toplumda kazanılmış enfeksiyonlarda akılcı -rasyonel- antibiyotik kullanımı

Transkript

1 toplumda kazanılmış enfeksiyonlarda akılcı -rasyonel- antibiyotik kullanımı prof. dr. reşit mıstık bursa tabip odası

2 farmakolojik tedavi uygun ilacın, uygun endikasyonda, uygun dozda/sürede ve en düşük maliyette akılcı ilaç kullanımı De Vries, TPGM, WHO, 1994

3 yeni antibiyotik keşfi 1983 ten günümüze keşfedilen antibiyotiklerin sayısında ciddi bir azalma söz konusu Spellberg B, et al. Combating antimicrobial resistance: policy recommendations to save lives. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52(S5): S397-S428

4 ABD Hükümeti ve Avrupa Birliği ne Uyarı Mektupları

5 antibiyotiklerin viral enfeksiyonlara sekonder gelişecek bakteriyel enfeksiyonları önlemediği görülmüş biraz beklemenin prognoza etki etmediği saptanmış tüm dünyada uygunsuz kullanımı gösteren çok sayıda çalışma var ABD de yılda 23 milyon kg kullanılıyor; sadece % 50 si tıbbi amaçlı.

6 antibiyotik direnci bakteriden bakteriye hastadan hastaya hayvanlardan insanlara yayılabilir

7

8

9 SCRIP No: 2809/ Aralık 2002, s IMS Türkiye, 2002 SCRIP No: 2809/ Aralık 2002, s IMS Türkiye, 2002 ilaç kullanımı Dünya Türkiye Kalp Dolaşım Sistemi % 20 % 15 Merkez Sinir Sistemi % 17 % 11 Gastrointestinal Sistem % 15 % 12 Solunum Sistemi % 10 % 9 Antibiyotikler % 9 % 22 Lokomotor Sistem % 6 % 11 Ürogenital Sistem % 5 % 4

10 Lancet Infect Dis 2014

11 tedavide başarısızlık nedenleri: tanı yanlış sabırsızlık -erken değerlendirme- antibiyotiğin uygun olmaması antibiyotiğin biyoyararlanımı mikroorganizmaya hızlı direnç gelişimi süperenfeksiyon

12

13 toplumda kazanılmış enfeksiyonlarda 1. basamak tedavi reçeteleri

14 her hekim steteskop (anamnez-iyi bir FM) ve mikroskopu (klinik laboratuvar) iyi bilmeli kanıt-

15 klinik laboratuvar hemogram lökosit sayı değişiklikleri periferik yayma ve değişiklikleri trombosit sayı değişiklikleri anemi

16 tam idrar tetkiki D ph glikoz bilirubin ürobilinojen nitrit protein mikroskopi

17 akut faz yanıt değişiklikleri CRP sedimentasyon

18

19 üst solunum yolu enfeksiyonları tonsillo-farenjitler akut otitis media akut bakteriyel sinüzit

20 tonsillo-farenjitler bakteriyel (%20-30) etkenler A grubu beta hemolitik streptekok Corynebacterium diphteria ve diğer spp. B, C, D grubu streptokoklar H influenzae tip b (özellikle krup) çocukta Arcanabacterium haemolyticum Legionella pneumophila N gonorrhoaeae ve N meningitidis Y enterocolitica, Mycoplasma ve Chlamydia pneumoniae

21 tonsillo-farenjitler viral farenjit veya nazofarenjitler(%70-80) farenjit ve nazofarenjit etkenleri: coxsackie A, EBV, kızamık virüsü farenjit ve larenjit etkenleri HSV tip 1ve 2 nazofarenjit ve larenjit etkenleri influenzae A ve B ile parainfluenzae virüsleri

22 tonsillo-farenjitler viral nazofarenjit etkenleri adenovirus coronavirus CMV reoviruslar RSV rhinoviruslar

23 tonsillo-farenjitler farenjite neden olan diğer nedenler HIV- 1 candida spp. Behçet Hastalığı Kawasaki Sendromu Steven-Johnson Sendromu

24 klinik boğaz ağrısı, halsizlik, ateş, baş ağrısı, genel vücut ağrısı, terleme ile karakterize tedavi gerektiren bakteriyel etkenlerin ayırıcı tanısını bazen yapmak gerekir, ancak zor

25 GAS; faranjial ödem, sıklıkla uvula ve yumuşak damakta peteşi ön servikalde ağrılı LAM ateş ve baş ağrısı çok belirgin

26

27

28

29 tonsillo-farenjitlerde tedavi GAS: benzatin penisilin Ü/ Ü Fl 1x1 i.m. tek doz prokain penisilin G Ü Fl 2x1 i.m. 10 gün Ludwig ve Vincent anjinlerinde yüksek doz ampisilin/sulbaktam (4x2-3 g/gün i.v.) veya kristalize penisilin G (16-20 milyon Ü/gün, i.v.)

