HASTA TANILAMADA FİZİKSEL DEĞERLENDİRME

Transkript

1 HASTA TANILAMADA FİZİKSEL DEĞERLENDİRME Hazırlayan: YASEMİN GÜVEN CİN Internatıonal Hospital Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi:

2 FİZİKSEL DEĞERLENDİRME Kişinin sağlığı ile ilgili o anki durumunun gözlenmesi ve değerlendirilmesidir. Amaç; - İlk verilerin toplanması (veri tabanı oluşturmak), - Sorunların belirlenmesi (normalden sapmaların belirlenmesi), - Değişen sağlık durumu ile ilgili olarak tedaviler hakkında klinik karar verilmesi, - Bakım ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi.

3 TEMEL İLKELER 1. Hastaya muayeneden önce yapılacak işlem açıklanır, onayı alınır. 2. Yeterli ışık, sessizlik ve gerekli malzemeler sağlanır. 3. İşlemden önce eller yıkanır. 4. Hastanın rahat bir pozisyon alması sağlanır. 5. Baştan- ayağa, dıştan içe muayene yöntemi kullanılır. 6. Hasta mahremiyeti için gerekli önlemler alınır. 7. İşlem sırasında kişi ile iletişim halinde olunur ve rahatsız edici bir manevra öncesi uyarılır.

4 FİZİKSEL DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ İnspeksiyon Palpasyon Perküsyon Oskültasyon olmak üzere dört ana yöntem kullanılır. Bu dört muayene yöntemine ek olarak Olfaksasyon da ek bilgi sağlar.

5 FİZİKSEL DEĞERLENDİRME İnspeksiyon YÖNTEMLERİ Palpasyon Perküsyon Oskültasyon Olfaksasyon

6 İNSPEKSİYON (Gözle muayene) Bireyin dış görünümü ve bireysel bakımı incelenir. Bireyin oturuşu, etrafa olan ilgisi, reaksiyon ve cevapları incelenir. Genel durumu fizik yapı, duruş (postür) ve yürüyüşü incelenir. Cildin görünümü, rengi, tırnak ve kıl gibi cilt eklentileri, terleme durumu incelenir.

7 PALPASYON (Elle muayene) Hafif Palpasyon Deriyi 1-2 cm çökerterek yapılan incelemedir. Derin Palpasyon Deriyi 4 cm çökerterek yapılan incelenedir.

8 PALPASYON (Elle muayene) Vücudun sıcaklığı, derinin yapısı, nemi incelenir. Ağrı, hassasiyet ve kasılma durumu incelenir. Deri altı yapıların büyüklüğü ve pozisyonu incelenir. Batın içi bazı organların büyüklüğü, sınırları, ağrı durumu ve hassasiyeti incelenir. Kalp ritmi, perikard ve plevraya ait sürtünme (Frotman) sesleri incelenebilir.

9 PERKÜSYON (Vurarak muayene) İndirek Perküsyon; vurduktan sonra sesin boğulmaması için hemen parmağın kaldırılması gerekir. Direkt Perküsyon; Yetişkinlerde sinüs hassasiyetini değerlendirmek, çocuklarda toraks seslerini saptamak için kullanılır. Künt Perküsyon; İki şekilde yapılır. Yumruğunuzun ulnar yüzeyini kullanarak veya yumrukla vurarak böbrek ve karaciğer hassasiyetinin araştırılmasında kullanılır.

10 Perküsyon Yöntemi ile Duyulan Sesler Resonans Ses Nitelik İçi boş, yankı Yer Normal akciğer Timpani Davul sesine benzer Mide, barsaklar Dullness Hiperrezonans Flatness Güm diye ses çıkaran vuruş Derinden gelen kuvvetli ses Mat, donuk Karaciğer, dolu mesane, genişlemiş dalak, gebe uterus, karında asit birikmesi Amfizem Kas

11 OSKÜLTASYON (Dinleyerek muayene) Direkt Oskültasyon Kulağı dayayarak dinleme. İndirek Oskültasyon Steteskop veya dopler gibi yardımcı cihazları kullanarak dinleme.

12 Steteskop ile hangi sesler duyulur? Diyafram kısmı ile solunum sesleri, normal kalp sesleri, barsak sesleri, sürtünme sesleri Tanbur kısmı ile anormal kalp sesleri, kalp üfürümleri, damar sesleri dinlenir.

