ARDS tanılı olguya yaklaşım. Dr Gökay Güngör SBÜ Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Yoğun Bakım Ünitesi

Transkript

1 ARDS tanılı olguya yaklaşım Dr Gökay Güngör SBÜ Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Yoğun Bakım Ünitesi

2 Olgu-Hikaye 66y, ev hanımı Özgeçmiş: 7 yıldır Waldenström makroglobulinemi tanılı 4 yıldır ilaçsız takipte 5 gün önce boğaz ağrısı, kas ağrısı şikayetine sonrasında öksürük ekleniyor 3 gün önce doktora başvuruyor > Beta-laktam ab Şikayetleri geçmeyip nefes darlığı ekleniyor >acil başvuru

3 Olgu-Hikaye PA grafide sağda pnömonik infiltrasyon >hasta servise yatırılıyor. Seftriakson+Klaritromisin başlanıyor. Serviste 2lt nazal O2 ile takipte SaO2 %96 Serviste yapılan EKO da EF:N, PAB:30, Eser TY Serviste yatışının 2.gününde solunum sıkıntısı artıyor

4 Olgu-Fizik muayene Hasta aksesuar solunum kaslarını kullanmakta, ajite, oturur pozisyonda SS:30/dk Sat 0 2 %87 nazal 5 lt/dk O 2 altında TA 105/55mmHg, nabız:125/d Ateş: C FM:Bilateral yaygın ince raller Yoğun Bakım ünitesine naklediliyor

5 Olgu-Laboratuvar HHemogram WBC: RBC: 3,28 Biyokimya Glukoz:95 BUN:21 Kr: 0.56 Hb: 11.0 Hct: 31.5 Plt: AST:31 Na:136 Cl:99 ALT:36 K:4.5 LDH:537

6 Olgu-AKG ph:7.48 PaCO 2 :33mmHg PaO 2 :73mmHg HCO 3 :26 SaO 2 :%91 6lt nazal O 2 altında PaO 2 /FIO 2 =166 Piperasilin/Tazobaktam+ Ciprofloksasin+Oseltamivir

7 ARDS-BERLİN 2012 TANIMI Yatıştan 5 gün önce başlayan solunum sıkıntısı, öksürük,balgam,ateş Önce sağda ama hastanede yatışı süresince bilateral olan infiltrasyon EKO: Normal. Daha öncesine ait kardiak patoloji yok PaO2/FiO2 170

8 ARDS Patofizyoloji Gaz alışverişinde bozulma Akciğer kompliyansında azalma Pulmoner hipertansiyon

9 ARDS NEDENLERİ DİREKT AKCİĞER HASARI (PULMONER) Pnömoni Mide içeriği aspirasyonu Suda boğulma İnhalasyon hasarı Akciğer kontüzyonu Reperfüsyon hasarı İNDİREKT AKCİĞER HASARI (EKSTRAPULMONER) Sepsis (AC dışı) Ağır travma, şok Akut pankreatit Yanıklar Kan ve ürünleri transfüzyonu İlaç aşırı dozu toksinler Anaflaksi

10 ARDS yi taklit eden hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği İnterstisyel AC hastalığı (AİP,NSİP,COP,AEP, HSP,PAP,) Konnektif doku hastalıkları Diffüz alveolar hemoraji İlaca bağlı AC hastalıkları(bleomisin veya amiodaron) Kanser(Lenfoma veya metastatik kanser)

11 ARDS Tedavi Yaklaşımı Spesifik tedavi Altta yatan patofizyolojinin kontrol edilmesi Gaz değişiminin sağlanması Destek tedavi Konservatif sıvı tedavisi Hasta-ventilatör uyumunu sağlamak için sedo-analjezi,paralizi Potansiyel komplikasyonların azaltılması Beslenme,VTE profilaksisi

12 Mikrobiyoloji Balgam Kültürü İdrar Kültürü Kan kültürü İdrar legionella antijeni Nazal sürüntü

13 ARDS-gaz değişiminde bozulma ARDS deki ana sorun hastalığın AC ler içerisinde heterojen bir proses olmasıdır. AC lerin büyük bir kısmı aşırı konsolide olup gaz değişiminde rol oynamayacak şekilde rekruite edilemez. Bu yüzden ventile edilen effektif AC normalden daha küçüktür. Bu da baby lung tanımının konseptini oluşturur.

