Kan ve Kan Damarlarının Oluşumu

Transkript

1 Kan ve Kan Damarlarının Oluşumu Başlangıçta Ekstraembriyonik Kan hücreleri ve Kan damarlarının Oluşumu 3.haftanın başında vitellüs kesesini saran şiplenik ekstraembriyonik mezoderm, şiplenik lateral mezoderm, bağlayıcı sap ve allantoiste yer alan mezoblast hücrelerinden kan adacıkları ve kan damarları oluşmaya başlar. Mezenşim hücreleri; hemanjioblastlara dönüşür Hemanjioblastlar kan adacıklarının merkezinde hemapoetik kök hücreleri oluşur ve bu hücrelerden kanın bütün şekilli elemanlarını oluşur. Kan adacıklarının periferde yer alan hemanjioblastlarda şekil değiştirerek anjiyoblastlara dönüşür ve anjioblastlar ilkel endotel hücrelerini oluşturur. Bu oluşan ilkel endotel hücreleri gelecekteki endotel hücrelerinin öncülleridir. İntraembriyonik Kan Damarlarının Gelişimi İntraembriyonik kan damarlarının oluşumu, ekstraembriyonik kan damarlarının oluşumundan yaklaşık iki gün sonra başlar. Kalıcı hemopoetik kök hücreleri ilk olarak aorta-gonad-mezonefroz bölgesi adı verilen intraembriyonik mezodermden gelişir. Bu hücreler karaciğerde kolonize olarak fetal yaşam boyunca karaciğeri en önemli hemopoetik organ durumuna getirirler. Bu hemapoetik kök hücreler daha sonra kemik iliğine göç ederek yaşam boyunca kan yapımını sağlarlar. İntraembriyonik kan damarlarının oluşumu, ekstraembriyonik kan damarlarının oluşumundan yaklaşık iki gün sonra başlar. Kalıcı hemopoetik kök hücreleri ilk olarak aorta-gonad-mezonefroz bölgesi adı verilen intraembriyonik mezodermden gelişir. Bu hücreler karaciğerde kolonize olarak fetal yaşam boyunca karaciğeri en önemli hemopoetik organ durumuna getirirler. Bu hemapoetik kök hücreler daha sonra kemik iliğine göç ederek yaşam boyunca kan yapımını sağlarlar. Sonra endotel in tomurcuklanması ile çevreye doğru uzanarak diğer damarlarla birleşirler. Sürekli tomurcuklanarak büyüyen bu ekstraembriyonik ve intraembriyonik damarların birbirleri ile birleşmesi embriyonik damarların plasental damarlar ile birleşmesini sağlar. Kalp ve büyük damarlar kardiyojenik alandaki mezenşimal hücrelerden gelişir. Bu bölgede bir çift, uzun, endotelle döşeli endotelyal kalp tüpünü oluştururlar. 3. haftanın başında bunlar orta hatta birleşerek primitif kalp tüpünü oluştururlar. Bu tüp embriyoda, bağlayıcı sapta, koryonda ve vitellüs kesesindeki damarlarla birleşir. Böylece primitif kardiyovasküler sistem oluşmuş olur. FETAL DOLAŞIM

2 Fötal dolaşım doğumla birlikte neonatal düzenlenmeye imkan verir. Fötal kardiyovasküler sistem prenatal ihtiyaçları karşılamak üzere düzenlenmiştir Prenatal dönemde akciğerlerde gaz değişimi olmaz ve bu dönemde pulmoner damarlar vazokonstriktedir(daralma). Oksijenden ve besin maddelerinden zengin kan plasentadan vena umblikalisele gelir Plasentadan umblikal ven aracılığıyla gelen kan, %80 oranında oksijenden zengindir. Bu kandaki parsiyel basınç (Po2) yaklaşık mmhg dır. Fetüste umblikal venin yaklaşık %50 si duktus venozus yoluyla karaciğere uğramadan geçer. (Diğer % 50'si ise hepatik portal venle birlikte, kapiller bir sistemle karaciğere dağılır ve oradan da hepatik venler yolu ile yeniden vena kava inferiora karışır.) Plasenta aracığla gelen bu kan duktus venozus oluştuduğu fizyolojik bir sfinkter tarafından düzenlenir. Bu sfinkter kasıldığında daha çok kan akımı karaciğere yönlenir, gevşediğinde ise kan vena kava inferiora yönlenir. Duktus venozustaki sfinkter venöz dönüşün arttiği uterus kontraksiyonları sırasında kalbin ani yüklenmesini önlemek amacıyla fizyolojik olarak kapanır. Duktus venozusun açık olması sayesinde yüksek O2 konsantrasyonuna sahip kanın (%26-28) vena kava inferior a gecer.. Sonuçta vena kava inferior gelen kanın az kısmı sağ atriyuma kalırken,çoğu kan septum sekundumun alt kenarında yer alan krista dividens ile patent foramen ovale aracılığıyla sol artriyuma yönlendirilir. Sol atriyumdan geçen kan akciğerlerden pulmoner venlerle gelen kanla karışır ve sol ventriküle geçer. Sol venriküle geçen bu yüksek PO2'li bu kan aortaya, buradan da koroner arterlere, serebral dolaşıma, baş, boyun ve üst ekstremitelere gider. Vena kava süperiordan ve sinüs koronariustan gelen az oksijenli kan ise. sağ artriumdaki kanla karışarak sağ ventriküle geçer. Orta düzeyde oksijen içeren bu kan trunkus pulmonalis aracılığla kalbi terk eder. Trunkus pulmonalis aracılığıyla kalbi terk eden kanın yaklaşık %10 u akciğerlere geri kalanı ise duktus arteriozus aracılığı ile aorta desendense geçer. Aorta desendense geçen kan fetal gövdenin alt kısmını perfüze(kanlandırır) eder ve umblikal arter aracılığıyla plasentaya geçer. Duktus arteriozus fetal yaşamda açık olması akciğerlerin aşırı dolaşım yüklenmesini korur ve aynı zamanda sağ ventrikülün doğumda tam kapasite ile çalışmasını ve güç kazanmasını sağlar. Sağ ventrikül duvarı sol ventrikülden biraz daha kalındır. Bu yeni doğanda EKG ile saptanan sağ ventrikül hipertrofisini açıklar. NEONATAL DOLAŞIM Plasental dolaşımın kapanması, vena cava inferior ve sağ atriumdaki kan basıncında ani düşüşe yol açar.