13 Oskültasyonda dikkat edilmesi gereken hususlar Diyafram kullanırken deri üzerine tamamen temas ettiğinden emin olunur. Vücut kılı fazla ise jel kullanılır. Stesteskobun ucu avuç içinde ısıtılır. Tanbur kısmı kullanılırken fazla bastırmadan hafifçe yerleştirilir. Çok zayıf hastalarda pediatrik steteskop tercih edilir. Muayene edilecek bölgedeki giysiler çıkarılır.

14 OLFAKSASYON (Koklayarak muayene) Vücut kokularının değerlendirilmesidir. Diyabetik ketoasidozda ağızda keton kokusu Üremide ağızda amonyak kokusu Karaciğer komasında -kedi ciğeri kokusu Alkol kullanımına bağlı -alkol kokusu Vajinal mantar enfeksiyonunda -akıntıda küf kokusu

15 SİSTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1. Genel Muayene (Baş, Boyun, Ağız ve Boğaz, Göz Kulak, Deri) 2. Solunum Sistemi Değerlendirme 3. Kardiyovasküler Sistem Değerlendirme 4. Gastrointestinal Sistem Değerlendirme 5. Genitoüriner Sistem Değerlendirme 6. Kas İskelet Sisteminin Değerlendirme 7. Nörolojik Sistem Değerlendirme

16 GENEL MUAYENE Baş ve Boyun Değerlendirme İnspeksiyon Baş çevresinin ölçümünde anormal artış(hidrosefali) Baş bölgesinde tahriş, kanama(geçirilmiş bir travma) Yüzde ödem, renk değişikliği (Cushing Sendromu, siyanoz, sarılık) Kuru, cansız saçlar (Hipotiroidzm) Saçlarda incelme ve dökülme (Kemoterapi, ruhsal stres) Saçlı deride parazit Boyun venlerinde dolgunluk (Hipervolemi, Kalp yetmezliği) Boyun çapının genişlemesi (Hipertiroidi)

17 GENEL MUAYENE Baş ve Boyun Değerlendirme Palpasyon Saçlı deride çökme ve çıkıntı Boyun venlerinde dolgunluk (Hipervolemi, Kalp yetmezliği) Boyun kaslarında ağrı, kasılma(strenomastoid ve Trapezeus)

18 GENEL MUAYENE Baş ve Boyun Değerlendirme Oskültasyon Boyun damarlarındaki kan akımı (Karotis arter)

19 GENEL MUAYENE Burun, Ağız, Boğaz ve Dişlerin Değerlendirmesi İnspeksiyon Burunun simetrikliği, deformite varlığı, ödem, akıntı, burun kanatlarında açılma Ağız içi mukozasının kuruluğu, renk değişimi, pamukçuk, ülserasyon) Öğürme refleksi Disfaji Halitozis (bakımsız dişler, dişeti iltihabı, tonsilitler) Dişlerin sıralanış sayısı

20 GENEL MUAYENE Burun, Ağız, Boğaz ve Dişlerin Değerlendirmesi Olfaksasyon Ağız kokusu (diyabetik ketoasidozda- aseton, ( kokusu üremilerde- amonyak

21 GENEL MUAYENE Gözlerin Değerlendirilmesi İnspeksiyon Kaşları ve gözlerin simetrisi (Şaşılık) Göz bebeğinin büyüklüğü (miyozis, midriyazis) Gözlerin hareket ve ışık uyumu (izokori, anizokori) Görme bozuklukları ( Miyop, hipermetrop, katarakt) Tek yada çift taraflı körlük Pitozis Gözlük/ lens kullanımı Konjiktivit Nistagmus

22 GENEL MUAYENE Kulakların Değerlendirilmesi İnspeksiyon Palpasyon -Ağrı -Şişlik -Isı artışı - İşitme kaybı -Simetrisi -Akıntı (otore) -Vertigo

23 GENEL MUAYENE Derinin Değerlendirilmesi Palpasyon Deri turgurunda azalma (Dehidratasyon) Ödem (Hipervolemi) Deri elastikiyet azalması; Kronik hastalıklarda, yaşlılıkta deride incelme hatta atrofi görülür. Bu durumda deri tonüsünün azalmasından söz edilir

24 GENEL MUAYENE Derinin Değerlendirilmesi İnspeksiyon Derideki renk değişiklikleri ve döküntüler - Makül - Papül - Vezikül, bül, püstül - Peteşi, purpura, ekimoz - Ürtiker - Pullanma, krut - Erezyon, fissür, ülser - Skar

25 Derinin Değerlendirilmesi Makül: Deri yüzeyinde meydana gelen damar genişlemesi. (Tifo, kızıl, kızamık, sifiliz)

26 Derinin Değerlendirilmesi Papül : Deri yüzeyinden kabarık, palpasyonla ele gelen sert kıvamlı lezyonlar (Akne, siğiller, suçiçeği başlangıç lezyonları).

