TEK TARAFLI SEL%M T%RO%T HASTALIKLARINDA UN%LATERAL LOBEKTOM%N%N YER% VE NÜKS %Ç%N R%SK FAKTÖRLER%

Transkript

1 T.C Sal k Bakanl ili Etfal Eitim ve Arat rma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Klinii ef.v:op.dr.gürkan YETK%N TEK TARAFLI SEL%M T%RO%T HASTALIKLARINDA UN%LATERAL LOBEKTOM%N%N YER% VE NÜKS %Ç%N R%SK FAKTÖRLER% Dr.Özgün ÖNÇEKEN Uzmanl k Tezi %stanbul 2008

2 %Ç%NDEK%LER Sayfa G%R% 2 GENEL B%LG%LER 3 Tiroidektomi Tarihçesi Tiroit Anatomi, Histoloji, Embiryolojisi Tiroidektomi Teknii Tiroidektomi Komplikasyonlar Tansal Yöntemler MATERYAL METOD 31 BULGULAR 32 TARTIMA 39 SONUÇ 41 ÖZET 42 KAYNAKLAR 43 1

3 G%R% Tiroide bal hastalklar günümüzde sk kar#la#tmz önemli endokrin sorunlarn ba#nda gelir. Enflamatuar, fonksiyonel, tümöral ya da kozmetik nedenlerle tiroid bezinin bir bölümünün veya tamamnn çkartlmas demek olan tiroidektomi, genel cerrahlarn ve endokrin cerrahlarn en sk uyguladklar ameliyatlarn arasnda yer almaktadr. Günümüzde tiroit cerrahisi genel cerrahideki modern tekniin, yöntem ve tecrübenin, anestezinin, asepsi ve antisepsinin geli#mesine paralel olarak ilerlemi# ve mortalite ve morbidite oranlar azalm#tr (1) 19. yüzyl ortalarna kadar yaplan tiroidektomilerdeki mortalite oran % 40 lardan daha fazla olduu halde, günümüzün deneyimli cerrahlar tarafndan sfra kadar indirilebilmi#tir (1,2). Ölümle sonuçlanmayan morbidite oran % 13 olduu belirtilmi#, ciddi komplikasyonlarn ise % 2 den daha az hastada geli#tii saptanm#tr (l). Oranlardaki bu azalma; endikasyonun doru konulmas, ameliyattan önce hastann gerei gibi hazrlanmas, en uygun anestezi tipinin seçilmesi, asepsi ve antisepsi kurallarna uyulmas,cerrahn tecrübeli olmas, gerekli ve en uygun tiroidektomi tipinin tespit edilmesi, anatomiye hakim olarak titiz ve dikkatli bir #ekilde diseksiyonun uygulanmas ve ameliyat sonras dönemde hastann yakndan takip edilmesi gibi, çok önemli #artlara uygun davranlmas ile salanm#tr. Bu geli#melere bal olarak tiroid cerrahi tedavisi, antitiroid ilaçlar, tiroid ekstreleri ve radyoaktif I¹³¹ gibi kymetli non invaziv tedavi seçeneklerine ramen, önemini ve güncelliini halen korumaktadr (2). Tiroidektomilerden sonra; önemsiz kanama ve yara yeri ile ilgili baz basit komplikasyonlar geli#ebildii gibi, sinir hasar, solunum problemleri, metabolik ve hormonal sorunlar ve a#r kanama gibi hayat tehdit eden ya da tedavisi, hasta ve hekim açsndan önemli sorunlar yaratabilen ciddi komplikasyonlar da geli#ebilmektedir (2). Tiroid ameliyatlarnda rezeksiyon snr zaman içinde dei#iklik göstermi#tir. Son yllarda fonksiyon ve morfolojiye dayal cerrahi popüler olmaya ba#lam#tr. Burada amaç nükse neden olabilecek bütün patolojik dokuyu alarak salkl tiroid dokusunun geride braklmasdr. Bu yüzden rezeksiyon snrlar minimal tek tarafl rezeksiyondan, salkl doku bulunmayan durumlarda, total rezeksiyona kadar dei#ebilmektedir(1). Çal#mamzda tek tarafl selim tiroid hastal nedeni ile unilateral lobektomi uygulanan hastalarda, geride braklan normal lobda nüks geli#me riskinin deerlendirmesi amaçland. 2

4 T%RO%T CERRAH%S%N%N TAR%HÇES% TiroiT büyümesine ili#kin ilk gözlemler M.Ö 2700 lere dayanmaktadr. Tiroit ilk kez Rönesans döneminde >talya da tanmlanm#tr (1,2,3) yllarnda Leonardo da Vinci ve 1543 ylnda Vesalius guatr tanmlam#lardr. Ancak bu guddeye o zaman Laryngeal Gland deniliyordu lü yllarda anatomistler tiroit guddesini ve onun büyümesini tanmladlar. >nsanlarda ilk tiroidektomi ameliyat M.S yllarnda Badat ta Albucasi tarafndan yapld bildirilmi#tir (3). >lk defa cerrahide ba#arl kabul edebileceimiz tiroidektomi ameliyat Emil Theodor Kocher ( ) tarafndan gerçekle#tirilmi#tir. Kocher 1912 ylna kadar 5000 den fazla tiroidektomi ameliyat yapm#tr. Cerrahiye olan bu katklar nedeniyle 1909 da Nobel Tp Ödülünü alm#tr. Kocher yava# ve uzun süren ameliyatla total tiroidektomi yapyordu.hastalarnda miksödem geli#iyordu. Bunun nedenini yanl# olarak ameliyat srasnda geli#en trakeal travmaya balam# ve hastann uzun süreli solunum skntsnda kalmasyla açklam#tr. Ameliyatlarndan sonra miksödem geli#mesine ramen nadiren laringeal sinir hasar ve postoperativ tetani oluyordu (1,2,3,4). Tiroit cerrahisi ondokuzuncu yüzyln ortalarna, genel anestezi (1840 lar), antisepsi (1860 lar) ve hemostaz (1870 ler) konusundaki geli#melere kadar çok tehlikeli olmaya devam etmi#tir. (Mortalite %40 n üzerinde) (1,2,5). Mortalite oran ise; 1889 da % 2,4 e, 18. yüzyl sonunda %0,18 e dü#mü#tür (6). Thedor Bilroth ( ) ise, hzl ameliyat yapyor ancak tiroid bezinin bir ksmn brakyordu.bu srada paratiroid kayb daha fazla oluyordu. Ancak nadiren postop. miksödeme rastlanyordu (1,2). William Halsted, bu iki büyük cerrahn ameliyatlarndan sonra kar#la#lan sorunlar operatif tekniklerinin ayrlna balam#tr. Tiroit bezinin tamamnn çkartlmasnn tetaniye sebep olduunu ortaya çkaran Weiss ten sonra, Von Eiselberg bu olayn paratiroid bezlerinin çkartlmas sonucu geli#tiini bildirmi#tir.angol Wölfer (1879),Theodor Billroth un ameliyat ettii hastalardaki gibi, sonradan geli#en tetani ile total tiroidektomi arasndaki ili#kiyi ilk kez belgelemi#tir (1,4). Charles Mayo, 1912 ylna kadar hipertiroidik guatrl hastalar mortalitesiz ameliyat etmi#, strap kaslarnn kesilmesi ile tiroide daha kolay ula#labileceini vurgulam#tr ylnda Crile, tiroid kanserlerinde radikal boyun diseksiyonunun önemini belirtmi#tir (6). 3

