DİFERANSİYE TİROİD KANSERLİ OLGULARDA RADYOAKTİF IYOT-131 TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 DİFERANSİYE TİROİD KANSERLİ OLGULARDA RADYOAKTİF IYOT-131 TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Latif AKAN, M. Fırat COġKUN, M. Emre YILDIRIM, D. Örsan DEMĠR DanıĢman: Esra Arzu GENÇOĞLU ÖZET Retrospektif olarak yapılan bu çalıģmanın amacı, diferansiye tiroid kanseri nedeniyle opere edilmiģ olgularda, rezidüel tiroid dokusunun yok edilmesi için verilen yüksek doz radyoaktif I-131 tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesidir. ÇalıĢmada, Nükleer Tıp Anabilim Dalı'nda yılları arasında, ilk kez yüksek doz I-131 tedavisi almıģ, toplam 271 opere diferansiye tiroid kanserli hastanın dosyası incelenmiģtir. Hastaların 159'u kadın, 112' si erkek olup, yaģ ortalaması ± yıldır. Tüm hastalara, I- 131 tedavisi öncesi total tiroidektomi ve lenf bezi metastazı bulunanlara servikal lenf bezi diseksiyonu uygulanmıģtır. Ameliyat sonrası yapılan histopatolojik değerlendirmede, hastaların 192'sinde papiller, 79'unda foliküler tipte tiroid kanseri saptanmıģtır. I-131 tedavisi öncesi olgularda, serum TSH, Tg, Anti-Tg düzeyine bakılmıģtır. Tüm olgularda, ameliyattan 4-6 hafta sonra I-131 tedavisi uygulanmıģtır. Olguların 186'sına 100 mci, 85'ine ise 150 mci I-131 tedavisi verilmiģtir. Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi için, hastalar 6 ay sonra kontrole çağırılmıģtır. Altıncı ay kontrolünde I-131 tüm vücut tarama sintigrafisi, serum TSH, Tg, Anti-Tg testlerine bakılmıģtır. Ġncelenen 271 hastanın 102'si 6. ay kontrolüne gelmiģ ve gerekli testler yapılmıģtır. Diğer 169 hasta, dıģ merkez hastası olduğu için bizim hastanemize kontrole gelmemiģtir. Yapılan testler birlikte değerlendirildiğinde, kontrole gelen 102 hastanın 89'ununda (%87.25) I-131 tedavisinin baģarılı olduğu sonucuna varılmıģtır. On üç vakada ise (%12.75) yapılan değerlendirmede I-131 tedavisinin baģarısız olduğu sonucuna ulaģılmıģ, bu hastalara yeniden yüksek doz I-131 tedavisi uygulanmıģtır. Sonuç olarak, diferansiye tiroid kanserili olgularda, operasyon sonrası kalan dokunun yok edilmesinde yüksek doz I-131 tedavisinin baģarılı bir yöntem olduğu düģünülmüģtür. GİRİŞ Tiroid kanserleri tüm kanser olgularının yaklaģık %1.4'ünü oluģturmaktadır. Kanser ölümlerinin de %0.2 sinden sorumludur. Tiroid kanserlerinin çoğu folikül hücrelerinden köken almaktadır. Bu kanserlerin %70-90 ını diferansiye tiroid kanserleri (DTK) oluģturur. DTK nin %55-65 u papiller, %15-25 i foliküler, %3 ü Hurthle hücreli (Oxyphlic) kanser tipindedir. Undiferansiye tiroid kanseri ise tiroid kanserlerinin %10 unu oluģturur. Bu grubun %5-10 u medüller, %1 i ise anaplastik kanser tipindedir (1-2). Papiller tiroid kanseri; kadınlarda, erkeklerden 3 kat daha fazla görülür, prognozu genellikle iyidir. Lenf yoluyla yayılır ve çoğu ötiroid hastada boyunda yavaģ büyüyen kitle Ģeklinde ortaya çıkar. Foliküler kanser; genellikle 40 yaģın üzerinde görülür. Metastazları hematojen ve lenfatik yol ile taģınır. Prognoz, papiller kansere göre daha kötüdür. Sıklıkla akciğer, beyin, karaciğer ve kemik dokuya metastaz yapar. %90 kapsüllüdür ve soliterdir.

