Dr. Numan Ekim Gazi Üniversitesi

Transkript

1 PULMONER TROMBOEMBOLİZM Dr. Numan Ekim Gazi Üniversitesi TANIM Pulmoner tromboembolizm (PTE) pulmoner arter veya dallarının venöz sistemde oluşan pıhtı (trombüs) tarafından tıkanması ve o bölgede kan akımının engellenmesidir. Embolizme büyük oranda neden olan trombüsün yanısıra doku parçaları, tümör hücreleri, hava, parazit, amnion sıvısı vb. maddeler seyrek te olsa akciğer damar yatağını tıkar. ETYOLOJİ VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Pulmoner embolinin % 90 dan fazlası alt ekstremitelerin proksimal derin venlerinden kaynaklanır. O nedenle akciğer damar tıkanması ayrı bir hastalık olmayıp derin ven trombozunun bir komplikasyonudur. Pelvik venalar da önemli bir emboli kaynağıdır. Daha az oranda da olsa üst ekstremite, boyun ve böbrek venlerinden köken almış pulmoner emboli olgularına da rastlanmaktadır. Akciğer embolizmine yol açan en önemli neden olan venöz trombozisin oluşumunda üç önemli faktör söz konusudur. Venöz staz, kanın pıhtılaşma eğiliminde artma (hiperkoagulabilite) ve damar endoteli hasarı ından oluşan bu durum ilk kez 1856 yılında Virchow tarafından tanımlanmıştır. Virchow triadı olarak tanımlanan bu patolojik tablo günümüzde de önemini yitirmemiş olup yol açan çeşitli durumlar Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Virchow triadına göre venöz trombozis nedenleri Staz Kanın pıhtılaşma eğiliminde artma (Hiperkoagulabilite) Damar endoteli hasarı İmmobilizasyon Yatak istirahati Anestezi Konjestif kalp yetmezliği / Kor pulmonale Daha önce geçirilmiş venöz trombozis Malignite Antikardiolipin antikorları Nefrotik sendrom Trombositozis Östrojen tedavisi Dissemine intravasküler koagulasyon İnflamatuvar barsak hastalığı Heparinin yol açtığı trombositopeni Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Protein C ve S eksikliği Antitrombin III eksikliği Travma Pelvis, kalça ve uzun kemik kırıkları Cerrahi Ortopedik Jinekolojik kanser Majör abdominal Koroner bypass Böbrek transplantasyonu Splenektomi

2 TANI YÖNTEMLERİ Klinik özellikler PTE, hekimi gerçekten zorlayan,uğraştıran bir hastalıktır. Çünkü birçok kardiopulmoner hastalığı taklit eder. O nedenle PTE tanısında ilk ve en önemli adım hastalıktan kuşkulanmak tır. PTE li hastaların bir kısmı asemptomatik iken bir kısmında ise kardiovasküler kollaps ve ani ölüm bile görülebilmektedir.yani klinik tablo olgulara göre çok değişiklik gösterir. Fizik muayenede ani başlayan dispne ve/veya plevritik göğüs ağrısının olup olmadığına özellikle dikkat edilir. Eğer Tablo I. deki predispozan faktörlerden biri veya birkaçı varsa PTE özellikle düşünülmelidir. Klasik üçlü olarak tanımlanan dispne, göğüs ağrısı ve hemoptizi belirtilerinin olguların ancak %20 sinde görüldüğünü ve dolayısıyle tanıda pek önemli olmadığını belirten bazı yayınlar olsa da dispne ve göğüs ağrısının olguların % 90 dan fazlasında olduğunu vurgulayan yayınlar da vardır. O halde bu semptomların sensitivitesi yüksektir. Ancak spesifisitesi düşük olup % 10 kadardır. Yani dispne ve göğüs ağrısı, ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer birçok hastalıkta da (kalp hastalığı, pnomoni vb.)olabilir.ayrıca venöz trombozis açısından alt ekstremitelerde ağrılı ya da ağrısız lokalize şişlik olup olmadığına bakılmalıdır PTE de görülen semptomlar Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2. PTE li hastalarda semptomlar (%) Dispne 81 Plevritik göğüs ağrısı 72 Öksürük 54 Hemoptizi 34 Senkop < 5 Substernal göğüs ağrısı < 5 PTE de karakteristik fizik muayene bulguları fazla değildir. Takipne ve taşikardi hemen daima saptanabilir. Geçici nitelikte olabilen bu iki bulgu, yaygın embolizm bulunan olgularda uzun sürebilir. Diğer bulgular bronkokonstriksiyon ve atelektaziye sekonder gelişen wheezing ve solunum seslerinde lokal azalmadır.atelektatik alanda bazen ince raller de işitilebilse de perküsyon ve oskültasyonda akciğerlerde genellikle normaldir. Eğer embolizmin ardından infarktüs de gelişmiş ise plevral sürtünme sesi, plevral effüzyon ve ateş de saptanabilir. Embolizm çoğunlukla alt loblarda oluştuğundan sürtünme sesi de akciğer tabanında işitilir. Eksuda veya transuda niteliğindeki plevral sıvı nadiren massif olup, bir miktar eritrosit içerebilir.. Akut massif embolizm olan olgularda akut kor pulmonale bulguları bulunabilir. PTE