27 Derinin Değerlendirilmesi Vezikül: İçi seröz sıvıdolu 0,5 cm den küçük kabarık lezyonlar (Suçiçeği, Zona, Herpes Simpleks).

28 Derinin Değerlendirilmesi Bül: 0,5 cm den büyük vezikülle aynı yapıdaki lezyonlardır. (2. Derece yanıklar, büllü impetigo, kontakt dermatit).

29 Derinin Değerlendirilmesi Püstül : Vezikül yada bül lezyonlarının içindeki sıvının pürülan nitelik kazanmış hali (çiçek, şarbon, akne).

30 Derinin Değerlendirilmesi Peteşi: Kanın damar dışına sızmasına bağlı olarak ortaya çıkan, çapı 2 mm den küçük deri içi kanamalar (Septisemi, trombasitopeni).

31 Derinin Değerlendirilmesi Purpura: Petişeden büyük deri içi kanmalardır (Trombositopeni, meningekok ve streptekok septisemileri).

32 Derinin Değerlendirilmesi Ekimoz : Purpuradan daha büyük sınırları düzensiz siyah, sarı yada yeşilimsi deri içi kanamalar (Travma).

33 Derinin Değerlendirilmesi Ürtiker : Deriye kan plazmasının sızması ile meydana gelen kabarıklıklardır (Allerjik olaylarda görülürler, kaşıntıya da neden olurlar).

34 Derinin Değerlendirilmesi Pullanma: Ölü epitel hücrelerinin pul pul dökülmesi (Kuru ciltlerdeki kabuklanmalar, saçlı derideki kepeklenmeler). Krut (Yara kabuğu): Serum, kan, yağ bezi salgısı yada iltehabın deri yüzeyinde kuruması.

35 Derinin Değerlendirilmesi Erezyon : Epidermis tabakasının kaybı (Suçiçeği vezikülünün rüptürü, derin yara izleri) Fissür: Epidermisten dermise doğru uzanan derin çizgiler (El ve dudaklardaki çatlaklar) Ülser:Epidermis ve dermis tabakasının yıkıma uyraması (Evre II basınç ülserleri, venöz yetmezliğe bağlı staz ülserleri)

36 Derinin Değerlendirilmesi Skar (Yara izi): Herhangi bir dokunun iyileşmesinden sonra deride meydana gelen fibröz doku (Yara ve cerrahi girişim alanındaki iyileşme dokusu).

37 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

38 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME İnspeksiyon Toraks derisinde ödem varmı? (Tümöral kitlenin venöz ve lenfatik dolaşımı bozması nedeniyle...) Toraks çapında değişiklik varmı? (KOAH, kronik astma, amfizem, kistik fibrozis, atelektazi, pnömotoraks, fıçı göğüs, huni gögüs, güvercin göğüs...) Solunum sayısı ve şekli nasıl? (Torasik, diyafragmatik, abdominal solunum)

39 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME İnspeksiyon Normal solunum dışındaki solunum tipleri var mı? ( solunum (kussmaul, cheyne stokes, biot Dispnesi (zorlu ve sıkıntılı solunum) var mı? Hastanın duruş ve oturuş şekli nasıl (Ortopne pozisyonu)? Soluk alıp verirken her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor mu?

