Küçük Hücreli Akci er Kanserinde Sa kal m Etkileyen Prognostik Faktörler

Transkript

1 ARAfiTIRMA Küçük Hücreli Akci er Kanserinde Sa kal m Etkileyen Prognostik Faktörler Prognostic Factors Affecting Survival in Small Cell Lung Cancer Patients Burcu Özlen 1, Osman Nuri Hatipo lu 1, Levent Özdemir 1, Necdet Süt 2, Gündeniz Alt ay 1, Erhan Tabako lu 1 1 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar, Edirne 2 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi statistik AD, Edirne ÖZET Amaç: Küçük hücreli akci er kanseri (KHAK) h zla ilerleyen, kötü klinik seyirle giden, kemoterapi ve radyoterapiye iyi yan t veren bir hastal kt r. Baz klinik veriler ve laboratuvar parametreleri sa kal m de erlendirmede kullan labilir. Bu çal flman n amac KHAK tan s alan hastalarda sa kal m n incelenmesi ve sa kal ma etki eden prognostik faktörlerin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: KHAK tan s ile kemoterapi planlanan ard fl k 46 hasta prospektif olarak çal flmaya al nd. Hastalar n bazal karakteristik özellikleri ve prognoza etki edebilecek de iflkenler kaydedildi. Hastalar n yaflam süreleri belirlendi. Kaplan Meier analizi ile yaflam süresi e rileri çizildi. Bulgular: Medyan sa kal m süresi 338 gün (%95 güven aral : ) olarak bulundu. Bir ayl k sa kal m oran %89, 6 ayl k sa kal m oran %62, 1 y ll k sa kal m oran ise %45 olarak hesapland. Tek de iflkenli analizde p<0.05 olan de iflkenlere, çok de iflkenli cox regresyon analizi uyguland. Çok de iflkenli analizde karaci er metastaz (Relatif Risk (RR): 4.99, %95 güven aral : 1,21-20,53 ), kilo kayb (RR: 11.3, %95 güven aral : 1,11-115,5) ve 1. kür sonras total protein düzeyinin düflüklü ü (RR: 0.198; %95 güven aral : 0,06-0,63), sa kal m ile iliflkili ba ms z prognostik faktörler olarak saptand. Sonuç: KHAK mortalite h z yüksek bir hastal kt r. Saptad m z prognostik faktörlerin ileri çal flmalarla desteklenmesi gerekti ine inan yoruz. Anahtar sözcükler: küçük hücreli akci er kanseri, prognostik faktörler ABSTRACT Aim: Small cell lung cancer (SCLC) is an aggressive tumour with a poor clinical course, but responsive to both chemotherapy and radiotherapy. Some clinical and laboratory parameters can predict survival in SCLC. The aim of this study was to analyze the survival and identify the prognostic factors that influence survival in SCLC. Material and Method: Forty six consecutive SCLC patients who were planned for chemotherapy, enrolled in this study prospectively. We recorded basic characteristic properties and factors affecting prognosis for each patient. We determined their survival time and survival curves were calculated by the method of Kaplan and Meier analysis. Results: Median survival time was 338 days (95% confidence interval: ). Survival ratio for one month was 89%, for 6 months 62% and for one year 45%. Significiant parameters (p<0.05) evaluated by univariate analysis followed by multivariate analysis. In multivariate analysis liver metastas (Relative Risk (RR): 4.99, 95% confidence interval: 1,21-20,53), weight loss (RR: 11.3, 95% confidence interval 1,11-115,5) and low level of total protein after first chemotherapy (RR: 0.198, 95% confidence interval 0,06-0,63) were found as independent factors affecting survival. Conclusion: SCLC is a disease with high mortality. Prognostic factors that we found, can be supported by further investigations. Keywords: small cell lung cancer, prognostic factors G R fi Küçük hücreli akci er kanseri (KHAK) h zla ilerleyen, kötü klinik seyirle giden, kemoterapi ve radyoterapiye iyi yan t veren bir hastal kt r. Akci er kanserlerinin yaklafl k %20 sini oluflturur.