3 Pulmoner kan akışında artış ve pulmoner arter duvarlarında giderek incelme gözlenir. Akciğer hacmi ilk birkaç nefesten sonra artar. Artan pulmoner kan akışından dolayı sol atriumdaki basınç sağa göre çok artar. Bu basınç, foramen ovale valfini iterek kapatır. Fetus ve yeni doğanda sağ ventrikül, sol ventrikülden daha kalındır. 1.ayın sonunda sol ventrikül daha kalın olur. Çünkü artık sol ventrikül daha çok çalışmaktadır. Doğumda umblikal arterlerin sıkışması bebekten kan kaybını engeller. Kordon hemen bağlanmazsa umblikal ven içinden plasentadan fötal kan bebeğe geçer. Fetal dolaşımdan erişkin dolaşıma geçiş ani olmaz. İlk nefes alıştaki değişikliklerden sonra saatler ve günler sonra gerçekleşir. Duktus arteriosus 2-3 ay açık kalır. Foramen ovale 3.ayda anatomik olarak kapanır. Umblikal ven Ligamentum teres Ductus venosus Ligamentum venozum Ductus arteriosus Ligamentum arteriosum Umblikal Arterler; *İntraabdominal kısımları medial umblikal ligamentleri *Proksimal kısımları sup.vesical arterleri oluşturur. Foramen ovale doğumda fizyolojik kapanma anatomik kapanma 3.ayda olur ve erişkinde Fossa Ovalis olarak kalır. Doğumdan sonra tüm portal sistem (duktus venozus kapandığı için) venöz kapiller bir sistemle karaciğere dağılır ve hepatik venler yoluyla vena cava inferior a ulaşır. Duktus venozus ise fibröz bir bant şeklinde kalır ve ligamentum venozum (ligamentum falciparum) adını alır. Umblikal ven uzun süre açık kalır. Yeni doğanda kan transfüzyonunda kullanılabilir. Umblikal ven lümeni tamamen yok olmaz. Gerektiği zaman ligamentum teres kontrast madde injeksiyonu, kemoterapötik ilaçların verilimi ve hepatik sirozda kanüle edilerek kullanılabilir. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GELİŞİMİ Gelişiminin ilk aşamalarında besin ihtiyacını diffüzyonla karşılayabilen embriyo, kısa zamanda hızla büyümesi nedeniyle hem oksijen ve besin ihtiyacını karşılayacak hem de artık ürünleri yapısından uzaklaştıracak yeni, etkili bir metot oluşturmak zorunda kalır. Bu nedenle embriyoda gelişimini tamamlayan ilk sistem kardiyovasküler sistemdir. Primitif kalp tüpünün oluşumu ve pozisyonu: Kalbin gelişimi yaklaşık 19. günde başlar. Embriyonik diskin nöral tabakasının kraniyal ve lateralinde yerleşmiş at nalı biçimindeki splanknoplevral mezoderm bölgesine kardiyojenik bölge adı verilir. Gelişimin 19. gününde kardiyojenik bölgede bir çift vasküler yapı olan endokardiyal kalp tüpleri gelişmeye başlar. 20. günde embriyonun lateral katlanması gerçekleştikçe, bu iki kalp tüpü birbirlerine yaklaşır ve tek bir tüp olan primitif kalp tüpünü oluşturacak şekilde birleşir. Embriyo, lateral katlanması ile eş zamanlı olarak, sefalik yönde de katlanır. Sefalik katlanma ile her iki endokardiyal kalp tüpü ile bunların birleşmesiyle oluşan primitif kalp tüpü torasik bölgeye yerleşir ve sonuçta orofarengeal membranın kaudalinde ve ön bağırsağın ventralinde lokalize olur.

4 Primitif kalp tüpü başlangıçta sadece endotelden oluşmuştur. Gelişimin 22. gününde kalın bir splanknoplevral mezoderm tabakası kalp tüpünü sarar ve iki yeni tabakaya dönüşür. Bunlardan ilki miyokardiyum tabakasıdır ve adından da anlaşıldığı gibi kalbin kas tabakasını oluşturur. İkinci tabaka ise kardiyak jel tabakasıdır. Kalın, aselüler bir matriks olan kardiyak jel tabakası gelişmekte olan miyokardiyum hücreleri tarafından salgılanır ve miyokardiyumu endokardiyal tüpten ayırır. Epikardiyum (visseral perikardiyum) ise sinus venozus ve septum transversum bölgelerinden kalbin dış yüzeyine doğru göç eden mezotelial hücreler tarafından oluşturulur. Mezotel hücreleri de splanknoplevral mezodermden köken alırlar..splanik mezoderm primordiyum myokard Endotelyal tüp kalbin iç örtüsü endokard İkisi arasında jelatinöz bağ dokusu kardiyak jel Perikardiyal kavite perikard kesesi sinus venosus dış yüzünden köken alan mezotelyal hücreler epikard Kardiyak halkanın oluşumu: Gelişimin 21. gününde primitif kalp tüpünde bir dizi daralmalar ve genişlemeler belirir. Gelişimin takip eden aşamalarında bu genişleme bölgeleri kalp odacıklarını oluştururken daralma bölgeleri de sulkusları oluşturur Primitif kalp tüpünün en alt ucunda oluşan genişleme sinüs venozustur. Sağ ve sol sinus boynuzlarından oluşan bu yapıya her iki taraftan umblikal venler, vitellin venler ve kardinal venler ile taşınan kan boşalır. Sinüs venozusun kraniyalinde yer alan iki genişleme sırasıyla primitif atriyum ve primitif ventrikül olarak adlandırılır. Bu yapılar atriyoventriküler sulkus ile birbirlerinden ayrılmışlardır. Gelişimin ileri evrelerinde primitif atriyum sağ ve sol atriyumun bir kısmını oluştururken primitif ventrikül de sol ventrikülün büyük kısmını oluşturur. Ventrikülden sonraki genişleme bulbus kordistir. Bu yapı ile primitif ventrikül arasında bulboventriküler sulkus bulunur. Bulbus kordisin alt kısmı ileride sağ ventrikülün büyük kısmını oluşturacağı için bulboventriküler sulkus interventriküler sulkus olarak da adlandırılır. Bulbus kordisin üst ucundaki genişleme ise kono trunkusdur. Primitif kalp tüpünün bu bölgesi sağ ve sol ventriküllerin kanlarını boşalttıkları konus kordis ve trunkus arteriozus dan oluşur. Gelişimin ileri evrelerinde konus kordisin sağ duvarı sağ ventrikülün yapısına, sol duvarı ise sol ventrikülün yapısına katılır. Trunkus arteriozus ise çıkan aortayı ve pulmoner traktusu oluşturmak üzere ikiye bölünür. Gelişimin 23. gününde kalp tüpü uzamaya ve sağa doğru katlanmaya başlar. Yaklaşık 28. günde tamamlanan bu hareket sonunda primitif kalp tüpünü oluşturan genişleme bölgeleri yer değiştirirler ve ileride yapısına katılacakları kalp kısımlarının anatomik yerleşimlerine otururlar. İleri dönemlerde sağ ventrikülün yapısına katılacak olan bulbus kordis inferiyorda, önde ve sağda yerleşir. Sol ventrikülü oluşturacak olan primitif ventrikül ise sola kayar. Atriyumların oluşumunda rol oynayacak olan primitif atriyum da arkaya ve süperiyora yerleşir.bu aşamada kalp tüpünün sağa doğru değil de sola doğru katlanması dextrokardi gelişimine neden olur. Primer KalpTüpünün Bükülmesi- Kardiyak halka Primer kalp tüpünün bükülmesi sonucunda, Bulbus kordis aşağıya, ventrale ve sağa doğru, Primitif ventrikül sola, atriumun kaudaline,

5 Primitif atrium ve sinus venozus arkaya, yukarıya ve sola doğru yer değiştirir. Trunkus arteriyozus bulbus kordis ve primitif ventrikülün dorsalinde ve üzerinde lokalize olur. Sinüs venozusda meydana gelen değişiklikler: Sinüs venozus başlangıçta primitif atriyumun dorsal duvarının merkezine açılır ve boyutları birbirine eşit olan sağ ve sol boynuzlardan oluşur. Ancak, sağ ve sol boynuzlara kan taşıyan umblikal, vitellin ve kardinal venlerde embriyonik gelişme esnasında oluşan değişiklikler sonucunda, 4. haftanın sonunda sağ boynuz sol boynuza oranla önemli derece büyür. Sağ boynuzun büyümesi ile sino atriyal açıklık sağa doğru kayar ve primitif atriyumun ileride sağ atriyumu oluşturacak kısmına açılır. Sol sinüs boynuzu ise, büyümesindeki durma sonucu kalbin arka duvarında küçük venöz bir keseye dönüşür ve koroner sinüs ile sol atriyumun küçük oblik venini oluşturur. Sağ sinüs boynuzu kalbin büyüme hızına ayak uydurmak için genişler. Genişledikçe sağ atriyumun duvarına katılarak, atriyumun sinüs venarum olarak isimlendirilen kısmını oluşturur. Gelişimin bu aşamasında sinüs venozusun sağ atriyumun duvarına tam olarak katılmaması ve/veya septum sekundumun defektif gelişmesi atriyumlar arasındaki septumun üst seviyelerinde, süperior vena kavanın atriyuma açılma bölgesinde yerleşen bir atriyal septal defekt (ASD) gelişimine neden olur. Bu tip ASD ye sinüs venozus tipi ASD adı verilir. Primitif atriyumdan köken alan sağ atriyum bölümü ise ventrale itilir ve aurikulayı oluşturur. Sinüs venarum düz bir yapıya sahiptir; aurikülanın ise trabeküllü bir yapısı vardır. Bu iki bölüm içten krista terminalis ile dıştan ise sulkus terminalis ile birbirlerinden ayrılır. Sinus venozusda oluşan değişiklikler Primitif atriumun dorsal duvarına açılır. Aynı büyüklükte sağ ve sol boynuzdan oluşur. 4. haftanın sonunda sol boynuz boyutu küçülür, koroner sinus adını alır. Sağ boynuz genişler; vena cava superior dan baş ve boyun kanını, vena cava inferior dan gövde ve plasentadan gelen kanı alır ve sağ atrium duvarıyla birleşir. Pulmoner venlerin gelişimi: Sağ atriyum haftalarda yeniden şekillenirken, sol atriyumda da yeniden şekillenmeye yönelik olaylar gelişir. 4. haftanın başlarında primitif atriyumun dorsal duvarından dışa büyüme şeklinde pulmoner ven gelişmeye başlar. Kısa süre sonra sağ ve sol dallara ayrılan pulmoner venin bir kez daha dallanması sonucunda 4 adet pulmoner ven oluşur. Akciğere doğru büyüyen bu damarlar burada gelişmekte olan venlerle ağızlaşırlar. 5. hafta boyunca, sol atriyum genişledikçe genişleyen pulmoner venler atriyumun duvarına katılır. Sonuç olarak atriyumun bu kısmında önce 2 pulmoner ven bulunurken duvara katılma ilerledikçe pulmoner venlerin 4'ü de atriyuma ağızlaşır. Yapıya katılan bu kısım sol atriyumun düzgün kısmını oluştururken, primitif