de görülen fizik muayene bulguları Tablo 3 dedir. Tablo 3. PTE de fizik muayene bulguları (%) Takipne (Dispne) 88 Raller 54 Artmış pulmonik S 2 54 Nabız > S 3 veya S 4 34 Aritmi 15 Kan basıncı < 100 mm Hg 3 Diaforezis 33 Ateş > C 42 Tromboflebitis 34 Akciğer grafisi Olguların önemli bir bölümünde direkt akciğer grafisi normaldir. O nedenle grafideki normal bulgular emboli ön tanısından uzaklaştırmamalıdır. İnfarktüsün gelişmediği embolik obstrüksiyon döneminde tıkanan arterin distalinde oligemiye bağlı daha saydam (hiperlüsen) alanlar farkedilebilir (Westermark belirtisi). Ardından linear veya bant atelektazileri, olasılıkla buna sekonder diafragma

3 yüksekliği, bir damar gölgesinde aniden sonlanma gibi bulgular da saptanabilir. Massif embolilerde ise ana pulmoner arter gölgelerinde genişleme ve kardiomegali gibi kor pulmonale bulguları söz konusudur. Embolinin ardından infarktüs veya konjestif atelektazi gelişen olgularda parankimde bir pnomonik gölge koyuluğu veya plevral reaksiyon ya da sıvı ortaya çıkar.bu dansiteler yamalı bir görünümden yuvarlak nodüler dansiteye kadar çeşitli görünümlerdedir. Klasik olarak tabanı plevraya oturan tepesi hilusa yönelik ve çoğu kez içinde hava bronkogramı içermeyen homojen bir opasiteden (Hampton hörgücü)söz edilir. Ayrıca direkt grafilerin ventilasyon ve perfüzyon sintigrafileriyle birlikte değerlendirilmesi PTE tanısında yardımcıdır. Perfüzyon (Q) ve Ventilasyon (V) sintigrafileri Günümüzde PTE kuşkulanılan olgularda en sık uygulanan ve önemli bilgiler veren bir tarama testidir. Q ve V taramaları direkt akciğer grafileri birlikte yorumlanmalıdır. Değerlendirmede göz önüne alınan kriterler ; a) Perfüzyondaki defektlerin büyüklüğü ve lokalizasyonu b) Bu defektli bölgelerde ventilasyonun durumu c) Bu sintigrafi bulgularının direkt akciğer grafisi ile karşılaştırılması. Bu kriterlere göre ; 1) Q sintigrafisi normalse ; pratik anlamda hastada PTE yoktur. 2) Q sintigrafisi anormal, V sintigrafisi bu bölgelerde normalse ; V / Q uyumsuzluğu vardır. V / Q uyumsuzluğu = PTE olasılığı yüksektir 3) Q sintigrafisi anormal, V sintigrafisi de bu bölgelerde anormal ise ; V / Q uyumu sözkonusudur. V /Q uyumu = PTE olasılığı düşüktür V / Q uyumsuzluğunun olduğu bölgelerde direkt akciğer grafisi de normalse PTE olasılığı yüksektir. Perfüzyon ve ventilasyon sintigrafileri ve direkt akciğer grafisi yukarıda verilen kriterler ve olasılıklar doğrultusunda birlikte değerlendirilerek PTE li olgularda tanısal bir sınıflama yapmak mümkündür. Sintigrafi ve direkt akciğer grafi bulguları ile klinik belirtilerin birlikte değerlendirilmeleri oldukça yararlı olmalarına karşın PTE tanısı alan hastaların yaklaşık 2 / 3 ünde derin ven trombozisi (DVT) incelemeleri (kontrast maddeli venografi, Doppler ultrasonografi vb.) ve pulmoner anjiografi gibi diğer tanı yöntemlerine de zaman zaman başvurulmaktadır. Pulmoner anjiografi Bu yöntem, kesin sonuç veren güvenilir bir yöntemdir (gold standard). PTE den kuşkulanılan bir olguda; a) Kardiovasküler kollaps veya hipotansiyon varsa b) Diğer tanı yöntemleri ile kesin tanı sağlanamamış ise, Bu inceleme yapılmalıdır. Kontrast maddeye allerjisi olanlarda, ciddi pulmoner hipertansiyon, böbrek yetmrezliği bulunan hastalarda ve akut myokard infarktüsü geçirenlerde yapılmamalıdır. İşleme bağlı komplikasyon oranı % 4, mortalite oranı ise % 04 tür. Tanı koydurucu en önemli bulguları çapı 3 milimetreden büyük damarlarda intraluminal dolma defekti veya damar görüntüsünün ani kesilmesi dir. Bölgesel oligemi ve dolma gecikmesi PTE nin indirekt belirtileri olarak kabul edilmektedir. Anjiografideki normal bulgular PTE tanısını kesinlikle dışlar. Günümüzde özellikle multidedektör spiral BT nin pulmoner embolizm tanısında önemli bir yer almasından sonra pulmoner anjiografiye başvuru oranı giderek azalmaktadır. Derin ven trombozisine yönelik tanı yöntemleri Pulmoner embolizmin % 90 ı derin bacak venalarından kaynaklanan trombüslere bağlı olduğundan DVT nin çeşitli yöntemlerle saptanması PTE tanısında önemli bir adımdır. Tanıda en güvenilir yöntem (gold standard) venografi dir. Uygulaması zor ve olguların % sinde değerlendirme hataları yapılmasına karşın venografi ve yanısıra ultrasonografik(özellikle renkli Doppler) inceleme derin bacak ve pelvis venalarındaki pıhtıyı saptamada yaygın olarak kullanılmaktadır.