[1,2] KHAK nin yayg n evresinde tedavisiz sa kal m ortalama 1-3 ayd r. Kombine kemoterapilerle yan t oran %80 lere ulaflmaktad r. Tedaviyle, s n rl evre hastalarda yaflam süresi ortalama aya, ileri evre hastalarda ise 8-11 aya uzamaktad r. Uzun dönem sa kal m ise oldukça düflüktür. Befl y ll k sa kal m yaklafl k %4 tür.[3] Kanserlerde prognostik faktörler, sonucun önceden tahmin edilmesinde önemlidir. Kanserin biyolojik davran fl tedaviye bafllamadan önce belirlenebilirse, bu bilgiler tedaviyi yönlendirme, de erlendirme ve klinik çal flmalar planlamada kullan labilir. Akci er kanserinde prognostik faktörleri belirlemeye yönelik çal flmalar n ço u, küçük hücreli olanlar n d fl ndaki akci er kanserleri ile yap lm flt r.[4-16] KHAK de ise s n rl say da araflt rma vard r.[17-20] Biz de çal flmam zda, KHAK tan s alan hastalarda sa kal m inceledik ve bu hastalarda sa kal ma etki eden prognostik faktörleri belirlemeyi amaçlad k. GEREÇ VE YÖNTEM Mart 2004-Eylül 2006 tarihleri aras nda, Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Klini i nde KHAK tan s konularak tedavisi yap lan ard fl k 46 hasta prospektif olarak çal flmaya al nd. Tüm hastalarda akci er kanseri tan s sitoloji Al nd tarih: 6 Aral k 2007; Revizyon sonras al nma: 9 Kas m 2008; Kabul tarihi: 31 Ocak 2009 Yaz flma adresi (Address for correspondence): Uzm. Dr. Burcu Özlen, Trakya Üniversitesi Gö üs Hastal klar Edirne, Tel: 0 (284) / 2885; E-posta: burcu_ozlen@hotmail.com 2009 Türkiye Solunum Araflt rmalar Derne i (TÜSAD) Solunum 2009;11(1):7-12 Solunum Dergisi ne adresinden ulaflabilirsiniz. Türkiye Solunum Araflt rmalar Derne i 7

2 Prognostic Factors Affecting Survival in Small Cell Lung Cancer Patients ve/veya histolojik olarak konuldu. Hastalar Veterans Administration Lung Cancer Group un (VALG) önerdi i s n flamaya göre s n rl ve yayg n olarak evrelendirildi.[21] Evrelemede akci er bilgisayarl tomografisi (BT), üst bat n BT, kraniyal BT, kemik sintigrafisi ve bat n ultrasonografisi kullan ld. KHAK tan s alan 46 hastan n sa kal m n etkileyebilece ini düflündü ümüz faktörler tedavi öncesi de erlendirildi. Yafl, cinsiyet, Karnofsky performans durumu, evre, kilo kayb (son 6 ayda kilosunun %10 dan fazlas n kaybetmesi), lenf nodu tutulumu, metastaz say s ile yerleri ve laboratuvar parametreleri (hemoglobin, hematokrit, lenfosit, nötrofil, lökosit, trombosit, üre, kreatinin klirensi, SGOT, SGPT, laktat dehidrogenaz (LDH), alkalen fosfataz (ALP), total protein, albumin, ürik asit, kalsiyum, sodyum, potasyum) tedavi öncesi kaydedildi ve 1. kür kemoterapi sonras laboratuvar parametreleri tekrarland. Evreleme sonras nda her hasta için uygun tedavi yaklafl m belirlendi. Uygulanan tedavi flekli (kemoterapi, kemoterapi ve radikal radyoterapi) kaydedildi. Hastalara kemoterapi olarak sisplatin ya da karboplatin (kreatinin klirensi düflük olan vakalara) ve etoposit protokolü uyguland (sisplatin 80 mg/m 2, etoposit 100 mg/m 2, karboplatin dozu kreatin klirensine göre Calvert cetveli ile belirlendi). S n rl evre KHAK hastalar na 2. kür kemoterapi sonras eflzamanl radikal radyoterapi dozu GY/200 