6 atriyumdan kaynaklanan trabeküllü kısım da ventrale ve sola yerleşerek sol aurikulayı oluşturur. Sol atriyumda da 4. haftanın başlarında primitif atriyumun dorsal duvarından dışa büyüme şeklinde pulmoner ven gelişimi başlar. Sağ ve sol dallara ayrılan pulmoner ven bir kez daha dallanır ve 4 adet pulmoner ven oluşur. 5. hafta boyunca, sol atriyum genişledikçe pulmoner venler atriyumun duvarına katılır. Yapıya katılan bu bölüm sol atriyumun düzgün kısmını oluşturur, primitif atriyumdan kaynaklanan trabeküllü kısım da ventrale ve sola yerleşerek sol aurikulayı oluşturur. Atriyoventriküler kanalın ikiye ayrılması: Atriyoventriküler kanal bölgesinde kalp tüpünün ön ve arka duvarlarında endokardiyal yastıklar gelişir. Bu yastıklar birbirlerine doğru büyüyerek birleşirler. Bu birleşme sonucunda oluşan septum intermediyum atriyoventriküler kanalı sağ ve sol atriyoventriküler kanallara ayırır. Bu iki endokardiyal yastığın normal şekilde büyüyüp birleşmemesi atriyoventriküler septal defektin (endokardiyal yastık defekti) gelişmesine neden olur. Primitif atriyumun sağ ve sol atriyumlara bölünmesi: Primitif atriyum, iki farklı septumun oluşması ve farklılaşması ile sağ ve sol atriyumlara bölünür Bu septumların ilki ince, membranöz bir yapıya sahip olan septum primumdur. Alt ucu yarım ay biçiminde olan septum primum, embriyonik gelişimin 28. gününde, primitif atriyumun çatısının kraniyodorsal duvarından gelişmeye başlar ve aşağıya doğru büyür Septum primum aşağı doğru büyümesine devam ederken, endokardiyumda, atriyoventriküler kanal hizasında, bir çift endokardiyal kalınlaşma oluşur. Ön ve arka endokardiyal yastıklar olarak adlandırılan bu yapılar, birbirlerine yaklaşırlar ve orta hatta birleşerek septum intermediyumu oluştururlar. Bu yapı ile septum primum arasında kalan açıklığa da ostium primum (foramen primum) adı verilir. Gelişimin ileri evrelerinde septum primum aşağı doğru büyümesine devam eder ve sonuçta septum intermediyum ile birleşerek ostium primumun kapanmasını sağlar. Eğer septum primum, septum intermediyum ile birleşemez ise ostium primum tipi ASD gelişir. Sıklıkla, bu birleşememenin nedeni ön ve arka endokardiyal yastıkların normal şekilde gelişip birleşmemesi (endokardiyal yastık defekti) ve bunun sonucunda da septum intermediyumun defektif oluşmasıdır. Ostium primum tam olarak kapanmadan önce, septum primumun üst ucunda perforasyonlar oluşur ve bu perforasyonlar birleşerek yeni bir ostiumu, ostium sekundumu (foramen sekundum) meydana getirir. Yani sağ atriyum ile sol atriyum arasındaki bağlantı kesilmez, önce çok sayıdaki küçük perforasyonlar yoluyla daha sonra da ostium sekundum yoluyla devam eder. Primitif atriyumun sağ ve sol atriyumlara bölünmesinde rol oynayan ikinci septum septum sekundumdur. Septum primumun hemen sağından, atriyumun ventrokraniyal duvarından gelişmeye başlayan septum sekundum, septum primuma oranla çok daha musküler bir yapıdır. Açıklığı yarım ay biçiminde olan septum sekundum da tıpkı septum primum gibi aşağıya doğru büyür ve osteum sekundumu örter (septum sekundumun aşağı doğru büyümesinin, osteum sekundum tamamen örtülmeden durması osteum sekundum tipi ASD ile sonuçlanır).

7 Ancak, septum primumun aksine, atriyoventriküler kanal hizasında gelişen septum intermediyum ile birleşmez. Septum sekundum ile septum intermediyum arasında kalan açıklık foramen ovale adını alır Sağ ve sol ventriküllerin septum ile ayrılması: Sağ ve sol ventriküllerin bölünmesi başlamadan önce, kalbin katlanması ve kıvrılması bittikten sonra bile normal konumuna yerleşmemiş olan atriyoventriküler kanal sağa doğru yer değiştirir. Atriyoventriküler kanalın bu sağa hareketinin en önemli sonucu; ileride pulmoner traktusu ve aortayı oluşturacak olan trunkus arteriozusun sol ventriküle de ağızlaşmasıdır. Bu gelişme sırasında konus kordisin sağ duvarı sağ ventrikülün yapısına sol duvarı ise sol ventrikülün yapısına katılır. Aynı esnada ön ve arka endokardiyal yastıkların birleşmesi ile atriyoventriküler kanal sağ ve sol atriyoventriküler kanallara ayrılır. Primitif ventrikülün bölünmesi ventrikülün apeksinde kalın, musküler bir katlantının oluşması ile başlar. Yarım ay biçimli bu katlantı septum intermediyuma doğru büyür ancak bu iki septum gelişimin 7. haftasının sonlarına kadar birleşmezler, interventriküler foramen ile birbirlerinden ayrılırlar. Bu foramenin varlığı ve birleşmenin zamanlaması kritiktir çünkü; kapanma sol ventrikül ile trunkus arteriozus arasındaki ağızlaşma oluşmadan gerçekleşir ise bu iki yapının birbirleri ile olan ilişkisi kesilir. İnterventriküler foramen 7. haftanın sonlarında üç ayrı kaynaktan gelen dokuların birleşmesi ile kapanır. Bu dokular sağ bulbar çıkıntı, sol bulbar çıkıntı ve endokardiyal yastıklardır.interventriküler septumun membranöz kısmı endokardiyal yastıkların sağ tarafından gelen bir doku uzantısından köken aldığı için, endokardiyal yastıklar aynı zamanda interventriküler septumun membranöz kısmını da oluştururlar. İnterventriküler septumun membranöz kısmının gelişiminin defektif olması nedeniyle interventriküler foramenin tam olarak kapanmaması sonucunda oluşan konjenital kalp malformasyonuna membranöz tip ventriküler septal defekt ( VSD) denir. Trunkus arteriozusun bölünmesi: Gelişimin 9. haftasında bulbus kordisin sağ ve sol duvarlarındaki mezenkimal hücrelerin aktif olarak çoğalması sonucunda sağ ve sol bulbar çıkıntılar oluşur. Benzer yapılar trunkus arteriozusta da oluşur ve bulbar çıkıntılar ile devam halindedirler. Bulbar ve trunkal çıkıntılar 180 derece dönen spiral biçimindedirler. Bu yapıların birleşmesi ile oluşan aortikopulmoner septum da spiral şeklindedir ve birleşme tamamlandığında trunkus arteriozusu, aorta ve pulmoner traktusu oluşturacak biçimde ikiye böler. Aortikopulmoner septumun spiral şeklinden dolayı pulmoner traktus çıkan aorta etrafında döner. Trunkal çıkıntıların ya da aortikopulmoner septumun gelişememesi sonucunda trunkus arteriozusun aorta ve pulmoner traktusa bölünmemesine persistan trunkus arteriozus denir. Aortikopulmoner septumun oluşumunda sadece bir bölgede lokalize olarak meydana gelen defekt ise aortikopulmoner septal defekt ismini alır. Bulbus kordis ve Trunkus Arteriozus Bulbus kordis in proksimal bölümü; Sağ ve sol ventrikülün üst bölümleri Konus kordis; Sağ ve sol ventrikülün dış akım yolları

