Öksürük. Zafer KARTALOĞLU*, Oğuzhan OKUTAN*, Ahmet İLVAN* Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

Transkript

1 Zafer KARTALOĞLU*, Oğuzhan OKUTAN*, Ahmet İLVAN* * Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, İSTANBUL Öksürük sağlıklı kişilerde pek görülmez. Ancak ortaya çıktığında ve özellikle kalıcı olduğunda büyük bir klinik öneme sahiptir. Öksürük önemli bir defans mekanizması olmakla beraber, infeksiyonların yayılışında ciddi bir faktör ve bazı hastalıklarda da en sık rastlanan semptom olabilmektedir (1). ANATOMİ ve FİZYOLOJİ İstemsiz öksürük tamamı ile vagus ve dallarının innerve ettiği yapılardan başlatılmakta ve bu bölgelerin irritasyonu öksürüğe yol açmaktadır. Bunun tek istisnası istemli öksürüktür (2). Öksürüğün meydana gelişini anlamak için önce öksürük refleksini başlatan reseptörleri gözden geçirelim. Öksürük Refleksinin Reseptörleri Öksürüğü başlatan en duyarlı bölgeler larenks ve trakeobronşiyal ağacın özellikle karina ve bronş dallanma yerleridir. İnhale edilen materyal genellikle bu noktalara çarpmaktadır (3). Öksürük uyaranlarının çok çeşitlilik göstermesi nedeniyle reseptörlerin polimodal, yani çeşitli kimyasal ve farmakolojik mediatörler ve mekanik uyarılara cevap verme özelliğinde olduğu düşünülmektedir (2). Larenks ve farenks: Larengeal mukozadaki reseptörler, mekanik ve kimyasal uyarılar ile aktive olurlar. Bu reseptörlerin bağlı olduğu sinirler süperior larengeal sinir vasıtasıyla vagusa ulaşır. Bu reseptörler hızlı adapte olan irritan reseptörlerdir (2). Farenks başlıca glossofarengeal sinir tarafından innerve edilmesine karşın, süperior larengeal sinirin (vagus kaynaklı) küçük bir farengeal dalı öksürükte rol oynamaktadır. Farenkste bulunan irritan reseptörler glossofarengeal sinire ulaşmakta ve bu nedenle öksürükte rol oynamamaktadırlar (3). Trakeobronşiyal ağaç: Trakea ve büyük bronşlarda irritan reseptörler bulunmaktadır. Bu reseptörler lümen içi irritanlara duyarlıdırlar ve hava yollarının dallandığı bölgelerde yoğunlaşmıştır (4). Vagal afferent miyelinsiz C-liflerinin reseptörleri bronşiyal ve alveoler duvarlarda bulunur. İrritan reseptörleri uyaran faktörler bunları da aktive eder, ancak öksürüğe yol açmazlar. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda, C-liflerinin reseptörlerinden uyarıldığı zaman taşikinin salındığı ve mukozadaki postkapiller venüllerden damar dışına plazma çıkışına neden olduğu belirlenmiş ve bu şekilde interstisyel hacmin artması ile hızlı adapte olan reseptörlerin uyarıldığı ve C-liflerinin reseptörlerinin dolaylı olarak öksürüğe yol açtığı gösterilmiştir (5). Buna karşın, Hering- Breuer refleksinden sorumlu olan yavaş adapte olan gerilim reseptörlerinin ise öksürüğü arttırdığı bilinmektedir. Bu nedenle öksürüğün başlangıç komponenti olarak alınan derin bir solunum, bu reseptörleri uyaracak ve böylece ekspiratuvar eforun daha güçlü olmasını sağlayacaktır. Ancak bu reseptörler kimyasal ve mekanik uyarılar ile oluşan öksürükten doğrudan sorumlu 525 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

2 değillerdir. Sonuçta öksürük birkaç refleksin etkileşimiyle ortaya çıkmaktadır. Bu durum öksürüğün farklı şartlarda ve farklı kişilerdeki çeşitliliğini açıklayabilir (6). Solunum yolları dışında, dış kulak yolu ve kulak zarı, paranazal sinüsler, farenks, diyafragma, plevra, perikard ve midenin mekanik uyarılmasının da öksürüğe neden olduğu bildirilmiştir (4). Larengeal ve trakeobronşiyal reseptörler hem kimyasal hem de mekanik uyarılara cevap verirken, diğer bölgelerde bulunan reseptörler ise muhtemelen sadece mekanik uyarılara cevap vermektedir. Öksürüğün Motor Afferentleri Solunumsal kaslar: Öksürük genellikle derin bir inspirasyon ile başlar ve güçlü bir ekspirasyon ile devam eder. Bu ekspirasyon başlangıçta kapanmış glottise karşı (kompresif dönem) sonra glottisin açılması ile şiddetli bir ekspiratuvar hava akımı (ekspulsif dönem) şeklinde olur. Öksürüğün bu dönemleri başlangıç yerine göre değişebilir. Örneğin, trakeobronşiyal ağaçta başlayan öksürükte belirgin bir inspirasyon varken, larenksten kaynaklanan öksürükte bu dönem ihmal edilir ve basit bir ekspiratuvar patlama şeklinde olur (2). Yani larenksten kaynaklanan öksürük kesik kesik, kısa inspirasyonlu öksürüktür. Glottisin kapatılması genellikle öksürüğün ana komponenti olarak düşünülmesine rağmen, insanlarda ve deneysel çalışmalarda kapanışın tam olmaması veya hiç olmaması öksürüğün etkinliğini büyük ölçüde sınırlamamaktadır. Nitekim trakeostomili hastalar da etkin bir şekilde öksürebilmektedirler (7). Bronşiyal düz kaslar: Öksürüğe neden olan kimyasal irritanlar ve inflamatuvar mediatörler refleks bronkospazma yol açarlar. Öksürük hızlı adapte olan irritan reseptörler ile ortaya çıkarken aynı uyarılara cevap veren C-lif reseptörleri de bronkospazma neden olmaktadır. Pratikte öksürük tıpkı gülme gibi astma atağını başlatabilir ve astma atakları sıklıkla hiperreaktif bir öksürük refleksiyle beraber olur (2,3). Mukus sekresyonu: Öksürüğün afferent reseptörleri, hava yolu submukozal glandlarından refleks mukus sekresyonuna neden olur. Bu şekilde partiküllerin mukosiliyer klerens ve öksürük ile temizlenmesi sağlanır. Ayrıca, mukusun hava yolunu daraltması ile hava akımı lineer olarak artar ve daha fazla türbülans ile partiküllerin lümenin santralinde toplanması sağlanır. Mukus, hava yolu duvarı ile lümendeki partiküllerin arasında hem fiziksel hem de kimyasal bariyer gibi de etki eder (3,4). Öksürüğün Mekanikleri Öksürüğün inspirasyon döneminin çok güçlü olmasına gerek duyulmasa da yine bir derinlik vardır ve inspirasyon boyunca glottis açıktır. İnhale edilen volüm, tam bir vital kapasiteden daha düşük değerlere kadar değişebilmektedir. Bazen inspiratuvar dönem olmayabilir (örneğin, larenksin mekanik stimülasyonu). Öksürüğün kompresif döneminde, ekspiratuvar kaslar kasılır ve intraplevral ve intraalveoler basınçlar hızla yükselirken glottis kapanır (basınçlar 300 mmhg ya kadar çıkabilir). Kompresif dönem yaklaşık 200 milisaniye sürer ve glottis açıldığında ekspulsif döneme geçilir. Ekspulsif dönem büyük bir ekspiratuvar tidal volüm ile uzun sürebilir ya da herbiri ayrı bir kompresif ve ekspulsif döneme sahip kısa ekspiratuvar eforlar serisi ile kesikli olarak ortaya çıkabilir. Öksürüğün bu şekillerinin ortaya çıkışı, öksürüğün kaynaklandığı anatomik bölgeye ve aktive olan reseptör türüne bağlıdır (2-4). Lümen içi partikülleri temizleyecek maksimum ekspirasyon akımı efordan bağımsızdır. Çünkü, hava yollarının dinamik kompresyonu ekspirasyon akımını sınırlayacaktır. Hava yollarının dinamik kompresyonu, hava yollarındaki eşit basınç noktasından aşağı doğru olan bölgelerde meydana gelmektedir. Eşit basınç noktası; bronşiyal duvar çevresindeki lümen içi ve lümen dışı basınçların eşitlenip, transbronşiyal basıncın sıfıra eşit olduğu yerdir. Yüksek akciğer volümlerinde eşit basınç noktası trakeaya yakındır. Bu nokta küçük hava yollarına doğru kaydığında akciğer elastikiyeti de azalacaktır. Öksürüğün etkinliği pik akım hızına bağlı olup, akciğer ve büyük hava yolu elastisitesi arttığında etkinlik de artacaktır. Eşit basınç noktasından aşağıda bulunan hava yollarının dinamik kompresyonu, proksimal hava yollarından geçen havanın kinetik enerjisi Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