30 tonsillo-farenjitlerde tedavi GAS: oral olarak, 7-10 gün süre ile amoksisilin 500 mg tabl 3x1-2 penisilin V 1000 mg tabl 2-3x1 penisilin alerjisi durumunda; eritromisin 500 mg tabl 4x1 spiramisin 3 mü tabl 2-3x1 klindamisin 150 mg tabl 3x2-3 tablet roksitromisin 150 mg tablet 2x1 klaritromisin 250/500 mg tabl 2x1 telitromisin 400 mg tabl 1x2

31 akut otitis media ve akut bakteriyel sinüzit etkenler S pneumoniae M catarrhalis H influenzae tip b Grup A streptokok S aureus

32

33 akut otitis media ve akut bakteriyel sinüzit tedavisi amoksisilin 500 mg tabl 3x1-2 tabl amoksisilin+klavulonik asit 625 veya 1 g tabl 3x1 veya 2x1 tabl ko-trimoksazol forte tabl (160/800) 2x1 lorakarbef 250 mg kaps sefaklor mg kaps sefiksim 400mg tabl 1x1 sefprozil mg kaps sefdinir 200 mg kaps 2x1 sefuroksim mg tabl 2x1 sefpodoksim 200 mg tabl 2x1 sefditoren 200 mg tabl 2x1 sefotaksim 1 g fl 3x1 i.v. veya seftriakson 1g fl 2x1 i.m. veya i.v.

34 akut otitis media ve akut bakteriyel sinüzit alternatif olarak makrolidler

35 bronşit veya kronik bronşitin akut atağı virüsler bakteriler rhinovirus, adenovirus, influenza A ve B, parainfluenza virüsleri H influenzae ve H parainfluenzae M catarrhalis Neisseriae spp S pneumoniae

36 bronşit veya kronik bronşitin akut atağı nadir C pneumoniae K pneumoniae M pneumoniae P aeruginosa

37 bronşit veya kronik bronşitin akut atağı-tedavi amoksisilin mg tabl 3x1 amoks+klavulonik asit 625 veya 1000 mg 3x1 veya 2x1 sefaklor 500 mg-1 g tabl 2x1 sefaleksin 500 mg- 1 g tabl 4x1 levofloksasin 500 mg tabl1x1 moksifloksasin 400 mg tabl 1x1 getifloksasin 320 mg tabl 1x1 telitromisin 400 mg tabl 1x2 klaritromisin 500mg tabl 2x1 ko-trimoksazol forte tabl 2x1

38 pnömoni etkenleri (bakteriler) S pneumoniae S aureus H influenzae L pneumophila M pneumoniae C pneumoniae, C psittaci, C trachomatis K pneumoniae C burnetii

39 pnömoni etkenleri (virüsler) influenzae A ve B RSV, PIV, adenovirus, coronavirus (MERS-SARS), coxsackie virüsler herpes virüsler (VZV, HSV)

40

41

42 pnömoniler temmuz- ağustos ayları: legionella spp, enterovirüs, parainfluenzae 3 virüs eylül-ekim ayları: Mycoplasma pneumoniae kasım-aralık: H influenzae, RSV, Parainfluenzae 1 ve 2 virüs, influenza virüs

43 pnömoniler ocak-şubat-mart: M catarrhalis, S pneumoniae, S aureus, influenza virüs nisan- mayıs: Q fever

44 pnömoniler erişkin ve yaşlılarda: risk faktörü olanlarda: H influenzae, solunum yolu virüsleri, M pneumoniae H influenzae, S aureus, M catarrhalis, L pneumophila, influenzae virüsleri

45 pnömoniler ciddi klinik tabloya neden olan ve sık karşılaşılan etkenler S pneumonia, L pneumophila, S aureus daha az sıklıkta neden olanlar M pneumoniae, H influenzae, influenzae A ve B, K pneumoniae ve diğer enterik gram (-) basiller, C psittaci, VZV

46 pnömoniler (klinik ve radyolojik olarak tanı konulan bir pnömoni olgusunda) konfüzyon, sistemik bulgu, hipotansiyon, po2<, pco2>, taşipne (>30 /dk), >60 y, çocuk, multilobular tutulum, transplant ve steroid kullanım öyküsü, ateroskleroz, kardiak yetmezliği olanlarla siyanoz!!! gelişenler ve diyabet gibi faktörlerden en az ikisine sahip olanlar hastaneye sevkedilmeli (ciddi pnömoni).

