Patella Kırıklarında Cerrahi Tedavi Deneyimlerimiz

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Patella Kırıklarında Cerrahi Tedavi Deneyimlerimiz Our Experiences on Surgical Treatment of Patellar Fractures Mehmet TÜKENMEZ *, İbrahim EKE**, Gündüz TEZEREN * ÖZET Patella, dizde ekstensör mekanizmanın biyomekanik dengesinde önemli bir kemiktir. Geliştirilen yeni tedavi yöntemlerine rağmen patella kırıkları, klinik sonuçlar açısından problem olmaya devam etmektedir. Hastalar ve Yöntem: Mayıs 1993-Aralık 2002 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi Kliniğinde, patella kırığı olan 50 hasta, cerrahi olarak tedavi edildi. Bulgular : Olguların %80'i erkek, %20'si kadın idi. Kırıklar %54 parçalı, %26 transvers, %16 distal pol, %2 osteokondral, %2 ise longitudinal kırıktı. Etyolojik sebep olarak %56 trafik kazası, %28 basit düşme, %10 yüksekten düşme, %4 darp, %2 iş kazası olarak saptandı. Ameliyatta olgulardan 25'ine (%50) AO tensiyon bant, 10'una (%20) vida ve Kirschner telleri ile osteosentez, 6'sına (%12) parsiyel patellektomi, 8' ine (%16) vida ve tensiyon bant kombinasyonu, birine de (%2) artroskopik manüplasyon uygulandı. Olgular ortalama 36.6 ay takip edildi. Son kontrollerinde Böstman skorlarına göre değerlendirildi. Sonuçta; mükemmel %32, iyi %42, kötü %36 oranları elde edildi. Olgulardan dördünde patellofemoral eklem dejenerasyonu görüldü. Tüm patella kırıklarında tam kaynama izlendi. Sonuç: Elde edilen tüm veriler ilgili literatürler ile karşılaştırıldı. Hastaların tedavisinde kullandığımız yöntemlerde elde ettiğimiz sonuçların, literatür ile uyumlu olduğu tespit edildi. Anahtar Kelimeler: Patella kırıkları, cerrahi tedavi. SUMMARY Patella is an important bone that creates biomechanical stability of the extensor mechanism of the knee. Although advancing new methods of treatment, clinical outcomes remain to be problem. Patients and methods: Fifty patients who have patella fractures were treated surgically between May December 2002 at Cumhuriyet University Hospital Department of Orthopedics and Traumatology. Results: Eighty % of patients were male and 20% were female. Fractures consisted 54% comminated, 26% transvers, 16% distal oriented, 2% osteochondral, 2% longitudinal. Fifty-six % of them involved in motor vehicle accidents, 28% of them simple fall, 10% of them fall from the height, 4% of them subjected violence and 2% had industrial accident. Twinty-five (50%) cases underwent AO tension band, 10 (20%) had open reduction and internal fixation with screw and K wires. 6(12%) had partial patellectomy, 8(16%) combination of screw and tension band and 1(2%) had arthroscopic manuplation. Mean follow up period was 36.6 months. Last clinic controls were determined with Böstman score criteria. Finally, the results of our cases were 32% exellent, 42% good and 36% bad. Of the cases, 4 suffered patellafemoral joint degerenation. Solid union was obtained in all cases. Conclusion: All data which had been provided were compared with the literature. We concluded that outcomes of our methods in our cases were corralated with the literature. Key Words: Patellar fractures, Surgical treatment C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (2): 69 74, 2003 GİRİŞ Patella kırıkları, tüm kırıklar içinde %1 sıklıkla görülür. Patella kemiği sesamoid özelliğinde küçük bir kemik olmasına karşılık, kırık tedavisi için zaman içinde, ister konservatif isterse de cerrahi olsun birçok tedavi prosedürü geliştirilmiş ve halen geliştirilmektedir (1). * Y.Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Sivas ** Op. Dr., SSK Bölge Hastanesi Sivas 69