3 Kartaloğlu Z, Okutan O, İlvan A. ve hava akım hızı ile artacaktır. Böylece öksürüğün temizleme kapasitesi de yükselecektir (3,4). Öksürük ve Klerens Çoğu akciğer hastalıklarında mukosiliyer klerens bozulur ve öksürük artmış sekresyon ve debrisin temizlenmesi için gereklidir. Yapılan çalışmalarda, mukosiliyer klerens hızı kronik bronşitlilerde sağlıklı kişilere göre %50 azalmıştır. Ancak, öksürük ile bu hastalarda klerens %20 artarken, sağlıklılarda %2.5 artmaktadır (8). Mukosiliyer klerens, mukusun yapısal özelliklerinden etkilendiği için bu özellikler değiştiği zaman öksürük etkin olmayabilir. Epitelyal yüzeyden sekresyonların mobilizasyonu ve atılması öksürüğün etkin olmasını gerektirdiğinden, öksürüğün balgamı temizlemesi mukusun yapışkanlığı ve koyuluğu ile ilişkilidir. Mukusun su içeriği azaldığı zaman viskozitesi ve elastikiyeti artar. Bu nedenle mukus klerensi de azalır (4). FİZYOPATOLOJİ Bir defans mekanizması olarak öksürüğün 2 ana fonksiyonu vardır: 1. Alt solunum yoluna yabancı materyalin girmesini önlemek, 2. Alt solunum yollarından yoğun sekresyon ve yabancı materyali temizlemek. Öksürük yetersiz kaldığında atelektazi, gaz alışverişinde anormallikler, pnömoni ve bronşiektazi gibi hastalıklar ortaya çıkabilir. Öksürükte yüksek bir hava akım hızı ve yüksek lineer akıma ulaşmak amaçlandığı için öksürüğün etkinliği hava yolu kesit sahasının küçük olması ile ilişkilidir (hız= akım/kesit saha). Ekspiratuvar akım hızlarının veya dinamik olarak komprese olan hava yollarının azalması öksürüğün etkinliğini azaltmaktadır. Ekspiratuvar kaslar toraks içi basıncı yükselten en önemli faktör olarak görülmektedir (9). Akciğer Dışı Hastalıklar Pekçok hastalıkta öksürüğün etkinliği azalmaktadır. Kostokondrit, multipl kot fraktürleri, akut batında ve toraks veya üst batın operasyonlarından sonra ağrı nedeniyle inspiratuvar ve ekspiratuvar eforlar kısıtlanmaktadır. Solunum kaslarının paralizisi veya zayıflığına neden olan spinal kord yaralanmaları, Guillain- Barré sendromu, amyotrofik lateral skleroz, musküler distrofi, polimiyelit, miyastenia gravis ve diğer nöromusküler hastalıklarda teorik olarak öksürük etkilenir. Ancak, sağlıklı ve kürar enjekte edilmiş olgularda progresif ekspiratuvar kas zayıflığı oluşturulması çalışmalarında, ekspiratuvar kas zayıflığının başlıca etkisinin öksürüğe bağlı dinamik kompresyonu azalttığı, ekspiratuvar akım hızlarını ise azaltmadığı görülmüştür (10-12). Ekspiratuvar kasların paralizisi veya zayıflığı olan servikal spinal kord hasarlı hastalarda öksürük bozulur ve hava yollarından sekresyonların temizlenmesi güçleşir. Bu hastalardaki ekspiratuvar basınçlar yalnızca 8 ile 36 cmh 2 O arasındadır (normalde 100 cmh 2 O) (13). Santral sinir sistemi hastalığı veya genel anestezi nedeniyle şuuru kapalı hastalarda öksürük refleksinin santral depresyonu sözkonusudur. Akciğer Hastalıkları Sekresyon yapımının arttığı ya da ekspiratuvar akım hızlarının azaldığı akciğer hastalıklarında öksürük görülmektedir. Bronşiyal astmada bu faktörlerin her ikisi de bulunmaktadır. İnflamasyon, ödem ve düz kas kontraksiyonu hava yollarını daraltır ve hem inspiratuvar hem de ekspiratuvar akım direnci artar. Bu hastalarda yapışkan sekresyon hava yolu lümenini tamamen tıkayabilir (3,4). Kronik bronşit, amfizem, bronşiektazi ve nadir bir hastalık olan trakeobronkomegalide trakea, ana bronşlar ve lob bronşlarının orantısız olarak artmış dinamik kompresyonu nedeniyle ekspiratuvar akım hızları ileri derecede azalabilir (14). Sakküler ve variköz bronşiektazili hastalarda öksürük postüral drenaj olmaksızın sekresyonları çıkarmada yeterli değildir. Çünkü bronşiektazik segmentlerin kör keseciklerinde hava akımı yoktur ve bu kesecikler dinamik kompresyon altındaki santral hava yollarının distalindedirler. Düşük akciğer volümlerindeki öksürük (eşit basınç noktası teorisine göre), daha küçük hava yollarında dinamik kompresyona neden olacağı için, sakküler bronşiektazili hastalarda düşük akciğer volümlerinde meydana gelen öksürüğün daha etkili olabileceği öne sürülmüştür (3). 527 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