cgy/26 gün olarak planland ve uyguland. A r, hemoptizi, vena kava superior sendromu ve dispne gibi yak nmalar olan hastalara semptomatik rahatlatma amac yla palyatif radyoterapi verildi. Kontrolden veya takipten ç kan hastalar n evlerine telefon edildi. Hastalar n yaflay p yaflamad klar, öldülerse ölüm tarihleri ö renildi. Kemoterapinin uyguland günden hastan n öldü ü güne veya yaflad - n n ö renildi i güne kadarki zaman süresi, telefonla ulafl - lamayan hastalar n en son poliklinik kontrol tarihi takip süresi olarak kaydedildi. Hastalar tan an ndan ölüme ve/veya en son takip tarihine kadar belli aral klarla izlendi. statistiksel yöntemler Hastalar n tüm özellikleri SPSS 9.0 Windows haz r program na kaydedildi, p de erinin 0.05 alt nda olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Sa kal m e rileri Kaplan Meier yöntemiyle çizildi. Yaflam sürelerini etkileyebilecek bütün de iflkenler için tek de iflkenli cox regresyon analizi uyguland. Anlaml l k saptanan de iflkenlere çok de iflkenli cox regresyon analizi uygulanarak, yaflam süresi ile ilgili ba ms z prognostik faktörler saptand. Standart yöntemlerle relatif risk (RR) oranlar hesapland. BULGULAR Tablo I. Küçük hücreli akci er kanserli hastalar n genel özellikleri Yafl 61.4 ± 10.4 Erkek 45 (97.8) Kad n 1 (2.2) Ortalama yaflam süresi 232 ± 190 Tedavi flekli KT 37 (%80.4) KT + Radikal RT 9 (%19.6) Yaflam durumu Yafl yor 18 (%39.1) Exitus 28 (%60.9) Evre S n rl 16 (%34.8) Yayg n 30 (%65.2) Performans skalas (KPS) <60 5 (%10.9) (%89.1) Metastaz say s 0 16 (%32.6) 1 18 (%41.3) 2 9 (%19.6) 3 3 (%6.5) Karaci er metastaz Yok 31 (%67.4) Var 15 (%32.6) Surrenal metastaz Yok 41 (%89.1) Var 5 (%10.9) Kemik metastaz Yok 32 (%69.6) Var 14 (%30.4) Beyin metastaz Yok 38 (%82.6) Var 8 (%17.4) Kilo kayb Yok 21 (%45.7) Var 25 (%54.3) Çal flmaya dahil edilen hastalar n 45 i erkek (%98), 1 i kad nd (%2). Yafl ortalamas (± SD) 61.4 ± 10.4 idi. Hastalara ait genel özellikler TABLO I de gösterilmifltir. Hastalar n 16 s s n rl, 30 u tan an nda yayg n evredeydi. S - n rl evrede 16 hasta olmas na karfl n 9 hasta radikal radyoterapi ald. Bir hasta s n rl evrede olmas na karfl l k total atelektazisi oldu u için palyatif radyoterapi ald. Bir hasta radikal radyoterapiyi kabul etmedi. Üç hasta radyoterapileri 2. kür sonras na planland ve iki hasta 1. kür kemoterapi, 1 i de 2. kür kemoterapi sonras öldü ü için, radikal radyoterapi alamad. Bir hasta, 3. kür kemoterapi sonras progres olmas üzerine kemoterapi protokolü de ifltirildi i için, radikal radyoterapi alamad. Bir hastam za bafllang çta s n rl evredeyken 3. kür kemoterapi sonras kemik metastaz ortaya ç kmas üzerine radikal radyoterapi yerine profilaktik radyoterapi verildi. S n rl evrede olan 4 hasta 6 kür kemoterapi sonunda profilaktik kranial radyoterapi ald. Medyan sa kal m süresi 338 gün ( ), 1 ayl k sa kal m oran %89, 6 ayl k sa kal m oran %62, 1 y ll k sa ka- 8 Solunum Dergisi Solunum 2009; 11(1): 7-12