40 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME Solunum Tipleri Apne Solunumun tamamen durması ( Arrest) Taşipne Solunum sayısının dakikada 20 den fazla olması (Korku, ağrı) Bradipne Solunum sayısının dakikada 20 den az olması (Nörolojik bozukluklar, enfeksiyon) Kusmaul solunum Derin, hızlı ve sesli solumun ( Diyabetik kketoasidoz, Böbrek yetmezliği) Cheyne-Stokes solunum Apne, yüzeyel ve derin solunum ile seyreden, ritmik dalgalanma şeklinde devam eden solunum ( KİBAS, Ağır kalp yetmezliği, nörolojik kökenli koma) Biot s solunum Düzensiz derin ve düzensiz yüzeyel solunum (Medulla lezyonları) Hiperventilasyon Solunum derinliği ve sayısının birlikte artması (Orta beyin lezyonu)

42 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME Oskültasyon Solunum sisteminin steteskopla dinlenmesidir. Hasta dik oturtulur, kollarını dizlerinin üzerine koyar, ağızdan biraz kuvvetli nefes alması istenir

44 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME Oskültasyon ile duyulan akciğer sesleri; 1. Normal Akciğer Sesleri - Veziküler ses: Akciğerler üzerinde ve uçlarda duyulan yumuşak ve düşük perdeli seslerdir. - Bronşiyal ses: Trakea üzerinden dinlenen, üflenen havanın boşluktan geçiş sesi. - Bronşiyoveziküler ses: 1. ve 2. interkostal aralıktan duyulan, orta yoğunlukta üfleme/esinti sesidir.

45 Oskültasyon ile duyulan normal akciğer sesleri

46 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME Oskültasyon ile duyulan akciğer sesleri; 2. Anormal Akciğer Sesleri Crackles (Raller): İçi sıvı dolu olan küçük hava yollarının ani açılımı le duyulan seslerdir. Özellikle inspiryumda duyulan, kısa süreli, kesik kesik, müzikal olmayan seslerdir. İnce raller: İnspirasyonun sonunda duyulan, alveollerden kaynaklanan, öksürükle geçmeyen rallerdir. Kaba raller: inspirasyonun erken döneminde görülen, aspirasyon ve öksürükle bir süre geçip tekrar başlayan gürültülü yoğun seslerdir. Sbilen raller: İnspiryum sonu ve ekspiryum arasında duyulan ve öksürükle değişebilen seslerdir.

47 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME 2. Anormal Akciğer Sesleri Wheezing Ekspirasyonda duyulur, ödem, spazm veya sekresyonlar nedeni ile havayolunun daralması sonucunda duyulan ötme sesine benzeyen sestir (Astım, bronşit, amfizem). Sekresyonların atılması sonucunda azalır.

48 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME 2. Anormal Akciğer Sesleri Stridor Üst solunum yollarındaki kısmi tıkanıklık nedeni ile oluşan soluk alıp verirken ıslığı andıran ses çıkması.hem inspiryumda hem expiryumda duyulur. Göğsün üst bölümlerinde seslerin duyulmaması bize atelektaziyi, pnömotoraksı, veya plevral effüzyonu düşündürmelidir.

49 SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME 2. Anormal Akciğer Sesleri Plevral sürtünme (Frotman) Plevranın inflamasyonu sonucu plevral sıvının azalması yada kaybolması sonucu yaprakların birbiri üzerinde sürtünmesinden çıkan sestir. Pnomönide duyulabilir.

50 DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

51 DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME Bireyin cilt rengi (solukluk, siyanoz), sıcaklığı, periferik nabızları ve Kan basıncı değerlendirilir. Oskültasyon ile kalp sesleri değerlendirilir.

52 DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME Kalpte 4 ses vardır: S1, S2, S3, S4. S1 ve S2 fizyolojik şartlarda devamlı bulunurlar. S3 ve S4 her zaman duyulmazlar.

53 DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME S1 : Atriyoventriküler kapakların (mitral ve triküspid) kapanma sesi. Sistolün başladığını gösterir. S2 : Semilunar kapakların (Aort ve pulmoner) kapanma sesi. Diyastolün başladığını gösterir.

54 DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME S3 :Birinci ve ikinci kalp seslerine erken diyastolde üçüncü kalp sesinin eklenmesi ile belirgin üçlü kalp ritmi. S4: Birinci ve ikinci kalp seslerine geç diyastolde üçüncü kalp sesinin eklenmesi ile belirgin üçlü kalp ritmi.