5 EMBR%YOLOJ% Brankial arkus ve faringeal po#lar geli#irken yakla#k 24. günde primitif farinksin tabannda tiroit bezi bir divertikül #eklinde ba#lar ve ventrale doru büyür. Divertikülün az dil köküne açktr ve foramen caecum adn alr. Divertikülün distal lümeni hücrelerin hzla çoalmasyla kapanrken hem ventrale hem de her iki laterale doru büyümeye devam ederek iki loblu tiroit haline döner ve a#aya doru inmeye ba#lar (7). Altnc haftadan itibaren; üçüncü faringeal po#un dorsal bölgeleri alt paratiroitlere, ventral bölgeleri ise primitif timusa döner. Dördüncü faringeal po# da dorsal ve ventral olarak iki ksma ayrlr. Dorsal ksm üst paratiroidleri, ventral ksmlar nöral kristadan gelen hücrelerle beraber ultimobrankial cismi olu#turur. Tiroit a#a doru inerken dördüncü ve be#inci faringeal po#larn ultimobrankial cisimlerinden köken alan lateral komponentler katlr. Bu lateral komponentler tiroidin kalsitonin salglayan C hücrelerini olu#turur (7,8,9). Alt paratiroidler timusla beraber farinks duvarndan ayrlp; kaudal ve medial bölgelere doru gider ve daha sonra timustan ayrlarak tiroidin alt bölgesi civarna yerle#ir. Timus ise alt boyun ve mediastene iner (7,8,9). Tiroit kaudale doru inerken, divertikülün açk kalan ksm uzayarak tiroglossal kanal adn alr. Kanal, çounlukla dejenerasyona urayarak kaybolur ve yedinci hafta sonunda tiroit son #eklini alr. Tiroit geli#imindeki kritik devre yedinci hafta sonuna kadar olan devre olup, geli#im anomalilerinin çou bu sralarda ortaya çkar (7,8,9,10). H%STOLOJ% Embriyolojik olarak geli#mesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir kapsül vardr. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yaps olan foliküllerden olu#ur. Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardr. Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sral küboidal-kolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan olu#ur. Follikül hücresine tirosit ad da verilir. Bir tiroid follikülünde esas olarak üç tip hücre vardr. Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ili#kide olan normal follikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ili#kide olmayan ancak bazal membranla ili#kide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere ayn zamanda A,B ve C hücreleri ad da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarnn yapm ve salnmasndan sorumludur ve TSH hormonunun etkisi 4

6 altndadr. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda serotonin toplamaktadr. TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine kar#n fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapm ve salnmasndan sorumludur ve TSH nn kontrolünde deildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir parçasdr (9). T%RO%T BEZ%N%N ANATOM%S% Tiroit bezinin yerle#imi bakmndan, boyun ön,yan ve arka olmak üzere 3 adet üçgene ayrlr. Anterior servikal üçgenin snrlar; lateralde sternokleidomastoid kaslarnn ön kenar, altta suprasternal çentik ve yukarda da mandibulann alt kenardr. Bu geni# üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayrlr ki, bunlar submental, submandibuler, karotid ve müsküler üçgenlerdir. Musküler üçgen içerisinde tiroid ve paratiroit bezleri, trakea, özefagus ve sempatik sinir ganglionlar bulunur. Snrlarn; süperior lateralde omohiyoid kas, inferior lateralde sternokleidomastoid kas medialde boyun orta hat, tabanda prevertebral fasya ve kaslar, çatsn da derinservikal fasyann süperfisyal tabakas, strep kaslar, sternohiyoid kas ve krikotiroid kas olu#turur (12). Topografik olarak bu bölgenin en d# ksmnda boyun derisi mevcuttur. Hiyoid kemik seviyesinin a#asnda boynun fasyal tabakalar; biri yüzeyel servikal fasya, dieri ise derinservikal fasya nn 3 adet tabakasndan olu#ur Yüzeyel (Süperfisyal) Sevikal Fasya; Deri altnda uzanr ve cilt altnda gev#ek areolar ve ya dokusu, platisma kas, sinir ve kan damarlarndan olu#ur. Platisma; deltoid ve pektoral bölgelerden uzanarak, klavikula üzerinde yüzeyel servikal fasya olarak devam eder(1,12,13). Derin Servikal Fasya; Süperfisyal veya anterior, pretrakeal veya middle, prevertebral veya posterior olmak üzere üç tabakadan meydana gelir. a-derin servikal süperfisyal (Anterior) fasya: Sternokleidomastoid ve trapezius kasn ve submandibuler ve paratiroid bezleri çepeçevre sarar. Strep kaslarnn önünden geçer(12,13,14). b-derin servikal pretrakeal (Middle) fasya: Tiroit bezi ve trakeann önünden, fakat strep kaslarnn arkasndan geçer. Tiroit bezi üzerinde, bezi tamamen önden ve arkadan sarar (14,15). c-derin servikal prevertebral (Posterior) fasya: Özefagus ve trakeann arkasndan, kolumna vertebralisin hemen önünden geçer. Ösefagus ve trakeann arkasndan geçerken retroviseral fasya adn alr (14,15). 5

7 ekil 1.1: tiroit anatomisi Tiroit bezi lateralden sternokleidomastoid kas ve önden sternohiyoid ve sternotiroid kaslar ile örtülü durumdadr.>nfrahiyoid ya da strep kaslar, hiyoid kemik ve tiroit kartilaja yap#an 4 çift kas içerir.bunlar sternohiyoid, sternotiroid, tirohiyoid ve omohiyoid kaslarndan ibarettir. Kaslar önden derin servikal süperfisyal fasya ve arkadan derin servikal pretrakeal fasya ile örtülüdür(15). Sternohiyoid ve sternotiroid kaslar beraber seyrederler. Kaslarn anteriora kaldrlarak bu hat boyunca yaplan vertikal diseksiyon, trakea üzerinde longitudinal ve hemen yakn derinlikte seyreden inferior tiroid venlerin korunmasn salar (16). 6

