Kusmaya Genel Yaklaşım. Dr. Ayşen Aydoğan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 Kusmaya Genel Yaklaşım Dr. Ayşen Aydoğan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 6.5 aylık erkek Olgu 1 gün süren, günde 20 e varan safrasız kusmalarla 1 kg kaybetme yakınmasıyla getirildi. Miadında doğduğu ve sorunsuz taburcu edildiği, ancak 3 günlük iken 1 gün süren safrasız kusmalarla hastanede kısa süre gözlendiği İzleyen dönemi sorunsuz (tartı alımı iyi, sağlıklı) geçirdiği Üç aylıkken benzer bir atakla hastanede yattığı ve o dönemde batın US nun N bulunduğu, kusma düzeldikten sonra ise sağlıklı olduğu öğrenildi. Metabolik tarama N, kranyal US N.

3

4 Kusmanın tipi Regürjitasyon GÖR Ruminasyon Öğürmelerle projektil kusma Obstrüksiyonlar Metabolik nedenler, zehirlenmeler Bulantısız projektil kusma Beyin tümörleri

5 Kusmanın içeriği Gıda içerir tarzda Berrak sıvı Safralı Kanlı Dışkımsı

6 Kusma paternleri Akut Kronik Siklik (epizodik) BUK Li, Misiewicz L. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:

7 AKUT Enfeksiyon Obstrüksiyon Zehirlenme Metabolik Kafa travması KRONİK H. Pylori GÖRH Özofajit Gastrit Peptik ülser Duodenit Giardiyazis Kronik sinüzit SMA sendromu Safra kesesi diskinezisi Pyelonefrit Üremi Adrenal hiperplazi Arnold-Chiari malf Subtentoryal tm Yeme hastalıkları Psikojenik Gebelik SİKLİK Kronik sinüzit Malrotasyon(volvulusla) Akut hidronef(upj obs) Addison hast MCAD eksikliği Parsiyel OTC eksikliği MELAS sendromu Akut intermitan porfiri Migren Arnold-Chiari malf Subtentoryal tm Siklik kusma send Munchausen by proxy

8 Yaş YENİDOĞAN GÖR / GÖRH Besleme tekniği Aşırı besleme NEK Pilor stenozu Konj. Üst GİS malf. Mekonyum ileus Hirschsprung hast Adrenal kriz Metabolik hastalık Kalp, akciğer, böbrek hast ve nöromotor hastalıklara sekonder beslenme entoleransı Süt proteini entoleransı SÜTÇOCUĞU GÖR / GÖRH Besleme tekniği Aşırı besleme Gastroenterit GİS obstrüksiyonları (invajinasyon, malrotasyon, Hirschsprung hast, pilor stenozu) Süt proteini ÇOCUK Gastroenterit Peptik ülser Siklik kusma Psikojenik Adrenal kriz Diyabetik ketoasidoz Metabolik hastalık Zehirlenme GİS obs (malrotasyon, ERGEN Gastroenterit Peptik ülser Apandisit Psikojenik Siklik kusma Bulimia Gebelik İlaç bağımlılığı İntihar girişimi Adrenal kriz Diyabetik ketoasidoz GİS obs (malrotas, invajinas, inkarsere herni) Fonksiyonel dispepsi entoleransı Üriner enf, tonsillit, posttusif, Adrenal kriz invajinasyon, karaciğer/pankreas/safra yolları hast, intrakranyal Metabolik hastalık inkarsere basınç herni) artışı Zehirlenme Fonksiyonel Çölyak hastalığı dispepsi

9 TETİK FAKTÖR Öksürük Özel gıdalar Enfeksiyon Aşırı protein alımı Açlık Menstrüasyon Uykusuzluk Hiperhidrasyon İlaç/toksin alımı Kemoterapi/Radyoterapi Araç tutması/travma EŞLİK EDEN BULGU/BELİRTİ Kabızlık İshal Poliüri, polidipsi Karın ağrısı (lokalizasyon, önce/sonra) Hiper/Hipotansiyon Nörolojik bulgu ve belirtiler (başağrısı/dönmesi, çift görme, konvülziyon)

