Dirençli Ürtikerde Tedavi. Dr. Emek Kocatürk Göncü Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Dirençli Ürtikerde Tedavi. Dr. Emek Kocatürk Göncü Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi"

Ahmet Ünsal
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Dirençli Ürtikerde Tedavi Dr. Emek Kocatürk Göncü Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi

2 Ürtiker

3 İlk basamak İkinci kuşak H1 antihistaminikler %50 2 hf sonra semptomlar devam ederse İkinci basamak Antihistaminik dozu x4 %25-40 Dirençli ürtiker Üçüncü basamak 1-4 hf sonra semptomlar devam ederse İkinci basamağa eklenir: omalizumab veya siklosporin veya montelukast Akut alevlenmelerde kısa süreli (max 10 gün) sistemik kortikosteroid

4 Dirençli ürtiker

5 Sunum akışı Kılavuzda yer alan tedaviler Lökotrien antagonistleri Siklosporin Omalizumab Kılavuzda yer almayan (diğer) tedaviler IVIG Biyolojikler Metotreksat Mikofenolat mofetil Dapson Fototerapi Otohemoterapi Antidepresanlar Levotiroksin D vitamini

6 Lökotrien antagonistleri Lökotrienlerin ürtiker patogenezinde rolü vardır Deriye enjekte edildiklerinde ürtikeryal yanıta neden olurlar Yapılmış çalışmalarda sonuçlar çelişkili olmakla birlikte; NSAII ve aspirin intoleransı Yanıt oranları OST pozitifliği daha yüksek Genç yaş ve kısa hastalık süresi Montelukast ile daha fazla veri Yüksek güvenilirlik ve düşük maliyet avantajları

7 Siklosporin T lenfositlerin aktivitesini X Bazofil ve mast hücrelerinden histamin salınımını X %60-80 yanıt oranları 5-7 gün içerisinde başlayan etki Yüksek doz (3-5 mg/kg) ile 3-6 ay Düşük doz (1-1,5 mg/kg) ile 2-10 yıl Yüksek doz ile YE, düşük doz ile etkinlik geç

8 Siklosporin Otoimmun ürtikerde daha etkili %50 9 ay remisyon Çocuklar + Hipertansiyon, renal toksisite, malignite Önerilen: 3-5 mg/kg dozda başlanarak, klinik yanıt ve yan etkilere göre dozu ayarlamak üzere 3-6 aylık tedavi

9 Omalizumab Serbest IgE ye bağlanan humanize monoklonal antikor Subkutan uygulanır, yavaş emilir Max IgE supresyonunu 3. günde yapar Yarı ömrü 26 gün

10 Omalizumab Etki Mekanizması MAST HÜCRE DEGRANÜLASYONU AZALIR ve ÜRTİKER SEMPTOMLARI GERİLER HIZLI/ERKEN ETKİ Mast hc ve bazofil degranülasyonu sağlayacak serbest IgE Serbest allerjen ve otoallerjenleri bağlayabilir YAVAŞ/GEÇ ETKİ Mast hc ve bazofil üzerindeki FcƐR1 down-regülasyon = duyarlılık ya da yanıt azalması İnflamatuar medyatör ve sitokin salınımında = antiinflamatuvar etki

11 Omalizumab 2005 ten beri Avrupa da allerjik astım tedavisinde ruhsatlı Mart 2014 te >12 yaş hastalarda >6 ay H1- antihistaminiklere dirençli KSU tedavisinde endikasyon onayı Doz: 4 haftada bir 300 mg subkutan Doz kilo ve total IgE seviyesinden bağımsızdır İlk 3 uygulamada 2 saat, sonrakilerde 30 dk gözlem

12 Omalizumab

14 Omalizumab Faz çalışma özetleri Enjeksiyondan sonraki ilk günlerden itibaren UAS ta belirgin Etkinlik doza bağlı, en etkili doz 300 mg Tedavi süresince devam eden etkinlik Plaseboya benzer minimal YE; 300 mg da daha fazla YE En sık görülenler bulantı, nazofarenjit, sinüzit, ÜSYE, artralji, başağrısı, öksürük Anaflaksi, churg-strauss, parazitik enfek, serum sickness, trombositopeni, kanama bozukluğu Ø