8 T%RO%T BEZ%N%N ANATOM%K ÖZELL%KLER% Doumda ortalama 1,5 gr arlnda olan tiroit, 16 ya#na kadar yava# yava# büyüyerek eri#kinde ortalama gr arlna ula#r. Baz kaynaklara göre 20 ila 30 gr arlndadr (1,13,15,18). >yot yetersizlii olan bölgelerde ise, daha ardr. Kadnlarda biraz daha büyüktür ve gebelikte de hacmi artar (15). Açk kahverengimsi renkte ve kvam serttir.larinks ve üst trakeal halkalarn anterolateral parçalarn saran tiroid, genellikle iki lateral lob ve bunlar birle#tiren istmustan olu#ur. Loblar yakla#k olarak 4 cm uzunluunda, 2 cm geni#liinde ve 20 ila 40 mm kalnlndadr (l,13). Lateral lob konik #ekilde olup, 5. veya 6. trakeal halka ile tiroid kartilaj orta noktasnda uzanr. Lateralde sternokleidomastoid kas ve karotis klf ile, anteriorda strep kaslar ve fasyalar ile biti#ik olup, trakea ve larinksin anterolaterali ile yanyana yerle#imdedir.her iki lateral lob, krikoid kartilajn hemen inferiorunda ve anteriorda istmus tarafndan baldrlar (l, 15,18). >stmus konikal bir lob görünümünde olup, lateral loblar kaudal 2/3 ksmlarndan, 2. ve 3. trakeal halkalarn hemen önünde uzanarak ba#lar. Sklkla 1,25 cm geni#likte ve 2 ila 6 mm kalnlktadr. >stmus % 10 orannda bulunmayabilir (12,13). Genellikle sa taraf olmak üzere, % 7 orannda bir lob dierinden küçük olabilir, ya da % 1,7 orannda sadece bir lob bulunabilir (12,13,17). Varyasyonlar tiroid bezinin embriyolojik geli#imi ile ilgilidir. Küçük ve patolojik yerle#imli aksesuar bezlerin lokalizasyonu, foramen çekumdan ba#layan göçün yönü ile ilgilidir. Lateral loblarn süperiorunda ya da istmusta bulunabilirler. Kist veya fistül seklinde varyasyonlar da olabilir ki bunlar, tiroglossal duktusun kalntsndan meydana gelir, l:3000 orannda lingual tiroid geli#ebilir (l,12,13,15). Baz kaynaklara göre % 80 (l), baz kaynaklara göre de % 50 (12,13,15,17,18) sklkta,tiroglossal duktusun distal kalnts olarak da ifade edilen, tiroid kartilajn ön yüzü boyunca ve orta hattn hemen solunda, istmustan yukar doru uzanan piramidal lob bulunabilir (12,18). Tiroit bezi boynun visseral bölümleri içerisinde uzanr. Derin servikal pretrakeal fasya tiroid bezi üzerinde, ikiye ayrlarak bezi tamamen önden ve arkadan sarar. Tiroit bezi derin servikal pretrakeal fasyadan ayrlarak tiroide giden, gev#ek ba dokunun ince bir tabakas tarafndan çepeçevre sarlr. Tiroidi örten bu tabaka için; pretrakeal fasya, peritiroid klf,tiroidin cerrahi kapsülü, yalanc tiroit kapsülü gibi isimler kullanlm#sa da, literatürde tam olarak bir fikir birlii olu#mam#tr. Bu gev#ek ba dokusundan tiroid içine septalar giderek psödolobüller 7

9 olu#turur. Hollinshead (19); kapsülün bu ksmna bezin integral ksm ismini vermi#tir. Bu ksm keskin diseksiyon haricinde, parenkimden ayrlamaz. Derinservikal pretrakeal fasya altndan tiroid bezi venleri geçer (12,14,15,17,18). Derin servikal pretrakeal fasya ön tarafta istmusun üzerine uzanr, eer varsa piramidal lobu da sarar ve üst kutublarn anteromedialine uzanr. Bu ksmna Anterior Suspansuar Ligaman ad verilir. Bu fasya posteriora uzanarak, genellikle krikoid kartilaj ve üst 2. ve 3.trakeal halkalara skca yap#r ve lateral loblar posteromedial yüzlerinden askya alr. Bu ligamana Posteromedial Suspansuar (Berry) Ligaman ad verilir ve rekürren laringeal sinirin en çok hasara urad bölge olma özellii vardr (15,18,20,21,22). Tiroit bezi trakeaya baldr ve larinksten asl vaziyettedir. Larinksin yutma i#levi srasnda yükselmesi durumunda, tiroid bezi de yukar doru hareket eder.dört paratiroid bezinin her biri % 80 orannda, lateral lobun posterolateral yüzünde ve inferior tiroid arterin 1 cm etrafnda bulunur. Alt paratiroid bezleri RLS (Rekürren laringeal sinir) in anteromedialinde, Üst paratiroid bezleri ise RLS in posteromedialindedir (1). Üst paratiroid bezleri tiroid bezi üst kutbu posterolateralinde, alt paratiroit bezleride inferior tiroit arterin tiroide girdii yere yakn yerle#imdedir (13,17). T%RO%T BEZ% %LE %LG%L% ARTERLER Tiroit bezinin oldukça zengin bir damarlanmas mevcuttur. Hatta boyutlar dikkate alndnda, damarlanmas vücudun en zengin organlarndan bir tanesidir. Tiroidin kan akm hz, her gram için dakikada 5,5 ml. dir (12). Tiroit bezinin, süperior tiroid arter ( STA ) çifti ve inferior tiroid arter ( >TA ) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur; Süperior Tiroit Arter ( STA ) : Sa ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Karotis komunis arterin en üst ksmndan kaynaklanabilir. Daha sk olarak, karotis arter bifurkasyonu seviyesinde, eksternal karotis arterin bir ya da ikinci dal olarak ba#lar. Her bir tiroit lobunun üst kutbuna doru, inferior faringeal konstrüktör kasn medialinde bulunarak inferiora doru inerken, süperior laringeal sinirin eksternal dal ile yakn ili#ki içerisindedir.tiroit lobektomisi uygulanrken, süperior laringeal sinirin eksternal dal ile STA ili#kisi ortaya konulamaz ise, STA in klemplenmesi srasnda bu sinir travmaya maruz kalabilir. Anterior ve posterior olmak üzere iki ayr dala ayrlr ve beze çok sayda küçük dallar vererek dalrlar Anterior dal dier taraftaki kar#l ile, posterior dal ise inferior tiroid arterin dallar ile anastomoz yapar (l,12,13,15,18). 8