10 TA Antropometrik ölçümler Eski insizyon izleri Potansiyel fıtık bölgeleri Akraba evliliği, ani ve beklenmedik kardeş ölüm öyküsü, tekrarlayan düşükler, benzer hastalık Beslenme tekniği Öğün miktarı ve içeriği Gece beslenmesi İnek sütü/mama, fruktoz ve unlulara Anne çocuk başlama zamanı ilişkisi ve kusmanın doğrudan gözlemi

11 Olgu Yaş grubu: Sütçocuğu Kusma tipi: Projektil Kusma içeriği: Safrasız Kusma paterni: Siklik Uyarıcı bulgu: Kusma yoğunluğu ve tartı kaybı

12 Malrotasyon Olgu

13 GÖR/GÖRH Primer GÖRH Primer olarak üst GİS fonksiyonlarında bozulmaya bağlıdır. GÖR GÖRH GİS içinde ya da dışında yer alan ve kusma merkezini uyaran her türlü uyarı: Sekonder GÖRH Enfeksiyonlar (üriner, gastroenterit) Metabolik hastalıklar Gıda alerjileri Pilor stenozu.. Vandenplas Y. JPGN :S41-S42

14 YENİDOĞAN GÖR / GÖRH Besleme tekniği Aşırı besleme NEK Pilor stenozu Konj. Üst GİS malf. Mekonyum ileus Hirschsprung hast Adrenal kriz Metabolik hastalık Kalp, akciğer, böbrek hast ve nöromotor hastalıklara sekonder beslenme entoleransı Süt proteini entoleransı SÜTÇOCUĞU GÖR / GÖRH Besleme tekniği Aşırı besleme Gastroenterit GİS obstrüksiyonları (invajinasyon, malrotasyon, Hirschsprung hast, pilor stenozu) Süt proteini entoleransı Adrenal kriz Metabolik hastalık Üriner enf Zehirlenme Kafa içi basınç artışı Çölyak hastalığı KUSAN SÜTÇOCUĞUNDA UYARICI İŞARETLER Safralı kusma GİS kanaması Zorlanarak kusma 6 aylıktan sonra başlangıç aydan sonra geçmemesi Büyüme gelişme geriliği, tartı kaybı İshal, kabızlık Ateş, letarji Hepatosplenomegali Kabarık fontanel Makro/mikrosefali Konvülziyon Karın ağrısı/hassasiyeti Atopi Genetik hastalıklar (ör. Down send ) Diğer kronik hastalıklar NASPHGAN/ESPGHAN Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines JPGN 2009

15 Tekrarlayan kusma Öykü ve fizik muayene GÖR dışı hastalık? GÖRH? GÖR Safralı kusma GİS kanaması Zorlanarak kusma 6 aylıktan sonra başlangıç aydan sonra geçmemesi Büyüme gelişme geriliği, tartı kaybı İshal Kabızlık Ateş Letarji Hepatosplenomegali Kabarık fontanel Makro/mikrosefali Konvülziyon Karın Büyüme ağrısı/hassasiyeti geriliği Atopi Özofageal semptomlar Genetik hastalıklar Ağrı/İrritabilite? (ör. Down send ) Gıda reddi? Diğer kronik hastalıklar Hematemez NASPHGAN/ESPHGAN Pediatric Anemi GE Reflux Clinical Practice Guidelines JPGN 2009 Solunum yolu semptomları

16 Süt Çocuğunda GÖR Tanısı Öykü ve fizik muayene bulguları, GÖR dışı hastalıklar açısından uyarıcı bulgu ve belirtilere dikkat edildiğinde GÖRH tanısını koymakta yeterlidir. NASPHGAN/ESPHGAN Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines JPGN 2009

17 GÖRH Tetkik gereksiz Eğitim, Bilgilendirme Kıvam artırıcı mamalar 1-2 hafta hipoallerjenik mama ayda geçiyor mu? EVET HAYIR Çocuk GE konsultasyonu İlk tanıyı gözden geçir NASPHGAN/ESPHGAN Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines JPGN 2009