2 Papiller ve foliküler karsinomlar ve bu tümörlerin metastazları radyoaktif iyot tutulumu gösterirler. Hurthle hücreli kanser; foliküler kanserden farklı olarak, radyoaktif iyotu daha az (%10) oranında tutar. Bilateraldir, multifokaldir ve lenf nodu metastazı (%25) daha fazladır. Prognozu foliküler tiroid kanserinden daha kötüdür. Medüller tiroid kanseri; parafoliküler hücrelerden köken alır. Kalsitonin seviyesi tanıda önemlidir. %30 u familyal, %70 i sporadikdir. Teknesyum (Tc-99m) perteknetat ve iyot sintigrafisinde aktivite tutulumu olmaz. Genellikle bilateral hipoaktif nodül görülür. Medüller tiroid kanserinin tanı ve takibinde Tc-99m-penta-dimerkaptosüksinikasit (DMSA) ve I-131/I-123 meta iodobenzyl guanidine (MIBG) sintigrafisi kullanılır. Bu radyofarmasötikler ile pirimer tümör ve metastazlarında aktivite tutulumu olur. Anaplastik kanser; en sık yaģ arasında görülür. KomĢu dokulara invazyon gösterir. Bu tümörlerde I-131 tutulumu olmaz, bu yüzden takip ve tedavide I-131 in yeri yoktur. Anaplastik tiroid kanseri hızlı büyür ve oldukça agresif seyreder (2-3). DTK'nin tedavisinde günümüzde benimsenmiģ tedavi yöntemi, cerrahi eksizyon (total tiroidektomi), bunun ardından rezidü tiroid ya da tümör dokusunun radyoaktif Iyot-131 (I-131) ile yok edilmesi ve ardından Tiroid Stimülan Hormon'un (TSH) uzun süreli supresyonudur. Radyoaktif Ġyot-131 (I-131), 1940 ın sonlarında hipertiroidi tedavisinde kullanılmıģ, 1950'lerde atom bombası detonasyon ürünü olarak elde edildiğinde kullanımı yaygınlaģmıģtır..i-131, nükleer reaktörde uranyum fizyonu ile elde edilir. Fiziksel yarı ömür 8.6 gün, biyolojik yarı ömrü tiroid dokusu içinde 80 gün, tiroid dıģında 12 gün, efektif yarı ömrü tiroid dokusunda 7.3 gün, tiroid dıģında 8 saattir. Gama foton enerjisinin %82 si 364 kev, beta enerjisinin %90 ı 192 kev, maksimum 607 kev dir. Beta partikül emisyonu ile stabil Xenon-131 e (Xe-131) dönüģür. I-131, oral alımından sonra hızlı bir Ģekilde gastrointestinal sistem tarafından absorbe edilir ve ekstrasellüler alana dağılır. BaĢlıca; tükrük bezleri, tiroid ve gasrik mukozada, az miktarda da ter bezlerinde konsantre olur. Renal filtrasyonu çoğunlukla tübüler reabsorbsiyon ile olur ve çoğu üriner (24 saat içinde %35-70 i) ve daha az olarak fekal ekskresyon ile atılır. DTK'nin tedavisinde radyoaktif I-131 kullanımının temeli, radyoiyodun tiroid bezine afinitesinden kaynaklanmaktadır. I-131 den saçılan beta ıģınlarının dokudaki penetrasyon mesafesi kısa ve efektif yarı ömrü de uzun olduğu için konsantre olduğu foliküler hücrelerde hücre fonksiyonunu inhibe eder ve hücrenin çoğalma kapasitesini etkiler. Bu etkinin Ģiddeti verilen doz ile direkt orantılıdır. I-131' in yarı ömrü sekiz gün olduğundan uzunca bir süre bezde ve kanser dokusunda kalarak etkinlik gösterir (1-4). Retrospektif olarak yapılan bu çalıģmanın amacı, DTK nedeniyle opere edilmiģ olgularda, rezidüel tiroid dokusunun yok edilmesi için verilen yüksek doz I-131 tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesidir.