4 Santral obstrüksiyonlu toraks içi lezyonlarda ekspiratuvar akım hızı azaldığından öksürük etkin olmayabilir. Bu duruma dıştan bası yapan kitleler, endobronşiyal lezyonlar, bronşiyal strüktür, yabancı cisim ve hatta küçük bir trakeostomi tüpü bile neden olabilir. Öksürük Komplikasyonları Güçlü bir kas aktivitesi ile öksürük sırasında intratorasik basınçlar 300 mmhg ya ve ekspiratuvar akım hızı cm/saniye veya 500 mil/saate kadar çıkabilir. Bu durumda bazı komplikasyonlar görülebilir (Tablo 1). En sık görülen komplikasyonlar; yorgunluk, bayılma, uykusuzluk, öksürük sonrası yaşam şeklinde değişim, iskelet kas sisteminde ağrı, ses kısıklığı, aşırı terleme ve inkontinanstır (15). ÖKSÜRÜKTE TANISAL DEĞERLENDİRME 1977 de öksürük refleksinin afferent yolunun lokalizasyonlarını değerlendirme esası üzerine oturtulmuş kronik öksürüklü hastaların sistematik olarak incelendiği bir anatomik tanısal protokol oluşturulmuştur (16). Bu protokol 1998 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Akademisi nin hazırladığı son konsensus raporu ile yeni şeklini almıştır (4). Öksürüğe değişik anatomik lokalizasyonlardaki hastalıklar neden olmakta ve akciğer hastalıkları gibi akciğer dışı nedenler de öksürüğe yol açmaktadır. Anatomik Tanısal Yaklaşım En az 3 hafta devam eden kronik öksürüklü hastalarda anatomik yaklaşıma dayalı bir tanısal protokol çok yararlı olarak bulunmuştur (17). Bu protokol ile % oranında kronik öksürüğün nedeni belirlenmiş ve nedene yönelik spesifik tedavi ile %84-98 oranında başarı elde edilmiştir (17-19). Tablo 2 de bu protokolde kullanılan tanısal testlerin duyarlılıkları görülmektedir. Önerilen protokol: Kronik öksürük nedenleri en sık rastlanandan başlamak üzere sistematik olarak değerlendirilir (17). Bu yaklaşım yalnızca kronik öksürükte kullanılmasına rağmen, teorik olarak akut öksürüğü olanları da değerlendirmede yardımcı olacaktır. Protokol ve kronik öksürük için oluşturulan algoritma Şekil 1 de verilmiştir. Tablo 1. Öksürük komplikasyonları (3). Kategori Kardiyovasküler Santral sinir sistemi Gastrointestinal Kas-iskelet sistemi Solunum sistemi Psikososyal bulgular Diğer Komplikasyon Kalp ritim bozuklukları Arteryel hipotansiyon Damar içi kateter yer değişimi ya da fonksiyon bozukluğu Bilinç kaybı Subkonjuktival, nazal ve anal ven rüptürleri Serebral hava embolisi Öksürük senkopu Öksürük baş ağrısı BOS sıvısı rinoresi Bayılma Vertebral arter diseksiyonu sonucu inme Özefagus perforasyonu Peritoneal diyalizde hidrotoraks Dalak rüptürü İnguinal herni Servikal disk herniasyonu Kot fraktürü Asemptomatik CPK yüksekliğinden abdominal kas rüptürüne kadar değişen bulgular Larengeal travma Pulmoner interstisyel amfizem Pnömotozis intestinalis Pnömomediastinum Pnömoperitoneum Pnömoretroperitoneum Pnömotoraks, subkütan amfizem Bronş rüptürü Astma atağı İnterkostal akciğer hernisi Bir şeylerin kötü gittiği duygusu Yaşam stilindeki değişim Ciddi hastalık korkusu İdrar inkontinansı Operasyon yarasında açılma Peteşi ve purpuralar Bayılma Ses kısıklığı Yaşam kalitesinde azalma Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

5 Kartaloğlu Z, Okutan O, İlvan A. Tablo 2. Kullanılan tanısal testlerin özellikleri (4). Testler Sensitivite (%) Spesifisite (%) PPD* (%) NPD** (%) Akciğer grafisi Sinüs grafisi Metakolin chalenge Baryumlu özefagus Özefageal ph Bronkoskopi * Pozitif prediktif değer ** Negatif prediktif değer Bu protokolde ülkemizde önemli sağlık sorunlarından birisi olan tüberküloz ile ilgili veriler bulunmamaktadır. Ancak, akciğer grafisinde tüberkülozu düşündüren lezyonlar bulunan kronik öksürüklü hastalarda bu durum gözardı edilmemelidir. 1. Sigara veya anjiyotensin converting enzim inhibitörü (ACEI) kullanımına bağlı öksürük bunların kesilmesinden 4 hafta sonra düzelir. Bu nedenle eğer akciğer grafisinde patoloji bulunmuyorsa bu 4 haftalık süre geçmeden ileri laboratuvar incelemeye gerek olmayabilir. ACEI alımından kısa bir süre sonra öksürük ortaya çıkan hastalarda ilacın kesilmesi ile bir cevap elde edilinceye kadar akciğer grafisi de çekilmeyebilir. ACEI dışında diğer ilaçların yol açtığı öksürükte ise bu ilaçların akciğerdeki hastalığı provake etmeleri sözkonusudur (örneğin; nitrofurantion, yağlı oral, nazal veya göz ilaçları gibi). ACEI dışındaki ilaçlar ile oluşan öksürükte akciğer grafisinde patoloji bulunmaktadır. Bu nedenle akciğer grafisinde anormallik olduğu zaman ACEI dışındaki ilaçlardan şüphe edilmelidir. 2. Akciğer grafisinin normal ya da eski veya öksürük ile ilgili olmayan bir anormallik göstermesi, ayırıcı tanı ve laboratuvar isteklerinin belirlenmesi için önemlidir. Grafi normal iken postnazal akıntı (PNA), astma veya gastroözefageal reflü (GÖR) düşünülmeli, anormallik varsa bronş kanseri sarkoidoz veya bronşiektazi düşünülmelidir. Bu nedenle kronik öksürük yakınması olan hastaların çoğuna herhangi bir tedavi verilmeden önce akciğer grafisi çekilmelidir. Ancak PNA sı olan, nonsmoker ya da gebelerde tedaviye başlamadan veya ACEI kesilmesinin sonucunu görmeden önce rutin olarak akciğer grafisi çekilmesine gerek yoktur. 3. Akciğer grafisinde anormallik yoksa bronkoskopinin tanısal değeri düşüktür. Bu nedenle bronkoskopi rutin olarak yapılmamalıdır. Akciğer grafisinde anormallik olduğunda ya da normal olmasına karşın PNA, astma ve/veya GÖR de tedaviye rağmen öksürük devam ediyorsa bronkoskopi yapmak uygun olur. 4. Öksürüğe neden olan sinüziti araştırmak için rutin olarak bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinin yapılması önerilmemektedir. BT yerine 4 yönlü sinüs grafisi yeterli olabilir. 5. PNA da öksürük nonprodüktif (kuru) ise olguların %30 unda, prodüktif ise %60 ında sinüzit bulunmaktadır. Bu nedenle prodüktif öksürüğü olan PNA lı hastalarda 4 yönlü sinüs grafisi çekilmelidir. 6. Anamnez ve fizik muayene doğru olarak astma tanısını koymada her zaman güvenilir olmadığı için, öksürük nedeni olarak astmanın olup olmadığını belirlemede rutin tanısal testler olan solunum fonksiyon testi (SFT), reversibilite, PEF takibi ve provakasyon testleri de önerilmektedir. 7. GÖR tanısı için tetkikler üst gastrointestinal yakınmaları olmayan hastalarda da önerilmektedir (sessiz reflü). 8. Öksürük nedeni olarak GÖR ü belirlemede en iyi test 24 saatlik özefageal ph takibi olup, gastroenterologlar tarafından özefajit için kullanılan diğer konvansiyonel yöntemler bu hastalarda hatalı olarak normal bulunabilir. Bu yüzden, konvansiyonel incelemeler normal sınırlarda ve ph takibinde reflüye bağlı öksürük şüphesi yoksa ancak bu sonuçlar o zaman normal olarak kabul edilmelidir. 529 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

6 Kronik öksürük Anamnez Fizik muayene ACEI ACEI durdur Öksürük düzeldi Öksürük devam Akciğer grafisi Normal İrritanlardan uzak dur Anormal Klinik olasılığa göre araştırma Öksürük düzeldi Öksürük devam Balgam sitolojisi, FOB, HRCT, baryumlu özefagus, kardiyak incelemeler En sık görülen 3 nedeni araştır (PNA, astma, GÖR) Sonuca göre uygun tedavi Postinfeksiyöz öksürüğe dikkat Öksürük devam Öksürük düzeldi Öksürük düzeldi Öksürük devam Sık görülmeyen durumları araştır Balgam incelemesi, HRCT, baryumlu grafi, bronkoskopi, kardiyak incelemeler Öksürük düzeldi Öksürük devam Psikojenik veya habitüel öksürükten önce tedavi rejimlerinin uygunluğunu gözden geçir Şekil 1. Yetişkin, kronik öksürüklü ve immünsüprese olmayan hastalar için algoritma. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