8 Trunkus arteriozus; Aorta ve pulmoner trunkusun kökleri ile proksimal parçaları Trunkus arteriozus ve ventrikül odacıkları boyunca bir kesi uygulandığında; Bulbus kordis ve Trunkus arteriozus un bölmelenmesi, Aortikopulmoner septumun oluşumu 5. haftada mezenşimal hücrelerin aktif proliferasyonu ile bulbar ve trunkal çıkıntılar oluşur. Nöral krista hücreleri çıkıntılara göç eder. Bulbar ve trunkal çıkıntılar birbirlerine doğru büyür, trunkus arteriozus ve bulbus kordiste birer septum oluşur. Trunkus arteriozus; aortik ve pulmoner kanal olarak ikiye bölünür. Bulbus ve konus kordis; sağ ventrikülün dış akım yolu (pulmoner trunkus) ve sol ventrikülün dış akım yolunu (aorta) oluşturacak şekilde iki kanala ayrılır. Trunkokonal çıkıntıların oluşturduğu septumlar birleşir, aortikopulmoner septumu oluşturur. Birleşim sürecinde birbirlerinin etrafında 180º lik bir spiral ya da helikal rotada dönüş yaparlar. Aortik ve pulmoner akım birbirinden ayrılır. Bulbus kordis tamamen ventriküllerin duvarına katılır; Sağ ventrikülde konus arteriyozus Sol ventrikülde aortik vestibül (aort kapağının alt bölümü) Konotrunkal yastıkçıkların dorsale ve ventrale doğru kayması, aortikopulmoner septum, aorta ve pulmoner arterin spiralleşmesi Kalp kapaklarının gelişimi Aortik ve pulmoner semilunar kapaklar; subendokardiyal dokudaki şişkinliklerden gelişir. Kalp kapakların gelişimi: Semilunar kapaklar aorta ve pulmoner traktusun ağızlarında beliren subendokardiyal doku yapısındaki 3 adet şişkinlikten gelişmeye başlar. Bu şişkinliklerin yeniden şekillenmesi ile kapaklar son hallerini alırlar. Atriyoventriküler kapaklar da, benzer biçimde, atriyoventriküler kanalların etrafında oluşan lokal doku proliferasyonu ve bu dokuların yeniden şekillenmesi ile meydana gelirler. BU ŞEKİLDE, SOL ATRİOVENTRİKÜLER KANALDA İKİ KAPAKLI BİKÜSPİT VEYA MİTRAL KAPAK, SAĞDA DA ÜÇ KAPAKLI TRİKÜSPİT KAPAK OLUŞUR. Kalp ve Damar Gelişim Anomalileri Kalp ve büyük damar anomalileri Her doğumdan 6 8 i CHD (Congenital Heart Disease) Tek gen / kromozomal defektler (%8)

9 Teratojenler (rubella virüsü) çevresel faktörler (%2) Nedeni bilinmeyen Multifaktoriyel Tanı: Real time iki boyutlu ekokardiyografi (gebeliğin haftası) Kalbin Pozisyon Anomalileri Dekstrokardi Ektopia Kordis Dekstrokardi DEKSTROKARDİ Situs inversus İzole ~22. günde kalp tüpünün sağa değil sola doğru bükülmesi Kalp tüpü, sağ yerine, sola doğru eğim yaparsa kalp sağa doğru yer değiştirir. Situs inversuslu dekstrokardi de (viseraların yer değiştirmesi örn.karaciğerin sol, kalvbin sağ tarafta olması gibi) beraberinde kalp bozukluklarının oluş sıklığı düşüktür. Başka bileşik vasküler anomaliler yoksa, bu kalpler normal olarak fonksiyon görürler. İzole olmuş dekstrokadi de, kalbin anormal konumu, diğer visseraların yer değiştirmesi ile olmaz. Bu anomali, genellikle, ciddi kalp anomallileriyle karmaşık hale gelir (örn.,tek ventrikül ve arterin yer değiştirmesi gibi). Ektopia Kordis EKTOPİA KORDİS Kalbin normal dışı bir lokalizasyonda bulunması Torasik Protrude 4. haftada torasik yörede lateral katlantıların orta hatta tam birleşmemesi nedeniyle perikard gelişme bozukluğu Bu son derece az görülen olguda, kalp anormal bir konumdadır. Torasik ektopia kordis şeklinde, kalp kısmen ya da tamamen toraksın dışındadır. Genellikle, geniş olarak ayrılmış sternum yarımlarıyla ve açık bir erikard kesesiyle ilişkidedir.ölüm, çoğu olgularda, ilk bir kaç haftada, genellikle, enfeksiyondan, kalp yetmezliği nden ya da hipoksemi den olur. En çok rastlanan torasik ektopia kordis şekli, sternumun ve 4. haftada torasik yörede, lateral katlantıların tam birleşmemesi nedeniyle perikard gelişme bozukluğundan kaynaklanır. Atrial septum defektleri (ASD) En sık rastlanan konjenital kalp anomalisi lerde daha sık En sık rastlanan formu patent foramen ovale (%25) Foramen ovale kapağı ve septum sekundumun doğumdan sonra tam olmayan birleşmesi sonucu olur. İzole olmuş açık bir foramen ovalenin, hemodinamik önemi yoktur; ancak, başka bozukluklar varsa (örn. Pulmoner stenoz ya da atrezi gibi) kan yolunu değiştirerek,