10 %nferior Tiroit Arter (%TA) : Sa ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir tarafta bulunmama oran % 0,2-6 dr ve sklkla bu sol taraftadr (16). >TA; subklavian arterin tiroservikal trunkusundan çkar. Direkt olarak, subklavian arterden çkabilme oran % 15 tir (12). >nferiora doru inmeden önce, karotis klfnn arkasnda ve anterior skalen kasn medial yüzünde, boyun içinde süperiora doru çkar. Longus kollikasnn ön yüzünde mediale, posteriora ve inferiora doru dönerek bir kangal olu#turur. Derin servikal prevertebral fasyay delerek laterale doru ilerlerken, tipik olarak anterior ve posterior olmak üzere iki ayr dala ayrlr ve genellikle lateral tiroit lobunun, 1/3 alt ve 1/3 orta ksmlarnn birle#im yerinden tiroid bezine girer. Anterior dal; tiroit bezinin arka yüzüne dalmadan önce, STA den inferiora doru inen bir dalla yapt anastomoza dal verir.posterior dal ise; tiroit bezinin alt kutbuna dalmadan önce, % 86 orannda her iki paratiroid beze ya da sadece alt paratiroid beze son arter olarak giden, ince bir paratiroid arter dal verir(13,18). >TA; tiroservikal trunkustan ayrldktan sonra, anterior skalen kas iç kenarnda superiora doru çkarken, karotis komunis arter ile vertebral arter arasnda seyreder. Bu kom#uluk C 6-7 vertebra hizasna kadar devam eder. Burada, ansa subklavia denilen, sempatik sisteme ait kangaln dallar ile kom#uluu vardr. C 6-7 vertebra hizasnda, >TA tiroide girmek üzere mediale doru kvrlrken, burada da sempatik ansa tiroidea ile sarl durumda bulunur.servikal sempatik dallar, >TA nin önünde ya da arkasnda bulunabilir. >TA buralara kadar inilerek aranacak olur ise, bu servikal sempatik zincirin hasara uramas ile Horner sendromu ortaya çkabilir (12,13,14,18). Tiroidea %ma Arteri: Olgularn % 1,5 12,2 sinde bulunur (12,13,17,24,25). Bu arter daha sklkla, sa tarafta ve trakeann önündedir. Sklkla trunkus karotis komunis ya da aortik arktan direkt olarak kaynaklanr. Nadiren,internal torasik arterden gelir. Trakeay ön tarafndan geçtikten sonra, genellikle istmusun alt ksmndan ya da daha az sklkla sa lobun alt kutbundan tiroid bezine girer. Trakeann önündeki pozisyonu itibariyle, trakeostomi i#lemi srasnda büyük önemi vardr (12,18). Tiroit bezlerinin arterlerine ek olarak, asendan servikal arter, trakeal, faringeal ve özefageal arterler ile RLS e e#lik eden inferior laringeal arter de mevcuttur (12,18,24). 9

11 T%RO%T BEZ% %LE %LG%L% VENLER Süperior Tiroit Ven (STV) : Sa ve sol olmak üzere iki adettir. Tiroit bezi üst kutbu anterolateral yüzünden çkar. STA e e#lik ederek, tipik olarak yakla#k karotis bifurkasyonu seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur. Middle Tiroit Ven (MTV) : Sa ve sol olmak üzere iki adettir. Tiroit bezinin lateral yüzünden çkar ve herhangi bir artere e#lik etmeden internal juguler vene drene olur. MTV, tiroidektomi ameliyatlarnda daima ortaya konulup, balanmas gereken bir damardr. %nferior Tiroit Ven (%TV): Tiroid bezinin alt kutbundan çkan, iki adet trunkustan meydana gelir. Sa trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve sa brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakeann anteriorunda, sol brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sa ve sol >TV ler birbirlerine katlarak, ortak bir #ekilde tiroid ima venini olu#turular ve sol brakiosefalik vene katlrlar.>tv ler arasnda anastomoz sktr ve çok defa trakeann önünde bir venöz pleksus meydana getirip (Pleksus tiroideus impar), genelllikle sol innominat vene drene olurlar. Trakeostomi i#lemi srasnda bu pleksus mevcut ise, ciddi kanama meydana gelir (l,12,13,17).lateraldeki inferior venler, özellikle önden seyreden rekürrenlaringeal sinirle yakn kom#ulukta olabilir(13,25). T%RO%T BEZ%N%N%N LENFAT%K DRENAJI Tiroit bezinin lenfatik drenaj, esas olarak internal juguler lenf bezlerine olur. Üst kutup ve istmusun mediali süperior grup lenf bezlerine, alt kutup inferior grup lenf bezlerine drene olur. Daha sonra, pretrakeal ve paratrakeal lenf bezlerine dökülürler (l). T%RO%T BEZ%N%N S%N%R S%STEM% Tiroit bezinin inervasyonu, süperior ve middle servikal sempatik ganglionlardan gelen,sempatik lifler aracl ile olur. Lifler, kan damarlar ile beraber tiroit bezine gider ve vazomotor görevleri vardr. Parasempatik lifler, vagus sinirinden kaynaklanr ve laringeal sinirlerin dallar yoluyla tiroid bezine ula#rlar (l,24). T%RO%T BEZ%N%N %L%K%DE BULUNDUDU S%N%RLER Tiroidektomi esnasnda en çok önemi olan anatomik ili#kiler; RLS in, süperior laringeal sinir (SLS) in ve paratiroit bezlerinin tiroit bezi ile olan ili#kileridir (14). 10

