Akciğer Kanserinde Hemoptizi

Transkript

1 102 Levent Dalar Akciğer Kanserinde Hemoptizi Levent DALAR Giriş Hemoptizi, hastalığın seyri sırasında, akciğer kanseri hastalarının %20 sinde görülmektedir. Masif hemoptizi çok daha az olmakla birlikte %3 vakada ölüm nedenidir (1, 2). Kanama miktarı klinik seyri doğrudan etkileyen temel değişkendir. Hemoptizinin ortaya çıkardığı en önemli fizyolojik etki, 500 ml kanamanın şok oluşturmadığı halde asfiksiye yol açabilmesidir. Hemoptizinin hızlı, etkin değerlendirmesi ve tedavisi hayati önem taşır. Masif hemoptizinin mortalite oranı merkezden merkeze büyük değişiklik gösterir (%0-78) ve tanım, etiyoloji, tedavi uygulayan merkez ile tedavi yaklaşımı gibi birçok değişkene bağlıdır (1, 3). Bu bölümde daha çok akciğer kanseri seyrinde ortaya çıkan ve hayatı tehdit eden hemoptiziler konu edilecektir. Özellikle akciğer kanseri seyri sırasında ortaya çıkan masif hemoptizilere ilişkin kanıta dayalı bilgi sınırlıdır. Hemoptizi tanı ve tedavisi için kullanılacak multidisipliner yaklaşım başarılı sonuç elde etmenin temel koşuludur. Tanım Farklı tanımların bulunmasına karşılık, 24 saat içinde 600 ml yi aşan kanamalar masif kanama olarak kabul edilir. Ekspektore edilen kanın miktarı, hastalığın ağırlığı, klinik seyri ve mortalite oranı ile ilişkili olarak kabul edilir. Yirmi dört saatte 200 ml den fazla kanaması olan 887 vakayı kapsayan, tek merkezli, retrospektif bir çalışmada, 24 saatte 1000 ml nin altındaki kanama miktarlarında mortalite oranının %9 olmasına karşılık, bunun üstünde mortalite oranının %58 olduğu saptanmıştır 102

2 Akciğer Kanserinde Hemoptizi 103 (4). Ancak kanama miktarını saptamanın güç olduğu ve miktarın çoğu zaman sübjektif olarak yorumlandığı unutulmamalıdır. Ayrıca tükürülen kan miktarının azlığı çoğu zaman hava yolları ve alveolar boşlukta kalan kanın küçümsenmesine yol açabilir. Bu nedenle hemen başlangıçta çekilecek bir akciğer grafisi kanamanın klinik yansımalarını açıkça gözler önüne serebilir. Yaklaşık 400 ml kanın alveolar boşlukta dağılması halinde oksijen transferinin bozulduğu akılda tutulmalıdır. Yine aynı miktarda kan, büyük hava yollarının belirgin derecede tıkanmasına yol açarak, asfiksi ile ölüme neden olabilir. Kanama miktarı, altta yatan ek hastalıklar ve hastanın hava yollarını açık tutabilme gücü, ekspektore edilen mutlak volümden bağımsız olarak klinik durumun ağırlığını belirler. Hemoptizi Etiyolojisi Genel olarak bakıldığında dünyanın her yerinde masif hemoptizinin en önde gelen nedeni tüberküloz, bronşektazi ya da miçetoma gibi enfeksiyöz etiyolojilerdir (1, 3, 5). Akciğer kanseri, bronşiyal arter embolizasyonu gerektiren vakaların %3-10 unu, yoğun bakıma alınması gereken vakaların ise %17 sini oluşturur (1). Akciğer kanserleri de diğer kanserlerin çoğu gibi büyük oranda vaskülarizedir ve özellikle endobronşiyal yerleştiğinde masif kanamalara yol açabilir. Akciğer kanserli vakalarda kemoterapi sonucu oluşan trombositopeni, böbrek ya da karaciğer hastalığı gibi komorbiditeler, antitrombosit tedavi gerektiren damar hastalıkları, antikoagülasyon gerektiren trombotik durumlar da kanamaya eğilim yaratırlar. Bu durumların bir kısmı kendiliğinden ya da medikasyon ile geri dönebilir ya da düzeltilebilir. Önemli bir not olarak, günümüzde akciğer kanseri tedavisinde sıkça kullanılan anti-anjiyogenetik faktörlerin ve tirozin kinaz inhibitörlerinin de masif hemoptiziye yol açtığı belirtilmelidir. Bu ilaçların biyolojik etkileri geri döndürülemez ve haftalarca sürer. Akciğer kanserli bir hastada ortaya çıkan masif hemoptizi hemen doğrudan tümörün kendisinden kaynaklanan bir hemoptizi olarak değerlendirilmemelidir. Hemoptiziye yol açabilecek ek hastalık ve durumlar mutlaka gözden geçirilmelidir. Aynı zamanda kanserle ilişkili hiperkoagülabiliteye bağlı olarak oluşabilecek pulmoner emboli, koagülopatinin yol açtığı alveolar hemoraji ya da immünsüpresyon sonucu oluşabilecek nekrotizan pnömoni de nedenler arasında göz önünde bulundurulmalıdır. Klinisyenler, kitlenin kendisi dışında da kanama nedenleri olabileceğini akılda tutarak kanserli hastalarda hemoptizi varlığını değerlendirmelidir. Akciğer kanserinde tüm hemoptizi nedenleri Tablo 1 de verilmiştir. Unutulmamalıdır ki spesifik tedavi sonucu düzeltilebilecek bu durumların ayırt edilmesi hastanın gereksiz invazif işlemlerden korunmasını sağlayacaktır.