4 Radyoizotop maddelerle işaretlenmiş fibrinojen testleri ve impedans pletismografisinin bazı kısıtlayıcı yönleri olup belli merkezlerde yapılabilmektedir. V / Q sintigrafisinin non-diagnostik kaldığı (özellikle orta olasılıklı) olgularda derin bacak venalarının non invasive görüntülenmesi ile venöz tromboembolizmin varlığı doğrulanabilir. Ekokardiografi (EKO) Pulmoner damar yatağında cidi boyutta tıkanmanın söz konusu olduğu ve klinikte kendisini sistemik hipotansiyon ve diğer şok bulguları ile gösteren massif PTE li olguların tanısında EKO (özellikle de transözofageal yoldan yapılanı) çok yararlı bilgiler sağlamaktadır. O nedenle günümüzde çabuk, kolayca ve hatta hasta yatağında bile uygulanabilen bu noninvaziv tanı yöntemi, belli bir morbidite ve mortalitesi olan pulmoner anjiografiye alternatif oluşturmaktadır. E KO da sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi, septum deviasyonu, pulmoner arter genişlemesi ve triküspid regürjitasyonu gibi PTE ile uyumlu bulgular saptanabilir. Myokard infarktüsü, aort disseksiyonu ve perikardiyal tamponad gibi PTE yi taklid eden durumlardan kolayca ayırımında bu yöntem yararlıdır. Ancak temelde konjestif kalp yetmezliği ve KOAH gibi patolojiler varsa EKO nun yorumu güç olup, PTE nin sağ ventrikül infarktüsünden ve kardiomyopatiden ayırımı zorlaşır. Elektrokardiografi (EKG) PTE tanısında EKG bulguları çok yardımcı değildir.genellikle sinüs taşikardisi ve nonspesifik ST- T değişiklikleri saptanabilir. Massif PTE ye bağlı olarak; p pulmonale, sağ aks deviasyonu,sağ dal bloğu ve S 1 Q 3 T 3 gibi sağ kalp yüklenme bulguları görülebilir. PTE olgularında EKG, akut myokard infarktüsü ve akut perikardit gibi hastalıkların ayırıcı tanısında da yararlıdır. Spiral bilgisayarlı tomografi (BT) Helikal ya da volumetrik BT de denen bu inceleme, konvansiyonel BT ye göre daha hızlı ve daha az kompleks yapıda olduğundan uygulanım kolaylığı vardır. Sürekli hareket halindeki bir masa üzerindeki hasta nefesini bir kez tuttuğunda intravenöz kontrast madde de aynı anda verilirse, toraksın büyük bir bölümü ve hatta bütünü taranabilir. Bu teknikle ana pulmoner arterlerden segmental arterlere kadar intravasküler bir pıhtı belirlenebilir. Ancak subsegmental ve daha periferik bölümde yerleşen küçük pıhtıları güvenilir bir şekilde görüntüleme olanağı veremeyen tek dedektörlü BT cihazlarının yerini son birkaç yıldır yeni jenerasyon diye tanımlanan ve çoklu dedektör (8, 16, 32 hatta 64 dedektörlü) içeren BT cihazları almıştır. Hastanın çok kısa süre nefes tutmasıyle uygulanan bu yöntemde beş milimetrenin altında kesit aralığı vardır mm nin altında kesit aralığında periferik pulmoner arterlerin (5. dallanma) incelenebilme olanağı doğar. Solunumdan ve kalp atımlarından doğan artefaktların minimale indiği bu yeni jenerasyon BT incelemesinin sensitivitesi %90, spesifisitesi %90, pozitif beklenen değeri % 93, negatif beklenen değeri ise % 94 tür. Trowbridge ve ark.larının PTE kuşkulu hastaların tanı ve tedavi stratejilerinde spiral BT nin etkisini araştıran bir çalışmada; bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra BT ile inceleme oranı %9 dan %83 e yükselmiştir. Buna karşılık V/Q sintigrafik incelemesi ise %79 dan % 17 ye gerilemiştir. Spiral BT, pulmoner anjiyografi yi de etkilemiş ve yapılma oranı %12 den %1 e düşmüştür. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) MR, pulmoner arterdeki pıhtıları gösteren noninvaziv bir yöntemdir. BT ile karşılaştırıldığında MR incelemesinde iyotlu kontrast maddeye gerek yoktur. Pulmoner vasküler yapıyı görüntülemede kullanılan MR, aynı zamanda pelvik venaların ve derin bacak venalarının incelenmesinde de kullanılabilir. PTE de MR ın duyarlılığı pıhtının yerleşimi ve büyüklüğüne göre değişir. Segmental ve daha büyük yerleşimli pıhtıların saptanmasında daha değerlidir. Arter kan gazları Pulmoner embolism V / Q uyumsuzluğu ve hiperventilasyonla karakterize olduğundan hipoksemi, respiratuvar alkaloz ve alveolo-arteriyel oksijen gradientinde artma beklenen bulgulardır.v / Q sintigrafileri ve pulmoner arter basınç ölçümü ile de ortaya konduğu gibi hipoksinin derecesi embolizmin yaygınlığı ile ilişkilidir. Ancak normal Pa O 2 ve Pa CO 2 değerleri özellikle de küçük embolilerde saptanabilir. Bu nedenle normal değerler daha ileri inceleme gereksinimini ortadan kaldırmaz. Plazma D- dimer ölçümü