12 REKÜRREN LAR%NGEAL S%N%R (RLS) Sa RLS; Sa vagus sinirinin subklavian arterin ilk bölümünü anterior yüzden çaprazlad bölgede, sa vagal turunkustan ayrlr. Subklavian arterin arka yüzünü çevreleyip, süperiora doru döndüü srada subklavian arterin altnda bir kangal meydana getirir. Sonra üst mediastende, alt servikal bölgedeki larinkse doru, trakeann sa lateralinde oblik bir dorultuda süperiora çkar. Tiroit bezi alt kutbu hizasnda trakeaya yakla#r (1,13,15,20,26). Sol RLS; Mediastende sol vagus sinirinin arkus aortann ön yüzünü çaprazlad srada,sol vagal trunkustan ayrlr. Arkus aortann posterior yüzünü çevreleyip, süperiora doru çkarken, bir sinir kangal meydana getirir. Daha sonra arkus aortann arkasndan süperiora ve larinkse doru çkarken, tiroid bezi alt kutbu hizasnda trakeaya yakla#r. Trakeaya yakla#rken sa RLS oblik, sol RLS trakeaya daha medialdedir (1,13,15,20,26). Her iki sinir l/3 orta ksmn a#a snrndan itibaren, her iki >TA i çaprazladktan sonra larinkse yakla#rken alt ksmlarna göre, tiroit bezi ile daha yakn bir ili#ki içindedir.adenom, karsinom, tiroidit gibi hastalklarda sinirin seyri dei#ebilir. Bazen de % 1,9 10 oranlarnda tiroid dokusuna penetre olarak seyredebilirler (17). Derin servikal pretrakeal fasya posteriora uzanarak, genellikle krikoid kartilaj ve üst 2. ve 3. trakeal halkalara skca yap#r ve lateral loblar posteromedial yüzlerinden askya alr. Bu Iigamana posteromedial suspansuar (Berry) ligaman ad verilir. Tiroit bezinin lateral loblarnn, trakea etrafndan posteriora yapt uzant, bu Berry ligaman seviyesinde bulunur. Bu uzantya Zuckerkandl Tüberkülü ad verilir (15,18,28). NONREKÜRREN LARENGEAL S%N%R RLS, her zaman rekürren deildir. Nonrekürren laringeal sinir, ilk olarak, 1823 de tanmlanm# ve sinirlerden bir tanesinin non rekürren olma olasl dei#ik kaynaklarda, en fazla % l olarak belirtilmi#tir (l,12,15,17).sinirin servikal bölgede vagustan ayrlarak, direkt olarak larinkse girmesidir. Hemen daima sa tarafta görülür ve sa subklavian arterin geli#me anomalisi ile beraberdir. Dekstrokardi ya da situs inversus varlnda solda görülebilir (17,18). 11

13 SÜPER%OR LAR%NGEAL S%N%R ( SLS ) Kafa tas kaidesinin yaknnda, servikal vagustan çkar, internal ve eksternal karotis arterleri boyunca inferiora ve mediale doru iner. Hiyoid kornu hizasnda iki dala ayrlr. Kaln olan internal dal olup, duyusal bir sinirdir. Tiroit bezi üst kutup hizasnda mediale ve inferiora doru döner ve tirohiyoid membran delerek larinkse girer. SLS in internal dal ile RLS in duyusal lifleri arasnda Galen anastomozu meydana gelir. >nce olan ise eksternal dal olup, motor bir sinirdir. Eksternal karotis arterin altndan geçer ve inferior faringeal konstrüktör kasn lateral yüzünde, sternotiroid kasn arkasndan STA medialde kalacak #ekilde, tiroid bezi üst kutpuna doru inferiora iner. Sternotirolaringeal üçgende; medialde SLS in eksternal dal, ortada STA ve lateralde STV bulunmak üzere yerle#iktirler. Sinir daha sonra, krikotiroid kasn motor inervasyonunu salar (1,13,25). T%RO%DEKTOM% %LE TEDAV% ED%LEB%LECEK T%RO%T HASTALIKLARI 1- H%PERT%RO%D% VE T%ROTOKS%KOZ A-Graves Hastal : Radyoaktif iyot tedavisinin sakncal olduu durumlarda; 1. Gebe veya süt veren kadnlarda, 2. Toksik soliter nodül veya toksik multinodüler guatr olan hastalarda ve genç ya#taki oftalmopatisi olan hastalarda rölatif bir saknca mevcuttur. 3. Radyoaktif iyot ile tedavi edilen çocuklarda artm# kanser ve infertilite riskinden dolay, pek çok uzman tiroidektomi önermektedir. Graves hastal için radyoaktif iyot tedavisi yaplan çocuklarda, artm# olan hiperparatiroidi geli#me riski mevcuttur. 4. Graves hastalna maruz kalan tiroit bezindeki nodüllerin, malignensi riskini ta#mas, 5. RIU'inin dü#ük olduu, geni# toksik nodüler guatrl hastalar, 6. Bir yl içerisinde gebe kalmak isteyen, ileri ya#taki kadnlarn tedavisinde, 7. Psikolojik veya mental gerilik veya herhangi bir nedenle, uzun süre takip altna alnamayacak hastalarda, radyoaktif iyot dozunun saptanmas zordur. Tiroidektomi, ba#vuru srasnda #iddetli tirotoksikoz bulgular olan ve çok büyük guatr olan hastalarda tedavi seçeneidir. Bu grupta l¹³¹ tedavisinde ba#arszlk oran, daha yüksek olduundan, hemen her zaman ek bir tedaviye gerek duyulur. Kozmetik sorunlarn varlnda cerrahi tedaviye ba#vurulur (l,3,6,18,31,32). 12

14 B.Toksik Multinodüler Guatr (TMG): Radyoaktif I tedavisinin bu hastalkta, cerrahi tedaviye göre daha yetersiz kalmas ve dier sakncalar göz önüne alndnda, cerrahi tedavi ön plana çkmaktadr. Hastalarn ötiroid hale getirilmesinden sonra, daha sk uygulanan standart ameliyat tipi, subtotal tiroidektomidir (18,32,33). Kar#la#lmas muhtemel olan hipertiroidinin tekrarlamas ihtimaline kar#; hiç olmazsa bir tarafta reoperasyona ihtiyaç duyulmamasn salamak ve olasl yüksek bir morbidite geli#mesini önlemek için, bir tarafa total ve dier tarafa subtotal lobektomi uygulanmas tercih edilir (l). Bu hastalarda braklacak salkl doku yoksa total tiroidektomi yaplabilir (32). C.Toksik Soliter Nodül (TSN): Toksik multinodüler guatrdaki yetersiz RIU oran, burada da geçerlidir. TSN de uygulanacak üç ayr seçenek vardr. Bunlardan ikisi olan nodülektomi ve nodül tarafna subtotal lobektomi günümüzde kabul görmeyen yöntemlerdir. Toksik nodülün olduu tarafa total lobektomi dier seçenei olu#turur. Kanser geli#me riski nadirdir (l,32,33,34). 2- NONTOKS%K NODÜLER GUATR A.Nontoksik Soliter Nodül (SN): 3 ayr zamanda yaplan aspirasyondan sonra tekrarlayan, kistik nodüllerin varl veya ultrasonografide kistin kompleks olduunun saptanmas veya 4 cm den daha büyük bir kistin mevcut olduu durumlarda, 3 cm ve daha büyük nodüllerde cerrahi giri#im yaplmas uygundur (l). Dispne ve disfaji gibi bas bulgular, vokal kord paralizisi, servikal lenf adenopati veya tiroid bezindeki nodülün hzla büyümesi hallerinde, total lobektominin yaplmas uygun olur (l). Hemen hemen herkes tarafndan kanser olmas muhtemel, soliter tiroit nodülleri için yaplacak minimal ameliyatn, lobektomi ve istmektomi olduu kabul edilir (35). B.Multinodüler Guatr (MNG): Retrosternal büyük bir guatrn bas belirtilerini ortadan kaldrmak için, hzl bir büyüme veya lokalize bir sertlik geli#mesinde, >>AB (>nce ine aspirasyon biopsisi) de tümör #üphesini gidermek için, doku içerisindeki kanamaya bal geli#en ar için veya kozmetik nedenlerle uygulanr (1,17,31,34). 3-T%RO%D%TLER A. Hasimato Hastal : Belirgin bas bulgular, kanser #üphesi veya kozmetik nedenlerle cerrahi tedaviye ba#vurulur. Bas belirtileri ile beraber, tiroid bezi çok büyük, asimetrik ve ekzojen tiroid hormonu verilmesine ramen gerileme olmuyorsa veya #üpheli bir nodül 13