10 foramen ovale yoluyla sol atriuma geçer ve kanın oksijenden yoksun olması nedeniyle deri ve mukozalarda, siyanoz siyah ve mavileşme meydana gelir. Klinik ASD tipleri Septum sekundum defekti Septum primum defekti ile beraber endokardial yastık defekti Sinus venozus defekti Ortak atrium Fossa ovalis bölgesinde,geniş bir açıklık şeklinde patent oval foramen ile karakterizedir. Hem septum primum hem septum sekundum defektlerini içerir. : oranı 3:1 Açık foramen ovale, genellikle, foramen sekundumun yapılanması sırasında, septum primumun anormal rezorbsiyonundan kaynaklanır. Septum primum rezorbsiyonunun anormal lokalizasyonda olması; pencereli ya da ağ gibi delikli septum primum Septum sekundumun aşırı rezorpsiyonu; kısa septum primum sonucu, foramen ovale kapanmayacaktır. Septum sekundumun defektif gelişmesi (septum primum geniş oval forameni kapatmada yetersiz kalır) Endokardial yastık bozukluklu septum primum defektleri ASD lerin az rastlanan tipidir Endokardiyal yastıklarla septum primumun birleşmesi gerçekleşmez; patent foramen primum Foramen primum hiçbir zaman kapanmaz. Genellikle mitral kapağın ön küspisinde de bir yarık bulunur. Endokardiyal yastıklarla ilişkili AVSD lerin ender görülen komplet tipi persistan ortak atriyoventriküler kanal dır. Ortak atriyoventriküler kanal sağ ve sol kanallara bölünemez, AVSD nedeniyle kalbin ortasında büyük bir boşluk bulunur. Triküspit ve mitral kapaklar AV kanalda beş yapraklı ortak tek bir kapak şeklinde organize olur. Down sendromlu kişilerin %20 sinde bu tip anomaliye rastlanır. Sinus venozus septum defekti ASD nin en nadir tiplerindendir. Sinus venozusun sağ atriuma tam olmayan katılması ve/veya septum sekundumun anormal gelişimi sonucudur. VCS girişine yakın, interatrial septumun üst bölümünde lokalizedir. Ortak atrium İnteratrial septumun olmadığı nadir kalp defekti, kalpte tek atrium bulunur. Septum primum ve sekundumun gelişimindeki eksiklik nedeniyle oluşur. Triküspit atrezisi (Hipoplastik sağ kalp) Atriyoventriküler yastığın yetersiz olması nedeniyle triküspid kapak küspisleri oluşmaz veya bu alanın tamamen füzyonu sonucu kapak gelişmez. Sağ atrium ve sağ ventrikül arasındaki geçit kapalıdır. Klinikte ağır siyanoz görülür.

11 Eşlik eden anomaliler; Patent oval foramen Ventriküler septal defekt Sol ventrikül hipertrofisi Hipoplastik sağ ventrikül Ventriküler septal defektler (VSD) CHD nın en sık rastlanan tipi (defektlerin %25 i) lerde daha sık İnterventriküler foramenin tam kapanmaması nedeniyle sağ ve sol ventrikülün birbiriyle bağlantılı olması. Çoğu bozukluklar, ventriküllerarası septumun membranöz kısmını içerir. Tek başına ya da kompleks bir olguda (örn. Trisomi 21) veya konotrunkal bölgenin bölünme anomalileriyle birlikte görülür. Bir çok ventriküler septum bozuklukları (%30-50), çoğunlukla, 1. yaş sırasında, kendiliğinden kapanır. İzole olmuş VSD ler, doğmuş ve 5 yaşları arasındaki her kişinin 12 sinde rastlanır. Büyük ventriküler septum defektli çoğu hastalar, kitlesel soldan sağa bir kan şantı na sahiptir. Membranöz VSD klinik tablo; Başlangıçta kanın soldan sağa şantı sonucu pulmoner kan akımı artar ve pulmoner hipertansiyon (PHT) görülür. PHT a sekonder olarak pulmoner müsküler arter ve arteriollerin tunika media intima ve mediasında proliferasyon ve lümende daralma oluşur. Pulmoner direnç sistemik dirençten daha yüksek olur ve kalpte sağdan sola şant oluşur. Siyanoz ve kalp yetmezliği EISENMENGER KOMPLEKSİ Müsküler VSD, az rastlanan VSD tipi İnterventriküler septumun müsküler parçasında tek veya çok sayıda açıklıklar şeklinde görülür. Ventriküler duvarların ve müsküler interventriküler septumun oluşumu sürecinde myokardiyal dokunun aşırı kavitasyonu nedeniyle gelişir. Tek (ortak) ventrikül İV septum yokluğu Her iki atrium ortak tek bir kapaktan veya iki ayrı AV kapaktan tek ventrikül boşluğuna boşalır. Aorta ve trunkus pulmonalis tek ventrikülden çıkar. Persistan trunkus arteriosus Trunkal çıkıntının ve aortikopulmoner septumun gelişmemesi sonucunda trunkus arteriosusun aorta ve pulmoner trunkusa ayrılmaması ( günlerde aorta keseleri, semilunar kapaklar ve kalbin çıkış yolundaki gelişimsel duraklama) Kalpten tek bir trunkus arteriozus çıkar; her iki ventrikülden kanı alır, sistemik, pulmoner ve koroner dolaşımı besler Beraberinde mutlaka VSD tablosu vardır ve trunkus arteriozus VSD üzerinde ata binme pozisyununda yerleşmiştir. Klinikte ağır siyanoz görülür. Aortikopulmoner septum defekti Aorta ve pulmoner trunkus arasında aort kapağı yakınında bir açıklığın (aortik pencere) bulunduğu durum Aortikopulmoner septumun oluşumu sırasında gelişen lokal bir defekt. Pulmoner ve aort kapakları vardır, İV septum sağlamdır.

12 Büyük arterlerin transpozisyonu (TGV) Yenidoğanlarda siyanotik kalp hastalığının en sık nedenidir. Aorta, pulmoner trunkusun sağında ve önündedir; aorta sağ ventrikülden, pulmoner trunkus sol ventrikülden çıkar. Beraberinde ASD ve VSD vardır; sistemik ve pulmoner dolaşım arasında geçişe izin verir. Bulbus kordis ve TA bölmelenmesi sırasında septumun spiral yol izlememesi ve düz bir septum oluşturması nedeniyle oluşur (KONAL BÜYÜME HİPOTEZİ). Sağ atriuma dönen deoksijenize sistemik kan sağ ventriküle geçer ve buradan aorta ile vücuda dağılır. Sol ventriküldeki oksijenize pulmoner venöz kan ise pulmoner dolaşıma geri döner. ASD, VSD, patent foramen ovale ve/veya patent duktus arteriozus gibi şanta izin veren herhangi bir tablo ile beraber değilse transpozisyon olgularında yaşama şansı yoktur. T. arteriozusun eşit bölünememesi Trunkus arteriozusun kapakların üstünde kalan bölümü aortikopulmoner septum tarafından eşit bölünmemiştir. Trunkal çıkıntıların farklı mesafede birleşmesinin bir sonucudur. Büyük arterlerden biri geniş, diğeri dar çaplı olur. Aortikopulmoner septum, interventriküler septum ile aynı seviyeye gelemez ve VSD gelişir. Büyük olan damar, genellikle VSD nin üzerinde uzanır. Dar çaplı damarda stenoz görülür. Semilunar kapak stenozları ve atreziler Semilunar kapak küspislerinin serbest uçlarının füzyonunun normalden fazla olması nedeniyle oluşur. Kapak ortasında oldukça dar bir delik kalır. Pulmoner kapak stenozunda; damar gövdesi dar ve atretiktir. Kanın kalbin sağ tarafından çıkabilmesi için patent oval foramen ve pulmoner dolaşıma katılması için mutlaka patent duktus arteriyozus bulunmalıdır. Aort kapağı stenozunda; damarın genişliği genelde normaldir. Konjenital ya da edinsel olabilir. Kalbin iş yükü artar, sol ventrikül hipertrofisi görülür. Pulmoner atrezi Trunkus arteriosus un eşit olmayan bölünmesi sonucu pulmoner trunkusun hiç lümeni olmaz ya da pulmoner kapak hizasında açıklık olmaz. VSD ile ilişkili olabilir veya olmayabilir. Sağ ventrikülün tüm çıkışı aortadandır. Pulmoner kan akımı, PDA ya da bronşial damarlara bağlıdır. Aort stenozu ve atrezisi Kapak kenarları birleşerek kubbe yapar ve dar bir açıklık bırakır. Konjenital ya da edinsel olabilir. Sol ventrikül hipertrofisi ve anormal kalp sesleri (üfürüm) vardır. Kapaklar oluşurken normalde dejenere olan dokunun kalıcı olması sonucu oluşur. Aortun tıkanması ya da kapakların bütün olması atreziye neden olur. Fallot tetralojisi Pulmoner darlık 1. VSD 2. Aortanın dekstropozisyonu (ata binen aorta) 3. Sağ ventrikül hipertrofisi