47 pnömoniler ayaktan tedavide; oral aminopenisilin; atipik etken veya penisilin alerjisi varsa makrolid veya aminopenisilin+makrolid veya solunum yolu kinolanları verilebilir iyileşme var tedaviye devam et iyileşme yoksa mikrobiyolojiyi ve ileri araştırmaları düşün

48

49 enfeksiyöz diyareler klinik laboratuvarda dışkı fresh preperatın yararları; eritrosit, lökosit varlığını (dizanterik sendrom) protozoon trofozoitlerinin varlığını (amipli dizanteri veya giardiasis) helmint larva veya yumurta varlığını (barsak helmintiyazı) candida spp hifa ve psödohifasının varlığını VEYA bir özellik olmadığını (koleriform diyare sendromu) gösterir

50 enfeksiyöz diyare etkenleri koleriform (non-enflamatuvar, sulu) diyare etkenleri V cholerae, S aureus ETEC, EPEC, B cereus Salmonella spp, C perfringens, Rotavirus, Norwalk-like virus, norovirüs, calicivirus, astrovirus, adenovirus G lamblia (fresh p), Cryptosporidium (Kinyoun acid fast boyama ile) dizanteriform diyare etkenleri Shigella spp, EIEC, EHEC, V parahemalyticus S enteritidis, Y enterocolitica, C jejuni, E histolytica (fresh), T spiralis (doku), S stercoralis (fresh-larva-erişkin) antibiyotikle ilişkili diyare etkenleri C difficile (toksin arama),

51 enfeksiyöz diyarede tedavi (dizanteriform) tedavi predispoze faktörü olanlara kesinlikle verilmeli. tedavi süresi 3-5 gündür salmonelloz düşünüldüğünde bu süre 5-7 gün

52 tedavide kullanılan ilaçlar siprofloksasin 500 mg tabl 2x1, ofloksasin 200 mg table 2x1 veya ko-trimoksazol forte tabl 2x1 gebelerde amoksisilin 500 mg tabl 3x1 antibiyotikle ilişkili diyarede tedavi oral metronidazol 500 mg tabl 3x1 10 gün

53 sistit genç erişkin bayanlarda riskler üriner enfeksiyon geçirme, cinsel temas, diafragm veya spermisid kullanımı, diyabet, primer bilyer siroz, gebelik, instrumantasyon genç erişkin erkeklerde riskler akımda zorluk, AIDS, homoseksüel aktivite

54 sistit yaşlı bayanlarda riskler yaşlı erkeklerde riskler östrojen kaybı, üretral darlık, rezidüel idrar, rektosel, uretrosel, sistosel, prostat hastalıkları (hipertrofi, taş, bakterisidal sekresyon kaybı) mesane divertikülleri

55 sistit etkenleri en sık: E coli (%80), S saprophyticus (%10-20) ikinci sıklıkta: Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Proteus spp, grup B ve D streptokoklar, enterokok, Corynebacterium urealyticum seyrek: H influenzae, Salomella spp, Shigella spp, anaerob, M tuberculosis, Adenovirus tip1

56 sistit te tedavi ko-trimoksazol forte tabl 2x1 amoksisilin 500mg tabl 3x1 siprofloksasin 250 mg tabl 2x1 ofloksasin 200 mg tabl 2x1 norfloksasin 400 mg tabl 2x1 lomefloksasin 400 mg tabl 2x1 fleroksasin 400 mg tabl 2x1

57 idrar yolu antiseptikleri nalidiksik asit 500 mg tbalet 3x1 nitrofurantoin 100 mg kapsül 2x1 fosfomisin 3 g poudr 1x1 tek doz