15 içeriyorsa, tiroidektomi uygulanr (l,31,34,36). B. Riedel Tiroiditi: Bas belirtileri ve malignensi #üphesi olduu zaman, cerrahi tedaviye ba#vurulur. Hastalk tek tarafl olduunda; kitle ve istmus çkarlarak bas ortadan kaldrlr. >ki tarafl ise; trakea serbestlendikten sonra, her iki taraftan çkarlabildii kadar doku çkartlr ve strep kaslar trakeann her iki yan duvarna dikilerek, iki taraftaki fibröz dokunun trakeay tekrar sarmas engellenir (31,34). 4-T%ROiD KANSERLER% A.Papiller Tiroid Kanseri: Totale yakn tiroidektomi ve total tiroidektomi yaplabilecek ameliyatlardandr. Lezyonun çap 1-1,5 cm den küçük, tiroidin kapsülü d#na yaylm göstermemi# ve / veya geçmi#te radyoterapi aldna dair öykü yoksa tümörün olduu tarafa total, dier tarafa da subtotal tiroidektomi yaplabilir. Lezyonun çap l-1,5 cm den büyük, kalc hipoparatiroidi ve RLS hasarna yol açlmayacaksa tiroidektomi tercih edilir (1,15,31,34,37). Papiller tiroid kanserinin cerrahi tedavisinde total tiroidektomi ideal bir ameliyattr. Tüm papiller tiroid kanserlerinde lenf nodu diseksiyonu önerilmi# ancak kabul görmemi#tir. Ancak papiller tiroid kanserlerinde tümörün bulunduu taraftaki santral lenfatik grubun (prelarengeal, pretrakeal, pretiroid, paratrakeal) metastaz yokken bile çkarlmas önerilmektedir (33). Lateral boyunda palpabl lenf nodlar var ise,tedavi total tiroidektomi ve modifiye radikal boyun diseksiyonudur. Lenf nodu metastaznn olmas hastaln prognozunun daha kötü olduunu gösterir (37,38). Subtotal tiroidektomi uygulanan papiller tiroid kanserlerinde, patolojik deerlendirmeye göre tamamlayc tiroidektomi gerekebilir (37,38). B.Foliküler Tiroit Kanseri: >>AB ile foliküler lezyon olduu saptanan hastalarda, istmus ve varsa piramidal lobu da içeren total lobektomi yaplmaldr. Tiroit kanseri tans olan hastalarda, total tiroidektomi yaplmaldr. Ameliyat srasnda frozen section genellikle yardmc deildir. Minimal invaziv foliküler kanserlerde (35 ya#ndan genç kadn hasta, çap 1 cm nin altnda, histopatolojik olarak sadece minimal kapsül invazyonu) prognoz oldukça iyi olduundan dolay, lobektomi ile yetinilebilir (1). Baz cerrahlar; ya#l hastalarda >>AB ile foliküler neoplazm tans konmu#, 4 cm den daha büyük ve makroskopik olarak kanser #üpheli hastalarda; % 50 civarnda var olan kanser riskinden dolay, total tiroidektomiyi tercih ederler (1,36). Multisentrisite sklna bal olmadan, metastazlar açsndan daha sonra yaplacak olan I¹²³ ile tarama ve I¹³¹ ile tedavide kolaylk 14

16 salamak üzere, total tiroidektomi veya totale yakn tiroidektomi genellikle uygulanan bir yöntem olmu#tur. Dü#ük komplikasyon oranyla total tiroidektomi yaplabiliyorsa ilk ameliyattada total tiroidektomi yaplmaldr (37,39). C.Hurtle Hücreli Tiroit Kanseri: Tek tarafl Hürtle hücreli adenomlarn cerrahi tedavisi;foliküler neoplazmlara benzer ve total lobektomiye istmektomi ve piramidal lobektomi eklenerek yaplr. Frozen section Hürtle hücreli kanserlerde ise, total tiroidektomi uygulanmaldr. Hürtle hücreli kanserlerden ölüm hz foliküler tiroid kanserlerden daha yüksektir (l,18,34,37) D.Medüller Tiroit Kanseri: Hastalarn %30 da tümör multifokal ve %50 de bilateral olduundan, dier geri kalan sporadik olgularn da hangisinin sporadik ya da hangisinin ailesel bir tipin öncüsü olduu ameliyat öncesinde saptanamayacandan, ameliyatta mutlaka total tiroidektomi yaplmaldr. % orannda da, eksplorasyon srasnda tiroid d# lenfatik yaylm saptanabileceinden, santral bölge lenf bezi diseksiyonu eklenmelidir ( l,31,34,40,41). E. Anaplastik Tiroit Kanseri: >leri evre olduundan total tiroidektomi yaplmaldr. Basy azaltmak ve ileride trakeostomi yaplabilmesini kolayla#trmak için, her#eye ramen tümöral kitlenin çkartlmas veya küçültülmesi gerekir ( l,31,34,42). TANI YÖNTEMLER% Tiroit hastalklarnda tan için non invazif olarak tiroid fonksiyon testleri, ultrasonografi, tiroid sintigrafisi, bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans, minimal invazif yöntem olarak ise ince ine aspirasyon biyopsisinden yararlanlr. B%YOK%MYASAL YÖNTEMLER A-Tiroit fonksiyon testleri: Tiroit fonksiyonlarn direkt yanstan en deerli test serum tiroit hormon düzeyi veya doku konsantrasyonudur (43). Moleküler düzeyde tiroit hormon etkinlii T3 ile salanr. Tiroksin balayan globulin (TBG) konsantrasyonuna göre dei#ik deerler elde edilebildiinden total tiroit hormon konsantrasyonu tiroit fonksiyonunu çou zaman doru olarak yanstmaz. Genellikle serbest hormon düzeyleri ile belirlenir. stsh: Non-izotop immunometrik TSH analizi (stsh) ile hipertiroidizm deki en dü#ük düzeyden salkl kimselerdeki konsantrasyona kadar olan deerler gösterilebilmektedir. Bu nedenle Amerikan Tiroid Hastalklar Topluluu stsh testini tiroid disfonksiyonu için tarama 15