13 doğumda 9.8 sıklık Cerrahi olarak düzeltilebilir. Ağır siyanoz tetralojinin belirgin bulgularından biridir. Aortikopulmoner septumun öne doğru yer değiştirmesi sonucu konusun eşit bölünmemesine bağlı olarak gelişir. Fallot tetralojisi Hipoplastik sol kalp sendromu Sol ventrikül küçük ve fonksiyonsuzdur; sağ ventrikül hem pulmoner hem sistemik dolaşımı sağlar. Kan ASD/dilate foramen ovale aracılığı ile soldan sağa geçer, sağ taraftaki sistemik venöz kanla karışır. Nöral krista hücrelerinin göçü sırasındaki karışıklık Aort atrezisi veya mitral atrezi ile aorta assendens hipoplazisi görülür. Doğum sonrası birkaç hafta yaşama şansı vardır. Patent duktus arteriosus larda lerden 3 kat fazla Doğumdan sonra duktus arteriozusun gerilemesin-deki hata Gebelikte geçirilen rubella enfeksiyonu, prematür, RDS ile doğan bebeklerde daha sık görülür. Patent duktus arteriosus Baş, Boyun ve Yüzün Gelişimi Farengeal Arkuslar Farengeal Cepler Farengeal Yarıklar Farengeal (membran) Zarlar Yüz gelişimi Farengeyal kompleks Farengeyal kompleks,farengeyal arkuslar, farengeyal cepler, farengeyal yarık ve farengeyal membranlardan oluşmuştur. Farengiyal embriyonik yapılar çoğunlukla baş,boyun ve yüz oluşumuna katılırlar. Baş, boyun ve yüz yöresindeki çoğu doğuştan anomaliler farangial kompleksin ergindeki yapılarına dönüşmeleri sırasında meydana gelir. Her farengeyal arkus, dıştan yüzey ektodermi, içten endoderm ve ortasında mezodermden oluşur. Baş ve boyun bölgesinin oluşumuna katılan farengeyal kompleksteki yapılar normalde işlevlerini bitirdikten sonra kaybolurlar. Farengeyal komplekse ait yapılar ortadan kalkmadığı durumda; çoğunlukla doğuştan konjenital anomalilere ( Baş ve boyun anomalisi ) sebep olabilir. 4. haftada (25. günde) nöroporus anterior kapanmadan önce krista nöralis hücreleri baş, boyun bölgesine göç etmekle birlikte farengeyal arkuslar gelişmeye başlar.

14 Farengeyal arkusların mezodermi paraxial ve lateral mezodermden köken alır. Farengeyal arkusların mezoderminin içine krista nöralis hücrelerinin göç etmesiyle mezoderm isim değiştirir, oluşan yeni mezoderme baş mezoderm denir. ilk farengeal arkus çifti (çene taslağı) gelişmekte olan farinksin lateralinde yüzey kabartıları olarak dikkati çeker. İlk arkus çifti geliştikten kısa süre sonra diğer arkuslar gelişmeye başlar ve yuvarlak çıkıntılar şeklinde gözlenirler. 4. haftanın sonunda 4 çift arkus dışardan gözlenir. 5. ve 6. çift farengeal arkuslar rudimenterdir ve embriyo dışından gözlenmezler. 5. farengeal arkus olmayabilir. Her farengeal arkus birbirinden belirgin farengeal yarıklarla ayrılır. Farengeal yarıklar farengeal arkuslar gibi kraniyokaudal yönde numaralandırılır. Dört adet farengeal cep, farengeal arkusların medialinde, dört adet farengeal yarık ise farengeal arkusun lateralinde yer alır. 1. farengeyal cep ve yarık 1. ve 2. farangial arkuslar arasında yer alır. 2. farengeyal cep ve yarık 2. ve 3. farengeyal arkuslar arasında oluşur ve böyle devam eder. Farengeyal membranlar 4. haftada boyun bölgesinin her iki tarafında 4 adet olup farengeyal yarıkların tabanında görülür. Farengeyal membranlar bir cep ile yarık epitelin karşı karşıya geldikleri yerde oluşurlar. 1.Farengeal arkus 1. farengeal arkus iki kısıma ayrılır. Bunlardan küçük olan maksiller büyük olan mandibular kısımdır. Maksillar ve mandibular çıkıntılar yüz iskeletinin oluşumuna intra membranöz kemikleşmeyle büyük ölçüde katılırlar. 1-Maksiller parça arka kısmı oluşturur. Maksillar çıkıntının mezenşimi intramembranöz kemikleşleyle (ossifikasyon) premaksilla, maksilla, zigomatik kemik, buruna ait vomer kemiğinin bir kısmı ve temporal kemiğin yassı parçası oluşur.

15 2- mandibular çıkıntı ön parçayı oluşturur. Mandibular çıkıntının mezenşim özü farklanarak merkel kıkırdağı ve çiğneme kaslarını yapar. Merkel kıkırdağının dorsal ucu kemikleşerek orta kulağın malleus ve inkus u yapar Merkel kıkırdağının orta parçası geriler perikondriyum, malleus un anterior ligamenti ve sfenomandibular ligamenti oluşturur. Merkel kıkırdağının ventral parçası mandibula yı olışturur. Merkel kıkırdağının etraftaki mezenşimi intramembranöz kemikleşmeyle mandibula gelişirken kıkırdak ortadan kalkar. 1.farangeyal arkusun kas elemanları;çiğneme kasları olan; m.temporalis, m. Maseter, m.pterigoideus, m.milohiyoideus, m.tensor timpani, m. tensor palatini ve m. digastrikusun karın bölgesini meydana getirir. 1. farangeyal arkus kaslarının sinir desteği sadece nervus trigeminusun (5. kafa çifti) mandibular dalı ile sağlanır. 1. farengeyal arkusun mezenşimi yüz derisine katıldığı için yüz cildinin duyu desteği nervus trigeminusa ait oftalmik maksiller ve mandibular dallarıyla sağlanır. 2. Farengeal arkus (hyoid arkus) 5. haftada 2. arkus genişler ve 3. ile 4. arkusların üzerinden aşarak servikal sinüs denilen bir ektoderm çöküntüsü oluşturur. 7. haftanın sonunda 2.arkus tan 4.arkusa kadar farengeal yarıklar ve servikal sinus kaybolur. 2. farengeal arkus ya da hyoid arkusun mezenşim özü reichert kıkırdağını yapar Reichert kıkırdağı kemikleşerek orta kulağın stapesini ve temporal kemiğin styloid çıkıntısını yapar. Stiloid çıkınti ile hiyoid kemik arasındaki kıkırdak parçası geriler perikondriyum ve stillohiyoid ligamenti yapar. 2. arkus kıkırdağının ventral ucu kemikleşerek hiyoid kemiğinin küçük boynuzunu ve hiyoid kemiği bedeninin süperior parçasını yapar. 2. arkusun mezenşimi; yüzün ifade (mimik) kaslarını, m.frontalis, m.orbikularis oris, m.orbikularis okuli, m. Platysma, m.bukkinatör, m. Stapedius, m.stilohiyodeus, m.digastrikus posterior ve m. Anterioru yapar. 2. farengeyal arkus nervus fasialis (7.kafa çifti) dallarıyla inervasyon alır ve tüm yukardaki kasları inerve ederler. 3. Farengeal arkus Üçüncü arkus mezenşimi, stilofarangeus kaslarını, hiyoid kemik bedeninin alt parçasını ve hiyoid kkemiğinin büyük boynuzunu oluşturur. 3. arkus, glossofaringeal sinirden(9. kafa çifti) innervasyon alır ve yukarıda sayılan kasları inerve eder. 4. Farengeal arkus