55 DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

56 Normalde varolan seslerdeki patolojik değişiklikler; S1 deki patolojik değişiklikler: Dal blokları, VES, idioventriküler ritim, mitral stenoz,... S2 deki patolojik değişiklikler: Sağ dal bloğu, pulmoner stenoz, ağır mitral yetmezlik, sistemik hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon, aort koarktasyonu,aort stenozu, pulmoner stenoz... S3 ün duyulması: Çocuklarda ve genç erişkinlerde (30 yaş) duyulabilir. Sol ventrikül fonksiyonunun bozulduğu durumlarda; KAH, aort yetmezliği sayılabilir. S4 ün duyulması; Kalp hastalığı olmayan yaş sonrası yetişkinlerde egzersiz sonrası duyulabilir. KAH, sistemik hipertansiyonda görülebilir.

57 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMi DEĞERLENDİRME

58 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Abdominal muayene İnspeksiyon Oskültasyon (Barsak sesleri değişebileceği için önce uygulanır) Palpasyon Perküsyon.

59 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRME İnspeksiyon: Rengi, Abdominal solunum Karnın gergin ve göbeğin dışarı doğru çıkmış olması ( asit (intraabdominal basınç artması ve Deri üzerinde küçük nodüller Karın derisinin yumuşak olması (kilo kaybı ( dehidratasyon Karında asimetrinin olması (gebelik, intraabdominal ( obstrüksiyon tümör, herni, Karın cildi üzerindeki ven dolgunluğu (vena cava superior veya portal ven obstrüksiyonu nedeniyle sirozda )

60 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Oskültasyon; Barsak seslerinin kaybolması -peritonitis? Paralitik ileus? Üfürümlerin duyulması -büyük arterlerin daralması, anevrizmalar (Abdominal aort anevrizmasının kuvvetli sistolik üfürümü çok tipiktir. Karaciğer ve dalak dinlenmesi frotman (sürtünme) sesinin duyulması, malin hastalıklarda

61 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Barsak seslerinin dinlenmesi; her bir kadran en az 15 sn dinlenir. 0-4: Hipoaktif 4-12: Normal 12 nin üstünde: Hiperaktif

62 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Palpasyon Hafif palpasyonla; -Ağrı, hassasiyet, sertlik, kasılma - İç organlardan birine ait tümör, abse, kist gibi lezyonlar bazen bu muayene ile ortaya çıkar. - Karaciğer hassasiyeti belirlenebilir. Derin palpasyonla; -Karaciğer ve dalağın boyutları saptanır, -Abdomende gaz, asit, solid (katı) tümörlerin varlığı, periton içinde sıvı bulunup bulunmadığı anlaşılır.

63 GENİTOÜRİNER SİSTEMİ DEĞERLENDİRME

64 GENİTOÜRİNER SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Erkek genitoüriner sistem muayenesi İnspeksiyon ve palpasyon ile yapılır. Penis, scrotumlar üzerinde lezyon varmı? (sifilis, herpes, penil karsinoma bağlı ülser, papüller ( lezyonlar Üretra ağzının penisin alt/üst kısmından açılması? ( hipospadias/epispadias ) Epidermoid kist: scrotum derisi üzerinde kabarıklıklar.

65 GENİTOÜRİNER SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Erkek genitoüriner sistem muayenesi Skrotumda tek taraflı şişmeler Testislerin arka üst kısmında dilate venlerin ele gelmesi, varikosel. Kriptorşitizm: Testislerin, skrotuma inmemiş ve intraabdominal veya inguinal kanalda kalmış olması. Testis yüzeyindeki düzensizlikler: enfeksiyon, kist veya tümörü düşündürmelidir.

66 GENİTOÜRİNER SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Kadın genitoüriner sistem muayenesi Anamnez (menstrüal hikaye, vajinal pelvik enfeksiyonları, pelvik ağrı, anormal vajinal kanama, (... durum seksüel Labia majörlerin muayenesi sırasında inguinel herniler, hidrosel, lipoma, vulva ödemi, melanoma, herpes gözlenebilir. Labia minörlerde hassasiyet, asimetri, irritasyon, ülser, nodüller varmı? Vajinal akıntısı var mı? Olfaksasyon ile akıntısı varsa kokusu değerlendirilir.

67 KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRME İnspeksiyon Duruş (baş sakrum ile aynı hizada, orta hatta olmalı, omuzlar ile pelvis aynı hizada bulunmalı). Anomaliler (Kifoz, lordoz, skolyoz)

68 KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Kifoz :omurganın arkadan öne doğru anormal bir şekilde eğrilmesi

69 KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Lordoz : Omurganın bel kısmında öne doğru bombeleşmesi

70 KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRME Skolyoz : Omurganın göğüs (thoracic) veya bel (lumbar) bölgelerinde görülebilen, yana doğru eğriliğidir.