17 testi olarak önermi#tir. Yüksek duyarllktaki bu analiz hipertiroidili hastalardaki suprese düzeyler ile ötiroit bireylerdeki normal TSH düzeylerini güvenilir bir #ekilde ayrt edebilip TSH 0,001 mu/l ye kadar duyarl olarak ölçülebilmektedir. stsh, primer hipotiroidizmin ve sub klinik hipertiroidizm tansnda, tiroid hormon replasman (hipotiroidizm) ve süpresyon (bening guatr ve tiroidektomi yaplm# diferansiye tiroit karsinomu) tedavilerini deerlendirmede ideal bir testtir. Ancak serum TSH düzeyi her zaman tiroidin fonksiyonel durumunu doru olarak yanstmayabilir. Tiroit disfonksiyon olasl klinik olarak yüksek olan hastalarda eer hipotiroidizmden #üpheleniliyorsa; stsh ve serbest T4 (FT4),eer hipertiroidizmden #üpheleniliyorsa ek olarak serbest T3 ya da total T3 düzeylerinin bilinmesi gereklidir (43,44). Total T4 (TT4,Total Tiroksin): Serum total T4 düzeyi tiroid fonksiyonunu göstermede çou zaman yetersiz kalmaktadr. Total T4 sadece T4 balanma anomalilerini göstermede güvenlidir(43). Free Tiroksin (FT4): Proteine balanmayan bu fraksiyon hücrelere girer ve burada T3 e dönü#ür. Ayn zamanda tiroit hormonunun hipofizdeki negatif feed back etkisini olu#turur. Klinik hiper ya da hipotiroidizm gibi fonksiyonel tiroit hastal bulunan ve dier hastalklarla komplike olmam# bireylerde, tüm FT4 testlerinin tansal doruluu % dolayndadr (43,44). Total T3 (TT3):TT3, proteine bal ve serbest T3 den olu#ur. TBG düzeyindeki dei#iklikler TT3 deerlerinin de dei#mesine neden olur. T3 replasman tedavisindeki hastalarn izlenmesinde de güvenilir bir test deildir, tiroit d# hastalklarda düzeyi dei#ebilmektedir. Ancak Graves hastalnda erken nüksten #üpheleniliyorsa TT3, TT4 den daha yararl bir testtir (43,44). Free Triiyodotironin (FT3): FT3 de TBG ne bal olarak dei#me çounlukla yoktur. Muhtemel FT3 deerinin ölçüldüü indeks daha güvenilir bir testtir. Hiçbir FT3 testi gereince ara#trlmam#tr. Hatta klinik olarak FT3 ve TT3 den hangisinin daha deerli olduu konusu da belirgin deildir (43). B-T%RO%T OTOANT%KORLARI Tiroidin kendi antijenine otoantikor olu#turmas ilk kez 1956 ylnda Hashimoto tiroiditinde tanmlanm#tr (antitiroglobulin antikoru).otoimmün tiroid hastalklarnda serumda tiroid otoantikorlarnn varlnn gösterilmesi ba#lca tan yöntemidir. En sk kullanlanlar 16

18 antimikrozomal antikor (AMA),antitiroperoksidaz (TPOAb), antitiroglobulin antikorlar (ATA) ve TSH reseptör antikorlar (anti-trab) dir. Anti tiroid peroksidaz antikoru (TPO Ab):TPO follikül hücreleri içinde yeni sentezlenmi# tiroglobulinin follikül lümenine transferini salayan veziküllerin yapsnda bulunur. Kronik otoimmün tiroiditli hastalarn %90 dan fazlasnda pozitiftir. Anti-TSH reseptör antikorlar : Graves hastalnn otoimmün patogenezi ara#trlrken sonradan TSH reseptörüne kar# geli#tii tespit edilen bu otoantikorlar önceleri uzun etkili tiroid stimülatörü (Long acting thyroid stimulator-lats) olarak isimlendirilmi#tir. TRAb nin iki tipi mevcuttur. Bunlardan tiroid stimüle eden antikor (TSAb) ya da tiroid stimülan immünglobulin (TS>);Graves li hastalarn % inde yüksek saptanr. Tiroit bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde en yüksek düzeyde saptanmaktadr. Anti tiroglobulin antikoru: TgAb otoimmün tiroiditlerin % 60-70, Graves hastalnda ise % orannda saptanmaktadr. TPO Ab ile kyaslandnda duyarllnn dü#ük olmas nedeniyle klinik deeri snrldr(43). RADYOLOJ%K YÖNTEMLER Direk grafi: Tiroit hastalklarnn ve nodüllerinin deerlendirilmesinde fazla bir tan deeri olmasa da indirekt bulgular yol gösterici olabilir. Herhangi bir nedenle çekilmi# boyun anteroposterior (AP) ve lateral grafilerde opasite art# veya posteroanterior akcier grafilerinde retrosternal bölgeye uzanan opasite art# guatr akla getirir. Yine tiroit lojundaki yumurta #eklinde kalsifikasyon kalsifiye bir kisti, küçük kalsifikasyonlar ise psammoma cisimciklerini dü#ündürebilir. Hava yolunda daralma ve deviasyon da hem anestezist hem de cerrah için yol gösterici olabilir (45). Tiroit Ultrasonografisi: USG, yüksek frekansl ses dalgalarnn kullanlmas ile olu#turulan bir görüntüleme yöntemidir ve bu yöntemde, sesin farkl dokularda farkl hzda yaylabilme özelliinden faydalanlr.(45) Tiroit ultrasonografik olarak her iki ana karotis arter ve juguler ven arasnda trakeann ön ve yannda yerle#mi#, USG nin gri tonlarnda homojen görünümde ve düzgün snrlar olan bir yap olarak görülür. USG tiroidin boyutlar, volümü ve parankim özellikleri hakknda bilgi verirken; tiroiddeki büyümenin diffüz veya nodüllere bal olup olmadn nodüllerin saylar, 17

