Araştırmalar / Original Articles

Transkript

1 ISSN Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır Araştırmalar / Original Articles Metastatik Akciğer Kanseri Tanılı 130 Olgunun Retrospektif Analizi Retrospective Analysis of 130 Cases of Metastatic Carcinoma in Lung Dursun Tatar, Ceyda Anar, Sibel Yanıkoğlu Durmuş, Yasemin Özdoğan, Hüseyin Halilçolar Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs hastalıkları Kliniği, İzmir Geliş Tarihi: 12 Aralık 2010 Kabul Tarihi: 8 Mart 2012 Özet Amaç: Primer akciğer kanseri dışındaki organ kanserlerine bağlı metastatik akciğer kanseri hastalığının özelliklerini belirlemek. Gereç ve Yöntem: Primer akciğer kanserine bağlı akciğer metastazlı olgular hariç, metastatik akciğer kanseri tanısı alan 130 olgunun kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Olguların %53,8 i erkek, %46,2 si kadın olup yaş ortalaması 60.90±14.10(19-86) idi. En sık saptanan semptomlar dispne (%78,5) ve öksürüktü (%19.2). En sık metastaz yapan kanser meme kanseriydi. Tanı 20 (%15,3) olguda bronkoskopik biyopsi, 20 (%15,3) olguda plevra biyopsisi, 30 (%23) olguda plevral sıvı sitolojisi, 11 (%8,4) olguda transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi ve 49 (%37,7) olguda radyolojik görüntüleme ile konmuştu. En sık saptanan radyolojik görünüm parenkimal nodül (%45.3) ve plevral sıvıydı (%44,6). Sonuç: Olgularımızda akciğere metastaz yapan en sık kanser tipi meme kanseriydi. Plevral sıvı görünümü ve parenkimal nodül en sık görülen radyolojik patolojiydi. Anahtar sözcükler: kanser, akciğer metastazı, radyoloji Abstract Aim: To determine characteristics of lung metastasis originated from organ cancers other than primary lung cancer in patients. Material and Method: The records of 130 patients with primary extrapulmonary neoplasms (PEN) who have either pulmonary metastasis were evaluated retrospectively. Results: The mean age of patients was 60.90±14.10 (19-86). The most common symptoms were dyspnea (78,5%) and cough (19.2%). Breast cancer was the most frequent cause of PEN. Diagnostic methods of lung metastasis were bronchoscopic biopsy in 20 (15.3%), pleural biopsy in 20 (15.3%), pleural fluid cytology in 30 (23%), transthoracic fine needle aspiration biopsy in 11 (8.4%) and radiologic imaging in 49 cases (37,7%). Parenchimal nodule (45.3%) and pleural effusion (44.6%) were seen frequently. Conclusion: Breast cancer was the most common malign disease and parenchimal nodule and pleural effusion were the most frequent radiologic abnormalities in our cases. Keywords: cancer, pulmonary metastasis, radiology Giriş İletişim adresi: Dursun Tatar Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir Tel.: ; Faks: ; tatar.dursun@gmail.com Primer organ tümörleri yeterli lokal tedavi alsalar da sıklıkla metastaz yapmaktadırlar. Otopsi çalışmalarında, kanser nedeniyle ölenlerin üçte birinde akciğer metastazı olduğu gösterilmiş ve bunların az bir bölümünde yalnızca akciğer metastazı saptanmıştır. [1,2] Akciğer beyinden sonra en sık metastaz görülen organdır. Akciğer metastazı nedeniyle kaybedilen olguların %20 sinde primer tümör saptanamayabilir. Akciğerlere metastaz en sık hematojen yolla olur. Lenfatik, transbronşial, komşuluk ve tümör embolisi yolu ile yayılım diğer metastaz şekilleridir. Radyolojik olarak akciğer metastazları genellikle periferal ve subplevral yerleşimlidir. Yine aynı ne Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 83

2 denle genelde asemptomatiktirler. Ancak bronşiyal metastaz ile semptom verirler. Bu durumda görülen belirtiler öksürük, nefes darlığı ve hemoptizidir. [3] Bu çalışmamızda metastatik akciğer kanseri tanısı alan 130 olgu klinik, radyolojik ve tanı koyma yöntemleri açısından retrospektif olarak incelendi. Gereç ve Yöntem Kliniğimizde yılları arasında metastatik akciğer kanseri tanısı ile izlenen 130 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgularımızın yaşı, cinsiyeti, semptomları, primer tümör lokalizasyonları, radyolojik bulguları ve tanı yöntemleri değerlendirildi. Akciğer metastazı tanısı histopatolojik ve/ veya radyolojik olarak kondu. Primeri akciğer kanseri olup, akciğerin farklı loblarına metastaz yapan olgular çalışma dışı bırakıldı. Bulgular Çalışmaya alınan olguların 70 i erkek, 60 ı kadın olup, yaş ortalaması 63.72±13.75 (19-86) yıl idi. Olgularımızda en sık saptanan yakınmalar nefes darlığı (102 olgu, %78,5) ve öksürük (25 olgu, %19,2) idi. Akciğerle ilişkili yakınmalar yanında bir çok olguda primer tümöre ait yakınmalar da mevcuttu. Olgularımızda saptadığımız yakınmalar Tablo 1 de görülmektedir. Akciğere en sık metastaz yapan tümörler meme karsinomu ( 42 olgu, %32,3) idi. Bunu genitoüriner sistem (GÜS) tümörleri (38 olgu, %29.2) izlemekteydi. Genitoüriner sistem tümörlerinden 14 olgu over karsinomu, 16 olgu mesane ve prostat kanseri ile 5 olgu renal hücreli kanser ve 3 olgu testis kanseriydi. Gastrointestinal tümörlerin 14 ünü kolon, 9 unu mide kanseri, 4 ünü rektum kanseri, birini de pankreas kanseri ve kolanjiokarsinom oluşturuyordu. Organ bazında değerlendirildiğinde en sık akciğer metastazı yapan kanser tipi meme karsinomu idi. Primer tümörü belli olmayan 8 (%6.15) olgu mevcuttu. Tablo 2 de akciğere metastaz yapan tümörler izlenmektedir. Radyolojik olarak değerlendirildiğinde en sık izlenen bulgunun nodüler lezyon olduğu (%45.3), bunu plevral efüzyonun izlediği (%44.6) görüldü. Olguların radyolojik bulguları Tablo 3 te görülmektedir. Olgularımızın 49 unda (%37,7) klinik ve radyolojik bulgular ile metastatik akciğer hastalığı tanısı konmuştu. 20 olgu (%15,3) bronkoskopik biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi ile tanı almıştı. En fazla tanı koyduran bronkoskopik tanı yöntemi biyopsi idi. Otuz olguda plevral sıvı sitolojisi ile tanıya ulaşılmıştır. Diğer tanı yöntemleri Tablo 4 te görülmektedir. Olgularımıza semptomlarına yönelik tedavi uygulanmış olup, hiç birine metastaz cerrahisi uygulanmamıştı. Tablo 1 Olgularımızda saptanan yakınmalar ve oranları Yakınma Olgu Sayısı Oran (%) Dispne ,5 Öksürük 54 41,5 Kilo kaybı 28 29,2 Balgam çıkarma Göğüs ağrısı Hemoptizi 14 10,7 Sırt ağrısı 10 23,8 Yüksek ateş 9 6,9 Primer tm'e ait 54 41,5 Tablo 2 Akciğer metastazına neden olan primer organ tümörleri ve oranları Organ Olgu Sayısı Oran (%) Meme 42 32,3 GİS 29 22,3 GÜS 38 29,2 Larenks 11 8,4 Melanom 2 1,5 Sarkom Beyin tm 1 0,7 Primeri belli olmayan 8 6,1 Primer tm'e ait 54 41,5 84 Metastatik akciğer kanseri tanılı 130 olgunun retrospektif analizi D. Tatar ve ark.

3 Tablo 3 Olgularımızda saptadığımız radyolojik bulgular Bulgu Olgu Sayısı Oran (%) Nodül Plevral sıvı 58 44,6 Kitle 16 12,3 Mediastinal genişleme Atelektazi 5 3,8 Tablo 4 Tanı yöntemleri Yöntem Olgu Sayısı Oran (%) Klinik ve radyolojik 49 37,7 Bronkoskopi 20 15,3 Plevral biyopsi 20 15,3 Plevral sıvı Transtorasik iğne biyopsisi 11 8,4 Tartışma Akciğer beyinden sonra en sık metastazların geliştiği ikinci alandır. [2] Malign hastalık nedeniyle ölen olguların %40 ında hastalıklarının seyri sırasında akciğer metastazı gelişir. [4] Metastatik akciğer kanserinden ölen olguların irdelendiği bir otopsi çalışmasında, olguların %20 sinde yalnız akciğerlerde metastaz saptanmıştır. [1] Primer organ tümörlerinin akciğere yayılımının patogenezi henüz tüm yönleriyle aydınlatılamamış olsa da hematojen, lenfojen, direkt invazyon ve aerojen yollarla metastaz gelişiminin gerçekleştiği belirtilmektedir. Metastaz yayılım biçimi, yeri, büyüklüğü gibi özellikler ilgili tümör biyolojisi ve kişinin direnci ile ilişkilidir. Kardiyak debinin tümünü alan akciğerlere, hematojen yolla gelen tümör hücreleri daha çok alt loblarda kapiller endotele tutunma eğilimi gösterir. Lenfojen yolla akciğerin değişik yerlerine lober, hiler ve mediastinal lenf nodlarına metastaz gerçekleşebilir ya da lenfatiklerle tüm akciğeri içine alacak şekilde diffüz lenfanjitik yayılım söz konusu olabilir. Akciğerlere metastaz en sık tümör embolizasyonu ve hematojen yolla yayılım sonucu oluşur. Bunu lenfatik yol, transbronşiyal ve komşuluk yoluyla yayılım izler. [5] Akciğer metastazı nedeniyle kaybedilen olguların %20 sinde primer tümör saptanamayabilir. Kanmaz ve ark. nın çalışmasında, akciğere en sık metastaz yapan tümörler akciğer kanseri (%22.7), gastrointestinal sistem tümörleri (%20.5), meme kanseri (%11.4) iken, olguların %11.4 ünde primer tümör saptanamamıştır. [6] Beli ve ark. nın serisinde en sık mide kanseri (%11.1) ve meme kanseri (%9.6) bildirilmiştir. [7] Primer akciğer kanserli olguların değerlendirme dışı bırakıldığı çalışmamızda, meme karsinomu en fazla olup onu sırasıyla GÜS ve GİS tümörleri izlemektedir. Olgularımızın %6,15 inde akciğer metastazına neden olan primer organ tümörü saptanamadı. Pulmoner metastazlara bağlı semptom gelişimi nadirdir. Semptomlar metastazların yerleşim bölgelerine göre değişim gösterir. Olguların %5 inden daha azında nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük veya hemoptizi gibi solunumsal semptomlar görülür. [5] Çoğu pulmoner metastaz periferik veya subplevral yerleşimli olduklarından semptom vermezler. Radyografik çalışmalarla rastlantısal olarak hasta takiplerinde metastatik akciğer kanseri tanısı alırlar. [8] Semptomatik olanlar ya ilerlemiş hastalık nedeniyle ya da endobronşiyal metastaz nedeniyle semptom verirler. Bu olgularda görülen semptomlar öksürük, hemoptizi, progresif dispne ve ani gelişen nefes darlığıdır. Fourquier ve ark. ile Mountain ve ark. çalışmalarında, semptomatik hasta oranını %13-28, Monteiro ve ark. ise %34.6 olarak tespit etmişlerdir. [9-11] Bizim çalışmamızda literatür bilgilerinin aksine olguların çoğu semptomatikti. Olgularımızın çoğunda parenkim ve/veya plevra tutulumu olması nedeniyle en sık gözlenen semptom dispne (%78,5) idi. Öksürük ve hemoptizi sıklıkla endobronşiyal yerleşime bağlıdır. [12] Çalışmamızda 25 olguda (%45.2) öksürük ve 14 olguda (%10.7) hemoptizi mevcuttu ve bu olgularda endobronşiyal tümör metastazı sıklıkla izlendi. Metastatik akciğer kanserlerinde olguların %80-90 ında primer tümör ile ilişkili semptomlar izlenir. [12] Olgularımızda primer tümöre ait semptomlar %41.5 oranında saptandı. Primer tümörü nedeniyle izlenen hastalarda rutin çekilen akciğer grafileri ile metastazı saptamak çoğu zaman olasıdır. Akciğer metastazları genelde düzgün kenarlı tek, bazen multipl opasiteler olarak görülürler. [13] Bazen direkt grafiler ile metastazları saptamak mümkün olmayabilir. Akciğer grafisinde metastaz görülen veya şüphelenilen olgular bilgisayarlı tomografi (BT) ile de değerlendirilmelidirler. Bilgisayarlı tomografiyle 3 mm ye kadar nodülleri izlemek mümkün olabilir. Chang ve arkadaşları, toraks BT ile metastaz tespit edilmiş olguların %20 sinin direkt akciğer grafilerinde lezyonun görülmediğini bildirmektedir. Bilgisayarlı tomografi ile metastazlar ve sayıları saptanamayabilir. Milimetrik boyuttaki nodüller, kalın kesitlerle tarandığında görülmeyebilir. Retrospective analysis of 130 cases of metastatic carcinoma in lung D. Tatar et al. 85

4 Yüksek rezolüsyonlu tomografi ile alınan kesitlerle 2-3 mm çaplı lezyonlar görülebilmektedir. [14] Metastatik nodüller küçük veya büyük olabilir ancak genellikle akciğer parenkiminden belirgin sınırlar ile ayrılan sferik şekildedir, nadiren belirsiz sınırlı nodüller ile karşılaşılmaktadır. [15] Multipl nodüller aynı veya farklı boyutlarda olabilir. [16] Kanmaz ve ark yapmış oldukları çalışmada daha çok nodüler metastaz saptamışlardır. [6] Mocanescu ve ark. nodüler metastaz oranını %67 bulmuşlardır. [17] Olgularımızın radyolojik değerlendirilmesinde %45.3 ünde nodül, %44.6 sında plevral efüzyon bulguları mevcut iken kitle lezyonu %12,3 olguda saptandı. Ferlito ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada baş-boyun tümörlerinde ve özellikle skuamöz hücreli kanserlerde akciğere metastaz sıklıkla geliştiği ve bunların radyolojik bulguları soliter nodul şeklinde olduğu bildirilmiştir. [18] Çalışmamızda da larinks kanserli olgularda sıklıkla nodüler lezyon tarzında akciğer metastazları saptandı. Woodring ve Bognar pankreas müsinöz adenokarsinomlu bir olguda invaziv pulmoner asperillozisli olgularda tanımlanan, halo veren nodüler metastazlar saptamışlardır. [19] Olgularımızın birinde pankreas karsinomu vardı ve akciğer metastaz bulgusu nodüler lezyon idi. Prostat, mesane, böbrek ve testis tümörlerinde de akciğere metastazları nodüler lezyon olarak saptandı. GIS malignitelerinin ve meme karsinomunun akciğer metastazın radyolojik bulgusu ise çoğunlukla plevral sıvı idi. Thomas ve ark visseral ve parietal plevrada sırasıyla %75 ve %50 olguda metastaz bulmuşlar. [20] Meme karsinomlu olgularda plevral effüzyon en sık saptanan plevral metastaz şeklidir. Genellikle effüzyon tek taraflı ve primer tümörle aynı taraftadır. [21] Thomas ve ark [20] plevral metastazlardaki durumu meme kanserindeki lenfatik dağılım ile açıklamışlardır. Histopatolojik tipi adenokarsinom olan tümörlerden kaynaklanan metastazlar bronkioloalveoler karsinomdaki gibi alveoler duvarlar boyunca akciğerin içine doğru yayılabilir. [22] Bu da radyolojik olarak özellikle GİS in adenokarsinom tümörlerinde pnömoniyi taklit eden airspace patern görünümle karşımıza çıkabilmektedir. [23] Bir çalışmada akciğere metastaz yapan meme kanserli olguların %9,4 ünde radyolojik olarak bronkioloalveoler karsinom şeklinde metastaz yaptığı belirtilmiştir. [22] Radyolojik bulgulardan lenfanjitik metastazlar, genellikle interlobar septalarda kalınlaşma, retiküler veya retikülonodüler patern şeklindedir. Bilateral görünüm tek taraflı lenfanjitik yayılıma göre daha sık görülmektedir. [24] Ancak tek taraflı lenfanjitik yayılım meme karsinomunda diğer malignitelerden daha sık ortaya çıkmaktadır. [20] Kreisman ve ark. akciğere metastaz yapan tümörler içinde en sık lenfanjitik metastaz yapan tümörün, meme kanseri olduğunu belirtmişlerdir. [25] Cannoly ve ark. yaptıkları otopsi serisinde dissemine meme karsinomundan ölen hastaların %83 ünde akciğerde lenfanjitik metastaz saptamışlardır. [21] Akciğere diğer metastaz şekli ise endobronşiyal metastazdır. Meme karsinomu metastazlar içinde yaklaşık olarak %63 oranıyla endobronşiyal metastaza en sık yol açan tümördür. [26] Bizim çalışmamızda da endobronşiyal metastaz yapan extrapulmaner maligniteler sırasıyla meme kanseri ve prostat kanseri idi. Bronkoskopi ile elde edilen tanı oranı %10-20 arasındadır. Mocanescu ve ark bronkoskopi ile %30 olguya tanı koymuştur. [17] Kanmaz ve ark; akciğer metastazlı olguların tanısını en sık transtorasik iğne aspirasyonu ve bronkoskopi ile koymuşlardır. [6] Erbaycu ve ark. nın çalışmasında, olguların büyük çoğunluğuna klinik ve radyolojik bulgular eşliğinde metastatik akciğer kanseri tanısı konmuştur. [15] Çalışmamızda yer alan 49 olgu (%37.7) klinik ve radyolojik bulguları ile tanı aldı. İleri yaş ve düşük performans nedeniyle bu olgulara tanı amacıyla invaziv girişim uygulanmadı. Akciğer metastazlarında balgam sitolojisi pozitifliği sadace %5-15 arasında bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda bu yöntemle tanı alan olgu saptanmadı. Olgularımızda bronkoskopi ile tanı koyma oranı %15.3 olarak bulundu. En fazla tanı koyduran bronkoskopik tanı yöntemi biyopsi idi. Plevra metastazı sıklıkla meme kanserlerinde izlendiği için plevral sıvı sitolojisi ve biyopsi ile tanıya ulaşılmıştır. Plevral sıvı bulgusu ile metastaz yapan tümörlerin meme kanserinden sonra GIS maligniteleri olduğu görüldü. Primer tümörü kontrol altında olan, rezeke edilebilecek akciğer metastazı bulunan, toraks dışında metastaz bulgusu olmayan ve metastatik hastalığın komplet rezeksiyonu için yeterli pulmoner rezervi bulunan olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu kriterlere sahip ve primer tümörle akciğer metastazı gelişimi arasında uzun süre geçen olgularda metastaz cerrahisi göz önünde bulundurulmalıdır. [27,28] Bizim olgularımızın hiçbiri metastaz cerrahisi için uygun kriterleri taşımıyordu. Primer tümöre yönelik kemoterapi ve radyoterapi ilgili birimlerde uygulanmıştı. Akciğer metastazına yönelik uyguladığımız tedavi, semptomatik tedavi şeklindeydi. Sonuç olarak; çalışmamızda yer alan olgularımızda akciğere metastaz yapan en sık kanser tipinin meme kanseri olduğu görüldü. Plevral sıvı görünümü ve parenkimal nodül en sık görülen radyolojik patolojiydi. Diğer organ metastazları düşük oranda saptandı. Kaynaklar 1. Putnam JB. Secondary tumors of the lung. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery. 5 th ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, 2000: Okur E, Cankurtaran M, Baysungur V ve ark. Metastatik akciğer tümörlerinde cerrahi tedavi. Toraks Dergisi 2002;3: Karadağ M. Akciğere metastaz yapmış tümöre yaklaşım. İçinde: Akkoçlu A, Öztürk C, eds. Akciğer Kanseri Multidisipliner Yaklaşım. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1999: Hornbech K, Ravn J, Steinbrüchel DA. Current status of pulmonary metastasectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39: Özkan M, Tokat AO, Kavukçu Ş. Akciğerin metastatik tümörleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003;51: Kanmaz D, Özkan G, Bakan N, ve ark. Metastatik akciğer tümörü (44 olgunun analizi). Toraks Dergisi 2002;3(Ek 1): Beli JV, Bushati JL, Thanasi NT. Metastatic pulmonary disease (P2275). Eur Respir J 2003;22(suppl 45):360s. 8. Güven T, Sırmalı M, Türüt H, ve ark. Akciğerin sekonder tümörlerinde metastazektomi sonuçları 74 olgunun retrospektif değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2006;3: Fourquier P, Regnard JF, Rea S, et al. Lung metastases of renal cell carcinoma: 86 Metastatik akciğer kanseri tanılı 130 olgunun retrospektif analizi D. Tatar ve ark.

5 results of surgical resection. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11: Mountain CF, McMurtrey MJ, Hermes KE. Surgery for pulmonary metastasis: a 20-year experience. Ann Thorac Surg 1984;38: Monteiro A, Arce N, Bernarda J, et al. Surgical resection of lung metastases from epithelial tumors. Ann Thorac Surg 2004;77: Burt M. Pulmonary metastasis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds. Fishman's pulmonary diseases and disorders. Third Ed. New York: McGraw-Hill, 1998: Okur E, Cankurtaran M, Baysungur U, ve ark. Metastatik akciğer tümörlerinde cerrahi tedavi. Toraks Dergisi 2002;3: Chang AE, Schaner EG, Conkle DM, et al. Evaluation of computed tomography in the detection of pulmonary metastases: a prospective study. Cancer 1979;43: Erbaycu A, Özsöz A, Bozkurt Z, Çakan A. Akciğer metastazlı olguların analizi: Farklı etyolojilere sahip 106 olgu. Akciğer Arşivi 2006;7: Lillington GA. A Diagnostic Approach To Chest Diseases. 3 rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987: Mocanescu DG, Nicolaescu OI, Ungurean RV. Metastatic pulmonary tumors forms and frequency (P1621). Eur Respir J 2004;24(suppl 48):248s. 18. Ferlito A, Shaha AR, Silver CE, et al. Incidence and sites of distant metastases from head and neck cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001;63: Wooddring JH, Bognar B. CT halo sign in pulmonary metastases from mucinous adenocarcinoma of the pancreas. South Med J 2001;94: Thomas JM, Redding WH, Sloane JP. The spread of breast cancer: importance of the intrathoracic lymphatic route and its relevance to treatment. Br J Cancer 1979;40: Connolly JE Jr, Erasmus JJ, Patz EF Jr. Thoracic manifestations of breast carcinoma: metastatic disease and complications of treatment. Clin Radiol 1999;54: Rosenblatt MB, Lisa JR, Collier F. Primary and metastatic bronchioloalveolar carcinoma. Dis Chest 1967;52: Gaeta M, Volta S, Scribano E, et al. Air-space pattern in lung metastasis from adenocarcinoma of the GI tract. J Comput Assist Tomogr 1996;20: Herold CJ, Banier AA, Fleischmann D. Lung metastasis. Eur Radiol 1996; 6: Kreisman H, Wolkove N, Finkelstein HS, et al. Breast cancer and thoracic metastases: review of 119 patients. Thorax 1983;38: Chiles C, Ravin CE. Intrathoracic metastasis from an extrathoracic malignancy: a radiographic approach to patient evaluation. Radiol Clin North Am 1985; 23: Luce JA.Metastatik malignant tumors. In: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA, eds. Textbook of respiratory medicine. Third edition. Philadelphia- Pennsylvania: WB Saunders Company, 2000: Zheng Y, Fernando HC. Surgical and nonresectional therapies for pulmonary metastasis. Surg Clin North Am 2010;90: Retrospective analysis of 130 cases of metastatic carcinoma in lung D. Tatar et al. 87