71 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME

72 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Tanılama Öykü Genel muayene Nörolojik muayene

73 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Öykü O anda varolan hastalığı Hastalığın neden olduğu yakınmalar Geçmiş sağlık öyküsü, kullanılan ilaçlar Aile öyküsü Psikososyal öykü Geçirilmiş travma

74 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Genel muayene Kooperasyonu nasıl? Alkol kokusu var mı? Kolunda iğne izleri var mı? Baş ağrısı, konuşma bozukluğu görme bozukluğu, bilinç yitimi, motor bozukluk, duyu bozukluğu, mental bozukluk (bellek, zeka, kişilik), refleks değişikliği var mı?

75 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Nörolojik Muayene A. Bilinç Düzeyi (GKS) B. Pupilla Takibi C. Eksteremite Takibi

76 Bilinç Açık : Bireyin kendisi ve çevresinin farkında olması (bilinçlilik, farkındalık) Oryante : Bireyin kişi, yer ve zamana uyumunun olması. Dezoryante: Kişi, yer ve zamana uyumun olmaması Koopere : İşbirliği halinde bulunma. Konfüze (Zihin Karışıklığı): Uyanık olmakla birlikte kişi, yer ve zaman oryantasyonunun olmaması. Şaşkınlık ve sersemlik hali. Laterji : Sözel yada fiziksel uyarılara güçlükle ve azalmış yanıt verme Stupor : Derin uyku hali, şiddetli uyarılara bazen kısa süreli yanıt verir. Koma: Bilincin kapalı olması ve hiçbir uyarıya yanıt alınamaması hali.

77 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME A. Glaskow Koma Skalası (GKS) : Bireyin bilinç durumunun kısa sürede objektif olarak değerlendirilmesini sağlayan ölçektir. 3 alanda değerlendirme yapılır. 1. Göz hareketleri 2. Sözel (Verbal) yanıt 3. Motor yanıt

78 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Göz Hareketleri Hasta gözlerini spontan açar. Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma Ağrılı uyaran verildiğinde göz açma Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini açmaz 1

79 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Sözel (verbal) Yanıt Oryantasyonu tam ve rahat konuşur Konfüze ve oryantasyonu tam değildir Uygunsuz konuşma, basit sözcükler. Anlamsız sesler, inilti vb. Hiçbir uyarıya cevap yoktur

80 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Motor Yanıt Hasta spontan veya söylenen hareketi yapar Ağrılı uyarana elini uzatabilir Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir. (Dekortikal rijitide) Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir. ( rijitidesi (Deserebrasyon Ağrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz

81

82 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Glaskow Koma Skalası (GKS) 15 Puan : Oryante, gözlerini kendiliğinden açıyor, söylenenleri yapabiliyor. Tam bilinçli. 8 Puan :Hayati tehlike, koma. 3 Puan : Ciddi beyin hasarı.

83 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME B. Pupilla Takibi İZOKORİ : Her iki pupillanın eşit olması ANİZOKORİ : Pupillaların eşit olmaması. MİYOZİS : Pupillanın küçülmesi. MİDRİYAZİS : Pupillanın büyümesi. IŞIK REAKSİYONU :Işık tutulduğunda pupillanın küçülmesi

84 NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME Eksteremite Hareketleri KG Bizim kuvvetimize eşittir KG Bizim kuvvetimizi yenemiyor KG Yer çekimine ancak direniyor KG Yerçekimini yenemiyor KG Sadece eklem hareketi var. KG Hiç hareket yok 5/5 5/4 5/3 5/2 5/1 5/0

85 KAYNAKLAR 1. Aslan F. Eti, Çam O, Karadakovan A. (2010). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım, Nobel Tıp Kitabevi, Adana. 2. Sabuncu N, Ay F, İşgör A. (2010). Klinik Beceriler. Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul. 3. SANERC.(2009). Fiziksel Değerlendirme, Hasta Tanılama Kurs Notları. 4. Acıbadem Sağlık Grubu Hemşirelik Hizmetleri Gelişim Departmanı.(2010). Hemşirelik Oryantasyon Eğitimi Notları.