3 104 Levent Dalar Tablo 1: Akciğer Kanserli Hastalarda Hemoptizi Nedenleri Tümörün kendisinden ya da doğrudan yarattığı lokal etkilerden Kemoterapi sonucu oluşan trombositopeni Antikoagülan ya da antitrombosit tedavi kullanımı Tirozin kinaz inhibitörü kullanımı Pulmoner emboli Alveolar hemoraji Nekrotizan pnömoni Hemoptizinin Vasküler Kaynakları Hemoptizilerin yaklaşık %90 ında kanama bronşiyal arter sisteminden kaynaklanır (1). Bu dolaşım sistemi görece düşük akımlıdır ve kardiyak output un küçük bir yüzdesini oluşturur. Malignite ve kronik akciğer enflamasyonu, neovaskülarizasyonu, kapalı damarların açılmasını, damar hipertrofisini ve bronşiyal arter proliferasyonunu uyarır. Yine kronik plevral enflamasyon da, mammarian, subklavian interkostal ya da tiroservikal arterlerden kaynaklanan dolaşım bozukluklarına yol açar. Bu damarlar da yüksek basınçlı, düşük akımlı sistemlerdir ve hemoptizilerin %3-25 inden sorumludurlar (5, 6). Diğer yandan, pulmoner dolaşımın da kanama nedenlerinden biri olabileceği unutulmamalıdır. Anjiyografi yapılan vakaların %11 inde kanama kaynağı bulunamaması bu hastalarda pulmoner dolaşımın potansiyel bir neden olduğunu ortaya koymaktadır (1, 7). Pulmoner venöz dolaşımın da iyi tanımlanmış bir masif hemoptizi nedeni olduğunun akılda tutulması önemlidir. Daha düşük basınçlı bir sistem olsa bile, pulmoner venöz dolaşımın da, olası düşük basınçlı yüksek akımlı bir kanama kaynağı olduğu bilinmelidir. Hemoptizinin kaynaklandığı vasküler yapılar ve oranları Tablo 2 de görülmektedir. Bronşiyal arter anatomisinin çok değişken olabileceği ve varyasyonlar gösterebileceği hemoptizinin vasküler kaynağını bulmak için yapılan değerlendirmelerde mutlaka akılda tutulmalıdır. Tablo 2: Hemoptizinin Kaynaklandığı Vasküler Yapılar Kaynak Yaklaşık İnsidans (%) Bronşiyal dolaşım 90 Diğer sistemik dolaşım 3-25 Pulmoner vasküler dolaşım 6