14 ARDS-gaz değişiminde bozulma ARDS AC leri heterojen şekilde etkiler. Normal alveol Zedelenmiş alveol potansiyel olarak gaz alışverişine katkıda bulunur, açılıp-kapanmaya bağlı hasara karşı duyarlıdır. Hasar görmüş alveol sıvıyla dolar, gaz alışverişine katkıda bulunmaz

15 ARDS-Mekanik ventilasyon Atelektatik alveollerin açılması ve açık olarak kalmasının devamı Alveollerin aşırı gerilmesinin önlenmesi Plato basıncının <30cmH 2 O FiO 2 <%60

16 Ventilatory management of ALI & ARDS Yüksek inflasyon basıncı Barotravma Aşırı distansiyon Volutravma Tekrarlayan şekilde AC lerin açılıp kapanması SIRS & sitokinler salınımı Atelektotravma Biotravma.

17 Mekanik ventilasyon? 1. İnvaziv mekanik ventilasyon(imv) 2. Noninvaziv mekanik ventilasyon(niv)

18

19 Hangi cihaz ile NIV? 1. Yoğun bakım ventilatörü 2. Yoğun bakım tipi NIV cihazı 3. Ev tipi BİPAP cihazı 4. CPAP cihazı

20 Hangi maske ile NIV? 1. Nazal maske 2. Oronazal maske 3. Tam yüz maskesi 4. Helmet maskesi

21 MV ayarları IPAP(Pins) EPAP(PEEP) FiO2 Solunum sayısı(f)

22 NIV-ARDS NIV dikkatli bir sekilde sadece acil entübasyon ve invaziv MV uygulama imkânları olan YBÜ lerinde kullanılmalıdır. Ağır hipoksemi olmamalı (PaO 2 /FIO 2 >200) Majör organ disfonksiyonu olmamalı (diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği gibi). Hipotansiyon ve kardiak aritmi olmamalı.

23 NIV-ARDS Oksijen blenderı bulunan YBÜ ventilatörü, dısarıdan oksijen takılan ev tipi BIPAP cihazlarına tercih edilir. Oronazal maske, nazal maskeye tercih edilir (Helmet???). IPAP/EPAP: 8/4 cm H 2 0 ile başlanır. IPAP 2-3 cm H 2 0 olarak maksimum cmh 2 0 ya kadar 6 ml/kg ekshale tidal volüm ve solunum sayısı < 30/dakika olacak sekilde artırılır. EPAP 1-2 cmh 2 0 aralıklarla maksimum 8-12 cmh 2 0 ya mümkün olan en düşük FiO 2 ile %92 SaO 2 elde edilene kadar artırılır

24 Ne zaman kan gazı alalım? dk sonra 2. 1 saat sonra 3. 2 saat sonra 4. 4 saat sonra

25 NIV-ARDS 1-4 saat yakın gözlem ile denenmelidir. Solunum sayısı, ph, PaO 2 /FiO 2 monitorize edilir. NIV birinci saatinde PaO 2 /FiO 2 < 175 mmhg ise yüksek başarısızlık olasılığı mevcuttur. Erken dönemde düzelme izlense bile, gecikmiş NIV başarısızlığı için hastanın yakın takibi gereklidir.