3 Küçük Hücreli Akci er Kanserinde Sa kal m Etkileyen Prognostik Faktörler Tablo II. Tek ve çok de iflkenli analizde prognostik faktörlerin sa kal ma etkisi De iflken Tek de iflkenli analiz P de eri Çok de iflkenli analiz P de eri Relatif risk Yafl AD Tedavi flekli AD Evre N2 lenf nodu tutulumu N3 lenf nodu tutulumu Metastaz say s Karaci er metastaz (1,21-20,53) Kraniyal metastaz Kemik metastaz Sürrenal metastaz AD Farkl lob metastaz Kilo kayb (1,11-115,5) Karnofsky AD Hemoglobin AD Hematokrit AD Lökosit PNL 0.05 AD Trombosit Üre AD Kreatinin klirensi AD AST ALP LDH AD Total protein AD Albumin AD Ürik asit AD Kalsiyum AD Sodyum Potasyum kür sonras total protein (0,06-0,63) 1. kür sonras albumin AD AD: Anlaml de il l m oran %45 olarak saptand (fiek L 1). Tek de iflkenli analizde, ileri yafl n, tek bafl na kemoterapi alman n, karaci er ve surrenal metastaz n n, kilo kayb n n ve Karnofsky performans durumu düflüklü ünün, laboratuvar parametrelerinden hemoglobin, hematokrit, nötrofil, kreatinin klirensi, total protein, albumin, potasyum de erleri düflüklü ünün ve LDH, ürik asit, kalsiyum de erleri yüksekli inin sa kal m olumsuz etkiledi i görüldü (TABLO II). Prognoza etkili olabilece ini düflündü ümüz olas prognostik faktörler çok de iflkenli analizle de erlendirildi. Karaci er metastaz, kilo kayb ve 1. kür sonras hipoproteineminin sa kal m olumsuz etkileyen ba ms z prognostik faktörler oldu u saptand. Her ba ms z de iflkenin medyan sa kal m süreleri hesapland (TABLO III, fiek L 2-4). TARTIfiMA KHAK oldukça agresif seyreden ve uzun dönem sa kal m oran oldukça düflük olan, ama kemoterapi ve radyoterapiye iyi yan t verebilen bir hastal kt r. Sa kal m oran düflük Solunum Dergisi Burcu Özlen ve ark. 9

4 Prognostic Factors Affecting Survival in Small Cell Lung Cancer Patients Tablo III. Çok de iflkenli analizde ba ms z prognostik faktörler ve medyan sa kal m süreleri Medyan sa kal m (gün) OR (%95 CI) P Karaci er metastaz Var 81 ( ) 4,99 (1,21-20,53) Yok 368 ( ) Kilo kayb Var 16 (58-122) 11,30 ( ,50) Yok kür sonras total protein 6,1 165 (30-300) 0,198 (0,06-0,63) >6,1 523-( ) kanserlerde tan an nda birtak m prognostik faktörlerin bilinmesi, klinik sonucu tahminde, uygun tedavi karar n vermede oldukça de erlidir. KHAK ile ilgili literatürde prognostik ve prediktif faktörleri belirleyen çal flmalar s n rl say dad r.[17-20] Yayg n evrede tedavisiz sa kal m ortalama 1-3 ayd r. Kombine kemoterapilerle yan t oran %80 lere ulaflmaktad r. Tedaviyle, s n rl evre hastalarda yaflam süresi ortalama aya, ileri evre hastalarda ise 8-11 aya uzamaktad r. Uzun dö- fiekil 1. KHAK li hastalar n medyan sa kal m süreleri fiekil 3. Kilo kayb durumuna göre sa kal m e rileri fiekil 2. Karaci er metastaz varl na göre sa kal m e rileri fiekil kür kemoterapi sonras serum protein düzeyine göre sa kal m e rileri 10 Solunum Dergisi Solunum 2009; 11(1): 7-12

5 Küçük Hücreli Akci er Kanserinde Sa kal m Etkileyen Prognostik Faktörler nem sa kal msa oldukça düflüktür. Befl y ll k sa kal m yaklafl k %4 tür.[3] Bizim çal flmam zda medyan sa kal m süresi 338 gün (%95 güven aral : ) olarak bulundu. Bir ayl k sa kal m oran %89, 6 ayl k sa kal m oran %62, 1 y ll k sa kal m oran ise %45 olarak hesapland. Kanser ve Lösemi Grubu B nin (CALGB) y llar aras ndaki 1521 KHAK li hastada prognostik faktörlerle ilgili yapt çal flmada cinsiyet, Karnofsky performans durumu ve metastatik alanlar n say s, ba ms z prognostik belirleyiciler olarak saptanm flt r. Bu analizde metastatik alan yerlerinden çok metastaz say s prognozla iliflkili bulunmufltur.