7 Kartaloğlu Z, Okutan O, İlvan A. 9. Baryumlu özefagus grafisi öksürük nedeni olarak GÖR tanısında özefageal ph takibinde daha az duyarlı ve daha az spesifik test olduğundan bu konuda nadiren tek başına yardımcı olabilir. 10. Sol ventrikül yetmezliğine bağlı akciğer konjesyonu ve çeşitli nöromusküler hastalıklar sonucu oluşan farengeal disfonksiyon sonrası aspirasyon, prospektif çalışmalarda kronik öksürük nedeni olarak %3 den daha az görülmüştür. Bu nedenle, klinik olarak özel durum olduğunda noninvaziv kardiyak incelemeler ve baryumlu videofloroskopi erken dönemde ya da sık rastlanan öksürük nedenlerinin ileri araştırmaları yapıldıktan sonra geç dönemde yapılmalıdır. 11. Kronik öksürük nedenini belirlemede tanısal testler mutlaka yardımcı olurken, kesin tanı şüphesiz spesifik bir tedavi ile öksürük yakınmasının ortadan kalkması ile konur. Muhtemel neden birden fazla düşünülüyorsa tedaviler de eş zamanlı olarak uygulanır ve sorun çözülür. 12. Kronik öksürük nedenlerini ortaya çıkarmada empirik tedavinin rolü çok ayrıntılı olarak araştırılmamıştır. Ancak, PNA, astma ve/veya GÖR olasılığı bulunduğunda ve bronş provokasyon testi veya 24 saatlik ph takibi yapılamıyorsa empirik tedavi düşünülebilir. Sigara içmeyen, ACEI kullanmayan ve akciğer grafisi normal olan kronik öksürüklü bir hastada bu hastalıkların (PNA, astma, GÖR) bulunma olasılığı vardır. 13. Empirik tedavide olası potansiyel hatalara düşmemek için gözönünde bulundurulması gereken noktalar şunlardır: a. Öksüren bir hastada aynı anda birden fazla neden bulunabilir. b. Kısmen etkili olan tedavi rejimi başka tedaviler ilave edilirken kesilmemelidir. c. Astma için kullanılan inhaler ilaçlar bazen öksürüğü kötüleştirebilirler. d. Tüm antihistaminikler aynı değildir ve histamine bağlı olmayan nedenlerle oluşan PNA tedavisinde yeni ve nispeten nonsedatif antihistaminikler etkili değildir. e. GÖR de 2-3 ay yoğun medikal tedavi ile öksürük düzelmeye başlar, ortalama 5-6 ayda kaybolur. f. GÖR tedavisinde tek başına H 2 antagonistlerin kullanılması GÖR ün oluşturduğu öksürüğün tedavisinde yeterli değildir. g. GÖR nedeniyle öksüren hastalarda en yoğun tıbbi tedavi ile düzelme yeterli olmayabilir. Tedavi rejiminin yeterliliği tedavi sırasında 24 saatlik özefageal ph takibi yapılarak belirlenebilir. İmmünsüprese hastalarda kronik öksürük algoritması Şekil 2 de görülmektedir. Bu hastalarda farklı olarak Pneumocystis carinii infeksiyonu gibi akciğer parankimini etkileyebilen hastalıkların belirlenmesi için kan gazları ve immünsüpresyonun derecesi için CD4+ hücre düzeyinin belirlenmesi gerekmektedir. CD4+ hücre sayısı 200/mm 3 den az veya egzersiz sonrası oksijen satürasyonunun %90 veya daha düşük olması fırsatçı akciğer infeksiyonlarını düşündürmelidir (4). AYIRICI TANI Semptom olarak öksürük 2 kategoriye ayrılır: 1. Akut (3 haftadan az), 2. Kronik (3 hafta ve daha fazla). Akut Öksürük Akut öksürük, geçici ve hafif olabildiği gibi potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir durum ya da kalıcı kronik bir probleme dönüşebilir. Her ne kadar çok fazla yayın olmasa da akut veya geçici öksürüğün en sık nedeni viral veya bakteriyel üst solunum yolu infeksiyonlarıdır. Dünyada hemen herkesin bu tip bir nedenle öksürük yakınması olmuş ve çoğu da kendiliğinden geçmiştir. Öksürük ve soğuk algınlığı (common cold) en sık rastlanan bir durumdur (20). Tedavi edilmeyen soğuk algınlığında öksürük görülme sıklığı ilk 48 saatte %83 iken, 14. günde %26 ya iner. İlk 14 günlük periyotta soğuk algınlığında öksürük görülme sıklığı PNA, nazal obstrüksiyon, burun akıntısının görülme sıklığına benzemektedir. Boğmacanın paroksismal döneminde alt solunum yolları tutulmuş olmasına karşın, başlangıçtaki nezle dönemi bir üst solunum yolu infeksiyonu gibi ortaya çıkmaktadır. Boğmacadan, bu hastalık ile yakın temas anamnezi olan ve öksürük-vomit sendromu bulunan tüm hastalarda şüphe edilmeli ve tedavisi yapılmalıdır (4). Akut öksürük kısa dönemde potansiyel olarak hayatı tehdit edebilen bir hastalığın (pnömoni, 531 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

8 Kronik öksürük Anamnez Fizik muayene Akciğer grafisi Normal Anormal O 2 satürasyonu CD4+ sayımı Klinik olasılığa göre araştırma Normal Anormal Balgam sitolojisi, HRCT, baryumlu özefagus grafisi FOB, kardiyak araştırmalar ACEI varsa durdur İrritanlardan uzak dur Uygun tedavi Öksürük düzeldi Öksürük devam Öksürük devam Öksürük düzeldi En sık görülen 3 nedeni araştır (PNA, astma, GÖR) Öksürük düzeldi Öksürük devam Sık görülmeyen durumları araştır Balgam incelemesi, HRCT, FOB, baryumlu grafi, kardiyak incelemeler Öksürük düzeldi Öksürük devam Psikojenik veya habitüel öksürükten önce tedavi rejimlerinin uygunluğunu gözden geçir Şekil 2. İmmünsüprese yetişkinlerde kronik öksürük algoritması. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