5 Venöz tromboembolizm fibrin yıkımına yol açtığından plazmada bir fibrin yıkım ürünü olan D- dimer tayini ümit vericidir. Aktif PTE li olgularda D-dimer değerleri nadiren normal sınırlardadır. PTE li olgularda diğer tanı yöntemlerinin sayısını azaltma açısından yararlı olabilir. Rutin laboratuvar incelemeleri Tanıda fazla önemi yoktur. Kanda beyaz küre sayısı normal ya da hafif yüksektir.daha önceleri PTE tanısında değeri olduğu düşünülen bir üçlünün (serum laktik dehidrogenaz ve bilirübin konsantrasyonunda arma ve normal transaminaz konsantrasyonu) günümüzde klinik öneminin olmadığı anlaşılmıştır. AYIRICI TANI Pulmoner embolizme predispozisyon yaratan bir klinik durumda bakteriyel ya da viral pnomoniler embolizmi taklit edebilir. Örneğin postoperatif dönemde subfebril bir ateş,dispne ve taşikardi ve akciğer grafisinde bir infiltrasyon gelişebilir. Bu atelektazi, pnomoni veya pulmoner embolizme bağlı olabilir. Embolizme sekonder gelişen infarktüs, bir kollajen vasküler hastalığa bağlı akut plöritisle veya tüberküloz gibi bir infeksiyon hastalığı ile karıştırılabilir. Myokard infarktüsü, dissekan aorta anevrizması ve pnomotoraks gibi akut nitelikteki kardiopulmoner hastalıklar da substernal ağrı, nefes darlığı, taşikardi gibi semptomlar ve EKG de beliren birtakım anormallikler nedeniyle PTE ile karışabilir. Daha önce kalp hastalığı olan bir kişide gelişen bir PTE tablosu, ani başlayan bir atrial fibrilasyona yol açabilir. Konjestif kalp yetmezliği olan bir hastanın durumunda ani ve progressif bir kötüleşme yine PTE den kaynaklanabilir. İnfeksiyon veya başka bir tetikleyici neden olmaksızın KOAH lı bir hastada artan bir hipoksemi ve dispne ile karakterize akut alevlenmenin nedeni PTE olabilir. Bütün bunların ötesinde sağlıklı bir kişide PTE, dispne ile birlikte gelişen baş dönmesi veya senkop atakları ile kendini gösterebilir. Çoğu kez psişik problemlerden kaynaklanan hiperventilasyon ataklarının rekürran embolizasyona bağlı olabileceği de ayırıcı tanıda akla getirilmelidir. TEDAVİ PTE de tedavi iki ana başlık altında incelenebilir. Medikal ve Cerrahi tedavi I MEDİKAL TEDAVİ A ) ANTİKOAGULAN TEDAVİ Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH)Heparin Oral Antikoagulanlar Klinik bulgular ve ilk inceleme sonuçlarıyla PTE den özellikle de orta ya da yüksek olasılıklı PTE den kuşkulanıldığında, tanının kesinleşmesi için yapılacak inceleme sonuçlarını beklemeden antikoagulan tedaviye başlanmalıdır. İncelemeler sonucunda PTE tanısından uzaklaşılırsa bu tedavi sonlandırılabilir. Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin Elli yılı aşkın süredir kullanımda olan UFH, antitrombin-iii ün aktif kısmına bağlanarak başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder. Subkutan yolla da verilebilen heparin daha çok intavenöz olarak devamlı infüzyon veya intermittan şeklinde verilmektedir. Ancak intermittant verildiğinde günlük total doz gereksinimi arttığı gibi kanama komplikasyonu daha fazla görülmektedir. Hematom gelişme riski nedeniyle intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır. Heparin başlangıç dozu olarak U ( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında verildikten sonra U/saat (18 U/kg/saat) olacak şekilde sürekli infüzyon başlanır. İntravenöz uygulanım şekli ve dozları Tablo 4 de görülmektedir.

6 Tablo 4. İntravenöz heparin tedavisi Uygulama şekli Başlangıç dozu İdame dozu Standard U 1300 U / saat Vucut ağırlığına göre 80 U / kg 18 U / kg / saat aptt = x kontrol değeri (45-75 saniye) olacak şekilde infüzyon hızı ayarlanır Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin zamanına ( aptt ) göre yapılır.tedavi öncesi (kontrol) ve bolustan 4-6 saaat sonra aptt incelemesi yapılır. Kontrol değerine ( saniye ) göre misline ulaşması sağlanmalıdır. Heparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesi yeterlidir. Daha önce heparin alanlarda ya da heparin tedavisinin genellikle beşinci gününden itibaren gelişebilen immüntrombostopeni yeni trombüslerin oluşumuna neden olabilir. Böyle bir tablo geliştiğinde heparin hemen kesilmelidir. Bu komplikasyonun olup olmadığını belirleyebilmek için düzenli trombosit sayımı yapılmalıdır. UFH nın en önemli komplikasyonu kanama dır. Majör kanama, heparin verilen olguların % 5 inde görülür. Kanama riski düşük ise bu oran %1, risk yüksek ise % 11 e kadar çıkabilir. Kanamaya yol açan risk faktörleri ; ileri yaş, bir kanama bölgesinin varlığı, tedavi öncesi yedi gün içinde yapılmış invaziv vasküler incelemeler, operasyon, doğum, karaciğer hastalığı, ciddi trombositopeni varlığı ve eş zamanlı antiplatelet veya trombolitik tedavi uygulanımıdır. UFH nın nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilen diğer bir komplikasyonu ise trombositopeni (heparin induced thrombocytopenia HIT) dir. İki şekli tanımlanmıştır ; a) Benign HIT: non-immün mekanizma ile erken oluşur ve tedavi sırasında reverzibldir. b) İmmün HIT: geç olarak yani tedavinin günü ve paradoksik olarak venöz ve arteriyel trombotik komplikasyonlarla birlikte ortaya çıkan IgG aracılı ciddi trombositopenidir. Trombositopeni için platelet sayısının bazal değerinin yarısından aşağı düşmesi tanıda yardımcıdır /mm 3 ün altına dahi düşebilir. Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde normale döner. HIT, DMAH e göre UFH tedavisinde daha sıktır. Tedavi sırasında gün aşırı trombosit sayımı yapılmalıdır. HIT oluştuğunda UFH ve DMAH ler kontendikedir. Ekstremitelerde nekroz riski nedeniyle warfarin tek başına kullanılmamalıdır. Böyle bir durumda rekombinan Hirudin-Lepirudin, Danaparoid sodyum veya Argatroban kullanılabilir. Heparin ile kanama oluştuğunda tedavi kesilir. Heparinin yarı ömrü dakika olduğundan aptt, genellikle en geç 6 saat içinde normale döner. Kanamanın şiddetine göre ya daha düşük dozda heparin yeniden başlanır ya da alternatif tedavi verilir. İntrakranial kanama gibi yaşamı tehdit eden bir kanama söz konusu ise fibrinojen ve faktör VII içeren kriyopresipitat veya taze donmuş plazma (genellikle iki ünite) ve heparin antidotu olan protamin sülfat (son 4-6 saatte kullanılan heparinin 100 ünitesi için 1 mg) uygulanır. Hipotansiyon, vazodilatasyon ve dispne ile kendini gösteren allerjik reaksiyonlara neden olabileceğinden protamin sülfat, dakikada intravenöz ve yavaş olarak verilir. Heparinin diğer yan etkileri; osteoporoz, serum aminotransferazlarında yükselme, hiperkalemi, hipokalsemi, eozinofili, deri reaksiyonları, allerjik reaksiyonlar ve alopesidir. Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin Molekül ağırlıkları 1000 ile arasında,ortalama olan ve halen birçok preparasyonları ( Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin, Parnaparin vb. ) kullanımda olan DMAH lerin standard heparine(ufh) göre yarı- ömürleri daha uzundur. Antikoagulan etkilerini ATIII e bağlanarak ve Faktör Xa inhibisyonu yaparak gösterirler. Böbrek yoluyla atılan ve plasentadan geçmeyen DMAH ler, UFH gibi gebelerde derin ven trombozu ya da PTE tedavisinde kullanılırlar. Cilt altı ve günde bir veya iki kez uygulama kolaylığı vardır. Massif olmayan PTE tedavisinde DMAH in en az UFH kadar etkin olduğu yapılan birçok çalışma ile ortaya konmuştur. Massif PTE tedavisinde DMAH lerin kullanımı söz konusu değildir. DMAH, hastanede kalış süresini kısaltır, yaşam kalitesini arttırır. Tedavi başlamadan önce ve tedavinin 5. günü yapılan trombosit sayımının dışında laboratuvar monitorizasyonuna gerek yoktur. Eğer tedavi sürdürülecekse 2-3 günde bir trombosit sayımı yeterlidir. Derin ven trombozu olan bazı olgularda

7 evde DMAH uygulaması etkin ve güvenilir bulunmasına karşın PTE de ambulatuvar tedavi tavsiye edilmemektedir. Kanama riski daha düşük (UFH: % 10, DMAH : %3) olan DMAH lerin uzun süre kullanımda osteoporoz riski UFH ya göre çok daha azdır. Yine UFH ile karşılaştırıldığında trombositopeniye (HIT) daha az neden olmaktadır. Oral Antikoagulanlar Oral yolla alınan ve barsaktan iyi emilerek karaciğerde metabolize olan Warfarin ve türevleri idrarla vucuttan atılır. Karaciğerde K vitaminine bağlı dört pıhtılaşma faktörünün (faktör II, VII ve X) sentezini inhibe ederek ve protein C ve S gibi antikoagulan proteinlerin karboksilasyonunu sınırlayarak etki gösterir. Plazmadaki koagulasyon faktörlerinin inaktive olabilmesi için zamana gereksinim olduğundan warfarin akut olarak etki göstermez. Bu nedenle heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü Warfarin de ( 5mg/gün) verilmeye başlanır. En az 5-7 gün birlikte uygulanır. Warfarinde doz ayarlaması yine protrombin zamanı na (PT) ve INR ye (International normalized ratio -Uluslararası normalize edilmiş oran) göre yapılır. Bu oranın düzeyinde tutulması gerekir. Ardarda iki gün INR değeri bu terapötik aralığa eriştiğinde heparin kesilerek warfarinle tedaviye devam edilir. INR değeri aralığında olduğunda venöz tromboembolizm insidansı azalmadığı gibi kanama riski de 4 kat artar. INR nin terapötik aralıkta tutulması amacıyla oral antikoagulanların yükleme dozunda başlanması yararlı değil hatta zararlıdır. Çünki diğer koagulasyon faktörleri ile (II, VII, IX ve X) karşılaştırıldığında daha kısa yarı ömürleri olan protein C ve S yüzünden geçici bir şekilde pıhtılaşmaya eğilim artabilir.monitorizasyon, INR değeri tedavi aralığında olana kadar günlük yapılır. Ondan sonra ilk iki hafta süresince haftada iki-üç kez ya da INR stabil ise daha az sayıda bakılabilir. Uzun süreli tedavide ise bu kontrol aralığı dört haftaya kadar çıkabilir. Heparin tedavisinden sonra Warfarin yerine antikoagulasyona cilt altı DMAH ile devam edilmesini savunan görüşler