4 Akciğer Kanserinde Hemoptizi 105 Klinik Değerlendirme Hemoptizi için ilk değerlendirme, resüsitasyon ve stabilizasyon ilkeleri, tanıdan bağımsız olarak hızla, birbiri ile uyumlu ve paralel olarak uygulanmalıdır. Vakaların çoğunun hipovolemik şoktan değil asfiksiden öldüğü hatırda tutularak, ilk öncelik hava yolu değerlendirmesine ve yönetimine verilmelidir. Eğer hastanın başvurduğu merkez gereken uygulamaları sırasıyla yerine getirecek donanıma sahip değilse, vaka stabilize edilerek ve hava yolu güvenliği sağlanarak bir üçüncü basamak sağlık kuruluşuna ulaştırılmalıdır. Solunum sıkıntısı kanıtı gösteren hastalarda erkenden güvenli bir hava yolu oluşturulmasından kaçınılmamalıdır. Ancak masif hemoptizi vakalarının çoğunda endotrakeal entübasyon gerekmediği de unutulmamalıdır. Endotrakeal entübasyonun temel amacı, güvenli bir hava yolu sağlamak, yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu güvence altına almak ve hava yolu temizlenmesinin devamlılığını sağlamak olarak özetlenebilir. Bütün bu parametreler, entübe edilememiş bir hastada hemoptizinin süresi ile miktarına, öksürük ile hava yolu temizlenme mekaniklerine ve hastanın kardiyopulmoner rezervine bağlıdır. Hastalar derhal yatak istirahatine alınmalı ve kanayan taraf altta kalacak şekilde dekübit pozisyonuna getirilmelidir. Entübasyonun gerekli olduğu düşünülürse, 8 ya da daha büyük numaralı geniş tüpler kullanılmalıdır. Böylece tüp içinden bronkoskopi yapılabilir ve aspirasyon daha kolay ve etkili uygulanabilir. Çoğu zaman bronkoskopi rehberliğinde entübasyon tercih edilir. Bu yaklaşım hem entübasyonu kolaylaştırır, hem tanısal ve terapötik bir seçenek olabilir, hem de sağ ya da sol akciğerin selektif entübasyonuna olanak sağlar. Sol bronş sistemi kolayca ve güvenle selektif olarak entübe edilebilir. Ancak sağ ana bronşta üst lob bronşunun varlığı selektif entübasyonu zorlaştırır. Bu durumda kanayan bronş proksimaline balon oklüzyon uygulanması, kanama tamponadı sağlayarak hemoptiziyi durdurabilir. Çift lümenli tüp de aynı amaç için kullanılabilir. Ancak her ne kadar selektif entübasyon için uygun olduğu savunulsa da vakaların %50 sinde çift lümenli tüp ile yanlış yerleştirme ve hava yolu travması bildirilmiştir (1, 8). Yine dar tüp çapı nedeniyle bronkoskopi ve aspirasyon uygulanması mümkün olamaz. Rijit bronkoskopi ise, hem güvenli bir hava yolu sağladığı hem de tanı ve kanama kontrolüne olanak tanıdığı için fleksibl bronkoskopiye üstün tutulmaktadır. Ancak ne yazık ki bütün merkezlerde kolaylıkla ulaşılabilir değildir. Rijit ya da fleksibl bronkoskopi tercihi kişisel deneyime, olanaklara ve kurumun yaklaşım pratiklerine bağlıdır. Hemoptizili hastalara mutlaka iki geniş kateter takılarak damar yolu açılmalı; santral venöz kateter ihtiyacı da akılda tutulmalıdır. Gerektiği miktarda volüm replasmanı ve eğer gerekiyorsa inotrop başlanmalıdır. Akciğer grafisi, rutin laboratuvar