9 Kartaloğlu Z, Okutan O, İlvan A. konjestif kalp yetmezliği, pulmoner emboli) belirtisi olarak da görülebilir. Bu grup hastalıklarda akut öksürük yaşlılarda diğer klasik semptom ve bulgular olmayacağı için özel bir öneme sahip olabilir. Örneğin, pnömonili yaşlılarda sıklıkla ateş olmadığı için yeni başlayan öksürük özellikle takipne ya da mental durum değişikliği ile beraber olduğunda pnömoniden şüphe edilmeli ve akciğer grafisi alınmalıdır (19). Pulmoner embolisi olanların yaklaşık %50 sinde öksürük yakınması vardır ve bu olgularda öksürük en belirgin klinik bulgu olabilir (3). Bu nedenle, tromboemboli riski olan olgularda akut öksürük olduğunda pulmoner emboli araştırılmalıdır. İmmünsüprese hastalarda akut öksürük P. carinii ve Mycobacterium tuberculosis inde içinde bulunabileceği mikroorganizmalar ile oluşabilen akciğer infeksiyonları sonucu gelişebilir. Bu hastalarda fizik muayene ve grafi normal sınırlarda bulunabilir (4). Kronik Öksürük Yapılan çalışmalarda, kronik öksürük nedenleri en sık PNA, astma, GÖR, kronik bronşit ve bronşiektazi olarak bulunmuştur (17). Akciğer grafisi normal, sigara içmeyen ve ACEI grubu ilaç kullanmayan bir hastada, kronik öksürük nedeni PNA, astma ve/veya GÖR olarak görülmektedir. Postnazal akıntı (PNA): PNA sendromu, kronik öksürüğün en sık nedeni olarak bulunmaktadır (3,4,17). Üst solunum yollarındaki öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılması sonucu öksürük ortaya çıkmaktadır. PNA nın pekçok nedeni vardır. Bunlar arasında allerjik nedenler, perennial nonallerjik faktörler, postinfeksiyöz nedenler, çevresel irritanlar, sinüzit ve vazomotor rinit bulunmaktadır. Boğazına bir akıntı olduğunu hisseden, sıklıkla boğazını temizleme ihtiyacı duyan ve/veya burun akıntısı bulunan bir hastada PNA mutlaka düşünülmelidir. Orofarenks muayenesinde mukoid veya pürülan sekresyonlar bulunması ya da mukozada kaldırım taşı görünümü PNA yı akla getirmelidir (3,4,17,18). Astma: Bronşiyal astma kronik öksürüğün 2. sıklıkla nedeni olarak görülmektedir (3,17). Bu hastalıkta öksürük, inflamatuvar proçesin öksürük refleksini oluşturan duyu sinirlerini uyarması sonucu meydana gelmektedir. Epizodik wheezing ve nefes darlığına ilaveten öksürük yakınması olan bir hastada oskültasyonda ronküslerin duyulması bronşiyal astmayı düşündürmelidir. Ayrıca, wheezing olmayan olgularda nonspesifik bronş provakasyon testinin pozitif olması ve SFT lerde reversibl hava yolu obstrüksiyonunun gösterilmesi yine bronşiyal astmayı akla getirmelidir (21). Bu hastalarda bazen kronik öksürük en önemli sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Kronik öksürüklü astmalılarda yapılan çalışmalarda, öksürüğün tek başına bulunduğu olgu oranı % arasında bildirilmiş ve bu hastalar öksürük variant astma olarak da tanımlanmıştır (4). Kronik öksürüklü bir hastada hava yolu hiperreaktivitesinin bulunması öksürük variant astmayı düşündürmekte ve astma tedavisi ile öksürük düzeldiğinde bu tanı kesinleşmektedir. Gastroözefageal reflü (GÖR): Prospektif çalışmalarda kronik öksürüğün 3. sıklıkla rastlanan nedeni olarak GÖR tespit edilmiştir. Tablo 3 de GÖR sonucu meydana gelen öksürük nedenleri ve patogenezi görülmektedir. Aspirasyon ile reflü ya da aspirasyon olmaksızın sadece larenks ve hipofarenkse reflü olması öksürüğü arttırmasına rağmen, GÖR deki öksürüğün en muhtemel mekanizması özefagusun distal kısmındaki öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılmasıdır. Mide yanması, ekşime veya regürjitasyon yakınması olan bir hastada, mide-özefagus baryum grafisi ile reflü gösterildiğinde veya özefageal ph takibinde normal fizyolojik sınırlar dışında ph değerleri olduğunda ve/veya GİS yakınmaları olmaksızın reflü epizotlarında öksürük görülmesi GÖR ü düşündürmelidir (4,22). GÖR için en spesifik tanı yöntemi 24 saatlik özefageal ph takibidir. Bu yöntem ile sadece reflü epizotlarının sıklığı ve süresi değil aynı zamanda öksürük epizotları ile reflü arasındaki ilişki de belirlenebilir. Bu yöntemin uygulanamadığı durumlarda empirik olarak antireflü tedavisi verilebilir. GÖR düşündüren üst GİS yakınması olanlarda veya akciğer grafisi normal, sigara içmeyen, ACEI kullanmayan ve PNA ile astmanın ekarte edildiği hastalarda empirik olarak antireflü tedavisine alınan cevap ile tanı konabilir. Kronik bronşit: Kronik bronşit nedeniyle öksürüğü olan hastaların çoğu öksürük için tedavi al- 533 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

10 Tablo 3. Gastroözefageal reflü ile beraber olan kronik öksürük patogenezi. Grossaspirasyon/makroaspirasyonlar Akciğer aspirasyon sendromları, tekrarlayan aspirasyon pnömonisi Akciğer apsesi Akciğer fibrozisi (progresif sistemik skleroz) Bronşiektazi Kronik bronşit Obliteratif bronşiyolit (kalp-akciğer transplantasyonu yapılanlar) Mikroaspirasyonlar Larengeal inflamasyon Bronşit Vagusa bağlı distal özefageal-trakeobronşiyal reflü mekanizmaları Kronik persistan öksürük Bronşiyal astma mamalarına rağmen, özellikle bu hastalarda sigaradan kaynaklanan öksürük, kronik öksürük nedenleri arasında en sık görülenlerdendir. Tozlar, dumanlar ve sigara, nonspesifik irritanlar olarak solunum yolu mukozasında inflamatuvar değişiklikler, mukus hipersekresyonu ve mukosiliyer klerensde yavaşlama yaparak öksürük refleksini uyarırlar. Birbirini izleyen 2 yıldan fazla ve her yıl en az 3 ay devam eden, öksürük ve balgam çıkarma yakınmaları olan ve bu yakınmalara neden olabilecek diğer hastalıklar bulunmayan (veya ekarte edilen) ve/veya irritan tozlara, duman veya sigaraya maruz kaldığı bilinen hastalarda kronik bronşit düşünülmelidir. Solunumsal irritanlar ile oluşan kronik bronşitte irritanlar ortadan kalktığında öksürük de düzelebilir (3). Bronşiektazi: Kronik öksürüğün en sık rastlanan 5. nedeni olarak bronşiektazi bildirilmiştir (17). Aşırı sekresyon yapımı veya mukosiliyer klerensin bozulması ya da her ikisi nedeniyle bronşlarda yoğun sekresyon birikimi sonucu bu hastalarda öksürük görülmektedir. Ateş, hemoptizi, kilo kaybı, halsizlik ve 24 saatte 30 ml den fazla pürülan balgam çıkaran öksürüklü bir hastada bronşiektaziden şüphe edilmelidir. Bronşiektazik değişiklikler bronkografi veya akciğerin yüksek rezolüsyonlu ince kesit tomografisi (HRCT) ile ortaya konur (23). Anjiyotensin converting enzim inhibitörleri (ACEI): ACEI lara bağlı kronik öksürük nonprodüktif (kuru) ve boğazda hassasiyet, kaşınma ve irritasyon ile beraber görülür. Bu ilaçlarla olan öksürük ilaç dozuna bağlı değildir. Klinikte kullanılan tüm ACEI ilaçlar öksürüğe neden olabilir (24). Bir ACEI ile öksürük ortaya çıkan hastada, diğer ACEI ilaçlar da öksürüğe yol açar. ACEI kullananlarda öksürük görülme oranı %0.2 ile %23 gibi çok değişik oranlarda bildirilmesine rağmen, en son bir çalışmada %2 olarak bulunmuştur (17). Öksürük, ilk dozu aldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkabildiği gibi, haftalar veya aylar sonra bile halen ortaya çıkmamış olabilir (24). Tedavi kesildikten birkaç gün ile haftalar içerisinde öksürük kaybolmaktadır. Bu tip öksürüğün patogenezi bilinmemesine rağmen, bradikinin, substans P ve/veya prostaglandinler gibi inflamatuvar veya proinflamatuvar mediatörlerin birikimine bağlı olarak meydana geldiği kabul edilmektedir. Bu mediatörler öksürük refleks duyarlılığında artışa yol açmaktadırlar. ACEI lara bağlı öksürüğü belirleyecek herhangi bir laboratuvar test olmadığı için, bu durum bir ACEI ilaç kullanmaya başladıktan sonra öksürük ortaya çıkan hastada düşünülmelidir. İlaç kesildikten sonra öksürük kaybolursa tanı doğrulanır (4,24,25). ACEI lara bağlı öksürük, ilaç kesildikten sonra 4 hafta içerisinde kaybolmaktadır. Diğer nedenler: Kronik öksürüğün diğer nedenleri araştırmalarda %6 dan fazla bulunmamıştır (3). Prensip olarak öksürük refleksinin anatomik yerleşimi olan göbek ile baş arasında bulunan doku ve organların hastalıkları öksürüğe neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda diğer nedenler olarak bronş kanseri, metastatik kanserler, sarkoidoz ve diğer kronik interstisyel akciğer hastalıkları, sol ventrikül yetmezliği ve Zenker divertikülünden aspirasyon gelmektedir. Daha az rastlanan nedenler arasında saç tellerinin kulak zarını irrite etmesi, Gilles de la Tourette s sendromu (ekstrapiramidal kaynaklı istemsiz tikler), boyunda nervus vagusun neuroleioması ve Synagmus laryngeus infeksiyonu bildirilmiştir (16). En son olarak endobronşiyal sütürler, özefageal kistler ve çocuklardaki gibi erişkinlerde de eski Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