26 Yüksek akım oksijen-ards 60 lt/dk akım ile 5-8 cm H 2 O PEEP etkisi Ölü boşlukta azalma Isıtma ve nemlendirme ile hasta uyumunda artma Hafif ARDS de NIMV e eşdeğer başarılar bildiren çalışmalar

27 Olgu Oronasal maske ve YBÜ ventilatörü ile NIV IPAP:15cmH 2 O PEEP :7cmH 2 O FiO 2 :%60 1.saat sonunda AKG ph:7.33 PaCO 2 :48 mhg PaO 2 =68 SaO 2 =%90 PaO 2 /FIO 2 =113 ENTÜBASYON

28 Oksijenizasyon hedefi? 55mmHg PaO2 80mmHg 88 SaO2 95

29 Solunum sayısı? Yüksek SS ekspiryum zamanını kısaltarak exp derecruitment ve PEEPi neden olur. İdeal olanı 25/dk Permissif hiperkapni geliştiği takdirde 35/dk ph: PaCO 2 < 70

30 I/E oranı? I/E oranı: inspr zaman artarsa oksijenizasyon iyileşir. Yüksek I/E oranı; PEEPi artış, düzelen ventilasyon ve alveolar recruitment 1/1-1/2 Mod; Asiste PC ya da VC arasında fark yok

31 Normal alveollerin aşırı distansiyonunu önlemek amacıyla yapılan koruyucu önlemdir. Düşük(normal) tidal volum kullanılır Havayolu basınçlarını minimalize eder.

32 Ne kadar tidal volüm? Tidal volüm: 6 ml/kg beklenen vücut ağırlığı Beklenen vücut ağırlığı= x(Boy-152.4) E x(Boy-152.4) K Pplato< 30cmH 2 O Eğer Pplat < 25 cmh 2 O ve tidal volüm < 6 ml/kg 1 ml/kg artışlarla Pplat > 25 cmh 2 O veya tidal volum = 6 ml/kg arttır. Eğer Pplat > 30 cmh 2 O, 1 ml/kg aralıklarla 5 ya da gerektiği takdirde 4 ml/kg a düş Eğer şiddetli dispne ve hiperkapni gelişirse TV P plat< 30cm H2O nun altında kaldığı sürece 7 or 8 ml/kg (BVA) a kadar arttırılabilinir.

33 Neden plato basıncı? Rezistanstan arındırılmış alveoldeki hava yolu basıncını gösterir

34 PEEP PEEP ve FiO 2 birbiriyle bağlantılı şekilde uygulanır PEEP FRK yi arttırır Tekrarlayan açılma/kapanma zedelenmesini önler Kollabe alveolü rekruit edip V/Q oranını düzeltir İntrapulmoner şantlaşmayı düzeltir Kompliyansı arttırır Güvenli FIO 2 seviyesinde yeterli PaO2 düzeyini sağlar Dezavantajlar Intratorasik basıncı artırır. Rüptür: Px, pulmoner ödem

35 ARDS de PEEP seçimi için uygun metod bilinmemekte Metod Artan PEEP(1,2,3) Azalan PEEP(4,5) Tanımlama İstenilen oksijenasyon yada kompliansa ulaşana dek PEEP-FiO2 kombinasyonunu artırmak Yüksek PEEP(20cmH20) ile başlayıp kademeli olarak PaO2 ve komplians takibi ile düşmek Stress-indeks ölçümü(6) Özofagus basınç ölçümü(7,8) Basınç-volüm eğrisi(9) Basınç-zaman eğrisi (sabit akım altında) izlenerek PEEP artırılır Özofagus balonu ile intraplevral basınç ölçülerek optimal PEEP seviyesi belirlenir PEEP alt infleksiyon noktasının hafif üstünde ayarlanır

36 ARDS- PEEP Ayarı P plat < 30 cm H 2 O olup FIO2 %60 da tutacak oranda PEEP uygulanmalıdır. PEEP:8-15cmH2O. çoğu hastada uygun Refrakter hipoksemide 15cmH2O PEEP gerekebilir