18 Tekrarlayan kusma ve büyüme geriliği Öykü ve fizik muayene GÖR dışı hastalık? VAR Diğer tanıları düşünün Kalori alımı? YETERSİZ Eğitim ve yakın izlem Kan sayımı, elektrolitler, bikarbonat, BUN, kreatinin, ALT, amonyak, glukoz, TİT, metabolik hst taraması, baryumlu ÖMD grafisi Yutmanın değerlendirilmesi EVET Normal Çocuk GE konsultasyonu HAYIR Diğer tanıları düşünün NASPHGAN/ESPHGAN Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines JPGN 2009

19 SİKLİK KUSMA SENDROMU Otonom bulguların eşlik ettiği tekrarlayan stereotipik kusma atakları Okul öncesi-okul çağı başlangıçlı Migren başağrılarıyla ilişkili (Başağrısı varlığı, ailede migren öyküsü, otonom bulgular, migrene dönüşüm, migren ilaçlarından görülen fayda) Sabaha karşı/sabah Tetik faktörler Prevalans %1.9 (Ertekin ve ark. Prevalence of Cyclic Vomiting Syndrome in a Sample of Turkish School Children in an Siklik Kusma Sendromu Tanı Kriterleri Herhangi bir intervalde en az 6 atak, veya 6 aylık periyodda minumum 3 atak Urban Area. J Clin Gastroenterol. 2006;40;896-8) 1 saat-10 gün süren epizodik, yoğun kusma bulantı atakları Her hastaya özgü stereotipik patern ve semptomlar Atak sırasında an az 1 saat süreyle en az saatte 4 kez kusma Epizodlar arasında tamamen sağlıklı konuma dönmek Kusmanın herhangi bir başka sebebinin bulunmaması NASPHGAN Consensus Statement on Diagnosis/management of Cyclic Vomiting Syndrome JPGN 2008

20 SİKLİK KUSMALARI OLAN HASTADA UYARICI İŞARETLER 1- Safralı kusma, karında hassasiyet, şiddetli karın ağrısı 2- Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık ve/veya fazla protein alımıyla tetiklenmesi 3- Nörolojik muayenede bulgu varlığı 4- Epizodik atakların giderek kötüleşmesi, sürekli ya da kronik paterne dönmesi NASPHGAN Consensus Statement on Diagnosis/management of Cyclic Vomiting Syndrome JPGN 2008

21 1- Safralı kusma, karında hassasiyet, şiddetli karın ağrısı Malrotasyona eşlik eden volvulustan kaynaklanan aralıklı bağırsak obstrüksiyonları Postoperatif yapışıklık ve bantlar Safra kesesi hastalıkları Koledok kisti Hepatit Pankreatit Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna sekonder aralıklı hidronefroz Akut intermitan porfiri Torres ve ark. Malrotation of the intestine. World J Surg 1993.,17: Tsai JD ve ark. Intermittent hydronephrosis secondary to ureteropelvic junction obstruction: clinical and imaging features. Pediatrics Jan;117(1):

22 2- Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık ve/veya fazla protein alımıyla tetiklenmesi Hipoglisemi, amonyak Yağ asidi oksidasyon defektleri yüksekliği, ciddi anyon Üre açıklı siklüs metabolik hastalıkları asidoz Aminoasit (>20), belirgin metabolizma ketoz/ hastalıkları relatif hipoketonemi, alınmalı Organik belirgin bilinç asit metabolizma değ, hastalıkları Mitokondriyal anormal koku, insülin enerji metabolizması idame) hastalıkları rezistansı, çoklu organ yetersizliği (kardiyomiyopati, konvulziyon) Kan ve idrar örnekleri sıvı tedavisinden önce %10 dx (x1.5 Metabolizma konsultasyonu NASPHGAN Consensus Statement on Diagnosis/management of Cyclic Vomiting Syndrome JPGN 2008