2 Patella Kırıklarında Cerrahi Tedavi Deneyimlerimiz Bu retrospektif çalışmayı yapmaktaki gayemiz, kliniğimizde cerrahi olarak tedavi edilen patella kırıklarının etyolojisi, sınıflaması, uygulanan ameliyat teknikleri ve operasyon sonrası kısa ve uzun dönem sonuçları da içeren bir veri dizini elde etmek ve tespit ettiğimiz bu verileri, literatür ışığında bilimsel çerçevede değerlendirerek sonuçları tartışmaktı. Böylelikle kliniğimizde patella kırıklarına yaklaşımımızın nasıl olduğunu, hangi sonuçlara sahip olduğumuzu saptayarak, bu sonuçlarla uyguladığımız tedavi protokolüne göre başarı seviyemizi tespit ederek; ileride patella kırıklarının cerrahi tedavisinde uygulamamız gereken en ideal cerrahi tedavi protokolünü tespit etmektir. GEREÇ ve YÖNTEM Mayıs Aralık 2002 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 50 hasta patella kırığı nedeniyle cerrahi olarak tedavi edildi. Patella kırıkları, fragmantasyon ve kırık hattı pozisyonuna göre sınıflandırıldı. Olgularımız son kontrolde Böstman skorlamasında yer alan kriterlere göre değerlendirildi (2) (Tablo.1). BULGULAR Patella kırığı nedeniyle ameliyat edilen 50 hastanın, 40' ı (% 80) erkek, 10'u (%20) ise kadın idi. Olgularımızda etyolojik faktör en sık trafik kazası 28 (%56), ikinci sıklıkta basit düşme 14 (%28) idi. Sonra sırasıyla yüksekten düşme 5 (%10), darp 2 (%4), iş kazası 1 (%2) olarak saptandı (Tablo.2). Hastalarımızın 27'sinde (%58) patella kırığı sağ dizde, 23'ünde (%46) sol dizde idi. Hastalarımızın ortalama yaşı 41.16, en küçük yaş 13, en büyük yaş 70 idi. Kadın hastaların ortalama yaşı 41.2 (27-59), erkek hastaların ortalama yaşı 40.9 (13-70) olarak saptandı. 50 hastamızdan 27'si (%54) bir tanesi açık olmak üzere parçalı (satellit), 13'u (%26) biri açık kırık olmak üzere transvers, 8 'si (%16) distal pol, 1'i (%2) kondral kırık ve sonuncusu (%2) ise longitudinal kırık idi (Tablo.2). Tablo.1: Böstman değerlendirme kriterleri Parametreler A) HAREKET GENİŞLİĞİ (ROM) a) Full ekstansiyon, ROM > b) Full ekstansiyon, ROM c) Full ekstansiyonda kayıp, ROM<90 0 B) AĞRI a) Yok yada hareketle minimal 6 b) Hareketle orta derecede 3 c) Günlük aktiviteler sırasında 0 C) ÇALIŞMA a) Eski işini yapıyor 4 b) İşini değiştirmiş 2 c) Çalışamıyor 0 D) ATROFİ a) <12 mm. 4 b) mm. 2 c) >25 mm. 0 E) DESTEK KULLANMA a) Yok yada hareketle minimal 4 b) Bazen 2 c) Her zaman 0 G) EFÜZYON a) Yok 2 b) Bazen 1 c) Var 0 F) DİZDE BOŞALMA a) Yok 2 b) Bazen 1 c) Her zaman 0 H) MERDİVEN İNİP ÇIKMA a) Normal 2 b) Zor 1 c) Yetersiz 0 Puan Geçirmiş oldukları yüksek enerjili travmaya bağlı olarak olgularımızın 20 'sinde (%40) ek patoloji vardı. 50 hastanın 13'ü (%26) acil olarak geldiği günde ameliyata alınabildi, 6'sı (%12) bir gün sonra, 9'u (%18) 2. günde, 3'si (%6) 3. günde, 2'si (%4) 4. günde, 5'i (%10) 5. günde ve diğerleri (%24) 7 ve daha sonraki günlerde genel durumları düzeldikten sonra ameliyata alınabildi. Ortalama preoperatif bekleme süresi 2.7 gün (0-19) olarak saptandı. Olgularımızın 25'ine (%50) modifiye AO tensiyon bant tekniği ile osteosentez, 10'una (%20) vida ve Kirschner telleri ile osteosentez, 6'sına (%12) parsiyel 70