37 ARDS- Ventilatör Ayarları Driving pressure: Pplato-PEEP Koruyucu akciğer ventilasyonunun 3 komponenti olan düşük TV, düşük Pplato ve yüksek PEEP için yararlı bir belirleyici. Ventilator tarafından fonksiyonel olarak havalanan akciğer alanlarına dağılan mekanik stresin kalibre edilmesi. 15cmH 2 O

38 Olgu-1.gün AC/VC; VT: 360 ml (6 ml/kg) PEEP: 10 cmh20 f: 20/dak Peak Flow: 30 FiO2: %60 den ventilasyona başlanıyor Propofol+Fentanyl ile sedatize ediliyor

39 Olgu-1.gün AC/VC; VT: 360 ml (6 ml/kg) f: 20/dak Peak Flow: 30 SaO 2 % >FIO 2 % >%80 PEEP: 10 cmh >14 cmh 2 0 Sedasyona rağmen MV uyumsuzluğu Cisatracurium mg hızlı bolus 37.5 mg/s inf

40 ARDS-Nöromuskuler Blokerler Daha iyi senkroni ile homojen akciğer recruitmenti Düzelen komplians ve gaz değişimi, O2 lenme. Azalmış O2 tüketimi Azalan volutravma(inspr basıncın kontrolü) Expr volüm kontrolü ve atelektotravma Daha az sistemik ve pulmoner inflamasyon.

41 ARDS-Nöromuskuler Blokerler Yalnızca ağır ARDS de Yalnızca erken dönemde Kısa süreli 2 gün? Beraberinde steroid kullanılmaması Glukoz kontrolüne dikkat edilmesi Cisatracurium(Nimbex) tercih edilmesi

42 Olgu-1.gün AC/VC; VT: 360 ml (6 ml/kg) PEEP: 14 cmh20 f: 20/dak Peak Flow: 30 FiO2: %80 4 saat sonra PH: 7.33, PaO2: 52, PaCO2: 44, HCO3:21 O2Sat:%86 PaO2/FIO2:65

43 Olgu-1.gün AC/VC; VT: 360 ml (6 ml/kg) PEEP: 14 cmh20 f: 20/dak Peak Flow: 30 FiO2: %80 4 saat sonra PH: 7.33, PaO2: 52, PaCO2: 44, HCO3:21 O2Sat:%82 PaO2/FIO2:65

44 Ne yapalım?

45 Recruitment manevrası Akciğerleri açık tutmak amacıyla uygulanan PEEP e ilave olarak, kollabe akciğer dokusunu açmak için havayolu basıncının bir süreliğine devamlı olarak artırılması Amaç; oksijenizasyonun ve solunum sistemi kompliansının iyileştirilmesi. PEEP düzeyi kritik düzeyin üzerinde olduğu sürece alveoller açık kalır.

46 Recruitment manevrası Ciddi hipoksemi de kurtarıcı tedavi (koruyucu ventilasyon ve prone pozisyona yanıtsız olgularda) Zamanlama?? > 5gün ARDS olgularında yarar sağlamaz. Zayıf yanıt: Fokal ARDS, gecikmiş olgular P/F oranı yüksek ve kompliansı iyi olan olgular Rutin önerilmiyor/yasaklanmıyor

47 ARDS-Recruitment Manevrası Sustained inflation recruitment maneuver cpap:30-40cmh20,30-40 sn Stepwise recruitment maneuver PEEP= 35cm H 2 0 olan kadar kademeli artışps=15 cmh2o Recruitment man sonra decremental PEEP

48

49 Recruitment sonrası yüksek PEEP

50 Olgu 2.gün AC/VC; VT: 360 ml (6 ml/kg) PEEP: 22cmH 2 0 f: 20/dak Peak Flow: 30 FiO2: %80

51 Ek/alternatif tedavi öneriniz?

52 ARDS-Prone Pozisyon Refrakter hipoksemi Konsolidasyonun dorsal alandan ventral alana dağılımı Kalp ve mediastenin ağırlığının AC üzerinden kaldırılması Sekresyonların mobilizasyonu