[17] Bir baflka çal flmada [18] karaci er gibi metastatik alanlar n kötü prognozla iliflkisi gösterilmifltir. Yine bir çal flmada [22] beyin metastaz n n k sa yaflam süresi ile iliflkili oldu u gösterilmifltir. Bizim çal flmam zda metastaz say s ndan çok metastaz alanlar, özellikle de karaci er metastaz ba ms z prognostik faktör olarak saptand (p=0.044). Performans durumu da prognoz belirleyicilerden biridir. Kötü performans durumu (ECOG 3-4 veya Karnofsky %70 in alt ) oldu unda prognoz kötüdür.[25] leri yafl ve yaflla birlikte artan komorbid sorunlar fizyolojik rezervleri azaltmakta ve bu durum kemoterapiye ba l toksisiteyi art rmaktad r. Baz retrospektif çal flmalarda, ileri yafl n yayg n hastal kta [9], s n rl hastal kta [26] ve her ikisinde [27] de ba ms z prognostik faktör oldu u bulunmufltur. Bizim çal flmam zda, performans durumu düflük (<%60) olan grup ile yüksek olan (>%60) gruptaki hasta say lar n n dengesiz olmas ndan dolay performans durumunun prognostik faktör olarak saptanmad n düflünüyoruz. Baz çal flmalarda [17,20,27], kad n cinsiyetinin sa kal m süresinin daha iyi ve tedaviye yan t oranlar n n daha yüksek oldu u gösterilmifltir. Wolf un yapt çal flmada [28] kad nlar n, özellikle 60 yafl n alt ndakilerin, daha yüksek remisyon h z gösterdi i saptanm flt r. Bizim çal flmam zda kad n say s n n düflük olmas nedeniyle cinsiyetin prognoz üzerindeki etkisi de erlendirilememifltir. Klinik evreleme birçok çal flmada en güçlü prognostik faktör olarak saptanm flt r.[22] Yayg n hastal kta metastaz say s - n n artmas kötü prognozu göstermektedir. Karaci er veya beyin metastaz, kemik, kemik ili i ve yumuflak doku metastaz ile karfl laflt r ld nda, daha k sa sa kal mla sonuçlan r.[23] Shepherd n [24] tan mlad mediastinal lenf nodu tutulumunun olmad çok s n rl hastal k, en iyi medyan sa kal m süresine sahiptir. Çal flmam zda klinik evrelemenin prognostik faktör oldu u gösterilememifltir. lk kez 1981 y l nda Cohen [29], tan an ndaki laboratuvar sonuçlar n n prognostik faktörler olarak kullan labilece ini, hemoglobin ve albumin de erlerinin sa kal mla iliflkili oldu- unu bulmufltur. Birçok araflt rmac tedavi öncesi laboratuvar parametrelerini analiz ederek prognostik faktörler üzerinde çal flm fllard r. Osterlind ve Anderson [20] serum LDH, plazma sodyum, hemoglobin ve hipoüriseminin negatif prognostik faktörler oldu unu saptam fllard r. Souhami ve arkadafllar n n yapt çal flmada bu listeye plazma albumin ve alkalen fosfotaz da eklenmifltir.[21] Cerney in 407 KHAK hastas nda yapt analizde evre, performans durumu, serum sodyum, LDH, ALP ve bikarbonat de erlerinin prognozda önemli oldu u bulunmufltur.[30] Allan ise, 411 KHAK hastas nda, yükselmifl LDH ve beyaz küre de erlerinin, performans durumu, evre ve yafla ek olarak prognostik faktör olarak kullan labilece ini göstermifltir.[27] Bir baflka analizde, tedaviye bafllad ktan sonraki ilk 6 ay içindeki temel prognostik faktörler performans durumu, evre ve ALP de erleridir. Alt - yirmi dört ay için prognostik de- erler evre, performans durumu ve sodyum olarak belirtilmifl, en önemlisinin de klinik evre oldu u gösterilmifltir.[31] Yine baz çal flmalarda, s n rl hastal kta serum LDH düzeyiyle mediastinal yay l m n, yayg n hastal kta ise performans durumu, metastaz say s, beyin veya kemi e metastaz varl n n ve trombosit say s n n önemli oldu u vurgulanm flt r.