11 Kartaloğlu Z, Okutan O, İlvan A. bir hastalık olan boğmaca bildirilmiştir (4,26-28). Psikojenik veya alışkanlık şeklinde öksürük literatürde bildirilmesine rağmen, bu durum özellikle çocuklarda olup, oldukça nadir görülür ve kişilik bozukluğu ile beraber olabilir (16). Üç haftadan daha uzun süre öksürük yakınması olan hastalarda postinfeksiyöz (viral üst-alt solunum yolu infeksiyonlarından sonra) öksürükler de bildirilmiştir (18). Solunum yolu infeksiyonu geçirmiş ve akciğer grafisi normal olan bir hastada sadece öksürük yakınması varsa postinfeksiyöz öksürük düşünülmelidir. Viral infeksiyonların dışında Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bartonella pertussis sık rastlanan postinfeksiyöz öksürük etkenleri arasındadır. Ülkemiz koşullarında akciğer tüberkülozu kronik öksürük nedenleri arasında önemli bir yere sahiptir (29). ÖKSÜRÜK TEDAVİSİ Öksürüğün tedavisi 2 ana kategoriye ayrılır: Antitüssif tedavi: Öksürüğü kontrol altına almaya, önlemeye veya ortadan kaldırmaya yönelik tedavidir. Protüssif tedavi: Öksürüğün daha etkin olmasına yönelik tedavidir (söktürücü). 1. Antitüssif Tedavi Antitüssif tedavi spesifik ve nonspesifik olarak 2 ye ayrılır. a. Spesifik Antitüssif Tedavi Spesifik tedavi nedene yönelik veya özel bir hastalığın fizyopatolojik mekanizmalarını düzenlemeye yönelik tedavi olarak tanımlanmaktadır. Öksürüğün spesifik nedeni yüksek oranda (%88-100) belirlendiği için spesifik tedavi ile başarı oranı yüksek olmaktadır (%84-98) (17-19). PNA sendromu: Bu sendromda spesifik tedavi PNA nın nedenine yöneliktir. Örneğin, kronik sinüzit nedeniyle PNA sı olan hastalar Haemophilus influenzae ya ve üst solunum yolu anaeroplarına yönelik bir antibiyotik, oral antihistamindekonjestan ve nazal dekonjestan sprey kombinasyonu ile başarılı olarak tedavi edilirler. Antibiyotik ve oral antihistamin-dekonjestan en az 3 hafta, nazal sprey ise en fazla 5 gün kullanılmalıdır. Allerjik, perennial nonallerjik, postinfeksiyöz ve çevresel irritanlar ile oluşan rinit, intranazal beklometazon (veya başka lokal kortikosteroid) ve bazen oral antihistamin-dekonjestan ile tedavi edilir. Muhtemel irritan veya allerjik presipite eden faktörlerden kaçınılmalıdır (3,4). Yeni jenerasyon antihistaminlerin soğuk algınlığı sonucu ortaya çıkan öksürük üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir (4). Allerjinin sözkonusu olmadığı PNA da bu ilaçların yeri yoktur. Bronşiyal astma: Kortikosteroid ve beta-2 agonist inhalasyonundan oluşan kombinasyonlar komplike olmayan astmanın öksürüğü için etkili olmaktadır. Ölçülü doz inhalatörleri ile tedavi, aerosollerdeki içeriğin hava yollarını tahriş etmesi nedeniyle öksürüğü arttırabilir. Özellikle öksürük variant astmalılarda bu durum görülebilir. Bu hastalara oral beta-2 agonist ilaçlar ile tedavi uygulanabilir. Bronşiyal astmalı bir hastada bronkodilatör ve inhaler kortikosteroid ile öksürük yakınması düzelmiyor ise başka neden araştırılmalıdır (17,3). Gastroözefageal reflü: Bir araştırmada GÖR ve kronik öksürüğü bulunan olgular incelenmiş ve aşağıdaki sonuçlar bildirilmiştir: 1. H 2 bloker ile empirik tedavi yalnız başına yeterli değildir. 2. Proteinden zengin, yağdan fakir antireflü diyeti, günde 3 öğün yemek, yatmadan 2-3 saat önce ilaçlar hariç yeme-içmeyi kesmek, yatağın başını yükseltmek ve metoklopromid veya H 2 bloker ya da her ikisini birden kullanmak hastalarda başarılı sonuçlar vermiştir. 3. Spesifik tedavi ile öksürüğün azalması kademeli olup ortalama 161 günü bulmuştur (22). 4. GÖR gerekirse cerrahi müdahale ile de düzeltilebilir (30). Kronik bronşit: Kronik bronşitten kaynaklanan öksürüğün spesifik tedavisi sigara gibi çevresel irritanlardan uzaklaşmaktır. Kronik bronşitte sigara nedeniyle öksürük meydana geliyorsa, sigara bırakıldığında olguların %94 ünde öksürük belirgin olarak azalır veya tamamen ortadan kalkar (3). İpratropium bromid öksürük ve balgam yapımını azaltabilir. Öksürüğü baskılayan ilaçlardan kaçınmalıdır. Kortikosteroidler ve antibiyotiklerin öksürük üzerine etkisi spesifik olarak 535 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