3 GEREÇ VE YÖNTEM ÇalıĢmamızda, Nükleer Tıp Anabilim Dalı'nda yılları arasında, ilk kez yüksek doz I-131 tedavisi almıģ, toplam 271 diferensiye tiroid kanserli hastanın dosyası değerlendirilmiģtir. Hastaların 159' u kadın, 112' si erkek olup, yaģ ortalaması ± yıldır. Tüm hastalara, I-131 tedavisi öncesi total tiroidektomi ve lenf bezi metastazı bulunanlarda servikal lenf bezi diseksiyonu uygulanmıģtır. Ameliyat sonrası yapılan histopatolojik değerlendirmede, hastaların 192' sinde papiller, 79' unda foliküler tipte tiroid Ca saptanmıģtır. I-131 tedavisi öncesi tüm olgularda, serum TSH, tiroglobulin (Tg), Anti-tiroglobulin (Anti-Tg) gibi laboratuar testleri yapılmıģtır. Tedaviden önce tüm olgulara, verilecek olan I-131 in rezidüel/tümöral tiroid dokusunda tutulumunu artırmak için, iyottan kısıtlı diyet uygulanmıģtır. Buna göre; iyot içeren öksürük Ģurupları, iyot içeren vitamin hapları, tentürdiyot, lugol solüsyonu, saç boyaları 2 hafta, röntgen filmi çekiminde kullanılan maddeler 2-3 hafta, tiroid hormon ilaçlarından Levotiron, Tefor 4-6 hafta, Tiromel 2 hafta öncesinden kesilmiģtir. Tedaviden önce 2 hafta yenmemesi gereken yiyecekler: iyotlu tuz, kaya tuzu, deniz ürünleri, içinde iyot olan veya iyotlu tuz kullanılarak hazırlanmıģ konserveler, hazır yiyecekler, poģet çay ve kahve, süt, yoğurt, peynir ve dondurma, vb. dir. Tüm olgularda, ameliyattan 4-6 hafta sonra I-131 tedavisi verilmiģtir. Bu bekleme periodunun nedeni, bu süreçte TSH' nın yükselmesini sağlamaktır. TSH sitimülasyonu ile lezyonlarda I-131 tutulumu artacak, bu da tedavinin etkinliğini artıracaktır. Ġki yüz yetmiģ bir hastanın 186' sına 100 mci, 85' ine ise lenf bezi metastazı nedeniyle 150 mci I-131 tedavisi uygulanmıģtır. Bu tedavi için hastalar, radyasyon güvenliği açısından zorunlu olan, kalın kurģun ile izole edilmiģ özel odada yatırılıp I-131 kapsül veya solüsyon olarak oral yolla verilmiģtir. I-131 verildikten 24 sonra hastaların iyottan kısıtlı diyeti kesilip, normal diyete geçilmiģtir. Tedavi sonrasında belirli periodlarla özel cihazlar yardımı ile hastaların çevreye yaydıkları radyasyon miktarı ölçülüp, radyasyon miktarı Türkiye Atom Enerjisi Kurumu' nun müsaade ettiği sınıra düģtüğünde hastalar taburcu edilmiģ ve hemen tiroid hormon replasmanına baģlanmıģtır. Hastalar, tedaviden sonra 7. günde Nükleer Tıp bölümüne çağırılmıģ ve üstlerinde mevcut olan radyoaktivite ile bazal tüm vücut tarama çalıģması yapılmıģtır. Bunun için, hastalar gama kameranın çekim masasına yatırılmıģ, anterior ve posterior pozisyondan tüm vücut görüntüleri ve boyun bölgesinden görüntüler kayıt edilmiģtir. Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi için hastalar 6 ay sonra kontrole çağırılmıģtır. Altıncı ay kontrolünde, I-131 tüm vücut tarama sintigrafisi yapılmıģ, serum TSH, Tg, Anti-Tg testlerine bakılmıģtır. Ġstatistiksel analizler, SPSS 11.0 programı kullanılarak yapılmıģtır. SONUÇLAR Ġncelenen 271 hastanın 102'si 6. ay kontrolüne gelmiģ ve gerekli testler yapılmıģtır. Diğer 169 hasta, dıģ merkez hastası olduğu için bizim hastanemize kontrole gelmemiģtir.