de vardır. Ancak uzun süreli bu tedavinin, warfarin türevi oral antikoagulanlarla yapılmasının ucuz ve kolay olması gibi avantajları unutulmamalıdır. Oral antikoagulanlarla tedavi süresinin medikal hastalarda 12 haftadan az olmaması önerilmektedir. İlk PTE atağı geçiren hastalarda altı hafta ya da altı ay gibi sürelerle oral antikoagulanın verildiği bir çalışmada, iki yıllık izlem sonucunda altı hafta tedavi uygulanan grupta PTE rekkürens oranı %18.1, altı ay verilen grupta ise % 9.5 bulunmuştur. Oral antikoagulanların en önemli komplikasyonu kanama dır. INR değeri 3.0 ın üzerine çıktığında kanama riski de artar. Kanama halinde ya ilaç kesilir ya da oral veya parenteral K vitamini (1-2 mg) verilir. Kanama ciddi ise intravenöz K vitaminin yanısıra taze donmuş plazma da verilebilir. Deri nekrozu, oral antikoagulanların bir diğer önemli komplikasyonudur. Tedavinin ilk haftasında oluşur. Protein C ve S eksikliğinde ve malignite sözkonusu olduğunda ortaya çıkar. Tablo 5 de oral antikoagulanlardan Warfarin in diğer ilaçlarla etkileşimi, kullanımında risk oluşturan durumları ve kontrendikasyonları yer almaktadır. B) TROMBOLİTİK TEDAVİ Trombolitik tedavinin uygulandığı akut massif embolizm, çok ani gelişen ve antemortem tanısı çoğunlukla konamayan bir durumdur. Bu olguların % 11'i ilk bir saat, % 43-80' i ilk 2 saat ve % 85 ' i ilk 6 saat içinde ölürler. Massif Embolizm Patofizyolojisi Massif embolizmde kendini hipotansiyon ve derin hipoksemi ile gösteren klinik tablo, hemodinamik parametrelerdeki bozulma ve oksijenasyondaki ciddi boyutlarda ve kolay açıklanamayan bir azalma sonucu gelişir. Başlangıçta sol ventrikül fonksiyonu ve sistemik dolaşım korunsa bile gelişen sağ ventrikül iskemisi ve yetmezliği dolaşım kollapsına ve sonuçta sağ ventrikül infarktüsüne yol açar ve ardından ölüm kaçınılmazdır.

8 Tablo 5. Warfarinde ilaç etkileşimi, risk oluşturan durumlar ve kontrendikasyonlar İlaç Etkileşimi Risk Oluşturan Kontrendikasyonlar Durumlar Etkisini arttıranlar Etkisini azaltanlar 65 yaş üzerinde olmak Uyumsuz hastalar Klorpromazin K vitamini Geçirilmiş inme ya da Gİ Belirgin karaciğer kanama hastalığı Kloral hidrat Barbituratlar Böbrek ya da karaciğer SSS ve göz operasyonu yetmezliği Geniş spektrumlu Rifampin Eş zamanlı antiplatelet Gebelik antibiyotikler tedaviler Allopurinol Kolestramin Simetidin Oral kontraseptifler Trisiklik Tiazidler antidepresanlar Disulfram Sukralfat Laksatifler Kortikosteroidler Yüksek doz salisilatlar Nafsilin Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol Günümüzde bir PE olgusunda yüksek klinik kuşku ( abdominal /pelvik büyük operasyonlar, multipl travma, immobilite, şişmanlık gibi bir veya daha fazla majör risk faktörünün bulunduğu massif veya submassif emboli bulguları), yüksek olasılıklı sintigrafi bulgusu (nonperfüze alanların > % 30 olması gibi) ve ekokardiyografide (EKO) sağ ventrikül hipokinezisi varsa ölüm riskinin azaltılması ve PE nüksünün önlenmesi bakımından trombolitik tedavinin çok daha etkin olduğunu vurgulayan yayınlar vardır. Varolan pıhtının bu tedavi ile hızla erimesi sonucu erken dönemde pulmoner kan akımındaki tıkanma hızla ortadan kalkar, akciğer kanlanması yeniden sağlanır, pulmoner arter basıncı düşer ve kardiyojenik şok önlenmiş olur. Geç dönemde ise kronik pulmoner hipertansiyonun önü alındığı için yaşam kalitesi yükselir.trombolitik tedavi aynı zamanda pelvis ve derin bacak venalarındaki trombüsü de erittiğinden PE nüksü de engellenir. Massif Embolizmde Tedavi Massif embolizmde oksijen, intübasyon veya mekanik ventilasyon ve vazoaktif ilaçlarla tedavinin yanısıra pıhtının indirekt ya da direkt olarak ortadan kaldırılmasına yönelik antikogulan ya da trombolitik ilaçlarla başarı elde edilemezse kateter embolektomisi ya da cerrahi embolektomi gibi yöntemler uygulanmaktadır. Massif embolizmin tedavisinde kullanılan trombolitik ilaçlar ; streptokinaz (SK), ürokinaz (UK) ve doku plazminojen aktivatörü (rt-pa) dır. Bunlar ülkemizde de kulanılan ilaçlardır. Bunların dışında Amerika Birleşik Devletleri nde Reteplaz, Saruplaz ve Stafilokinaz gibi henüz FDA onayı almamış ilaçlar vardır. Trombolitik ilaçlar, plazma protein plazminojenini direkt ya da indirekt yolla plazmine çevirirler.plazmin hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisini sağlar. Plazmin ayrıca fibrinojen, faktör V ve faktör VIII e bağlanarak sistemik olarak hipokoagulasyona yol açar. Fibrin ve fibrinojenin proteolizisi ile fibrin/fibrinojen yıkım ürünlerinin plazma düzeyi artar. Trombolitik ilaçların elde edilme yolları, plazma yarılanma süreleri, dozları ve önerilen tedavi süreleri Tablo 6 da gösterilmiştir.