12 araştırılmamış olsa da kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ataklarında öksürüğün azaltılmasında bu ilaçlar yararlı olabilir (4). Bronşiektazi: Bu hastalardaki öksürük, teofilin ve/veya beta-2 agonistlerin mukosiliyer klerens üzerine potansiyel etkileri ve göğüs fizyoterapisi ve postüral drenaj ile başarılı olarak tedavi edilir. Ayrıca antibiyotikler de ilave edilebilir (31). Bronşiektazi ile beraber kistik fibrozis olan olgularda aerosol antibiyotikler önerilmektedir (4). ACEI lara bağlı öksürük: Patogenetik mekanizması tam olarak tanımlanmadığı için belirgin tedavisi yoktur. Bronkodilatör ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar kullanılmış ve değişik derecelerde başarı elde edilmiştir. Ancak bu olgular için önerilen tek tedavi bu ilacın kesilmesidir (4,32,33). Diğer nedenler: Nedene yönelik tedavi yapılmalıdır. Örneğin, soğuk algınlığı için antihistamindekonjestan tedavi yapılır. Kulak zarını saç telleri irrite ediyorsa saç telleri uzaklaştırılır. Pnömoni için uygun antibiyotik, pulmoner emboli için IV antikoagülan, rezektabl bronş kanseri için cerrahi girişim, sarkoidoz için kortikosteroid ve atrial fibrilasyon ve sol ventrikül yetmezliğinde digital ve diüretik verilir (17,4,16,20). Postinfeksiyöz öksürük zaman içerisinde düzelmekle beraber kısa süre oral steriod, inhaler ipratropium bromid ve steriodler de öksürüğü azaltabilirler (34). Akciğer tüberkülozlu olgularda uygun antitüberküloz tedavi ile 1 ay içerisinde öksürük yakınması kaybolur. b. Nonspesifik Antitüssif Tedavi Nonspesifik antitüssif tedavi altta yatan neden veya mekanizmadan ziyade semptoma yönelik olup öksürüğü ortadan kaldırmadan çok kontrol etmeye yöneliktir. Nonspesifik antitüssif ilaçlar, öksürük refleksini nerede ve nasıl etkilediğine göre sınıflandırılır (4). Tablo 4 de nonspesifik antitüssif tedavi ile yapılan çalışmalar ve elde edilen sonuçlar görülmektedir. Nonspesifik antitüssif tedavi nedeni bilinmediği için spesifik tedavi verilemeyen veya spesifik tedavi ile sonuç elde edilemeyen (örneğin inoperabl bronş kanseri) hastalarda önerilmektedir. Mukosiliyer faktörler ile irritan öksürük reseptörlerini etkileyen ilaçlar: Etkin antitüssif ilaçlar; kronik bronşitte ipratropium bromid, kronik bronşit ve astmada iodopropiliden gliserol, akut ve kronik bronşitte guaimesal, soğuk algınlığında dekstromfeniramin maleat + psödoefedrin sülfattır. Afferent yolun eşiğini yükselten ilaçlar: Bu grup içinde bulunan ilaçlar lokal anesteziklerdir. Lidokain, bronkoskopi sırasında topikal olarak kullanıldığında ve anestezi sırasında sistemik olarak verildiğinde öksürüğü baskılamasına rağmen, patolojik öksürüklü hastalarda çalışmalar yoktur. Öksürük merkezinin eşiğini yükselten ilaçlar: Bu ilaçlar narkotik ve narkotik olmayan analjeziklerdir. Fenantren alkaloid grup narkotikler (örneğin; kodein, morfin gibi) antitüssif etkiye sahiptir. İlave olarak, dekstrometorfan, glausin, difenhidramin, karamifen, viminol ve levopropizin gibi narkotik olmayan ilaçlarda etkilidir. Bunların dışında yine narkotik olmayan pentoksiverin de antitüssif olarak kullanılmaktadır (35). Öksürüğün afferent yolunun eşiğini yükselten ilaçlar: İpratropium bromid kronik bronşitte afferent yolu etkileyerek veya mukosiliyer faktörleri değiştirerek antitüssif olarak etki göstermektedir. Solunum kaslarının kontraksiyon gücünü azaltan ilaçlar: Bu ilaçlar nöromusküler blokerlerdir. Kontrol edilemeyen öksürüklü hastalar (mekanik ventilatöre bağlı hastalar) için bu grup ilaçlar düşünülmelidir. 2. Protüssif Tedavi (Söktürücü) Öksürük, yararlı bir fonksiyon olarak yetersiz olduğunda, protüssif tedavi endikasyonu vardır. Bu tedavide amaç, öksürük frekansını yükselterek ya da yükseltmeden öksürüğün etkinliğini arttırmaktır. Bunu mekanik veya farmakolojik olarak yapmak mümkündür. Protüssif tedavi ile alt solunum yollarından materyalin temizlenmesi anlamlı olarak artacak ise bu tedavi yararlı olarak düşünülebilir (15). Bronşiektazi, kistik fibrozis, pnömoni ve postoperatif atelektazilerde bu tedavi uygulanabilir. Protüssif tedavi ile yapılan çalışmaların sonuçları Tablo 5 de görülmektedir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

13 Kartaloğlu Z, Okutan O, İlvan A. Tablo 4. Nonspesifik antitüssif tedavi uygulaması sonucu elde edilen veriler (4). İlaç Hasta Hastalık Çalışma şekli İlaç dozu Sonuç sayısı İpratropium bromid 23 B R, Db, PC 40 µg 4 x 1, Aerosol Öksürük azaldı 14 Pl R, Db, PC 80 µg 4 x 1, Aerosol Öksürük azaldı Deksbromfenir- 73 SA R, Db, PC 6 mg/120 mg, 2 x 1, PO Öksürük azaldı amin ve psödoefedrin Guaimesal 140 B R, Db, PC 500 mg, 3 x 1, PO Öksürük azaldı Levodropropizin* 19 B,A R, Db, PC 100 mg, 4 x 1, PO Öksürük azaldı Naproksen 79 SA R, Db, PC mg yükleme Öksürük azaldı dozunu takiben mg 3 x 1 PO Kodein 8 B R, Db, PC mg 4 x 1 veya Öksürük azaldı tek doz, PO 91 ÜSYİ R, Db, PC 30 mg 4 x 1, PO 4 gün Etkili değil 79 Tbc, CA, PF, B R, Db, PC 20 mg 2 x 1, PO, 3 gün Öksürük azaldı Dekstrometorfan 8 B R, Db, PC 60 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı 121 B R, Db, PC mg, 4 x 1, PO, 10 gün Öksürük azaldı 79 Tbc, CA, PF, B R,Db, PC 20 mg, 2 x 1, PO, 3 gün Öksürük azaldı Glausin* 24 B R, Db, PC 30 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı 130 ÜSYİ R, Db, PC 30 mg, 3 x 1, PO, 7 gün Öksürük azaldı 38 B, CA, P, A R, Db, PC 30 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı Difenhidramin 14 B, S R, Db, PC mg 4 saat ara ile Öksürük azaldı PO 16 saat Karamifen* 121 B R, Db, PC 10 mg, 4 x 1, PO, 10 gün Öksürük azaldı 25 B, Tbc R, Db, PC 20 mg, 3 x 1, PO, 2 gün Öksürük azaldı Viminol* 24 B R, Db, PC mg, tek doz, PO Öksürük azaldı 31 B R, Db, PC 60 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı * Türkiye de bulunmuyor. A: Astma, B: Bronşit, CA: Kanser, P: Pnömoni, PF: Pulmoner fibrozis, PI: Postinfeksiyöz, Tbc: Tüberküloz, SA: Soğuk algınlığı, ÜSYİ: Üst solunum yolu infeksiyonu, R: Randomize, Db: Çift-kör, PC: Plasebo kontrollü, PO: Oral Bu tedavinin sonuçlarını yorumlama ve değerlendirmede birtakım zorluklar bulunmaktadır. Mukosiliyer klerensin arttırılması ile ekspektorasyonun verimliliğini objektif olarak değerlendirmek zordur. Halen elimizde farmakolojik ajanlardan bu konuda yeteri kadar araştırılmış olanların sayısı azdır. Bunlardan hipertonik NaCl aerosolünün KOAH lılarda ve amiloridin kistik fibrozisli hastalarda öksürük klerensini düzelttiği bildirilmiştir. Ancak bu verilerin klinik değerleri henüz bilinmemektedir. İnhaler sitrik asit gibi bazı ajanların öksürük frekansını arttırdığı bilinmesine rağmen bunların klinik kullanımlarına yönelik çalışmalar yoktur (15). N-asetil sistein gibi mukusu parçaladığı düşünülen ilaçların protüssif etkinliği de bulunmaktadır (36). Almanya da 2512 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, N-asetil sisteinin hastalarda belirgin olarak bir mukolitik etki sağladığı, ayrıca FEV 1 düzeyinde artışa yol açtığı bildirilmiştir (37). Kronik bronşitli hastalarda infeksiyöz atakların sık rastlandığı bilinmektedir. Yine bir başka çalışmada, kronik bronşitli hastalardan bronkoskopik yolla alınan korumalı fırça örneklerinin incelenmesinde N-asetil sistein kullanan hastalarda anlamlı olarak daha az bakteri kolonizasyonu olduğu gösterilmiştir (38). Kronik bronşit olgularında, 537 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

