Dış merkezde komplikasyonsuz normal spontan perineal doğum Postpartum 1. gün taburcu Postpartum 7. günde karın sağ alt kısımda şiddetli ağrı

Transkript

1

2 Dış merkezde komplikasyonsuz normal spontan perineal doğum Postpartum 1. gün taburcu Postpartum 7. günde karın sağ alt kısımda şiddetli ağrı

3 30 yaş G3P2A1 2006: NSPD,3050 gr, kız,sağlıklı 2011: 8 Hf missed abort D/C 2012: 3760 gr. E, sağlıklı, gebelik seyri doğal Özgeçmiş: Özellik yok İlaç: Fe +++ preparatı Soygeçmiş: Annede HT

4 Fizik muayene Ateş: 38,3 0 C TA: 110/60 mm hg Nabız: 90 / dk Jinekoloji muayene: Dış ve iç epizyotomi hattı intakt Uterus korpus normalden iri cesamette,hassasiyet yok Sağ adneksiel bölgede hassasiyet(+),defans(+) Parametrıum serbest Spekulum : Lökore yok, löşi (+) Batın muayenesi: Sağ alt kadranda hassasiyet(+) defans(+)

5 Laboratuvar BK : 15100/µL Hb: 10,4 g/dl Htc : %30,7 Trombosit : /µl CRP : 378,7 mg/dl D-dimer : 2,571 mg/l(0-0,5) Fibrinojen: 8,91 g/l (1,75-4) TİT : Normal Kan-idrar kx. alındı.

6 Ayırıcı tanı??? Akut appandisit Postpartum endometrit Tuboovaryen abse Over torsiyonu İYE/Piyelonefrit/Ürolitiazis Septik pelvik trombofilebit Broad ligament hematomu

7 Sağ over Transvajinal USG

8 Abdomen USG Over Adneks üst kısmında, vena cava inferior lateralinde anekoik/hipoekoik tübüler kitle (+) Doppler USG de kitle içerisinde vasküler kodlanma izlenmedi.

9 Abdomen USG Appendiks normal. Bilateral üriner sistem ve mesane normal.

10 Over torsiyonu Tuboovaryen abse Over ven trombozu Septik pelvik trombofilebit Akut appandisit Postpartum endometrit İYE/Piyelonefrit Broad ligament hematomu

11 Abdomen BT Sağ ovaryen vende genişleme Sağ over Sağ overyan ven

12 Abdomen BT Sağ over ven lümeninde düşük dansiteli görünüm

13 Abdomen BT Sağ over ven duvarının keskin bir şekilde görülmekte ve perivasküler enflamasyon halkası mevcut

14 Abdomen BT

15 Abdomen BT -koronal kesit-

16 POSTPARTUM OVERYAN VEN TROMBOZU!!!

17 Over dokusu Tromboze overyan ven Transvajinal USG

18 OV OV OV Over VCİ Abdomen USG

19 Tedavi Antibiyoterapi (Ertapenem 1 gr/gün İ.V.) Düşük moleküler ağırlıklı heparin (Nadroparin sodyum 0.6 cc 2x1 S.C. )

20 Takibinde ateş tekrarlamadı. Kan-idrar kx.: Üreme saptanmadı. Antb. 14 gün devam edildi. Nadroparin sodyum 0.6 cc 2x1 14 gün devam edildi. Nadroparin sodyum 0.6 cc 1x1 (14 gün) ile taburcu edildi. 2 hafta sonra kontrol

21 Kontrol Aktif şikayet yok. Fizik muayene olağan. Laboratuvar bulguları olağan. USG de overyan ven trombozunda rezolüsyon izlendi.

22

23 VCİ Overyan ven

24 POSTPARTUM OVERYAN VEN TROMBOZU

25 İnsidans İlk kez 1956, Austin % tüm gebelikler %0.05 normal doğum %1-2 C/S Dunniho DR. et al.; Obstet Gynecol Surv,1991 Brown CE. et al.;am J Obstet Gynecol,1999 Ortin X. et al. ; Thromb Haemost,2005 Hadas-Halpern I. et al. ;Abdom Imaging,2002

26 patofizyoloji Fizyolojik olarak postpartum dönemde kan akımında staz meydana gelir. Ovaryen ven çapı yaklaşık 3 katına çıkar. Protein S azalır. Fibrinojen, Faktör V-VII-VIII-IX-X artar. Trombosit ve koagülasyon aktiviteleri artar. Fibrinolitik aktivite azalır.