9 Tablo 6: Massif PTE de trombolitik tedavi İlaç* Elde edilme şekli Plazma yarılanma süresi (dk) Yükleme dozu İnfüzyon dozu SK C grubu β hemolitik IU, streptokok UK İnsan idrarı,insan embriyonu,böbrek hücre kültürü 30 dk IU, 10 dk rt-pa Rekombinan DNA teknolojisi * Tüm ilaçlar periferik intravenöz yolla verilirler. SK: streptokinaz, UK: urokinaz, rt-pa: doku plazminogen aktivatörü Önerilen tedavi süresi IU /saat 24 saat IU/kg / saat 12 saat 2 6 Gerekmiyor 50 mg /saat 2 saat Trombolitik Tedavi İçin En Uygun Zaman İdeal olanı hasta massif emboli tanısı aldıktan ve trombolitik tedavi endikasyonu konduktan hemen sonra uygulanmalıdır. Çünki süre uzadıkça tedavinin etkinliği de azalmaktadır. Trombolitikler semptomların başlangıcından sonraki 7-14 güne kadar verilebilir. Bu geçen süre trombüsün yaşı diye tanımlanmaktadır. Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları Trombolitik tedavinin en önemli komplikasyonu kanama olduğundan tedaviye başlamadan önce kanama riskini arttıran faktörleri göz önüne almak gerekir. O nedenle tedavi öncesi pulmoner emboli tanısının kanıtlanması gerekir. Kanama diyatezi yönünden ayrıntılı bir öykü alınmalı, gastrointestinal ve intrakraniyal anormalliklerin olup olmadığı araştırılmalıdır. Başlangıç testleri olarak; hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı ve kan grubu tayini yapılmalıdır.trombolitik tedavi için geçerli rölatif kontrendikasyonlar Tablo 7 de gösterilmiştir. Tablo 7. Trombolitik Tedavi İçin Rölatif Kontendikasyonlar * İki ay içinde geçirilmiş serebrovasküler olay,intraspinal veya intrakraniyal kanama / cerrahi * Aktif intrakraniyal hastalık (anevrizma, vasküler malformasyon, malignite) * Altı ay içinde geçirilmiş majör kanama * Kontrol altına alınamamış hipertansiyon ( sistolik >200 mmhg, diastolik >110 mmhg) * Kanama diyatezi (kronik renal veya hepatik hastalık) * On gün içinde majör cerrahi, kompresse edilemeyen organ ponksiyonu, organ biyopsisi, cerrahi doğum * Yakında geçirilmiş majör veya minör travma (kardiyopulmoner resüsitasyon dahil) * İnfektif endokardit * Gebelik * Hemorajik retinopati * Perikardit * Anevrizma Trombolitik Tedavi Komplikasyonları Daha önce de belirtildiği gibi en korkulan komplikasyon kanamadır. Kanama ya damara giriş yerinden ya da spontan bir şekilde gastrointestinal sistem, retroperitoneal veya inrakraniyal bölgeden kaynaklanabilir. Bu nedenle trombolitik tedavi yapılması olası hastalarda özellikle damar ponksiyonu ve kateterizasyon gerektiren pulmoner anjiyografi yerine sintigrafik incelemeler (ventilasyon / perfüzyon) tercih edilmelidir. İntrakraniyal olan, tedavisinde transfüzyon veya cerrahi girişim gerektiren veya ölümle sonuçlanabilen kanama majör kanama olarak nitelendirilir. Arcasoy un meta analiz çalışmasında

10 trombolitik tedaviye bağlı majör kanamanın % 6.3 ( rt-pa : % 13.7, UK : % 10.2, SK : % 8.8 ), heparin tedavisinde ise % 1.8 oranında oluştuğu vurgulanmıştır. Eğer serebral sistemde anevrizma, tümör, infarktüs, travma veya cerrahi girişim söz konusu ise intrakraniyal kanama riski daha da artar. Trombolitik tedavinin diğer komplikasyonları arasında ateş,allerjik reaksiyonlar, bulantı, kusma, myalji ve baş ağrısı sayılabilir. Trombolitik tedaviye bağlı kanamanın kontrolu Kanama, damara giriş yerinden kaynaklanıyorsa buraya elle kompresyon yapılması yeterli olabilir. Ciddi kanama oluştuğunda trombolitik ilacın kesilmesi, kanama kontrolü için genellikle yeterli olmaktadır. Massif ve sürekli kanamalarda kriyopresipitat infüzyonu uygulanır.bu tedavi yetersiz kaldığında ise taze donmuş plazma ( faktör V ve VIII kaynağı), trombosit süspansiyonu ve antifibrinolitik ajanlar gerekebilir. II - CERRAHİ TEDAVİ Pulmoner embolektomi endikasyonu nadiren konmaktadır. Çünki massif emboli tedavisinde etkin trombolitik ajanlar vardır. Ancak bir saatlik vazopressor ajanlarla ve trombolitik tedaviye rağmen hemodinamik stabilite sağlanamayan (sistolik kan basıncının 90 mm Hg den, PaO 2 nin 60 mmhg den düşük olması ve idrar atılımının 20 ml / saat den az olması - Sasahara kriterleri ) PTE li olgularda pulmoner embolektomiye başvurulabilir. Ancak mortalitesi % gibi yüksek orandadır. Günümüzde pulmoner arter yatağının oldukça distal bülümlerindeki pıhtıyı çeşitli kateterler kullanarak mekanik olarak dağıtan ya da parçalayan girişimsel radyolojik teknikler de vardır. Bu işlem, lokal trombolitik tedavi ile