5 106 Levent Dalar testleri, kan grubu ve hemogram, pıhtılaşma ve koagülasyon parametreleri görülmelidir. Eğer varsa koagülasyon bozuklukları hızla giderilmelidir. Hastalar stabilize edildikten sonra, tanısal anamnez ile öykü alınmalı ve tam fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle sorgulanması gerekenler şöyle özetlenebilir: 1. Hemoptizinin miktarı, süresi ve niteliği 2. Hastanın akciğer kanseri öyküsü, tipi, evresi, radyoterapi alıp almadığı, cerrahi uygulanıp uygulanmadığı ve antineoplastik ilaç tedavileri 3. Kullandığı bütün ilaçlar 4. Altta yatan böbrek, karaciğer, kalp ve akciğer hastalıkları 5. Solunum sıkıntısı semptom ve bulguları 6. Vücudun diğer kısımlarındaki olası kanama odaklarına ait semptom ve bulgular 7. Alkol kullanım öyküsü Tanısal Yaklaşım Masif hemoptizi için majör tanısal çalışmalar koagülopati ve kanamanın diğer olası nedenleri için laboratuvar testleri, akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve bronkoskopiyi kapsar. Akciğer grafisi prognostik bir gösterge olarak hemen triyaj aşamasında bütün vakalara uygulanmalıdır ama hastaların yaklaşık yarısında klinik karar aşamasında yardımcı değildir (9). Bu durumda toraks BT, kanama yeri ve potansiyel kanama nedenleri hakkında daha geniş bilgi verebilir ve damarsal kaynağı gösterebilir. Bronkoskopi ise endobronşiyal lezyon varlığını daha kesin olarak gösterir ve kanama nedeni endobronşiyal ise kesin tedavi yaklaşımı sağlayabilir. Eğer hasta tomografi çekimine gidemeyecek durumda ise bronkoskopiyi öncelikli olarak uygulamak, hem tanısal hem terapötik uygulamanın kolaylaşmasını ve zaman kazanılmasını sağlayabilir. Bilgisayarlı Tomografi Masif hemoptizi vakalarında BT, kanayan tarafı ve kanama yerini yaklaşık % oranında saptayabilir. Spesifik kanama nedeni de % oranında BT ile ortaya konabilir (10, 11). BT yardımıyla embolizasyon öncesi planlama ve olası damar varyasyonları da gösterilerek akılcı işlem planlaması yapmak mümkündür. Bronkoskopi Genel olarak bütün hemoptiziler için BT, vakaların %63 ünde kanama tarafını ve yerini gösterir. Buna bronkoskopinin eklenmesi, oranı %93 e çıkarır (12). Akciğer kanseri hastalarında ortaya çıkan kanamalarda bronkoskopinin tanısal rolü konusunda tam bir uzlaşı yoktur. Az sayıda vaka içeren bazı serilerde fleksibl bronkoskopi

6 Akciğer Kanserinde Hemoptizi 107 ve BT, masif hemoptizi hastalarında karşılaştırılmış ve kanama tarafının, kanayan bölgenin saptanması açısından ikisinin eşit etkinlikte olduğu görülmüştür. İkisinin de tanısal etkililiği %70 lerin üzerindedir (1), ayrıca tanısal yaklaşımda birbirlerini tamamlarlar ama ikisini birden uygulamak her zaman gerekli değildir. Genel olarak bakıldığında kanamanın spesifik nedenini saptamada BT nin bronkoskopiden üstün olduğu söylenebilir. Tedavi Yaklaşık 60 yıldır hemoptizi tedavisinde temel yaklaşım istirahat, sedasyon, öksürük süpresyonu, K vitamini desteği ve sistemik koagülanları içermektedir. Cerrahi yaklaşımın akciğer kanserli vakalarda çoğu zaman uygulanamıyor oluşu bu yaklaşımı daha çok ön plana çıkarır. Ancak Remy ve arkadaşlarının 1973 yılında yaptığı ilk embolizasyonun ardından yaklaşım tümüyle değişmiş ve yeni bir dönem başlamıştır (4). Bronkoskopi Yalnızca bronkoskopik girişim kimi zaman kesin bir tedavi yaklaşımı olabilir, ancak masif hemoptizisi olan akciğer kanserlilerin çoğunda bronkoskopi endovasküler embolizasyon ya da çok nadir olarak cerrahi işlem uygulanana dek kanamayı kontrol etmek ve zaman kazanarak hastayı güvenle bekletmek amacıyla kullanılır. Kanama yerine göre tedavi yöntemi tercihi Tablo 3 te verilmiştir. Bazı durumlarda bronkoskopi, hemoptizinin kontrol edilmesi için geçici bir çözüm sağlayabilir ve altta yatan nedenin düzeltilmesine dek zaman kazandırabilir. Masif hemoptizi kontrolünde terapötik bronkoskopinin rolü konusunda bir uzlaşı yoktur ve büyük oranda merkezlerin olanak ve deneyimlerine göre yaklaşımlar değişiklik gösterir. İki geniş vaka serisinde fleksibl bronkoskopinin %0 ve %4 gibi oldukça düşük mortalite oranları ile masif hemoptizi yönetiminde kullanıldığı bildirilmiştir (1, 14). Önceden belirtildiği gibi endotrakeal entübasyon için fleksibl bronkoskop rehber olarak kullanıldığında, hem tanısal hem de olası terapötik avantajlar kazandırabilir. Ayrıca, definitif tedaviler için nakledilecek kadar stabil Tablo 3: Kanama Yerine Göre Tedavi Seçimi Periferik kanama (%70) Santral kanama (%30) Embolizasyon Cerrahi Bronkoskopik tedavi