15 Omalizumab Omalizumab Gerçek yaşam verileri

16 Hızlı etkili (12/21 ilk 24 saatte başlayan etkinlik) İlaç kesildikten sonra 4-8 haftada rekürrens Etkinlik %70-80 Omalizumab Gerçek yaşam verileri özet Tedaviye yanıt vücut ağırlığı, IgE seviyesi ve OST sonucundan bağımsız Uzun dönemde güvenli (35 aya kadar) Tedaviye ara verildiyse son dozdan yeniden tedavi verilebilir

17 Omalizumab Gerçek yaşam verileri özet Zamanla tedaviye direnç gelişimi? (bir çalışmada %8 direnç gelişimi // 40 ay boyunca etkisini kaybetmemiş) Tedavi intervalleri? (bazı hastalar dört haftadan uzun intervalleri rahatlıkla tolere ediyor) Başlangıç dozu? (150 mg yeterli diyenler de var)

18 Doz aralıkları ve tedavi kesme nasıl yapılmalı? İki enjeksiyona yanıt yoksa keselim (yanıtsız) Tatminkar yanıt Genel oluşunca öneri: doz aralıkları artırılır 6-12 haftada 300 bir 150 mg mg a ile başla, düşecek şekilde keselim kontrol altına alındıktan Üç dozdan sonra doz sonra aralıklarını UAS<2 olursa, birer tedavi hafta aralıkları açarak birer hafta veya açılabilir. dozu 150 En mg a son 8 haftada bir 3 doz verdikten sonra kesilir. düşerek yavaş yavaş kes Metz M. J Dermatol Sci Jan;73(1):57-62 Sussman G. Ann Allergy Asthma Immunol Feb;112(2):170-4 Uysal P. J Allergy Clin Immunol Mar;133(3):914-5

19 Omalizumab // Siklosporin Cyc vs oma Her iki ilaç da yaşam kalitesini belirgin olarak iyileştirmiş Omalizumab alanlarda bu iyileşme daha belirgin Omalizumab alanlarda semptomların yok olması daha fazla oranda görülmüş Yan etki insidansı benzer olarak rapor edilmiş

20 Çocuklarda omalizumab Astımda Amerika da >12 y, Avrupa da > 6 y Ürtikerde ABD, EU >12 y 854 omalizumab alan hastada yan etki plasebo ile aynı; malignite bildirilmemiş

21 Çocuklarda omalizumab

22 Gebelikte Hamilelikte omalizumab

23 Omalizumab Bilinmeyenler Kronik ürtikerdeki etki mekanizması Optimal tedavi süresi Tedavi aralıklarının açılması ve dozun düşülmesi ile ilgili öneriler Tedavinin etkisiz olduğuna karar verilme süresi Pozitif yanıt verecek popülasyonun önceden tahmin edilebilmesi

24 IVIG Biyolojikler Metotreksat Mikofenolat mofetil Dapson Fototerapi Otohemoterapi Antidepresanlar Levotiroksin D vitamini Diğer ajanlar

25 IVIG Etki mekanizması: Fc reseptör blokajı Otoantikorların ortamdan uzaklaştırılması Düzenleyici T hücrelerin artırılması Yapılmış çalışmalar: KOÜ: Grattan (0.4 g/kg/g): 8 hasta (4 geçici yanıt, 2 remisyon) O Donnell (0.4 g/kg/g) : 9/10 yanıt Pereira (0.15mg/kg)(6-51 ay): %90 yanıt, %65 tam remisyon Asero (0.4 g/kg/g) : yanıtsız 3 hasta Solar ürtiker: Correia (0.4 g/kg/g): 5/7 yanıt Aubin (1g/kg/g) (2 gün): 2/9 yanıt Sonuç: Otoimmun ürtikerde faydalı olabilir; maliyet, yan etki profili ve uygulama zorluğu kısıtlayıcı

26 Biyolojikler Rituximab: otoantikor oluşumunu Χ 375 mg/m 2 ile 1 yıl süren remisyon HÜVS te başarılı yanıt veren bir olgu TNF-α inhibitörleri: Etanercept: Soğuk ürtiker ve GBÜ olgu bildirimi 6 olguluk seri (KİÜ ve ÜV): adalimumab/etanercept/inflix 20 olguluk bir çalışma(kiü): adalimumab/etanercept %60 ında tam yanıt, %15 kısmi yanıt Tam yanıt veren hastaların ~ yarısı daha önce oma ya yanıtsız ya da tolere edememiş Anti-IL-1: soğuk ürtikeri ve GBÜ olgu bildirimi