14 Tablo 5. Öksürük klerensini arttıran protüssif ilaçların etkinliği ile ilgili çalışmalar (4). İlaç Hasta Hastalık Çalışma Doz Sonuç sayısı şekli Hipertonik serum 11 B R, Db, PC 2 x 1, Aerosol 3 gün Öksürük klerensi arttı 7 B R, Db, PC Aerosol tek doz Öksürük klerensi arttı Karbosistein 16 B R, Db, PC 4 g, PO, 7 gün Etkili değil Merkaptoetan 11 B R, Db, PC %10 Aerosol, 2 x 1, 3 gün Etkili değil sulfonat* Bromheksin 9 B R, Db, PC 24 mg, 3 x 1, PO, 14 gün Etkili değil 12 B R, Db, PC 8 mg, IV, tek doz Etkili değil Guaifenesin 15 B, SY R, Db, PC 100 mg, tek doz, PO Etkili değil Erdostein 16 B R, Db, PC 300 mg, 3 x 1, PO, 8 gün Öksürük klerens arttı Amilorid 23 CF R, Db, PC 10 mmol/l, Aerosol, tek doz Öksürük klerensi arttı 6 CF R, Db, PC 10 mmol/l, Aerosol, 2 x 1, 21 gün Öksürük klerensi arttı Terbutalin + fizyoterapi 8 Brş. R, Db, PC 5 mg, Aerosol tek doz sonra fizyoterapi Öksürük klerensi arttı * Türkiye de bulunmuyor. B: Bronşit, Brş: Bronşiektazi, CF: Kistik fibrozis, SY: Sağlıklı yaşlılar, R: Randomize, Db: Çift-kör, PC: Plasebo kontrollü, PO: Oral gerek mukolitik etki gerekse daha az bakteriyel kolonizasyon N-asetil sistein ile sağlanabilir. Bronkodilatörler teorik olarak akım hızlarını düzenleyerek öksürüğün hızını arttırmalarına karşın, bu ilaçlar protüssif olarak değerlendirilmemektedir. Bazı mekanik işlemler öksürüğün etkinliğini artırmada muhtemel bir tedavi olarak ileri sürülmektedir (13,37). Örneğin; quadriparetik hastalarda batın ve toraksın alt bölümlerinin manüel kompresyonunu takiben pozitif basınç verilmesi, spinal kord hasarlı hastaların ekspiratuvar eforlarına batından itme manevrasıyla yardımcı olmak gibi. Bu mekanik işlemler öksürüğün etkinliğini teorik olarak arttırsa da, bunların klinik kullanımı henüz oturmamıştır. KAYNAKLAR 1. Loudon RG, Spohn SK. Cough frequency and infectivity in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1969; 99: Coleridge HM, Coleridge JCG. Reflexes evoked from tracheobronchial tree and lungs. In: Cherniack NS, Widdicombe JG (eds). Handbook of Physiology. Section 3: Respiration. Vol 2. Control of Breathing. Bethesda, American Physiological Society 1986: Irwin RS, Widdicombe J, Phil D. Cough. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: A Consensus Panel Report of the American Collage of Chest Physicians. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. Chest 1998; 114(Suppl): Widdicombe JG. Afferent receptors in the airway and cough. Respir Physiol 1998; 114: Hanacek J, Davies A, Widdicombe JG. Influence of lung stretch receptors on the cough reflex in rabbits. Respiration 1984; 45: Young S, Abdul-Sattar N, Caric D. Glottic closure and high flows are not essential for productive cough. Clin Respir Physiol 1987; 23(Suppl): Puchelle E, Zahm JM, Girard F, Sadoul P. Mucocilary transport in vivo and in vitro. Relations to sputum properties in chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1980; 61(Suppl): McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 8: Chevrolet JC, Deleamont P. Repeated vital capacity measurements as predictive parameters for mechanical ventilation need and weaning success in Guillaain-Barré syndrome. Am Rev Respir Dis 1991; 144: Schiffman PL, Belsh JM. Effect of inspiratory resistance and theophylline on respiratory muscule strength in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Am Rev Respir Dis 1989; 139: Szienberg A, Tabachnick E, Rashed N, et al. Cough capacity in patients with muscular dystrophy. Chest 1988; 94: Estenne M, Van Muylam A, Goroni M, et al. Evidence of dynamic airway compression during cough in paraplegic patients. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):

15 Kartaloğlu Z, Okutan O, İlvan A. 14. Langlands J. The dynamics of cough in health and in chronic bronchitis. Thorax 1967; 22: Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough a comprehensive review. Chest 1991; 99: Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough: A comprehensive review. Arch Intern Med 1977; 137: Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough: Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95: Niederman MS, Fein AM. Pneumonia in the elderly. Geriatr Clin North Am 1986; 2: Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: Irwin RS, Pratter MR. The clinical value of pharmacologic bronchoprovocation challenge. Med Clin North Am 1990; 74: Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989; 140: Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP. Diseases of the airways. Diagnosis of the Chest. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990: 3; Berkin KE. Respiratory effects of angiotensin converting enzyme inhibition. Eur Respir J 1989; 2: Morice AH, Lowry R, Brown MJ, Higenbottam T. Angiotensin-converting enzyme and cough reflex. Lancet 1987; 2: Albertini RE. Cough caused by exposed endobronchial sutures. Ann Intern Med 1981; 94: Bowton DL, Katz PO. Esophageal cyst as a cause of chronic cough. Chest 1984; 86: Herwalt LA. Pertussis in adults: What physicians need to know. Arch Intern Med 1991; 151: Kartaloğlu Z, Köylü R, İlvan A ve ark. Askerlik çağındaki gençlerde akciğer tüberkülozunun klinik ve radyolojik parametreleri. GATA Bülteni 1995; 37: Fitzgerald JM, Allen CJ, Craven MA, Newhause MT. Chronic cough and gastroesophageal reflux. Can Med Assoc L 1989; 140: Sutton PP, Pavia D, Bateman JRM, Clark SW. The effect of oral aminophylline on lung mucociliary clearance in man. Chest 1981; 80(Suppl): Bucknall CE, Neilly JB, Carter R, et al. Bronchial hyperreactivity in patients who cough after receiving angiotensin converting enzyme inhibitors. Br Med J 1988; 296: Lindgren BR, Rosenqvist U, Ekstrom T, et al. Increased bronchial reactivity and potentiated skin responses in hypertensive subjects suffering from coughs during ACE-inhibitor therapy. Chest 1989; 95: Poe RH, Israel RH. Evaluating and managing that nagging chronic cough. J Respir Dis 1990; 11: Katsardis CH, Coulie PJ. Pentoxyverine effectively controls irritating cough in preschool children. Acta Therapeutica 1992; 18: Todisco T. Effect of N-acetyl cysteine in subjects with slow pulmonary mucociliary clearance. Eur J Respir 1985; 66(Suppl 139): Völkl KP, Schneider B. Therapy of respiratory tract diseases with N-acetyl cysteine. An open therapeutic observation study of 2512 pateints. Fortschr Med 1992; 18: Riise GC, Larsson S, Larsson P, et al. The intrabronchial microbial flora in chronic bronchitis patients: A target for N-acetyl cysteine therapy? Eur Respir J 1994; 1: Braun SR, Giovannoni R, O'Connor M. Improving the cough in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med 1984; 63: Yazışma Adresi: Dr. Zafer KARTALOĞLU Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Haydarpaşa, İSTANBUL 539 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4):