7 108 Levent Dalar olmayan hastalarda bronkoskopi kesin tedavi yöntemi olarak kabul edilebilir. Bronkoskopik girişim planlandığında bronkoskopist mutlaka hemoptizi yönetimi ve muhtemel komplikasyonlar için kullanılabilecek tüm kaynakları elinin altında hazır bulundurmalıdır. Rijit bronkoskopi ya da rijit ve fleksibl bronkoskopi kombinasyonu yalnızca fleksibl bronkoskopi kullanımına tercih edilebilir. Rijit bronkoskopun güvenli hava yolu sağlaması, etkilenmemiş hava yolunun selektif olarak korunabilmesi, hava yolu temizliği için çok daha iyi aspirasyon olanakları sunmasının yanı sıra daha ileri endoskopik girişimlere olanak vermesi, bu tercihin başlıca nedenleridir (1, 13). Ne var ki bu yaklaşımı bilimsel olarak geçerli kılacak herhangi bir prospektif çalışma yoktur ve alet seçiminde karar büyük oranda bireysel olanaklara ve deneyime bağlıdır. Kanamayı durdurmak için bronkoskopik olarak kullanılabilecek yöntemlerden doğrudan rijit bronkoskopun kendisiyle tampon yapmak dışında kalanların hemen hepsi hem fleksibl hem de rijit bronkoskop ile uygulanabilir. Bir yöntemin diğerine üstünlüğü sistematik bir bakış açısıyla hiç çalışılmamıştır. Seçim bir şekilde subjektiftir ve işlemi yapanın deneyimi ile kullanabileceği kaynaklara bağımlıdır. Akciğer kanserine bağlı hemoptizide soğuk serum fizyolojik uygulaması yaygın olarak kullanılır, kanama kontrolündeki etkililiği gösterilmiştir (15) ve standart bir ilk basamak bronkoskopik yaklaşım olarak kabul edilebilir. Adrenalin ya da noradrenalin gibi topikal vazokonstriktif ajanların uygulanması, biyopsi sonrası ortaya çıkan hemoptizilerin kontrolünde önerilen bir yaklaşım olmakla birlikte, masif hemoptizide ilaç dilüe olduğu ve aktif yüksek debili kanama nedeniyle kanama alanında yeterli dozda kalamadığı için, etkililiği şüphelidir. Ancak soğuk serum fizyolojik ve epinefrinin birlikte kullanılmasının, bazı vakaların masif hemoptizi kontrolünde etkili olduğu bildirilmiştir (13, 16). Diğer yandan, endobronşiyal adrenalin uygulamasının fatal aritmilere neden olabileceği de akılda tutulmalıdır (17). Bu gibi durumların ortaya çıkmaması için noradrenalin, daha düşük beta-adrenerjik etkisinden dolayı bir alternatif ajan olarak kullanılabilir. Bir diğer ajan olan fenilefrin ise, pür alfa-adrenerjik özellikleri nedeniyle güvenli ve etkili bir ajan olarak ulaşılabilirse kullanılmalıdır. Eğer soğuk serum fizyolojik ve vazoaktif ilaç uygulaması kanamayı kontrol altına almakta yetersiz kalırsa, kanama kontrolü sağlamak için çeşitli tamponlar kullanmak gerekecektir (Resim 1). Endobronşiyal balon kateter uygulaması masif hemoptiziyi kontrol altına almak için en sık kullanılan güvenli yaklaşımlardan biridir (13). Balon daha kesin bir tedavi yöntemi uygulanana dek yerinde bırakılabilir (Resim 2) ve çoğu bronkoskopist tarafından kolayca uygulanabilir. Endobronşiyal lazer ya da argon plazma koagülasyon gibi daha ileri bronkoskopik teknikler yaygın olarak kullanılamazlar ancak endobronşiyal olarak görülebilir ve bronkoskop ile ulaşılabilir bir