3 Tükenmez ve ark. patellektomi ve 8'ine (%16) vida ve tensiyon bant kombinasyonu, birine de (%2) artroskopik manüplasyon uygulanmıştı (Şekil 1.). Hastalarımızda ameliyat sonrası tespit olarak, çoğunlukla ekstansiyonda boru tipi uzun bacak sirküler alçısı tercih edildi. 50 hastanın 44'üne (%88) sirküler uzun bacak boru alçı, 3'üne (%6) uzun bacak alçı ateli, 3' üne (%6) Jones bandajı yapıldı. Adet Ameliyat Tekniği AO Tensiyon Bant Vida ve K-Teli Vida Ve Tensiyon Bant 1 Parsiyel Pellektomi Artroskopik Teknik Şekil. 1: Olgularımıza uygulanan tedavi yöntemlerinin sayısal değerlendirilmesi Tablo. 2: Olgularımıza ait kırık konfigurasyonunun ve etyolojik sebeplerinin dağılımı Etiyoloji Parçalı Transvers Distal polar Kondral Longitudinal TOPLAM (yıldız) Trafik kazası (%56) Düşme (%28) Yüksekten Düşme (%10) Darp (%4) İş kazası (%2) TOPLAM 27 (%54) 13 (%26) 8 (%16) 1 (%2) 1 (%2) 50 5 hastada (%10) ameliyat sonrası yüzeyel enfeksiyon bulgusuna rastlandı, kültür sonucuna göre kullanılan antibiyotikler ile iyileşme sağlandı. Bu olgulardan 2 tanesinin açık kırığı mevcuttu. Hastalarımız, kliniğimize yatışlarından itibaren ortalama 19. günde (6-61) taburcu edildiler. Ameliyat sonrası ortalama 33. günde, sirküler boru alçı ya da alçı atel sonlandırıldı. Sadece 3 (%6) hastamızda ameliyat sonrası redüksiyon kaybı geliştiğinden revizyon ameliyatı uygulandı. Hastalarımız da radyolojik olarak ortalama 6. haftada kaynama izlendi. Kırıkta kaynaması olmayan olguya rastlanmadı (%0). Sadece bir hastamızda yaygın, 3 ünde minimal olmak üzere toplam 4 olguda (%8) patellofemoral eklem dejenerasyonu izlendi. Uyluk atrofisi izlenen 13 hasta (%26) mevcuttu. 17 hastamızda (%34) hareketle ağrı tespit edildi. Bu dönemde hareketleri yeterli görülmeyen 19 (%38) hastamıza anestezi altında diz maniplasyonu yapıldı ve bunlardan 9 una (%18) fiziksel tedavi-rehabilitasyon uygulandı. Hastalarımızın ortalama takip süresi 36.6 aydı ( ay). Hastalarımızın son kontrollerinde yapılan diz eklemi hareket muayenesinde tüm hastalarda ekstansiyon tam idi, fleksiyon ise ortalama ( ) olarak tespit edildi. Hastalarımızda, patella kırıkları değerlendirme skorlarından Böstman tarafından geliştirilen skor kullanıldı. 50 olgunun ortalama skor değeri (16-30) puan olarak bulundu. 50 olgudan 13'ü (%26) kötü, 21'i (%42) iyi ve 16 tanesi (%32) ise mükemmel sonuçla iyileşmişlerdi (Şekil. 2). 71

4 Patella Kırıklarında Cerrahi Tedavi Deneyimlerimiz Değerlendirme Sonuçları mükemmel 32% iyi 42% kötü 26% Şekil 2: Son kontrol değerlendirme sonuçları. TARTIŞMA Çağımız gereği, insanların yaşamsal standartlarının artması, teknolojik ilerlemenin olması ve kinematiği yüksek enerji ile iç içe olmamız, daha fazla travmayla karşılaşmamıza neden olmaktadır. Ülkemizde travma, trafik kazası ile neredeyse eş anlamlı kullanılacak duruma gelmiştir. Patella kırıklı olgularımız içinde %46 oranda etyolojik faktör trafik kazası idi. Bunu %28 oranla basit düşme izledi. Direkt etkili sebeplerden darp %4, yüksekten düşme %10, iş kazası %2 oranlarında etyolojik sebebi oluşturmakta idi. Özellikle Türkçe literatür incelendiğinde, yapılan çalışmalarda