16 4. ve 6. farengeal arkus kıkırdakları kaynaşarak epiglot hariç larinks kıkırdaklarını oluşturur. Bu kıkırdaklar tyroid, crikoid, arytenoid, cornikulat ve cuneiformdur. 4. farengeyal arkusun kasları m. krikotiroid, m. lavator palatini ve farenksin konstriktör kaslarını yapar. 4. farengeyal arkusun kasları nervus vagusun(10. kafa çifti) dalı olan superior larengeal sinir tarafından innerve edilir. Larinksin intrinsik kasları ise nervus vagusun rekurrent larengeal dalıyla innerve olur. Farengeal Cepler İnsan embriyosunda gelişim esnasında dört çift esas iki çift de rudimenter olarak toplamda altı çift farengeal cep gözlenir. Bunlardan beşincisi sıklıkla dördüncü cebin bir devamı olarak kabul edilir. Ceplerin epitelial endodermi bir dizi önemli organları oluşturur. 1. Farengeal Cep Birinci farengeal cep, dış kulak yolunu oluşturacak olan 1. farengeal yarığın epiteliyal döşemesine dokunan sap benzeri bir divertikulumu, tubo-timpanik çukuru oluşturur. Bunun distal bölümü orta kulak boşluğu şeklinde genişlerken, proksimal parçası da östaki borusunu oluşturur. Timpanik boşluk epiteli daha sonra timpanik membran ( kulak zarı) oluşumuna yardımcı olur. 2. Farengeal Cep Bu cebin iç yüzünü döşeyen epitel çoğalarak, çevresindeki mezenşim dokusunun içine doğru tomurcuklar halinde gömülür. Bu tomurcukların mezodermal doku tarafından işgal edilmesiyle palatin tonsilin primordiumu ortaya çıkar. 3. ve 5. aylarda tonsil yavaş yavaş lenfatik doku tarafından da infiltre edilir. Cebin geride kalan kısmı yetişkinlerde tonsiller fossa oluşturur. 3. ve 4. ceplerin distal uçlarında ki birer adet dorsal ve ventral kanatla karakterizedir. 5. haftada 3.farengeyal cebe ait dorsal kanadın epiteli inferior paratiroid bezine farklanırken ventral parça timusu oluşturur. İnferior paratiroid ve timus primordiyumu farinks arka duvarıyla olan bağlantısını kaybeder. Timus inferior paratiroid bezini beraberinde çekerek kaudal ve medial doğrultuda göç eder. Timusun ana bölümü torakstaki son konumuna doğru hızla hareket edip, burada karşı taraftan gelen eşiyle birleşirken kuyruk bölümü varlığını bazen tiroid bezine gömülü şekilde veya bağımsız timik artıklar şeklinde sürdürür. 3. Farengeal Cep Distal ucunda bir adet dorsal ve bir adet ventral kanatla karakterizedir. 5. haftada dorsal kanat inferior paratiroid bezine ventral parça ise timusa farklanır. Daha sonra timus inferior paratiroid bezini de beraberinde çekerek kaudal ve medial bir doğrultuda torakstaki son konumuna hareket eder. Timus gelişimini puberteye kadar sürdürür. Küçük çocuklarda bez sternumun arkasındadır. Daha sonraki yaşlarda atrofiye olduğu için ve yerine yağ dokusu geliştiği için fark edilmesi zordur.

17 Üçüncü farengeal cebin paratiroid dokusu tiroid bezinin arka yüzüne yerleşir ve inferior paratiroid bezini oluşturur. 4. Farengeal Cep Bu cebin dorsal kanadının epiteli süperior paratiroid bezini oluşturur. Paratiroid bez, farinksin arka duvarıyla bağlantısını kaybettiğinde aşağı doğru inmekte olan tiroid bezine tutunur ve bu bezin arka yüzünde süperior paratiroid bezi olarak yer alır. 5. Farengeal Cep 5. farengeyal cep en son gelişen ceptir ve 4. farengeal cebin bir parçası olarak kabul edilir. 5. farengeyal cep tiroid bezine katılan ultimobrankial cismi meydana getirir. Ultimobrankial cisme ait hücreler tiroid bezinin folliküler veya c hücrelerini oluşturur. C hücreleri kandaki kalsiyum düzeyinin düzenlenmesiyle ilgili bir hormon olan kalsitonini salgılar. Farengeal Yarıklar 1.Faringeal Yarık Dış kulak yolunu yapar. Bu yolun en sonundaki epitel kulak zarının oluşumuna katılır. 2,3 ve 4 Faringeal Yarıklar Sinüs servikalise dönüşür daha sonra ortadan kalkar Farengeal membranlar Membranlar dördüncü haftada, embriyonun boyun bölgesinde her iki tarafta dört adet farengeal yarıkların tabanlarında görülürler. Bu membranlar yarık ve ceplerin epitellerinin karşı karşıya geldikleri yerde oluşurlar. İnsan embriyolarındaki geçici yapılardır. Ceplerin endodermi ve yarıkların ektodermi mezenşimle birbirinden ayrılırlar. Yalnızca bir çift membran ergin yapılara katkıda bulunur. 1. farengeal membran arasındaki mezenşimle birlikte timpanik membranı meydana getirir. Solunum Sistemi Gelişimi Solunum sistemi iki kısımda incelenir. Üst solunum sistemi : burun,nazal boşluklar,paranazal sinüsler,nazofarinks ve orofarinks; Alt solunum sistemi : larinks,trakea,bronşlar ve akciğerlerden oluşur. İnsanlarda solunum sistemi günde, 4.farengeal ceplerin kaudalinde ve ön(baş) barsağın ventralinde gelişir. Solunum sisteminin gelişmesi,ilk olarak ilkel farinksin tabanındaki ve orta hatta meydana gelen laringotrakeal oluğun (yarık) oluşmasıyla başlar. Laringotrakeal yarık barsak endodermi ile kuşatılmış olup, larinks, trake, bronşlar ve akciğerlerin epiteli ve bezlerin geliştiği bölgedir. Laringotrakeal yarığı kuşatan splanik mezodermdenise bağ dokusu,kan damarları gelişirken, kıkırdak ve düz kas dokusu ise baş mezoderm orijinlidir.

18 4.haftanın sonunda laringotrakeal oluk (yarık) derinleşerek ön barsağın kaudalinde kese biçiminde dışa doğru laringotrakeal divertikulumu (çıkıntı) yapar. Bu divertikulum kısa zamanda uzar ve splanik mezodermle sarılır. Bu divertikulumun barsak kanalının neresinden tomurcuklanacağı çevredeki mezenşim dokusundan gelen sinyaller ve fibroblast büyüme faktörü (FGF) tarafından belirlenir. Laringotrakeal divertikulum kısa bir zaman sonra ilkel farinksten ayrılır ve ayrıldığı bölgede uzunluğuna katlantılar meydana gelir. Bu katlantılara trakeoözefajiyal katlantı adı verilir. Bu katlantılar birbirlerine yaklaşarak trakeoözefajiyal septum adı verilen bir yapıyı meydana getirir. Daha sonra, trakeoözefajiyal septum bir ventral birde dorsal kısma ayrılır. Ventralden laringotrakeal tüp,larinks,trake, bronşlar ve akciğer taslağı şekillenir. Dorsalden ise orofarinks ve özefagus taslağı oluşur. Laringotrakeal tüpün larinkse açılan deliği,larinks deliğini(laringeal orifis) veya larinks girişi adı verilir. Laringeal orifis,solunum taslağının farinksle ilişkisini devam ettirir. Laringotrakeal divertikulum önce trake ve bronşlar, distal sonu ise genişleyerek gelecekteki akciğer tomurcuğunu yapar. Larinksin Gelişimi Larinks iç yüzünü döşeyen epitel endodermal orijinlidir. Larinksin kıkırdakları ve düz kas dokusu 4.ve 6.faringeal arkustaki baş mezoderminden köken alır. Larinks gelişirken, laringotrakeal tüpün kraniyal sonunda mezenşim hızla prolifere olarak bir çift aritenoid çıkıntı oluşturur. Bu çıkıntılar(aritenoid) dile doğru büyüyerek ilkel glottis denilen yarık benzeri T şekilli bir yapıyı meydana getirir. Bu olaylar meydana gelirken larinks lümeni daralır. 8.haftada, larinks epiteli hızla çoğalarak larinks lümeninin geçici olarak kapanmasına neden olur. Gelişimin 10.haftasında apoptozis sonucu larinks epiteli rekanalize (yeniden lumen kazanır) olur. Bu kanallaşma esnasında sağlı-sollu bir çift lateral larinks ventrikülü oluşur. Bu lateral ventriküller, vokal katlantıları ve vestibuler katlantıları yapan doku katlantılarıyla çevrilidir. Larinks Nervus vagus tarafından innerve edilir. Epiglottisin Oluşumu Epiglottis 5.ve 6.haftalarda 3.ve 4.faringeal arkustan hipobrankiyal bir çıkıntı şeklinde gözlenir. Bu çıkıntı, 3.ve 4.faringeal arkusları kuşatan mezenşimin çoğalması ile meydana gelir. Bu çıkıntının ön parçası (kraniyal) dilin faringeal kısmını yapar. Epiglottis N.vagusun larinks dalları tarafından innerve edilir. Larinks ve epiglottisin büyümesi doğumdan sonraki ilk üç senede oldukça hızlıdır. Doğumdan üç yıl sonra epiglottis kendi ergin şekline ulaşır. Trakenin Gelişimi