8 Akciğer Kanserinde Hemoptizi 109 Resim 1: Chevalier Jackson un yüzyılın başında yazdığı bronkoskopi kitabından masif hemoptizi kontrolünde kullandığı bronşiyal tampon. Resim 2: A- Arndt balon tamponu; B- Fogarty balon kateteri. lezyondan kaynaklanan masif kanama varlığında çok etkili biçimde kullanılabilirler. Endobronşiyal uygulamaya uygun çok sayıda lazer halen kullanımdadır. Nd:YAG ve YAP lazerler bu konuda en çok deneyimin olduğu lazer türleridir (Resim 3). Benzer şekilde, diyot lazer de bu amaçla güvenle kullanılabilir. Lazer ile hemoptizi kontrolü farklı serilerde %60-94 arasında bildirilmiştir (1, 13). Bir diğer yöntem olan argon plazma koagülasyonun etkililiği, bir çalışmada, 56 hastanın 56 sında da kanama kontrolü sağlamasıyla gösterilmiştir. Söz konusu vaka-

9 110 Levent Dalar Resim 3: Terapötik bronkoskopi uygulamalarında yaygın olarak kullanılan Nd:YAP lazer. ların 90 günlük izleminde kanama tekrarlamamıştır (18). Hem lazer hem de argon plazma koagülasyon lezyona dokunmaksızın uygulanır, ancak argon plazma koagülasyon ile daha düşük penetrasyonla hızlı koagülasyon sağlanabilir. Benzer şekilde elektrokoter de kanama kontrolünde kullanılmıştır ancak deneyim diğer iki yönteme göre daha sınırlıdır ve kanama kontrolünde rutin kullanımı lazer ve argon plazma koagülasyonun aksine önerilmez (13). Kanama kontrolünde kullanılabilecek diğer bronkoskopik işlemler traneksamik asit ile endobronşiyal instilasyon, fibronojen trombin uygulaması, stent tamponadı (Resim 4), selüloz hemostatik tıkaçlar, endobronşiyal Watanabespigot (Resim 5) kanamanın geçici olarak kontrol edilmesinde etkili biçimde kullanılmıştır. Ancak hiçbirinin etkililiği herhangi bir prospektif çalışmayla değerlendirilmemiştir. Bu yöntemlerin hepsi, daha kalıcı bir tedavi yöntemine ulaşana dek zaman kazanmak için merkezin deneyim ve olanaklarına göre kullanılabilir. Hiçbirinin rutin kullanımı eldeki kanıtlar ölçeğinde kesin olarak önerilemez, ancak hepsi için vaka temelli olarak düşünerek uygun kararı vermek en doğrusudur. Bir diğer bronkoskopik yöntem olan kriyoterapi (prob ya da sprey ile) endobronşiyal tümörden kaynaklanan hemoptizilerde kullanılmıştır. Ancak etkileri kanama kontrolünü hızla sağlayacak kadar çabuk değildir ve bu endikasyonda kullanılmaları önerilemez (1, 13). Sprey kriyoterapinin kanama kontrolü sağlamak için gelecekte daha çok kullanılabileceği tahmin edilmektedir.

10 Akciğer Kanserinde Hemoptizi 111 Resim 4: A- İnen aort ve pulmoner arter dalını invaze eden küçük hücre dışı akciğer karsinomu vakası. B- Biyopsi sonrası ortaya çıkan masif kanama, sol ana bronş steril gaz ile oklüde edilerek durdurulmuş, C- Genel durum stabilize edilerek kanama kaynağı olan üst lob yeniden biçimlendirilmiş silikon Y stent ile oklüde edilerek tam kanama kontrolü sağlanmıştır. Endovasküler Embolizasyon Klinik durum stabil hale getirilir getirilmez yapılacak anjiyografi kanama kaynağını kesinleştirir ve embolizasyon uygulanarak kanamanın sonlandırılabilmesine olanak sağlar. Kanama kaynağını belirleyen anjiyografik bulgular şu şekilde özetlenebilir:

11 112 Levent Dalar Resim 5: Kanama kontrolünde Watanabespigot. A- Skuamöz karsinomlu vakada alt lob anterobazal segment girişinde; B- Opere hastada üst lobda nüks nedeniyle oluşan kanamada. 1. Damarda hipertrofi veya genişleme (3 mm nin üstünde) 2. Kıvrımlı bronşiyal arterler 3. Parankimal hipervaskülarite 4. Parankimal boyanma 5. Bronşiyal arter anevrizmaları ya da psödoanevrizmaları 6. Bronşiyal arter ile pulmoner ven arasında şant 7. Bronşiyal arter ile pulmoner arter arasında şant 8. Kontrast maddenin damar dışına sızması 9. Trombüs Günümüzde endovasküler embolizasyon masif hemoptizinin tedavisinde ilk seçenek olarak kabul edilmektedir. Minimal invazif bir yaklaşım olduğundan cerrahi rezeksiyona tercih edilebilir. Masif hemoptizi nedeniyle embolizasyon uygulanmış iki geniş seride mortalite %0 ve %4 olarak bildirilmiştir (3, 7). Bu veriler embolizasyonun cerrahi girişimden önce düşünülmesi gereken bir ilk seçenek olma özelliğini desteklemektedir. Anjiyografi ile kanama alanı hastaların yaklaşık %90 ında kesin olarak belirlenebilir ve vakaların %81-95 inde başarıyla kanama kontrolü sağlanabilir (1, 19). Embolizasyon uygulanan hastalarda ölüme yol açan, re-embolizasyon ya da cerrahi girişim gerektiren tekrarlayan kanama %10-25 oranında ortaya çıkmaktadır (1). Yine bilinmesi gereken bir veri olarak masif hemoptizi nedeniyle bronşiyal

12 Akciğer Kanserinde Hemoptizi 113 arter embolizasyonu uygulanan bütün vakalar içinde kanserliler %92 ile en yüksek mortalite oranına sahiptir (20). Embolizasyonun başarısız olması veya embolizasyondan sonra rekürrens ortaya çıkması, doğru olmayan teknik, embolizasyonun tam gerçekleşmemesi, hemoptiziden sorumlu olabilecek nonbronşiyal arterlerin görüntülenmesinde yetersizlik, yeni damarların oluşumu, embolize edilen damarların rekanalizasyonu veya pulmoner arter ve venlerin kanama kaynağı olduğunun gözden kaçırılması ile ilişkili olabilir. Embolizasyon, derin dalların sistemik kollateral dolaşımdan aldığı kollaterallerden korunabilmek için mümkün olduğunca periferik yapılmalıdır. En sık kullanılan embolizasyon maddesi polivinil alkoldür. Absorbe edilemeyen mikronluk partiküller olarak kullanımdadır ve 325 mikronun üstünde çapların kullanılması önerilir. Bunun nedeni, insan akciğerinde saptanan en geniş çaplı bronkopulmoner anastomozun bu çapın altında olmasıdır. Her ne kadar embolizasyonun ciddi komplikasyonları nadir olsa da, minör komplikasyonlar ile sık karşılaşılır. Spinal arter embolizasyonu ve nekroz, bronşiyal arter embolizasyonunun en korkulan komplikasyonudur (1). Bu komplikasyon %1-6 oranında bildirilmiştir ve anomalili spinal arterin bronşiyal arterden köken alması nedeniyle ortaya çıkar (1). Koaksiyal mikrokateter sistemiyle yapılan süperselektif bronşiyal arter embolizasyonu ile spinal arter distalinden çok daha güvenli kanülasyon yapılabilmektedir ve bu komplikasyon artık çok daha nadir izlenir. Endovasküler embolizasyonun minör komplikasyonları göğüs ağrısı (%24-91) ve disfajidir (%0,7-18) (1, 21). Disfaji embolizasyondan 2 ila 7 gün sonra ortaya çıkabilir ve muhtemelen özofagusu besleyen küçük arter dallarının embolize olması ile ilişkilidir. Diğer daha nadir komplikasyonlar muhtemel koroner arter bronşiyal arter fistülüne bağlı miyokard enfarktı, yaygın sistemik embolizasyon, bronşiyal nekroz ve inme olarak sıralanabilir. Cerrahi Her ne kadar aspergilloma gibi benign hastalıklarda rekürrensi önlemek için cerrahi ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilse de, akciğer kanserinde ortaya çıkan masif hemoptizide cerrahinin rolü sınırlıdır. Bu, büyük oranda hastanın kötü klinik durumuna ve düşük sağkalım beklentisine bağlıdır. Acil bir girişim olarak cerrahi yaklaşım çok yüksek mortalite oranına sahiptir ve çok nadiren endike kabul edilebilir. Cerrahi girişim uygulanmak zorunda kalınan masif hemoptizili akciğer kanseri vakalarından oluşan bir seride, morbidite %27,5 ve hastanede mortalite %11,5 olarak saptanmıştır (22). Yine de cerrahi sadece çok seçilmiş hastalarda diğer tedavi yaklaşımlarının hepsinin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılabilecek bir yaklaşım olarak akılda tutulmalıdır (1).