[19] Çal flmam zda prognozu etkileyebilecek bütün laboratuvar parametreleri analiz edildi. Tek de iflkenli analizde anlaml buldu umuz hemoglobin, hematokrit, nötrofil, üre, LDH, total protein, albumin, ürik asit, kalsiyum, potasyum, 1. kür sonras total protein ve albumin de erlerine çok de iflkenli analiz uyguland nda, yaln zca 1. kür sonras total protein de erinin ba ms z prognostik faktör oldu u gösterilmifltir (p<0.001). Ray ve arkadafllar n n çal flmas nda da, tedaviye tam yan t olmamas, kilo kayb ve yüksek LDH düzeyi, kötü prognostik faktörler olarak belirtilmifltir.[32] Bizim çal flmam zda da 6 ay içinde %10 dan fazla kilo kayb n n olmas ba ms z prognostik faktör olarak saptand (p<0.001). Çal flmam zda evrenin sa kal m etkileyen prognostik faktör olarak saptanmamas, s n rl hastal olanlar n hepsine çeflitli nedenlerle radikal radyoterapi verilememesinden kaynaklan yor olabilir. Bizim çal flmam z n sonucunda bafllang çtaki kilo kayb veya karaci er metastaz n n olmas ya da 1. kür kemoterapi sonras serum protein miktarlar ndaki düflüklük yaflam süresi ile iliflkili ba ms z risk faktörleri olarak saptanm flt r. Hastan n performans durumunun ya da hastal n s n rl veya yayg n olmas ile yaflam süresi aras nda ba ms z bir iliflkinin bulunamamas dikkat çekicidir. Sonuçta KHAK mortalite h z yüksek bir hastal kt r. Biz de çal flmam zda saptad m z prognostik faktörlerin ileri çal flmalarla desteklenmesi gerekti ine inan yoruz. KAYNAKLAR 1. Göksel T, Güzelant A. Akci er kanserinde yaflam kalitesi de erlendirmeleri. In: Hastürk S, Yüksel M, eds. Akci er kanseri. stanbul: Bilmedya Grup; 2000; Souhami R, Law K. Longevity in small cell lung cancer. A report to the Lung Cancer Subcommittee of the United Kingdom Coordinating Committee for Cancer Research. Br J Cancer 1990; 61: Greenlee RT, Murray T, Bolden SV et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2000;50: Fu XL, Zhu XZ, Shi DR et al. Study of prognostic predictors for nonsmall cell lung cancer. Lung Cancer 1999;23: Feld R, Arriagada R, Ball DL et al. Prognostic factors in nonsmall cell lung cancer. A consensus report. Lung Cancer 1991;7: Feld R, Borges M, Giner V et al. Prognostic factors in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1994;11(Suppl 3): Solunum Dergisi Burcu Özlen ve ark. 11

6 Prognostic Factors Affecting Survival in Small Cell Lung Cancer Patients 7. Hespanhol V, Queiroga H, Magalhaes A, et al. Survival predictors in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1995;13: Takigawa N, Segawa Y, Okahara M, et al. Prognostic factors for patients with advanced non-small cell lung cancer: univariate and multivariate analyses including recursive partitioning and amalgamation. Lung Cancer 1996;15: Bonomi P, Gale M, Rowland K, et al. Pre-treatment prognostic factors in stage III non-small cell lung cancer patients receiving combined modality treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20: Sugiura S, Ando Y, Minami H, et al. Prognostic value of pleural effusion in patients with non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 1997;3: Komaki R, Pajak TF, Byhardt RW, et al. Analysis of early and late deaths on RTOG non-small cell carcinoma of the lung trials: comparison with CALGB Lung Cancer 1993;10: Ando M, Ando Y, Sugiura S, et al. Prognostic factors for shortterm survival in patients with stage IV non-small cell lung cancer. Jpn J Cancer Res 1999;90: Wigren T. Confirmation of a prognostic index for patient with inoperable non-small cell lung cancer. Radiother Oncol 1997; 44: Kreisman H, Lisbona A, Olson L, et al. Effect of radiologic