27 Metotreksat Etki mek: T hc apopitoz, nötrofil kemotax 16 olguluk seri: mg/hf ile 12 sinde yanıt var ancak sadece 2 si steroidi kesebilmiş; yanıt 3-6 ayda ort çıkmış 2014 te yapılan R, PK, ÇK çalışma:15 mg/hf 3 ay sonunda AH den üstün fayda sağlamamış

28 Mikofenolat mofetil Etki mek: aktive lenfositleri Χ 9 olguluk çalışma: 12 hf 2000 mg/gün MMF ürtiker skorlarında iyileşme, steroidde kesilme 19 olguluk seri: 1-6 gr/g dozlarda, 1-9 haftada yanıt, yanıt oranı %60 (ort 14 hf, 4 gr/gün dozda)

29 Dapson Etki mek: anti-nötrofilik etki Engin et al: 38 KÜ 50 mg dapson + desloratadin / desloratadin, 3 ay süreyle, ted sonrası 3 ay izlem: UAS arasında fark yok ancak dapson grubundaki 9 hastada tam remisyon Cooke et al: 22 KÜ, 100 mg dapson, 6 hf tedavi, UAS ta belirgin düzelme; 3 ve 6.haftada ortaya çıkan yanıt

30 Fototerapi Etki mek: lokal antiinfl etki ve mast hc histamin salınımını Χ Engin et al: 81 KÜ, dbuvb+levocet / levocet, 20 seans, haftada 3 kez ; fototerapi grubunda UAS ta azalma daha belirgin PUVA ile dbuvb benzer etkinlikte Solar ürtiker ve dermografizm ile yapılan çalışmalarda daha belirgin etkinlik

31 Staubach et al: Otohemoterapi

32 Antidepresanlar Doksepin H1 + H2 + trisiklik antidepresan mg x3 Difenhidraminden 800 x AH etki Sedasyon 3-4 günde geçer Diğer antidepresanlar Mirtazapin Paroksetin Fluvoksamin Sertralin

33 Levotiroksin - Troid otoimmunitesi saptanan - Ötroid ya da hipotroid olan hastalara mcg/kg levotiroksin hf sonra TSH kontrolü - L-tiroksin alanlarda 3-6 ay sonra UAS ta değişme yok

34 D vitamini

35 Antikoagülanlar KÜ de koagülasyon yolağının aktivasyonu hipotezini geliştiren yayınlar artmakta Warfarin ile birçok olgu bildirisi Warfarinle 8 olguluk seri; 6/8 yanıt alınmış

36 Sistemik steroidler Sistemik steroidler neredeyse tüm olgularda etkili Uzun dönem yan etkiler kullanımını kısıtlayıcı Kaplan ın önerisi: (RA da yıllarca düşük doz kullanımına dayanarak) 10 mg/gün ile başlanır; semptomlar baskılanınca haftada 1 mg düşülerek, 3 ayda kesilir Kaplan AP. Treatment of chronis spontaneous urticaria. Allergy Asthma Immunol Res 2012.

37 Özet Sonuç khan Antihistaminik direnci gösteren hastalarda ilk seçenek omalizumab; omalizumab ürtiker tedavisinde gülen yüzümüz haline geldi Eğer omalizumab etkili değil ya da yan etki gösterdiyse; Uzun vadeli yanıt tolere edilebilirse; antiinflamatuar ajanlar seçilebilir: ilk seçenek dapson Akut yanıt isteniyorsa; immunsupresif ajanlar seçilebilir: ilk seçenek siklosporin

38 Sonuç Alternatif ajanlar için geniş kapsamlı, iyi tasarlanmış çalışmalar yoktur Bu ajanların uzun dönem güvenilirliği ile de ilgili çalışma yoktur Bu sınırlamalara rağmen, kanıta dayalı; potansiyel yan etkileri ve maliyeti gözeten ve hasta ile uyumlu tedaviyi seçmek hekimlik sanatının inceliklerinden biridir

39 Teşekkürler

Benzer belgeler

Kronik ürtikerde güncel tedaviler

Kronik ürtikerde güncel tedaviler Dr. Emek Kocatürk Göncü İstanbul Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Sunum akışı EAACI/GALEN/EDF/WAO Ürtiker Kılavuzu Amerikan Allerji İmmunoloji Akademisi Ürtiker Kılavuzu