya her ikisininde olması Tarama testlerinden bir veya birkaçının positif olması Trombin oluşumunun en az bir testle gösterilmesi

92 Laboratuar Trombositopeni <100,000 veya hızlı düşüyorsa Uzamış (PT, APTT) FYÜ veya D-dimer varlığı Koagülasyon inhibitörlerinin azalması AT III, protein C Koagülasyon faktörlerinin azalması F V,VIII,X,XIII Fibrinojen düzeyi herzaman tanıda yardımcı olmayabilir

93 Ayırıcı tanı Vitamin K eksikliği Karaciğer hastalıkları TTP Fibrinojenin konjenital bozuklukları HELLP sendromu

94 DIC skorlama tr sayısı (> /l = 0, < /l = 1, <50 109/l = 2) artmış FYÜ (artış yok= 0, orta = 2, ciddi = 3) Uzun PT (<3 s = 0, >3 <6 s = 1, >6 s = 2) Fibrinogen (>1 g/l = 0, <1 g/l = 1) Sonuç 5.. DIC : skorlamayı her gün tekrarla <5 DIC olabilir : gelecek 1 2 günde skorlamayı tekrarla BJH 2009;145:24-33

95 tedavi Tetikleyici faktörü durdurmak Kanıtlanmış tek tedavi Destek tedavisi Spesifik bir tedavi yok Plazma ve trombosit süsp Antikoagülanlar Fizyolojik koagülasyon inhibitörleri

96 Plazma tedavisi Endikasyonlar Aktif kanama İnvazif girişim yapılacaksa Kanama komplikasyonları bekleniyorsa Profilaktik TDP tedavisinin yararı gösterilmemiş Yangına benzinle gitmek???????? TDP: Pıhtılaşma faktörleri, fibrinojen, inhibitörler Doz : ml/kg

97 Trombosit süspansiyonu Endikasyonlar Aktif kanama İnvazif girişim yapılacaksa Kanama komplikasyonları bekleniyorsa Doz: 1 unit/10kg Eskiden Son kılavuz yeterli!!!!!!

98 Eritrosit süspansiyonu Oksijen gereksiniminde Kanamaya ikincil Hemoliz varsa

99 Koagülasyon Inhibitör Antithrombin III Tedavisi Protein C konsantratı 24mikrog/kg/saat 4 gün boyunca (TFPI) Heparin 10 mikro/kg/saat

100 Antitrombin III Koagülasyonun en önemli inhibitörü Düzey DIC de azalır. Antikoagülan ve antiinflammatuar etkili Tedavide amaç AT III düzeyini normalin üzerine çıkarmak (> %). Deneysel çalışmalarda DIC te septik şoku engelleme ve tedavi amaçlı DIC süre, skor ve organ fonksiyonlarında düzelme Kesin bir fayda klinik çalışmalarda gösterilememiş

101 Protein C Thrombin/Trombomodulin birleşmesi ile aktifleşir Antikoagülan ve fibrinolitik aktivite. Vitamin K ve Protein S kofaktörü Faktör Va, VIIIa inhibe eder PAI-1 DIC de kullanımı deneysel Sepsise ikincil gelişen DIC te mortalite ve morbiditeyi azaltıyor

102 TFPI TF endotel ve makrofajda TFPI trombin oluşumunu engeller TF inhibe edilmesi antikoagülan etkili rtfpi umut verici

103 Heparin Kullanımı tartışmalı Farklı sonuçlar Fibrin depolanan veya tromboz olan hastalarda endike Kanayan veya SSS tutulumu olanlarda tehlikeli Doz ve kullanım şekli değişik Etki için AT III düzeyi normal olmalı

104 Sepsis ve koagülasyonla ilişkili yeni tedaviler Sentetik TFPI ( Tifacogin ) APC ( Drotecogin ) Recombinant TM AT3 ( Atenativ ve Kybernin) C1 inhibitörü : C1 PK, ve FXII inhibitörü EN İYİSİ nedeni tedavi etmek

105