23 3- Nörolojik muayenede bulgu varlığı Metabolik hastalıklar Yeni beliren ataksi Göz hareketlerinde bozulma Papilödem Motor asimetri Gelişimsel gerileme Kişilik değişiklikleri İntrakranyal basınç artışı :Arka çukur tümörü Hipotalamik tümör Chiari malformasyonu Hidrosefali Subdural hematom Nadiren bazı kompleks parsiyel epilepsi formları Covanis A. Pediatrics 2006 Volume 118, Number 4

24

25 Beyin tümörlerinde çoğu kez başağrısı, Beyin tm konvulziyon, kişilik değişiklikleri Gebelik ve nörolojik muayenede bulgu kusmaya eşlik Sinüzit eder. Başağrısı genellikle oksipital, Siklik kusma valsalva Sendromu ile artan, sabah daha belirgin Panayiotopoulos olup gün içinde hafifleyebilen bir özellik Sendromu gösterir. İlerleyici ve şiddetlidir. Kusmalar sabah erken saatlerde, yataktan kalkar kalkmaz, bulantısız da olabilen projektil kusmalardır.

26 14 yaş kız Olgu 2 Ocak 2009 dan beri her gün yediğini kusuyor, halsizliği var. Ateş, kabızlık, ishal yok. Son zamanlarda mide ağrısı da başlamış. Tartı ve boy 3-10p. Epigastrik hassasiyeti var. Özofagus mide duodenum pasaj grafisi normal. Endoskopide antral gastrit.

27 Olgu 2 Eritrosit sedimantasyon hızı, tam kan sayımı, karaciğer enzimleri, üre, kreatinin, elektrolit ve albümin düzeyleri normal. Bu süre içinde proton pompa inhibitörleri, histamin (H2)reseptör antagonistleri, motilite düzenleyicileri, aljinik asit (gaviscon) kullanmış.

28 Olgu 2 Karın görüntülemelerinde özellik yok. Çölyak serolojisi negatif. H. Pylori eradikasyonu eradikasyonu sonrası üre nefes testi negatif. Tekrarlanan ÖMD ve endoskopisinde özellik yok. Çocuk Ruh Sağlığı konsultasyonunda yeme bozukluğu saptanmadı.

29 Ergen Ruminasyon Sendromu Olgu 2 Yaş grubu: Ergen Kusma tipi: Projektil değil, eforsuz, bulantısız, daima Gerçek yemeğin bir kusma son lokmasından davranışı hemen değil sonra Kusma içeriği: Safrasız, gıda içerir tarzda Kusma paterni: Kronik Uyarıcı bulgu: Kusma tipi ve tartı kaybı

30 Ergen Ruminasyon Sendromu Kriterleri (ROMA III) Tekrarlayan ağrısız regürjitasyon atakları. (yeniden yutulabilir, çıkartılabilir) Öğünden hemen sonra başlar (ilk 30 dak) Uykuda gözlenmez Standart GÖRH tedavisine yanıt vermez Öğürme yoktur. İnflamatuvar, anatomik, metabolik, neoplastik hastalık kanıtlanamaz. Helgeland. JPGN 2009;49(3) Chial HJ. Pediatrics 2003;111:

31 Antiemetik kullanımı ENDİKASYONLAR KONTRENDİKASYONLAR Hareketle ilgili kusmalar Ameliyat sonrasında Kanser kemoterapisinde Bazı siklik kusma olguları Gastroparezi Gastroenterit Gastrointestinal sistemin yapısal anomalileri Cerrahi aciller İntrakranyal lezyonlar

32

33 Uyarılar Yenidoğan kusması potansiyel olarak patolojik kabul edilmeli; safralı olanlar mutlaka patolojik kabul edilmeli İki yaşın altında GÖR ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalı

34 Son hatırlatmalar Safralı kusma, şiddetli karın ağrısı/distansiyonu Atakların viral hastalıklar, Metabolik uzamış açlık, hastalık yüksek proteinli diyet ile tetiklenmesi tarama tetkikleri iv Nörolojik bulgu varlığı sıvı başlamadan önce Giderek kötüleşen ya da kronik alınmalıdır. veya sürekli hale gelen kusma epizodları ileri tetkik gerektirir.