58 sistit te tedavi S saprophiticus ise amoksisilin+klavulonik asit 625 mg tabl 2x1 veya 3x1 sefaleksin 500 mg-1 g tabl 3x1 tedavi süresi 3, predispoze faktör var veya tekrarlamışsa 7 gün (komplike sistit)

59 akut piyelonefrit şikayet ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma, terleme, karın ağrısı, böğür ağrısı ile beraber sistit bulgularının da eşlik edebildiği bir klinik tablo FM ateş, taşikardi, kosto-lomber açı hassasiyeti, +/- suprapubik hassasiyet ile beraber laboratuvarda piyüri, lökositoz ve PY da sola kayma

60 akut piyelonefrit ayırıcı tanı: PID, akut apandisit, bazal pnömoni, safra yolu hastalıkları, akut pankreatit laboratuvar tanı: hemogram,crp, idrar mikroskopisi, idrar gram boyama, idrar kültürü, kan kültürü

61 akut piyelonefrit 3.kuşak sefalosporinler (seftriakson 2x1 veya sefotaksim 3x1 g i.v) gram(+) pozitif bakteri saptanırsa amoksisilin +klavulonik asit 3x625 mg i.v. veya sefaleksin-sefazolin-sefalotin den biri 3x1-2 g i.v.

62 akut bakteriyel menenjitler S pneumoniae N menengitidis L monocytogenes

63 ampirik olarak seftriakson 2x2 g i.v veya sefotaksim 3x2 g i.v. veya kristalize penisilin 4x6 m.ü. 100 cc SF içinde

64 predispoze faktörü olanlara (yaşlı, debil, immümsüpressif, aterosklerotik, transplant, kardiak yetm v.b.) ek olarak ampisilin 4x3 g i.v verilmeli

65

66 1. kuşak sefalosporinler: sefaleksin(or) sefalotin(par) sefazolin (par) sefradin(or+par) sefadroksil(or) sefasetrin(par)

67 1. kuşak sefalosporinlerin etki spektrumları gram (+) koklar (S.aureus, S.pyogenes, S.pneumoniae,..) neisseria spp, Morexalla catarrhalis gibi gr - koklar, gram (-) aerob basillerden Klebsiella pneumoniae ve Proteus mirabilis cerrahi profilakside sefazolin, sefoksitin sık kullanılmakta sefazolin ayrıca kemiğe iyi penetre olmasından dolayı osteomyelit tedavisinde

68 2. kuşak sefalosporinler: sefaklor(or) seftubuten(or) sefiksim(or) sefoksitin(par) sefuroksim(or+par) sefprozil(or) lorakarbef(or)

69 2. kuşak sefalosporinlerin etki spektrumları etki spektrumuna Proteus spp, serratia ya ve H.influenzayı da katmış gonokoklara 1.kuşaktan daha etkili B.fragilis e en etkili β-laktam sefoksitin bu yüzden batın içi infeksiyon ve cerrahilerinde ayrıca pelvik inflamatuar hastalıkta ilk tercih

70 3. kuşak sefalosporinler: seftazidim seftizoksim sefoperazon sefsulodin sefotaksim seftriakson

71 3. kuşak sefalosporinlerin etki spektrumları β-laktamazlara 2. kuşaktantan daha dayanıklı 2.kuşaktan klinik kullanım olarak en önemli farkları pseudomonas spp de etkili olmaları (seftazidim, sefaperazon ve sefsulodin) enterobactericea, neisseria spp. daha etkili menenjit tedavisinde tercih edilen sefotaksim ve seftriakson BOS a geçişi en iyi olanları

72 4. kuşak sefalosporinlerin etki spektrumları tıbbi kullanıma giren tek örneği sefepim β-laktamazlara çok daha dayanıklı olduğundan hem gram ( ) ve hem de gram (+) bakterilerin enfeksiyonlarında kullanılır

73

74 sonuç ateş= /enfeksiyon enfeksiyonların sebebi sadece bakteri değil antibiyotikler sadece bakterilere etkili antibiyotik kullanımı gelecek nesilleri de etkiler direnç- dirençte yayılabildiği için kullanım gerekçesini ve uygun antibiyotiği seçmek önemli halk sağlığı için-

75 sonuç her hekim steteskop (anamnez-iyi bir FM) ve mikroskopu (klinik laboratuvar) iyi bilmeli ve hastalığın nedenini iyi ortaya koyabilmeli kanıt-

76 teşekkürler