13 114 Levent Dalar Prognoz Yüzyıllardır kan tükürme ölümün bir habercisi olarak algılanagelmiştir. Bu varsayım günümüzde de etkisini korumaktadır ve büyük oranda gerçeği yansıtır. Klinisyen elinden gelen tüm tanı ve tedavi olanaklarını sonuna kadar en iyi şekilde kullansa bile ölüm kaçınılmaz olabilir. Bütün masif hemoptizi nedenleri içinde akciğer kanseri en yüksek hastanaye yatışa ve bir yıllık mortalite oranlarına sahiptir (sırasıyla %59 ve %92) (1, 20). Bu nedenle akciğer kanserinde ortaya çıkan hemoptizi tedavisinin büyük oranda palyatif olduğu kabul edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Yoneda KY, Colt H, Stollenwerk NS. Lung cancer emergencies. In: The IASLC Multidisciplinary approach to Thoracic Oncology. Eds Pass HI, Ball DB; Scagliotti CV, Colorado 2014: Kvale PA, Selecky PA, Prakash UBS. Palliative Care in Lung Cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;132 (3 Suppl):368S-403S. 3. Shigemura N, Wan IY, Yu SC, et al. Multidisciplinary management of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience. Ann Thorac Surg 2009;87(3): Corey R, Hla KM. Major and massive hemoptysis: reassessment of conservative management. Am J Med Sci 1987;294(5): Chun JY, Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis. Eur Radiol 2010;20(3): Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, DiBenedetto RJ, Lyons HA. Massive hemoptysis. Arch Intern Med. 1968;121(6): Fartoukh M, Khalil A, Louis L, et al. An integrated approach to diagnosis and management of severe haemoptysis in patients admitted to the intensive care unit: a case series from a referral centre. Respir Res. 2007;8: Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Airway rupture from double-lumen tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13(3): Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112(2): Khalil A, Soussan M, Mangiapan G, et al. Utility of high-resolution chest CT scan in the emergency management of haemoptysis in the intensive care unit: severity, localization and aetiology. Br J Radiol. 2007;80(949): Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? AJR Am JRoentgenol. 2002;179(5): Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis. Clin Chest Med. 1999;20(1): Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration. 2010;80(1): Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med. 2000;28(5):

14 Akciğer Kanserinde Hemoptizi Conlan AA, Hurwitz SS. Management of massive haemoptysis with the rigid bronchoscope and cold saline lavage. Thorax. 1980;35(12): Edell ES. Time for a change. J Bronchology Interv Pulmonol. 2013;20(3): Steinfort DP, Herth FJF, Eberhardt R, Irving LB. Potentially fatal arrhythmia complicating endobronchial epinephrine for control of iatrogenic bleeding. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(9): Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest. 2001;119(3): Poyanli A, Acunas B, Rozanes I, et al. Endovascular therapy in the management of moderate and massive haemoptysis.. Br J Radiol. 2007;80(953): Hayakawa K, Tanaka F, Torizuka T, et al. Bronchial artery embolization for hemoptysis: immediate and long-term results. Cardiovasc Intervent Radiol. 1992;15(3): Cornalba GP, Vella A, Barbosa F, et al. Bronchialand nonbronchial systemic artery embolization in managing haemoptysis: 31 years of experience. Radiol Med. 2013;118(17): Metin M, Sayar A, Turna A, et al. Emergency surgery for massive haemoptysis. Acta Chir Belg. 2005;105(6):