etyolojik faktör ele alındığında trafik kazaları en önemli sebep olmayı sürdürmektedir (3-5). Patella kırıklarında kadın, erkek hasta oranlarında da yapılan çalışmalarda farklılıklar vardır. Bizde, erkek %80, kadın %20 idi. Daha önce yapılan çalışmalar incelendiğinde kadın-erkek oranlarında çeşitli farklılıklar tespit edilmiştir (6,7). Bunun nedeni kanımızca, bölgesel kültürel özelliklerden, yaşam şekli farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Hastalarımızın ortalama yaşı idi. Ortalama yaş kadın hastalarımızda 41.2, erkek hastalarımızda ise 40.9 olarak bulundu. Literatür ile karşılaştırdığımızda bu değerlerin uyumlu olduğu saptandı (6,8,9,10). Olgularımızda bekleme süresi literatürle uyumlu olarak ortalama 2.7 gün şeklinde tespit edildi (4,6,9). Olgularımızda cerrahi endikasyon kriterlerimiz, eklem yüzünde fragmanlar arasında 3 mm den fazla deplasman olması, 2 mm den fazla basamak olması, açık kırık olması ve ekstansör mekanizmanın bütünlüğünün bozulması idi. Braun ve arkadaşları, konservatif tedavide, kırığın açık olmaması, longitudinal kırıklarda kırık hattında ayrıklığın 1mm den fazla olmaması, laterale çıkık olmaması, transvers kırıklarda eklemde basamağın olmaması ve yine eklem yüzeyinde 1 mm den fazla deplasmanın olmaması gibi katı kriterlere bağlı kalmışlardır (11). Patella kırıklarının tedavisindeki cerrahi yöntemlerin sonuçlar üzerine etkileri konusunda tam bir fikir birliği yoktur (1,6,12,13). Literatürde total patellektominin başarısı hakkında çok değişik görüşler mevcuttur (1,3,6,13,14). Wend, total patellektomi ile dizde hareket genişliğinin arttığını, ancak tibial dönme momentinin azaldığını ve güçsüzlük meydana geldiğini bildirmişlerdir (14). Balkar, parsiyel ve total patellektomilerden sonra yapılan rehabilitasyon programının, dizin fonksiyonlarının normale yakın kazanılmasına imkan verdiği, ancak internal tespit yapılarak rijit fiksasyonun sağlandığı olgularda, dize erken hareket verilerek diz fonksiyonlarının kısa sürede normale döndüğü belirtilmiştir (15). Patellektominin, kötü bir patelladan daha ideal olduğu ve musculus vastus medialis oblikus tendonunun patellar tendona transferi ile basit patellektomi seçeneğindeki bazı olumsuzlukları da ortadan kaldıracağı için birlikte uygulanmasının daha iyi olacağı belirtilmiştir (16). Transvers patella kırıklarında, modifiye AO tensiyon bant tekniğinin en dayanıklı tespit olduğu hakkında Weber yaptığı deneysel çalışmada, bu tekniğinin daha rijit fiksasyon sağladığını ve iyi bir retinakular tamir ile seperasyon miktarının önemli miktarda azaldığını rapor etmişlerdir (1). Berg, 10 transvers deplase kırıklı hastaya, paralel kanüle iki vida ile tespit ve bunların içinden geçirilerek anteriorda 8 şeklinde kompresyon yapan serklaj teli uygulamış, %70 oranda iyi ve mükemmel sonuç elde ettiğini belirtmiştir (17). Ayrıca osteopenik hastalarda güvenle kullanılabileceğini vurgulamıştır. Us, self kilit tensiyon bant tekniği olarak isimlendirdikleri teknik ile 15 hastayı ortalama 30 ay takip etmişler ve takipte hiçbir komplikasyonla karşılaşmadıklarını rapor etmiştir (18). Çalışmaya alınan hastalarımızdan sadece ikisi açık kırık idi. Bunlardan biri son kontrolde lik diz eklemi hareket marjına rağmen kötü grupta diğeri ise diz fonksiyonlarının tamlığı ile iyi sınıfta idi. Torchia tedavi ettikleri 57 açık patella kırığında %17 mükemmel, %60 iyi, %17 vasat ve %6 kötü sonuç saptanmıştır(19). 50 hastanın 25'ine modifiye AO tensiyon bant tekniği uyguladık. Olgulardan 13'ü (%26) kötü klasmanında, 21'i (%42) iyi klasmanında ve 16 tanesi (%32) mükemmel klasmanda idi. Catalano, serilerindeki hastalarda uyguladıkları modifiye AO tensiyon bant tekniğinde ortalama 36 aylık takiplerinde %