kombine edildiğinde pıhtı rezolüsyonu daha da kolaylaşır. Pıhtının çıkarılmasına yönelik tranvenöz kateter embolektomisi gibi teknikler de geliştirilmiştir. Antikoagulasyona dirençli tekrarlayan embolilerde, emboli nüksünü tolere edemeyecek kadar massif embolzmi olan olgularda ve antikoagulasyonun kontrendike olduğu veya tedavi kesmeyi gerektirecek durumlarda vena cava inferior a cerrahi yolla veya invaziv radyolojik yöntemler kullanılarak filtre takılmaktadır. Son geliştirilen filtrelerde ( Greenfield filtresi gibi ) tıkanma riski çok az olduğu gibi pulmoner embolizm riski de % gibi düşük oranlardadır. Bazı hastalarda bu filtreler antikoagulan veya trombolitik tedaviyle birlikte uygulanmaktadır. PROGNOZ PTE de ani ölümlerin en önemli nedeni tanı konamaması veya etkin bir tedavinin hızla uygulanamamasıdır. Akut pulmoner embolizmde,pıhtı oluşumunu ve büyümesini önleyen terapötik önlemler (antikoagulasyon gibi) alındığında ve bacaktaki mevcut trombüslerin akciğerlere doğru ilerlemesi önlendiğinde (vena cava inferior filtresi ile) embolizmden ölüm fazla değildir. Mortalite, tanı konulamayan, tekrarlayan trombozise predispozisyon yaratan temelde bazı hastalıkların bulunduğu olgularda ve ileri yaşlarda sıktır. Vena cava inferior filtresi konan bazı olgularda trombüs, kolleteral venöz kanallarla ya da tutulduğu filtreden akciğerlere ilerleyerek embolizasyonun tekrarlamasına yol açar. Massif embolide pıhtı (lar) ya yer değişimi, fragmantasyon ve fibrinolizis ile ortadan kalkar ya da büzüşüp organize olur. Bu durumda kardiak debi düzelir, pulmoner arter basıncı düşer ve sağ ventrikül basıncı normale döner. Pulmoner hemodinami, 2-8 haftada orijinal durumuna döner. Operasyon geçiren hastalar, oluşan ilk embolizm atağında tedavi edilirse iyileşme tam olur. Embolik ataktan aylar sonra dispne, sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Bu tablo yıllarca astma, KOAH ve primer pulmoner hipertansiyon diye yorumlanabilmektedir

11 KAYNAKLAR 1) Ekim N. Pulmoner tromboembolizm. Akciğer Hastalıkları Cep Kitabı. Ed. Y. İzzetin Barış. Ankara 1998.Birinci baskı. Atlas Kitabevi, s ) Ekim N. Trombolitik tedavi.pulmoner Tromboemboli.Ed. Muzaffer Metintaş.Eskişehir 2001.ASD Toraks Yayınları,s ) Tapson VF,Witty LA. Massive pulmonary embolism. Clinics in Chest Medicine 1995; 16(2): ) Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Intern J Cardiol 1998; 65 (Supp.1):S91-S93 5) Arseven O. Akut pulmoner embolizm. Göğüs Hastalıkları Acilleri. Editörler: Ekim N, Türktaş H. Ankara 2000, Bilimsel Tıp Yayınevi, s: ) Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. In:Braunwald E(ed). Heart Diseases. 5 th edition, WB Saunders,Philadelphia 1997: ) Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thromboliysis. Chest 1995; 107 (1) Suppl.. S45- S51, 8) Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy in venous thromboembolism. Clinics in Chest Medicine 1995; 16(2) : ) Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism. A comprehensive review of current evidence. Chest 1999;115(6): ) Levine MN. Thrombolytic therapy for venous thromboembolism. Clinics in Chest Medicine 1995; 16(2) : ) Sharma GVRK, Burleson VA, Sasahara A.. Effect of thrombolytic therapy on pulmonary capillary blood volume in patients with pulmonary embolism. N. Engl J Med. 1980; 303 : ) PIOPED investigators. Tissue plasminogen activator for the treatmen of acute pulmonary embolism: a collabarative study by the PIOPED investigators. Chest 1990; 97: ) Konstantinides S, Geibel A, Olsshewski M. Et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism:results of a multicenter registry. Circulation 1997; 96: ) Sharma GVRK, Folland ED, McIntyre KM. et al. Long term hemodynamic benefit of thrombolytic therapy in pulmonary embolic disease(abstract). Am Coll Cardiol 1990; 15: 65A 15) Meneveau N, schicle F, Metz D. Et al. Comparative efficacy of two hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary embolism.immediate clinical and hemodynamicoutcome and one-year follow up. J Am Coll Cardiol 1998;31: ) Daniels LB, Parker JA, Patel SR. et al. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 80: ) Jeong YJ, Lee KS, Yoon YC. et al. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(2): ) Ghaye B, Szapiro D, Mastora I. et al. Radiology 2001; 219(3): ) Trowbridge RL, Araoz PA, Gotway MB et al. Am J Med 2004 Jan 15; 116(2): 84-90