53 ARDS-Prone Pozisyon Refrakter hipoksemi Konsolidasyonun dorsal alandan ventral alana dağılımı Kalp ve mediastenin ağırlığının AC üzerinden kaldırılması Sekresyonların mobilizasyonu Düzelmiş alveolar ventilasyon Şantta azalma Oksijenizasyonda iyileşme Azalan pulm inflam ve sitokin üretimi

54 Prone Pozisyon Artmış PaO 2 Azalmış VILI

55

56 Prone pozisyon PaO 2 /FIO 2 <100 (150????) olan olgularda Hasta stabilleştikten sonra (kataterler, hemodinami) saat içinde başlanmalı >48 saat geçmiş olgularda başarı düşük Uzun süreli uygulama tercih edilmeli (16 saat/6-8 saat)

57 Prone pozisyon Spinal instabilite Pelvik kırıklar Artmış intrakranyal basınç Ciddi hemodinamik instabilite Yüz travması veya yanığı <15 gün fasyal cerrahi/sternotomi Gebelik Kontrendikasyonlar Fasyal ödem Bası yarası Enteral beslenme problemleri Hipotansiyon Aritmi Komplikasyonlar Havayolu obstrüksiyonu Venöz yolların çıkması Plansız ekstubasyon

58 Olgu 2.gün AC/VC; VT: 360 ml (6 ml/kg) PEEP: 22cmH 2 0 f: 20/dak Peak Flow: 30 FiO2: %80 ph:7.32 PaCO2:56PaO2:85 SaO2:%95 PaO2/FIO2:106 Pplato>30 VT 1 ml/kg azaltılıp 5 ml/kg

59 Olgu 2.gün AC/VC; VT: 300 ml (5 ml/kg) PEEP: 20cmH 2 0 f: 20/dak Peak Flow: 30 FiO2: %70 ph:7.29 PaCO2:72 PaO2:81 SaO2:%93 PaO2/FIO2:115 Pplato<30 DTA:Stenotrophomonas maltophilia Antibiotik tedavisi tmp/smz

60 Olgu 2.gün AC/VC; VT: 300 ml (5 ml/kg) PEEP: 20cmH 2 0 f: 20/dak >25/dk Peak Flow: 30 FiO2: %70 ph:7.29 PaCO2:72 PaO2:81 SaO2:%93 PaO2/FIO2:115 Pplato<30

61 Olgu 3.gün AC/VC; VT: 300 ml (5ml/kg) PEEP: 20cmH20 f: 25/dak Peak Flow: 30 FiO2: %60 ph:7.32 PaCO2:53 PaO2:99 SaO2:%96 PaO 2 /FIO 2 :165 Pplato<30 Cisatricum kesiliyor

62 Olgu 5.gün AC/VC; VT: 360 ml (6 ml/kg) PEEP: 10cmH20 f: 20/dak Peak Flow: 30 FiO2: %50 ph:7.41 PaCO2:43 PaO2:85 SaO2:%95 PaO 2 /FIO 2 :170 Pplato<30

63 Yanıt alamasaydık tedavi öneriniz???

64 ARDS-ECMO Endojen alveolar gaz değişimi yerine ekstrakorporal gaz değişimi Ventilatöre bağlı akciğer hasarını (VILI) önlemek ECMO: Ekstrakorporal Membran Oksijenizasyonu ECCO2R: Ekstrakorporal CO2 Atılımı

65

66 ECMO endikasyonları Potansiyel olarak geri dönüşümlü bir nedene bağlı olarak gelişen ciddi hipoksemi PaO 2 / FiO 2 <80, (FIO2 %100, PEEP cm H 2 O uygulanmasına rağmen) Kompanse edilemeyen hiperkapni (ph < 7.15) Uygun ventilatör stratejileri uygulanmasına rağmen hastanın Pplat > cmh 2 O altına düşürülemediği durumlardır