5 Tükenmez ve ark. mükemmel, %37.5 iyi, %25 kötü sonuç elde etmiştir (20). Tüm değerlendirme sonuçlarının bulgularımızdan çok farklı olmadıklarını gördük. Birçok çalışmada, sonuçlarını olumsuz etkilediği gerekçesi ile ipsilateral ek patolojisi olan vakalar değerlendirmeye katılmamıştır (3,6,7,20). Fakat biz çalışmamızda ek patolojileri olan patella kırıklarını da değerlendirmeye dahil ettik. Nitekim kötü klasmanına dahil olan 13 hastanın 3'ünde ipsilateral ek patoloji mevcuttu. Yine kötü klasmanda yer alan hastalardan birinde patella kırığı Gustilo Anderson tip II açık kırıktı. Hastalarımızdan sadece birinde kırıkla birlikte patellar tendon yırtığı vardı ve aynı seansta tamir edildi. Patella kırığı ile beraber patellar tendon yırtığının sıklıkla atletlerde görüldüğü ve patellar tendon yırtılması olgularında hastada sistemik bir otoimmün patoloji araştırılması gerektiği belirtilmiştir (21). Bizdeki yırtık sadece travmadan kaynaklanmakta idi. Hastalarımızdan 32'sinde ikinci bir ameliyat ile tespit materyalı çıkarıldı. Hastalarımızdan sadece 4 ünde patellofemoral eklemde dejenerasyon vardı. Benli, %33 hastada hafif patellofemoral eklem dejenerasyonu, %19 hastada ciddi dejeneratif değişiklikler saptamışlardır (22). Balkar, 45 hastanın 3'ünde patellofemoral eklem osteoartriti saptanmıştır (15). Oranlarımızdaki azlığın sebebi kanımızca; eklem bütünlüğünün sağlanmasında gösterdiğimiz titizlik, redüksiyonun rijit bir şekilde yapılması ve ameliyat sonrası rehabilitasyona itina göstermemizdir. Avasküler nekroza takiplerimizde rastlanmadı. Literatürlerde avasküler nekroza rastlanılmadığı belirtilmektedir (7,15). Bizim hastalarımızdan hiçbirinde kaynamada gecikme ve kaynamama komplikasyonu gelişmedi. Klassen ve Trousdale serilerinde saptadıkları 20 kaynama gecikmesi ve kaynamama rapor etmişlerdir (23). Hastalarımızda 5 (%10) yüzeyel infeksiyon, erken komplikasyon olarak tespit edildi. SONUÇ Patella, küçük bir kemik olmasına rağmen üstlendiği biyomekanik rol nedeni ile kırıklarının tedavisi üzerinde sayısız çalışma yapılmış ve yapılmaya da devam edilmektedir. Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin geliştirilmesi, patella kırık tespitinin ve ekstansör mekanizmanın bütünlüğünün yeniden sağlanmasında ideal tedaviyi yakalama amacını taşımaktadır. Sonuçta tüm bu tartışmalardan sonra transvers patella kırıklarında ilk tercih edilecek olan yöntem kanımızca AO gergi bandı yöntemi ve onların modifikasyonları olmalıdır. Parçalı patella kırıklarında ise çevresel gergi bandı uygulanmasının en ideal seçeneklerden biri olduğudur. KAYNAKLAR 1. Weber MJ, Janecki CJ, Mc Leod P, Nelson CL, Thompson JA. Efficancy of various forms of fixation of transvers fractures of the patella. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: Böstman O, Kiviluoto O, Nirhamo J. Comminuted displaced fractures of the patella. Injury 1981; 13: Çakıcı H, Ekşioğlu F, Çavuşoğlu T, Sepici B. Patella kırıklarının cerrahi tedavisi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2000; 11: Tezer M, Oktay S. Patella kırıklarında cerrahi tedavi ve sonuçlarımız. In: Ege R editor: XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara: Bizim Büro Yayınevi; 1996 p: Şener M, Aydın H, Aynacı O, Turan A, Baki C. Patella kırıklarının cerrahi tedavisi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1998; 9: Esenkaya İ, Kafadar A, Bombacı H, Aydoğdu S, Türkmen İM. Patella kırıklarında cerrahi tedavi sonuçları. Acta Orthop Traumatol. Turc 1994; 28: Dımışkı G, Akan KH, Poyanlı OŞ, Ongan A. Patella kırıklarında cerrahi tedavi sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc 1996; 28: Şavk ŞÖ, Özkan Y, Kunt M, Göker M, Ünsaldı T. Patella kırıklarında cerrahi tedavi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 1995; 17: Biyani A, Mathur NC, Sharma JC. Percutaneous tension band wiring for minimally displaced fractures of patella. İnt Orthop 1990; 14: Tacal T, Mergen E, Yıldız Y. Transvers patella kırıklarında farklı iki fiksasyon metodunun karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc 1990; 24: Braun W, Wieddemann M, Rüter A, Kundel K, Kolbinger S. İndications and result of nonoperative treatment of patellar fractures. Clin Orthop 1993; 289:

6 Patella Kırıklarında Cerrahi Tedavi Deneyimlerimiz 12. Kaya A, Öztürk H, Us R, Altay T. Patella kırıklarında uyguladığımız cerrahi tedavi ve sonuçları. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1997; 8: Curtis MJ. İnternal fixation of fractures of the patella: A comparison of two methods. J Bone Joint Surg 1990; 72- B: Wend PP, Johnson RP. A study of quadriceps excursion torque and the effects of patellectomy on cadaver knees. J Bone Joint Surg 1985; 67-A: Balkar F, Türk YC., Karakaş ES., Argün M, Şahin V. Patella kırıklarında farklı cerrahi tedavi metodlarının sonuca etkisi. Erciyes Tıp Dergisi 1991; 13: Günal İ, Taymaz A, Köse N, Göktürk E, Seber S. Patellectomy with vastus medialis obliquus advancement for comminuted patellar fractures J. Bone Joint Surg 1996; 78-B: Berg EE. Open reduksiyon internal fixation of displaced transverse patella fractures with figure-eight wiring through parallel cannulated compression screws. J Orthop Trauma 1997; 11: Us AK, Kınık H. Self locking tension band technique in transvers patellar fractures. Int. Orthop 1996; 20: Torchia ME, Lewallen DG. Open fractures of the patella. J Trauma 1996; 10: Catalano BJ, Dalsey RM, Deutsch SL, Born TC, Delong GW. Open fractures of the patella: long-term functional outcome. J Trauma 1995; 3: Podestra L, Sherman MF, Bonamo JR. Bilateral simultaneous rupture of the infrapatellar tendon in a recreational athlete. Am J Sports Med 1991; 19: Benli İT, Çıtak M, Akalın S, Paşaoğlu E, Kılıç M. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan patella kırıklarında uzun dönem sonra patellofemoral eklem değişikliklerinin kompütarize aksiyel tomografi ile incelenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1992; 26: Klassen JF, Trousdale TR. Treatment delayed and nonunion of the patella. J Orthop Trauma 1997; 11: Yazışma Adresi : Y.Doç.Dr. Mehmet TÜKENMEZ C.Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D., Sivas 74