19 Lariongotrakeal tüp kaudal yönde uzamaya başlar;orta çizgi üzerinde trakeyi ve iki lateral bronkus tomurcuklarını meydana getirir. Larinks distalindeki laringotrakeal tüpün endoderm örtüsü,trakenin epitel ve bezlerine ve akciğer epiteline farklanır. Trakenin kıkırdak bağ dokusu ve kasları laringotrakeal tüpü saran splenik mezenşimden meydana gelir. 5.haftanın sonlarında trake biforkasyotrakealis bölgesinden iki tomurcuk oluşturur.bu tomurcuklar genişleyerek sağ ve sol primer bronşları oluşturur. Bundan sonra sağ primer bronştan üç, sol primer bronştan iki tane sekonder bronş oluşur. Gelişimin ilerleyen aşamalarında sekonder bronşlarda sağda 10 solda 8 tane olmak üzere tersiyer bronşları oluştururlar. Bronşları ve trakeyi saran bağ dokusu kan damarları splanik mezoderm, kas tabakası ve kıkırdakları baş mezodermi kökenlidir. 6.ayın sonunda yaklaşık 17 yeni bronş nesli oluşur. Bronşial ağaç son şeklini almadan postnatal hayatta 6-7 ek bölünme daha olur. Bu dikotomik bölünmelerin asıl nedeni akciğer endodermi ile etraftaki splanik mezoderm arasında cereyan eden etkileşimlerden kaynaklanır. Dallanmayı başlatan sinyaller splanik mezodermdeki FGF ailesinden gelir. Bu yeni bölünmeler oluşup, bronşial ağaç gelişirken akciğerler daha kaudal pozisyon kazanır. Trakenin bifurkasyo trakealisi yeni doğanda 4.torasik vertebraya karşılık gelir. Kaudal ve lateral yönde büyüyen akciğer tomurcukları vücut boşluğuna gömülür. Akciğerlerin doldurduğu ve ön barsağın her iki yanında yer alan perikardiyoperitoneal kanal olarak bilinen bu boşluk biraz dardır. Akciğerlerin gelişimi ile birlikte bu kanal genişlemeye başlar. Bunun sonucunda; perikardiyoperitoneal kanallar peritoneal ve perikardiyal boşluklardan sırasıyla pleuroperitoneal ve pleuroperikardiyal katlantılarla ayrılır. Geride kalan boşluklara primitif pleura boşluğu adı verilir. Akciğerleri dıştan saran lateral (splanik) mezodermden visseral pleura gelişir. Vücut duvarının iç yüzeyini döşeyen pariyetal tabakadır. Pariyetal ve visseral pleura arasında kalan boşluğa ise pleura boşluğu adı verilir. Akciğerlerin Gelişimi 7.prenatal(fötal dönem) aya kadar, bronşioller sürekli olarak dikotomik bölünürler. Bu süre içinde damar desteği de düzenli olarak artar. Kübik bronşiol hücrelerinin bir kısmı kübik yassı(respiratuar bronşiol) hücrelere dönüştüğünde solunum olanaklı hale gelir. Tek katlı yassı hücreler çok sayıda lenf ve kan kapillerleriyle yakın ilişkide olduğundan bundan sonra terminal kese ve primitif alveoller olarak bilinir. 7.ayda gaz değişimi sağlayabilecek kadar kapiller ağ mevcuttur. Prematüre doğan bebek iyi bakıldığı taktirde yaşayabilecek durumdadır. Prenatal hayatın son iki ayında ve postnatal hayatın ilk birkaç yılı boyunca terminal keselerin sayısı muntazam bir şekilde artmaya devam eder. Bu artma esnasında bu keselerin iç yüzü döşeyen ve Tip-I olarak bilinen alveol epitelyal hücreleri(pnömosit-i) giderek incelir ve kapillerler alveol keseleri içine daha fazla sokulma imkanı bulur.

20 Epitelyal ve endotelyal hücreler arasındaki bu yakın temas kan-hava bariyerini oluşturur. Olgun alveol doğum öncesi mevcut değildir. 5,5-6.aylarda yassı alveol hücrelerine ek olarak septal hücre yada Tip-II epitelyal(pnömosit-ii) hücreleri gözlenir. Septal hücreler alveol yüzey geriliminin düşmesini sağlayan fosfolipidten zengin bir sıvı olan sürfaktanı sentezler. Doğumdan önce akciğer içinde yüksek konsantrasyonda klor,biraz protein,bronşial bezlerin müköz salgısı ve sürfaktan ihtiva eden sıvıyla doludur. Bu sıvıdaki sürfaktanın miktarı özellikle doğumdan önceki son iki haftada artar. Fötal solunum hareketleri doğumdan önce başlar,buna bağlı olarak amniyon sıvısı aspire edilir. Bu aspirasyon hareketi akciğer gelişiminin uyarılması ve solunum kaslarının kondüsyon kazanması açısında oldukça önemlidir. Doğumdan sonra solunum başlamasıyla akciğerlerdeki sıvının büyük bir kısmı, kan ve lenf kapillerleri tarafından süratle rezorbe edilir. Bunun nedeni pulmoner lenfatik damarlar oldukça büyük olup ergindekine kıyasla daha fazla sayıdadır. Geriye kalan küçük bir kısmı ise toraksa basınç yapılarak ağız ve burun yoluyla atılır. Yeni doğmuş bir bebeğin doğduktan sonra mı öldüğü yada anne karnında mı öldüğü akciğerlerden alınan biyopsi örneğinin suya atıldığında batması veyahutta batmaması adli tıp açısından büyük önem taşır. Doğumdan sonraki solunum hareketleri havanın akciğere girmesini sağlar. Havanın akciğerlere girmesi ile akciğerler genişler ve pleura boşluğunu doldurur. Alveol boyutları, doğum sonrası bir miktar genişlerse de, akciğerlerin doğumdan sonraki büyümesi esas olarak solunum bronşiolleri ve alveollerin sayısındaki artışa bağlıdır. Alveoller 11 yaşına kadar dikotomik bölünmelerini devam ettirir. Akciğerlerin Gelişim Evreleri Psödoglanduler Dönem Kanalikuler Dönem Terminal Kese Dönemi Alveol Dönemi 1-Psödoglanduler Dönem 5-17.haftalar arasındaki dönemdir. Bu dönemde gelişen akciğer dış salgı bezlerine benzerlik gösterir. 17.Haftaya gelindiğinde gaz alış verişi dışında akciğerlerin tüm temel elemanları hemen hemen gelişmiştir. Bu dönemde doğan bebeklerin yaşama şansı yoktur. Kanaliküler Dönem haftalar arasındaki dönemdir. Bu dönemde bronş ve terminal bronşiollerin lümenleri daha geniştir.