4 I-131 tüm vücut tarama çalıģması öncesi, hastaların tiroid replasman tedavisi 4-6 hafta önceden kesilmiģ veya ekzojen TSH enjeksiyonu yapılarak TSH'ın >30mIU/ml olması ve böylece I-131 in tutulumunun artırılması sağlanmıģtır. Daha sonra hastalara 5 mci I- 131 oral olarak verilmiģ, 48 ve 72 saat sonra tüm vücuttan, boyun bölgesinden anterior ve posterior pozisyonda görüntüler alınmıģtır. EĢ zamalı olarak, TSH yüksekken serum Tg ve Anti-Tg değerlerine de bakılmıģtır. Yapılan testler birlikte değerlendirildiğinde, 6. ay kontrolünde, I-131 tüm vücut taramada patolojik aktivite tutulumu izlenmeyen, Tg <0.2 ng/ml, Anti-Tg<20 IU/ml olan olgularda I-131 tedavisinin baģarılı olduğu kabul edilmiģtir. Bu kriterlere göre, 102 hastanın 89' ununda (%87.25) I-131 tedavisinin baģarılı olduğu sonucuna varılmıģtır (Resim 1). Bu 89 olgunun tümünde, I-131 tedavisi sonrası 7. günde yapılan tüm vücut taramada, boyunda rezidüel tiroid dokusunda/ektopik tiroid dokusunda/ lenf bezlerinde fokal aktivite tutulumları izlenirken, 6. ayda yapılan I-131 tüm vücut tarama sintigrafisinde, boyun bölgesi dahil tüm vücutta patolojik aktivite tutulumu izlenmemiģtir. Tedavi öncesinde ortalama Tg değeri ±34.66 ng/ml iken, bu olguların tümünde 6. ayda Tg nin <0.2 ng/ml olduğu tespit edilmiģtir. Anti-Tg tedavi öncesi ortalama ± IU/ml iken, tedavi sonrası 6. ayda <20 IU/ml olarak saptanmıģtır. A B Resim 1. Opere papiller tiroid kanserli bir olguda, 100 mci I-131 tedavisi sonrası 7. gün taramada (A) boyun bölgesinde izlenen aktivite artıģlarının, 6. ay kontrolünde (B) kaybolduğu gözlenmektedir. Yüz iki olgunun 13'ünde (%12.75) ise 6. ayda yapılan değerlendirmede I-131 tedavisinin baģarısız olduğu sonucuna ulaģılmıģtır (Resim 2). Bu olgularda, I-131 tedavisi sonrası 7. günde yapılan tüm vücut taramada izlenen patolojik aktivite tutulumlarının, tedavi sonrası 6. ayda yapılan taramada da devam ettiği/arttığı gözlenmiģtir. Bu 13/102 olguda, tedavi öncesi ortalama Tg değeri ± ng/ml

5 iken, tedavi sonrası 6. ayda bu değerin ± ng/ml olduğu saptanmıģtır. Hastalarda tedavi öncesi Anti-Tg değeri ortalaması ± IU/ml iken, tedavi sonrası 6. ayda ± IU/ml olarak bulunmuģtur. Bu 13 olguya daha sonra 2. kez, ilkinden daha yüksek dozda I-131 tedavisi verilmiģtir (5 vakaya 200 mci, 8 vakaya 150 mci). A B Resim 2. Opere papiller tiroid kanserli bir olguda, 100 mci I-131 tedavisi sonrası boyun bölgesinde izlenen aktivite tutulumunun (A), 6. ay kontrol taramasında (B) devam ettiği saptanmıģtır. TARTIŞMA Radyoaktif I-131, diferensiye tiroid karsinomlarının operasyon sonrası takibinde, ablasyon ve tedavisinde kullanılmaktadır. Ablasyon; bilateral total veya totale yakın tiroidektomi yapılmıģ, fonksiyonel tümör/metastaz odağı tespit edilmeyen hastanın, bakiye normal tiroid dokusu ve\veya mikroskobik metastazlarını yok etmek amacıyla terapotik dozda radyoaktif I-131 verilmesidir. Tedavi ise fonksiyonel tümör-metastaz odağının tedavi dozu I-131 ile ortadan kaldırılmasıdır. Ablasyonun bakiye tiroid dokusunu, bu dokuda veya diğer alanlarda okkült mikroskopik karsinom odaklarını yok etmesi: Daha sonra oluģan reküren ve persistan hastalığın kolay bir Ģekide tanısına, Tedavi dozunun bu odaklarda uptakeinin artmasına, Takipte serum tiroglobulin seviyelerinin sağlıklı bir Ģekilde yorumlanmasına olanak verecektir. Tam ablasyonun rekürrensi azalttığı ve yaģam süresini uzattığı saptanmıģtır (3-4).