19 boyutlar, eko özelliklerini; çevre dokulara invazyonu ve boyun lenf düümleri hakknda bilgi verir. Çaplar 3 mm ye kadar olan nodülleri USG saptayabilir. USG de tespit edilen nodüller,eko yapsna göre solid nodül, kistik nodül ve mikst yapda nodül olarak üçe ayrlr.parankim ekosu ile ayn ekoda olan nodüller izoekoik, parankimden daha yüksek ekoda olan nodüller hiperekoik, parankimden daha dü#ük ekoda olan nodüller hipoekoik, kistik yapda olan nodüller ise anekoik nodül olarak görülürler.gerçek nodüllerin yannda subakut tiroiditin son evrelerinde ve Hashimoto tiroiditinde olduu gibi psödonodüller de görülebilir.bunlar snrlar düzensiz ve parankimden net ayrlamayan hipoekoik alanlar #eklindedir ve dikkat edilmez ise gerçek nodüller ile kar#trlabilirler (45). Nodüllerin malign-benign ayrmnda USG fikir verici olabilir. >çinde mikropartikül olan ve solid yap içermeyen anekoik ve 4 cm den küçük nodüllerle, genellikle kenarlar düzenli, etrafnda ince hipoekoik halosu olan nodüller benign olarak deerlendirilir. Mikro kalsifikasyon içeren ve/veya düzensiz kenar olan nodüllerde malignite #ans fazladr. USG de malignite nin en önemli bulgusu ise nodülün belirgin olarak ekstratiroidal uzanm göstermesidir. Renkli Dopler USG: Doppler USG de ses dalgalarn kullanr, fark damar içindeki eritrositlerin akmn, damardaki akm hz ve damar direnci gibi kriterleri de belirleyebilmesidir. Renkli Doppler USG ile tespit edilebilen tiroit parankiminde vaskülarite art# Graves hastalnn akut alevlenme dönemi veya Hashimoto tiroiditini akla getirirken, psödonodüllerin ayrmnda da yardmc olur. Tiroit nodüllerinin vaskülarite paterni de malign-benign ayrmnda fikir verici olabilir. (45) Bilgisayarl tomografi: BT özellikle tiroidin konjenital anomalilerini ortaya koymada avantajl bir tekniktir. Ayrca tiroit kanserlerinin çevre dokulara invazyon derecesinin belirlenmesinde, retrosternal guatrlarn tansnda da kullanlmaktadr. Manyetik rezorans görüntüleme: MRG nin de kullanm alanlar BT ye benzer. Multiplanar ve geni# görüntüleme salamas önemli avantajdr.(45) Tiroit sintigrafisi: Sintigrafik görüntüleme, radyoaktif maddelerden yaylan #nlarn özel tarayclar tarafndan alglanp, çe#itli sistemlerden geçirildikten sonra özel bir yazc ile film veya kât üzerinde çizilen noktacklar halinde ya da bilgisayar ekrannda gösterilmesidir. Tiroit sintigrafisi tiroidin hem fonksiyonel durumunu hem de morfolojik özelliklerini ortaya koymas bakmndan özellikle hipertiroidi olgularnda vazgeçilemeyecek bir tan aracdr.(46,47) 18

20 Normal bir tiroit sintigrafisinde verilen izotop tiroit parankiminde global olarak homojen bir dalm gösterir. Her iki lob simetrik olup, kelebek kanad #eklinde görünüm verirler. Normal sintigrafide yer, yer heterojeniteler izlenebilir (46,47). Nodüler guatrlarda sintigrafi ile elde edilen görüntüler; souk (nodül radyoaktif izotopu hiç tutmuyorsa),lk (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroid dokusu kadar tutuyorsa) ve scak (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusundan daha fazla tutuyorsa) nodül #eklinde yorumlanmaktadr. Souk nodüldeki (hipoaktif) malignite insidans % 6-20 dir.ilk (normoaktif) nodüldeki malignite insidans %2-8 dir.scak (hiperaktif) nodülde ise %1-2 dir.nodül tespit etmede, I¹³¹,Tc -99 a göre daha duyarldr. (46,47) %NCE %DNE ASP%RASYON B%YOPS%S% (%%AB) >nce ine aspirasyon biyopsisinde amaç, 0,7 mm den daha küçük çapl inelerle hedef kitledeki hücreleri ya da çok küçük doku parçalarn, ine lümeni ve inenin enjektörle birle#tii #effaf bölümünün içine almaktr. Bu #ekilde alnan materyalin deerlendirmesi malign, benign, #üpheli veya yetersiz materyal #eklinde yorumlanabilir.(48) Tiroit hastalklarnn tansnda dier yöntemler daha çok tiroidin fonksiyonel ve morfolojik özelliklerini belirlerken, >>AB ile doku tans % 90 n üzerinde duyarllk ve özgüllükle yaplabilmektedir. Malign lezyonlar içinde kesin tan konabilen patolojiler; papiller, medüller, anaplastik karsinomlar, metastatik tümörler ve lenfomalardr. Bunlar içinde en sk görüleni papiller karsinomlardr. Gerek folliküler gerekse Hürthle hücreli lezyonlar ise sorun yaratr, çünkü bu lezyonlarda malign olduunu belirten en önemli bulgu damar ve /veya kapsül invazyonunun tespitidir. Nodül deerlendirilmesi d#nda; bazen inatç subakut tiroidit ile tümöre bal psödotiroidit tablolarnn ayrmnda, Hashimoto tiroiditinin zemininde geli#ebilecek lenfoma veya karsinomun tanmlanmasnda da >>AB yaplmaktadr. Selim rapor edilen olgularda yalanc negatif sonuçlar da alnabilir. Bunlarda yalanc negatiflii etkileyen en önemli faktörler; kanserin >>AB yaplan nodül d#ndan kaynaklanmas, nodülün 3 cm den büyük olmas ya da kistik dejenerasyon gösteren nodülde solid komponentten alnmam# olmas olabilir. >lk >>AB de yetersiz veya #üpheli sonuç; >>AB endikasyonu konan ve palpasyonla kolay lokalize edilemeyen soliter veya dominant nodül, küçük ve tiroidin posterolateralinde yerle#mi# nodül, mikst yapdaki nodülün solid kesimi, aspirasyon tedavisi yaplm# ve geride solid ksm kaldndan #üphelenilen kistik nodül, USG ile 19