27 patofizyoloji Damar endotel hasarı ile başladığı öne sürülmekte. Bu hasarı enfeksiyöz ajanların başlattığı düşünülmekte. Munsick RA ve ark., hasta, trombektomi Escherichia coli, anaerobic streptococci, anaerobic staphylococci, Proteus mirabilis, microaerophilic streptococci, and coagulase negative staphylococci.

28 patofizyoloji Postpartum dönemde sol ovaryen vende retrograd akım sağ overyan vende ise antegrad akım izlenmektedir. Uterusun fizyolojik dextrorotasyonu ve sağ ovaryen vene bası etkisi % sağ Enfeksiyon kaynağı çoğunlukla uterus ( Şu ana kadar kültürle kanıtlanamasa da..)

29 Risk faktörleri Faktör V Leiden mutasyonu (ACOG un tek önerisi) Antifosfolipid sendromu Lupus antikoagülan MTHFR C677T mutasyonu Protein S eksikliği

30 Antikardiyolipin Ig G / A : negatif Faktör 5 Leiden mut. : Negatif Protrombin mutasyonu: Negatif MTHFR A 1298c : Heterozigot MTHFR C677T Mut. : Heterozigot

31 Klinik prezentasyon Postpartum 2-15 günler arası (%90) Ateş (%80) Pelvik ağrı (%66) (etkilenen tarafta %80-90 SAĞ) Palpabl abdominal kitle (%46) Bel-sırt ağrısı Karın alt kadranlarda ağrı Asemptomatik Takipne/Taşikardi Hipotansiyon İleus Sepsis bulguları Hidronefroz

32 Tanı Önceleri cerrahi eksplorasyon lerde heparin tedavisi sonrası saat içinde ateşin tekrarlamaması USG ( Düşük sensitivite, OVT ekarte etmede kullanılmamalı) Doppler USG BT * MR, MR Anjiografi,

33 USG Adneks üst kısmında, inferior vena cava lateralinde anekoik/hipoekoik tübüler kitle Doppler USG de akım yokluğu

34 BT Sensitivite % Spesifite 63 99% Zerhouni kriterleri : 1. Ovaryen vende genişleme 2. Ven lümeninde düşük dansiteli görünüm 3. Ven duvarının keskin bir şekilde görülmesi ve perivasküler enflamasyon halkası Trombüs renal ven veya V.inferior cava ya uzanabilir

35 MR T1 de hiperintens T2 de hipointens görünüm

36 Komplikasyon Pulmoner emboli ( %13) Ölüm (%4) Sepsis VCİ / renal ven trombozu Rekürrens ve mortalite oranları DVT ile benzer (Wysokinska EM ve ark. 2006)

37 Komplikasyon Gebelik esnasında : Ablasyo plasenta Preeklampsi IUGR Erken doğum Abortus

38 Tedavi MEDİKAL : 7-14 gün antibiyotik ± DMAH ± warfarin

39 Tedavi Kanıt düzeyi 1 olan prospektif randomize tek çalışma : Brown CE. ve ark.,1999 Antb. / Antb.+ Heparin SONUÇ: 1. Ateş saptanırsa en az 72 saat antb. kullanılmalı. 2. BT ile OVT saptanırsa DMAH mutlaka başlanmalı!! 3. DMAH ile pulmoner emboli riski azalır!!

40 Antibiyotik Klindamisin + Gentamisin İmipenem Ampisilin + sulbaktam kuşak sefalosporin

41 DMAH BT ile kesin OVT tanısı konulmasının ardından başlanmalı.

42 Warfarin Malignite,renal vene ve V.Cava inferior a uzanım varsa ~ 3ay warfarin kullanımı önerilir.

43 Cerrahi tedavi Inferior vena cava filtre, operatif tromboektomi, ovaryen ven ligasyonu ve histerektomi.. Endikasyonlar: i. Antikoagülan kullanımı kontrendike hastalar ii. Rekürren pulmoner emboli iii. Medikal tedaviye yanıt alınamaması

44 TEŞEKKÜRLER..