stage III substage on nonsurgical therapy of non-small cell lung cancer. Cancer 1993;72: Thomas M, Rube C, Semik M, et al. Trimodality therapy in stage III non-small cell lung cancer: prediction of recurrence by assessment of p185neu. Eur Respir J 1999;13: Naito T, Satoh H, Ishikawa H, et al. Pleural effusion as significant prognostic factor in non-small cell lung cancer. Anticancer Res 1997;17: Spiegelman D, Maurer LH, Ware JH et al. Prognostic factors in small cell carcinoma of the lung: an analysis of 1521 patients. J Clin Oncol 1989;7: Ihde DC, Hansen HH: Staging procedures and prognostic factors in small cell carcinoma of the lung. In: Greco FA, Oldham RK, Bunn PA, eds. Small cell lung cancer. Philadelphia, Grune & Stratton, 1981: Yip D, Harper PG. Predictive and prognostic factors in small cell lung cancer: current status. Lung Cancer 2000;28: Osterlind K, Anderson PK: Prognostic factors in small cell lung cancer: Multivariate model based on 778 patients with chemotherapy with or without irradiation. Cancer Res 1986;46: Souhami RL, Bradbury I, Geddes DM, et al. Prognostic significance of laboratory parameters measured at diagnosis in small cell carcinoma of the lung. Cancer Res 1985;45: Nugent JL, Bunn PA, Mathews MJ. CNS metastases in small cell bronchogenic carcinoma: Increasing frequency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 1979; 44: Ihde DC, Makuch RW, Carney DN, et al. Prognostic implications of stage of disease and sites of metastases in patients with small cell carcinoma of the lung treated with intensive combination chemotherapy. Am Rev Respir Dis 1981;123: The University of Toronto Lung Oncology Group, Shepherd FA, Ginsberg RJ, Haddad R, et al. Importance of clinical staging in limited small-cell lung cancer: a valuable system to separate prognostic subgroups. J Clin Oncol 1993;11: Osterlind K, Hansen HH, Hansen M et al. Long-term diseasefree survival in small cell carcinoma of the lung: a study of clinical determinants. J Clin Oncol 1986;4: Albain KS, Crowley JJ, LeBlanc M, et al. Determinants of improved outcome in small-cell lung cancer: an analysis of the 2580-patient Southwest Oncology Group data base. J Clin Oncol 1990;8: Allan SG, Stewart ME, Love S, et al. Prognosis at presentation of small cell carcinoma of the lung. Eur J Cancer 1990;26: Wolf M, Holle R, Hans K, et al. Analysis of prognostic factors in 766 patients with small cell lung cancer (SCLC): the role of sex as a predictor for survival. Br J Cancer 1991;63: Cohen MH, Makuch R, Johnston-Early A, et al. Laboratory parameters as an alternative to performance status in prognostic stratification of patients with small cell lung cancer. Cancer Treat Rep 1981;65: Cerny T, Blair V, Anderson H, et al. Pretreatment prognostic factors and scoring system in 407 small-cell lung cancer patients. Int J Cancer 1987;39: Rawson NS, Peto J. An overview of prognostic factors in small cell lung cancer. Br J Cancer 1990;61: A report from the Subcommittee for the Management of Lung Cancer of the United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research. Published erratum appears in Br J Cancer 1990;62: Ray P, Quantin X, Grenier J, Pujol JL. Predictive factors of tumor response and prognostic factors of survival during lung cancer chemotherapy. Cancer Detect Prev 1998;22: Solunum Dergisi Solunum 2009; 11(1): 7-12