67 ARDS-ECMO Kontrendikasyonlar İrreversibl Pulmoner/Kardiak Yetmezlik Antikoagülasyon kullanılamaması MV> 7 gün İleri yaş, morbid obezite, nörolojik defisit

68 VA EKMO: Kardiak ve pulmoner destek VV EKMO: Kardiak fonks yeterli Sadece pulmoner destek

69 Olgu Takiplerinde AKG ında belirgin düzelme izlenen hastanın PEEP ve FiO2 değerleri kadameli olarak azaltılıyor. PEEP 6-8cmH20 ya indirilip, FiO2:%50-60 ile izlendiğinde SaO2 >%90 seyreden, Solunum sayısı 18/dak ya düşen, PA AC grafisinde gerileme izlenen hastaya 6. günde weaning denenmeye başlanıyor Weaning sonrası entübasyonun 8.gününde hasta ekstübe ediliyor

70 ARDS- Kortikosteroidler

71 ARDS-Kortikosteroidler Tartışmalı konu ARDSnet steroid çalışması; hastalık başladıktan 14 gün sonra başlanırsa mortalitede artışa yolaçacağını belirtiyor. İnflamatuar akciğer hasarı, bu nedenle proliferatif dönemde yarar sağlayabileceği öne sürülüyor..

72 ARDS-Nitrik oksit Pulmoner vazodilatatör V/Q uyumunu iyileştirir ve pulm vaskuler basıncı O 2 pulmoner ödem Anti-inflammatuar etki Hasta bazlı iyileşme Ø Renal yetmezlik, rebound pulmoner hipertansiyon. Yakın zamanda yapılan meta-analiz; Ciddiyetten bağımsız olarak mortalite üzerine etkisi olmadığı gösterildi.

73 ARDS- HFOV High Frequency Oscillatory Ventilation(HFOV) Küçük tidal hacim 2ml/kg, yüksek solunum fekansı 900/dk Açık akciğer ventilasyonu, alveollerin siklik tekrar açılma ve kapanma durumunu engeller. Yüksek frekansta küçük TV verilerek CO2 temizlenmesini ve yüksek Ort havayolu basıncını kullanarak maks rekruitment sağlar.

74 ARDS-HFOV

75 ARDS-Sıvı Dengesi Pulmoner ödem formu olduğu için sıvı tedavisi önemli!! Hastalığın ilk aşamasında sıvı resusitasyonu, Hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra sıvı kısıtlaması Sıvı tedavisine sekonder pulmoner interstisyel ödem O 2

76 ARDS-Sıvı Dengesi Furosemid ve albümin verilmesi; sıvı dengesi, oksijenlenme ve hemodinamide düzelme. Albuminin yeri tartışmalı Kolloidler önerilmiyor. Sürekli Venovenöz Hemodiafiltrasyon?????

77 ARDS-Beslenme Başlangıçta düşük doz beslenme İmmunonutrisyon; glutamin, balık yağı, selenyum, vitaminler: etkinliği gösterilememiştir.

78 ARDS- Sedasyon Hafif sedasyon, aneljeziye dikkat, Benzodiazepinlerden uzak durmak; mortaliteyi ve ybü kalış süresini, MV süresini arttırır Pain-Agitation-Sedation Guide Hipoksemik hastada ilk 48 sa derin sedasyon

79 ARDS-Farmakoterapi Statinler HARP2 çalışması: Simvastatin 80mg SAILS çalışması: Rosuvastatin Etkisi yok Beta2 agonistler Alveolar sıvı temizlenmesi, anti-inflamatuar özellikler Ventilatör günü ve hastane mortalitesine etkisi yok.

80

81 TEŞEKKÜRLER