6 Ablasyon dozunun seçimi konusu halen tartıģmalıdır. Literatürde, rezidü dokunun I-131 uptake düzeyine ve ağırlığına göre her hasta için ayrı ayrı I-131 dozunun hesaplanması ile ilgili çalıģmalar mevcuttur. Ancak, bu yöntem zor ve zaman alıcı olduğu için pratikte kullanılmaz. Genel uygulama, sabit doz verilmesidir. Ablasyon için, sabit düģük doz (30 mci) ve sabit yüksek doz ( mci) I-131 in verildiği çalıģmalar mevcuttur. Ancak, düģük doz uygulamasında, araģtırmaların çoğunda tedavi baģarısızlıkla sonuçlanmıģtır. Kuni ve ark. yaptıkları çalıģmada, DTK li 13 vakaya mci I-131 vermiģler, ancak 1 vakada baģarı elde etmiģlerdir(5). Özalp ve ark. nın çalıģmasında, sabit düģük doz uygulaması yapılan 18 olgunun ancak %50 sinde baģarılı sonuca ulaģılmıģtır(6). Sabit yüksek doz uygulaması, ablasyonda daha baģarılı sonuçlar vermektedir. Belerwalters ve ark. 267 diferansiye tiroid kanserli olguda ablasyon amacıyla mci I-131 tedavisi uygulamıģ, tedavi baģarısını %87 olarak bulmuģlardır (7). Özalp ve ark. nın yaptığı çalıģmada, 66 DTK li olgu incelenmiģ, mci ablasyon dozu verilen hastalarda tedavi baģarısı %86 olarak saptanmıģtır (6). Aras ve ark. nın yaptıkları çalıģmada, 95 diferansiye tiroid kanserli olguya yüksek doz ( mci) I-131 ablasyon tedavisi verilmiģ ve tedavi baģarısı % 86 olarak tespit edilmiģtir (1). Yapılan çalıģmalar göstermiģtir ki, ablasyon baģarısında yeterli TSH sitimülasyonu (>30 miu/ml), düģük iyotlu diyet uygulaması ve yüksek dozda I-131 verilmesi faktörleri büyük rol oynamaktadır (1, 6-7). Tüm bu koģulların sağlandığı çalıģmamızda da literatürdeki diğer çalıģmalara benzer Ģeklilde, opere diferansiye tiroid kanserli hastalarda, sabit yüksek doz I-131 uygulamasının ablasyon baģarısı % olarak saptanmıģtır. Bu bilgilerin ıģığında, diferansiye tiroid kanserili olgularda operasyon sonrası kalan dokunun yok edilmesinde sabit yüksek doz I-131 tedavisinin baģarılı, tercih edilmesi gereken bir yöntem olduğu düģünülmüģtür. KAYNAKLAR 1-Aras T, Kıratlı P, Sarı O, et al. Diferansiye tiroid karsinomlu hastalarda I-131 tedavisinin etkinliği. Genel Tıp Derg. 2001; 11: Hurley JR, Becker DV. The use of radioiodine in the management of thyroid cancer. In Freeman LM, Weisman HS editor. Nuclear medicine annual. Raven, New York, USA; 1983: Mettler FA, Guiberteau MJ. Essentials of nuclear medicine; WB Saunders Company, Philadelphia PA, USA, 1998; Görpe A, Cantez S. Pratik nükleer tıp. Ġstanbul Ün. Tıp Fak. Vakfı; 1992: Kuni CC, Klingensmith WC. Failure of low doses of I-131 to ablate residual thyroid tissue following surgery for thyroid cancer. Radiology. 1980; 137: Özalp E, Yağcıoğlu H, Atasever T, et al. Diferansiye tiroid kanserli olgularda rezidü doku ve dozun ablasyon baģarısına etkisi. Ankara Tıp Mecmuası. 1994; 47: Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al. An analysis of "Ablation of Thyroid Remnants" with I-131 in 511 patients from : Experience at University of Michigan. JNM. 1984; 25: