Ailede inme öyküsü ve inme sonras nörolojik defisitin fliddeti

Transkript

1 N_ /25/06 0:28 AM Page 396 Ailede inme öyküsü ve inme sonras nörolojik defisitin fliddeti J.F. Meschia, MD; L.D. Case, PhD; B.B. Worrall, MD, MSc; R.D. Brown, Jr., MD; T.G. Brott, MD; M. Frankel, MD; S. Silliman, MD ve S.S. Rich, PhD ve skemik nme Geneti i Çal flma Grubu* Özet Girifl: Ailede inme öyküsü ba ms z bir inme risk faktörüdür. Amaç: nme sonras nörolojik defisitin ailede inme öyküsüyle iliflkisini de erlendirmek. Yöntemler: Befl merkezde sadece ilk kez semptomatik iskemik inme geçiren hastalarla yürütülen skemik nme Genetik Çal flmas nda olgular ileriye dönük olarak inme geçiren birinci derece akraba öyküsü aç s ndan de erlendirildi. Sertifikal hakemler taraf ndan NIH nme Ölçe i (NIHSS) kullan larak nörolojik defisitin fliddeti de erlendirildi. Bulgular: Toplam 505 olgu (medyan yafl 65; %55 erkek) çal flmaya dahil edildi, bu hastalardan %8 inde dahil edilmeden önceki hafta içinde belirtiler geliflmiflti. Kardeflte inme öyküsü daha fliddetli inmeye efllik ediyordu. Befl veya üzerinde NIHSS skoru olas l kardefl öyküsü olanlarda olmayanlara göre 2 kat daha yüksekti (%95 GA, 3.9). Ebeveyn veya çocuk öyküsü ile benzer bir inme iliflkisi tespit edilemedi. Sonuçlar: Kardeflte inme öyküsü olan olgularda inme fliddetinin art fl na yafl, cinsiyet ve di er olas kar flt r c faktörlerden ba ms z olarak yol açt. Di er aile öykü karakteristikleri inme fliddetiyle ba lant l de ildi. NEUROLOGY 2006;67: Genetik zemin, spontan hipertansif inmeye e ilimli s çanlarda (SHR-SP) gösterildi i gibi iskemik inme sonlan m - n etkileyebilmektedir. SHR-SP ve normotansif Wistar- Kyoto (WKY) s çan referans türlerinden çaprazlamayla elde edilen ikinci filial (F2) hibrit s çanlarda kal c orta serebral arter oklüzyonu (MCAO) gerçeklefltirilmifl ve infarkt hacmi histolojik olarak incelenmifltir. Genom taramas ile infarkt hacmindeki total varyans n %67 sinden sorumlu ve atriyal natriüretik faktör ve beyin natriüretik faktör kodlayan genlerde birlikte lokalize bir loküs tan mlanm flt r. SHR-SP, WKY ve ilk filial (F) hibritlerde MRG ile de erlendirildi i gibi s çan türü de, kal c MCAO sonras infarkt hacmini etkileyebilmektedir. 2 Birkaç çal flmada inme aile öyküsü ile inme fliddeti aras ndaki iliflki incelenmifltir. ngiltere Bölgesel Kalp Çal flmas nda yafl aras 7735 erkek yaklafl k 5 y l boyunca takip edilmifltir. 3 Altm flüç olgu ölümcül ve 25 i de Bu makale ile ilgili ek material Neurology web sitesinde bulunabilir. Bu makalenin ba lant s n kurmak için, adresine gidiniz ve 24 Ekim say s nda içindekiler listesini aç n z. ölümcül olmayan inme geçirmifltir. Ebeveynde inme öyküsü ile ölümcül inme aras nda bir iliflki bulunamam flt r (yafla göre düzeltilmifl göreceli risk [RR], 0.8). Buna karfl n, ebeveynde inme öyküsü ile ölümcül olmayan inme aras nda bir iliflki mevcuttur (yafla göre düzeltilmifl RR,.9 [%95 GA,.3 2.6]). Toplumda Ateroskleroz Riski Çal flmas için yafl aras kifli toplanm flt r. 4 Ebeveynde inme öyküsü klinik inmeyle iliflkilendirilememifltir, ancak MRG de tespit edilebilen subklinik serebral infarkt riskini.64 kat yükseltmektedir. nme aile öyküsü ve nörolojik durumla tan mlanan inme fliddeti aras ndaki iliflki yeterince araflt r lmam flt r. Yöntemler. Çal flma popülasyonu. skemik nme Geneti i Çal flmas n n (ISGS) orijinal amaç ve yöntemleri daha önce yay nlanm flt r. 5 Kat lan tüm merkezlerin enstitü de erlendirme kurullar, ISGS protokolünü onaylad lar. Tüm kat l mc lardan yaz l onay al nd. Olgular Amerika Birleflik Devletleri nde bulunan befl akademik inme merkezinden birine ilk semptomatik iskemik inmeyle gelen (8 yafl üstü) erkek ve kad n eriflkinlerdi. Olgular inme belirtilerinin bafllamas ndan sonraki 30 gün içinde çal flmaya dahil edilmeliydiler. E er çal flma nörolo u hastada inme ile birlikte N H nme Ölçe i (NIHSS) ölçümlerini etkileyebilecek nörolojik bir hastal oldu u kanaatine var l rsa, hasta çal flmaya al nmad. nme, Dünya Sa l k Örgütü ölçütlerine 6 göre h zla geliflen fokal veya global serebral ifllev bozuklu u bulgular ile birlikte belirtilerin 24 saat *Neurology web sitesindeki ekte ( skemik nme Genetik Çal flma Grubunun kat lanlar n tamamm n n listesi bulunmaktad r. Nöroloji Bölümü (J.F.M., T.G.B.), Mayo Klini i ve Nöroloji Bölümü (S.S.), Florida Üniversitesi, Jacksonville, FL; Nöroloji Bölümü (R.D.B.), Mayo Klini i, Rochester, MN; Nöroloji Bölümü (B.B.W.) Halk Sa l Bilimi (B.B.W.), Virginia Üniversitesi, Charlottesville; Biyoistatistik Bölümü (L.D.C., S.S.R.), Wake Forest Üniversitesi T p Fakültesi, Winston Salem, NC; Nöroloji Bölümü (M.F.), Emory Üniversitesi, Atlanta, GA. skemik nme Genetik Çal flmas, Nörolojik Bozukluklar ve nme Ulusal Enstitüsü taraf nda desteklenmifltir. Aç klama: Yazarlar ç kar çat flmas bildirmemektedirler. 26 fiubat 2006 da al nd. Son hali ile 20 Haziran 2006 da kabul edildi. Adres bilgileri ve yeniden bask istekleri için, Dr. J.F. Meschia, Department of Neurology, Mayo Clinic, 4500 San Pablo Road, Jacksonville, FL 32224; meschia.james@mayo.edu 396 Copyright 2006 by AAN Enterprises, Inc.

2 N_ /25/06 0:28 AM Page 397 veya daha uzun sürmesi veya ölümle sonuçlanmas ve vasküler orijinden baflka bir neden olmamas olarak tan mland. skemik inme tan s konulabilmesi için olguda klinik inme tan s olmas ve belirtilerin ortaya ç k - fl sonras çekilen beyin BT veya MRG de anlaml infarkt görünümü veya inme belirtilerinin alternatif bir etiyolojisinin tespit edilmemesi gerekmekteydi. nfarkt nda hemorajik transformasyon geliflen hastalar da çal flmaya uygundu. Kat l mc merkeze baflvuran her bir flüpheli inme olgusu geçerli bak m standartlar na göre de erlendirildi. De erlendirmede t bbi öykü, fizik muayene, beyin BT veya MRG ve laboratuar testleri istenmekteydi. Klinik olarak gerekti inde, de erlendirmeye ultrasonla servikal ve intrakranyal damarlar n tetkiki; MRG, BT veya digital substraksiyon anjiyografi; transtorasik veya transözofageal ekokardiyografi ile kalbin görüntülenmesi, istirahat ve ambulatuar EKG ve ek kan testleri de istendi. Aile öyküsü. Aile öyküsü olguya veya gerekti inde bilgi verebilecek baflka bir kifliye soruldu. nme aile öyküsü, yaflayan veya ölü tüm birinci derece akrabalar (BDA) için al nd. Aile öyküsü alan kifli bilgi veren kifliden biyolojik ebeveyn ile, evlatl k alan ebeveyn; öz kardefl, eski kardefl veya üvey kardefl ve biyolojik çocuk ile evlatl k veya üvey çocuk ayr m - n yapmas n istedi. Olgular BDA lar ile görüflebilme ve dahil edilmeden önceki 30 günde yaflanan hadiseleri tam olarak gün fl na ç karma flans na sahipti. Görüflmeci, analizleri soy boyutuna yayabilmek için yaflayan ve ölü toplam kardefl ve biyolojik çocuk say s n kaydetti. Defisitin fliddeti. Nörolojik defisitin fliddeti, olgunun dahil edilmesinden sonraki 48 saat içinde e itimli ve Amerikan nme Vakf sertifikal bir çal flmac taraf ndan daha önce tan mland gibi 8 hasta örneklerinin video kay tlar kullan larak NIHSS7 ile de erlendirildi. fiiddete ayn zamanda, inmenin global ifllevsellik üzerindeki etkilerinin Oxford Özürlülük Ölçe i (OHS) 9 ve Glasgow Sonlan m Ölçe i ne (GOS) 0 göre de erlendirilmesi ve günlük yaflam aktiviteleri üzerindeki etkilerinin de Barthel Endeksi (BI) ile de erlendirmesi yoluyla yaklafl ld. nme alt tiplemesi. Genotip verilerine kör bir hakem nörolog gözetiminde bireysel sa l k tan mlay c lar, standart bir tarzda bir araya getirilen t bbi kay tlar gözden geçirerek iskemik inmeleri alt gruplar na ay rd lar. Olgular n yaklafl k üçte birinde ilk tan ile son tan birbirinden farkl oldu undan, 2 inme çal flmas n n tamamlanmas sonras, hakem mevcut tüm ilgili bilgileri gözden geçirdi. Standart ve güvenli bir s n flama sistemi kullan ld : Trial of Org 072 nin Acute schemic Stroke (TO- AST) s n flamas nda mevcut tüm klinik ve radyolojik bilgilerden yararlan lmakta 3 ve Oxfordshire Toplum nme Projesi (OCSP) sisteminde 4 ise s n flama için klinik sendroma baflvurulmaktad r. statistik analiz. Dahil edilen olgulara, inme geçirmifl anne baba say - s, kaç kardeflleri oldu u, bunlardan kaç n n inme geçirdi i ve kaç çocuklar oldu u, bunlardan kaç n n inme geçirdi i soruldu. Bir olgunun annebaba, kardefl veya çocukta inme öyküsü aç s ndan pozitif kabul edilmesi için bunlarda inme öyküsü olmas gerekiyordu. Özgün öykü analizleri, akrabalar ndan biri veya daha fazlas n n inme riski alt nda olanlarla s n rl yd. Aile öyküsü, ebeveyn, kardefl ve çocuk sorular na verilen ortak cevaplar temelinde belirlendi. BDA say s hesaplan rken, akraba sorular na cevap verenlerde ebeveyn, kardefl ve çocuk say s n n toplam na baflvuruldu. Bir olguda BDA inme öyküsünün pozitif say lmas için akrabalardan birinin inme geçirmifl olmas gerekiyordu. Ebeveyn, kardefl veya çocuklardan birinde inme ve ailede inme öyküsünün NIHSS, BI, OHS ve GOS ile nicellefltirilen inme fliddeti üzerindeki etkilerini de erlendirmek üzere Wilcoxon rank sum testi kullan ld. Etkilenen öyküsünün: yok, etkilenen tek yak n, etkilenen birden fazla yak n olarak s n fland r lmas sonras ayr ayr analizler yap ld. nme yafl (y l), akraba say s, cinsiyet, rk/etnik köken, inme taraf, inme öncesi OHS skoru (düzey 3 ve 5 birlefltirilmifl), hipertansiyon ve diabetes mellitus öyküsü gibi bazal efl de iflkenler için düzeltilmifl özgün öykülerin etkilerini de erlendirmek üzere rank kovaryans analizi yap ld. nme fliddeti, bazen literatürde yukar da bahsedilen enstrümanlardan bir veya daha fazlas n dikotomize ederek bildirilmektedir, biz de inme öyküsünün inme fliddeti üzerindeki etkisini her bir inme fliddet ölçütünü dikotomize ederek de erlendirdik. Bu inme ölçütleri için uluslar aras kabul görmüfl kesme noktalar bulunmasa da, di er araflt rmac lar n kulland de erleri seçtik. NIHSS skorunun 5 veya üzerinde, BI n n 80 in alt nda, OHS nin 3 veya üzerinde ve GOS nin 3 veya üzerinde olmas durumunda inme fliddetli kabul edildi. nme öyküsü ve inme fliddeti aras nda her bir dikotomos ölçüt için düzeltilmemifl iliflkiyi de erlendirmek üzere χ 2 testi yapt k. Bu iliflkilerin di er efl de iflkenler için düzeltme sonras de erlendirilmesi için yukar da kovaryans analizinde bahsedilen de iflkenler kullan larak lojistik regresyon uyguland. Seçilen belli kesme noktalar n n etkisini de erlendirmek üzere ayr analizler yap ld. Bunun yan nda, inme öyküsü ile birleflik inme fliddet ölçe i (CSSM) iliflkisini test etmek üzere aç mlay c analiz yapt k. Dört ölçek farkl flekillerde bütünlefltirilebilirse de, dört ölçe in en yüksek varyans oluflturan do rusal kombinasyonu (orijinal dört de iflkende olas en yüksek bilgiyi yakalayabilecek kombinasyon) elde edebilmek için öncelikli bileflen analizi yapt k. Bu analiz için ilkin B yi 00 den ç kard k ki tüm ölçeklerdeki daha yüksek skorlar daha ciddi inmeyi gösterebilsin. Ard ndan, her bir ölçümü standardize edebilmek için ortalamas ndan ç kar p SS sine böldük ve bu standardize edilmifl de iflkenler için a rl klar belirledik. nme öyküsünün bu CSSM üzerindeki düzeltilmemifl etkisini de erlendirmek üzere varyans analizi yapt k. nme öyküsünün yukar da bahsedilen efl de- iflkenler üzerindeki düzeltilmifl etkisini de erlendirmek üzere ise kovaryans analizi (ANCOVA) kullan ld. Uyar lm fl ANCOVA modeli kullanarak en küçük kareler tahminlerini ve SE leri hesaplad k. Bulgular. Aral k 2002 ve Haziran 2005 tarihleri aras nda ilk kez inme geçiren toplam 505 olgu ileriye dönük olarak çal flmaya kat ld, befl merkezin her birinden afla yukar ayn say da hasta topland (tablo ). Bu olgular n yafllar 9 94 aras ndayd (medyan, 65 yafl); %40 70 yafl ve üzerindeydi. %65 i beyaz, %55 i erkek ve %7 i kiloluydu (vücut kitle endeksi [VK ] > 25 ve < 30 kg/m 2 ). Olgular n büyük k sm (%73) sigara içmemekteydi. Geçirilen inme öncesi olgular n büyük k sm nda (%76) hayat k s tlay c herhangi bir belirti bulunmamaktayd ; %2 sinde minörden ciddiye kadar uzanan özürlülük mevcuttu. Önemli bir k s mdan (%7) hipertansiyon, %45 inden hiperlipidemi ve %27 sinden diyabet öyküsü al nd. Di er t bbi sorunlar (G A, konjestif kalp yetmezli i, angina, miyokard infarktüsü ve atriyal fibrilasyon) ise %20 den az olguda tespit edildi. Olgular n %32 si inmeden sonraki 2 gün, %60 4 gün, %8 i hafta ve %94 ü de 2 hafta içinde gelmiflti. Anne-baba bilgilerinin al nabildi i 488 olgudan 43 ü (%28) anne veya babada ve 24 ü (%5) her ikisinde de inme öyküsü bulundu unu belirtti. Dörtyüzotuzsekiz olgunun kardefli vard ve kardeflte inme öyküsüne dair bilgi verdiler. Kardefl say s ile 5 aras ndayd (medyan 3); 4 olgunun (%9), 3 olgunun (%3) 2 veya daha fazla kardeflinde inme öyküsü mevcuttu. Dörtyüzyirmiyedi olgunun çocu u vard ve çocuk inme öyküsüne dair bilgi al nd. Çocuk say s ile 2 aras ndayd (medyan 3); olgunun (%3) ve 6 olgunun (%) 2 veya daha fazla çocu unda inme öyküsü mevcuttu. Bir olgu d fl nda tümünden aile öykü verileri elde edildi. BDA say s 2 ile 20 aras ndayd (medyan 8). Tümüyle bak ld nda, 207 olguda (%4) ailede inme öyküsü mevcuttu; 49 olguda (%30), 4 olguda (%8) 2 ve 7 olguda (%3) 3 veya daha fazla BDA da inme öyküsü mevcuttu. Yirmi olguda ebeveyn ve kardeflte, 5 olguda ebeveyn ve çocukta, 2 kiflide ebeveyn, kardefl ve çocukta, 40 kiflide sadece ebeveynde, 8 kiflide sadece çocukta ve 30 kiflide sadece kardeflte inme öyküsü mevcuttu. Aile öykü verileri Neurology Web sitesi ( tablo E- de özetlenmifltir. nme karakteristikleri ve fliddeti. nme karakteristikleri tablo E-2 de özetlenmifltir. K rkiki olgu, BT veya MRG ile görüntülenemeyen inme geçirmiflti. Geri kalan, inme çaplar aç s ndan <.5 cm,.5 3 cm ve > 3 cm kategorileri aras nda afla yukar eflit olarak da lm flt. Büyük k sm (%76) supratentoriyel (sol ve sa hemisferde eflit say da); %5 i infratentoriyel ve % i çoklu yerleflimliydi (bunlardan dördü infratentoriyel ve supratentoriyel ve biri sa ve di eri sol supratentoriyel). TOAST s n flamas na gö- October (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY

3 N_ /25/06 0:28 AM Page 398 Tablo Olgu karakteristiklerinin özeti Karakteristik Total Yaş, yıl Cinsiyet Erkek Kadın Irk Beyaz Zenci Diğer VKİ,* kg/m 2 Sayı 505 Olgular VKİ = vücut kütle indeksi; NIHSS = NIH inme ölçeği; OHS = Oxford Özürlülük Ölçeği 398 NEUROLOGY 67 October (2 of 2 ) % Zayıf ( 8.5) 0 2 Normal ( ) Kilolu ( ) Şişman ( 30.0) Olgu öyküsü GİA Konjestif kalp yetmezliği Angina Miyokard infarktüsü Atriyal fibrilasyon Hipertansiyon Hiperlipidemi Diabetes mellitus Sigara öyküsü İçmemiş Uzun zaman önce sigarayı bırakmış Yakın zaman önce sigarayı bırakmış Aktif İnme öncesi OHS skoru İnme ile NIHSS arası, gün * İki olguya ait veri elde edilememiştir. Her bir olgu birden daha fazla hastalığa sahip olabilir. GİA lı bir, konjestif kalp yetmezliği olan iki, anginası olan bir, miyokard infarktüsü olan bir, atriyal fibrilasyonu olan bir, hipertansiyonu olan iki ve hiperlipidemili üç olguya ait veriler eksikti. re, olgular n %9 unda inmeler büyük arter aterosklerozuna, %8 inde küçük damar oklüzyonuna, %24 ünde kardiyoembolizmaya, %4 ünde di er nedenlere ve %35 inde de belirlenemeyen etiyolojiye ba l yd. OCSP s n flamas na göre ise, olgular n %28 i laküner inme, %0 u total anterior dolafl m inmesi, %44 ü parsiyel anterior dolafl m inmesi ve %8 i posterior dolafl m inmesiydi. nme fliddeti yukar da belirtildi i gibi dört ayr ölçümle nicellefltirildi: NIHSS, BI, OHS ve GOS. NIHSS skorlar 0 ile 30 aras nda de iflmekteydi, medyan 2 ve ortalama (SS) 4 dü (4.9). Olgular n %7 sinde skor 0 iken, %8 inde, %35 inde 2 4 aras nda, %22 sinde 5 0 aras nda ve %8 inde veya üzerindeydi. BI skorlar 0 ile 00 aras nda de iflmekteydi, medyan 90 ve ortalama (SS) 78.2 idi (27.9). Olgular n %42 si bu ölçümde 00 puan al rken, %2 i 80 95, %6 s 60 75, %6 s aras nda puan ald, %5 i ise 20 nin alt nda kald. Baflvuruda OHS skorlar 0 (belirtisiz) ile 5 (ciddi özürlülük) aras nda de iflmekteydi. Olgular n %4 ünde herhangi bir belirti yokken, %26 s nda minör belirtiler, %28 inde minör özürlülük, %8 inde orta fliddette özürlülük, % inde orta fliddette-fliddetli özürlülük ve %3 ünde fliddetli özürlülük vard. Baflvuruda olgular n %5 i GOS skorlamas nda (yeterli iyileflme), %30 u 2 (orta düzeyde iyileflme), %9 u 3 (ciddi özürlülük) puan ald. Dört fliddet ölçümü aras nda yüksek korelasyon mevcuttu, Spearman rank korelasyonlar 0.6 (NIHSS ve GOS) ile 0.82 (OHS ve GOS) aras nda de ifliyordu. Aile öyküsüne göre tabakalanan inme fliddeti tablo 2 de özetlenmifltir. Bu tabloda fliddet ölçümleri sürekli kabul edilmektedir ve öykü ve fliddet aras ndaki iliflkinin de erlendirilmesi için rank istatistikleri (Wilcoxon rank sum testi düzeltilmemifl ve düzletil- Tablo 2 nme aile öyküsünün inme fliddeti üzerindeki etkisi* Karakteristik Sayı NIHSS BI OHS GOS Total (4.9) 78.2 (27.9) 2.0 (.3).7 (0.8) Ebeveyn (5.0) 77.9 (27.7) 2.0 (.3).7 (0.8) (4.2) 79.5 (28.2).9 (.3).6 (0.8) Kardeş (4.9) 79.7 (27.5).9 (.3).6 (0.8) (4.6) 68.0 (27.2) 2.4 (.4).9 (0.8) Çocuk (4.8) 78. (28.0).9 (.3).7 (0.8) (4.5) 78.2 (25.8) 2. (.0).6 (0.7) BDA (5.) 78.4 (28.4) 2.0 (.3).7 (0.8) (4.4) 78.0 (27.4) 2.0 (.3).7 (0.8) * Tüm değerler aslı ifade edilmedikçe ortalama (SS) cinsinden ifade edilmiştir. Bazı olguların kardeş veya çocuğu yoktu ve bazı olguların da öykülerinde veriler eksikti. ve düzeltilmiş p değerleri NIHSS için 0.09 ve 0.08, BI için 0.00 ve 0.02, OHS için ve 0.04 ve GOS için ve 0.02 idi. Tüm diğer karşılaştırmalar için de p > 0. di. BI = Barthel İndeksi; BDA = birinci derece akrabalar; GOS = Glaskow Outcome Ölçeği; NIHSS = NIH inme ölçeği; OHS = Oxford Özürlülük Ölçeği

4 N_ /25/06 0:28 AM Page 399 Tablo 3 nme aile öyküsünün inme fliddeti üzerindeki etkisi* İnme öyküsü Sayı NIHSS ( 5) BI ( 80) OHS ( 3) GOS ( 3) Toplam (30) 86 (37) 63 (32) 94 (9) Ebeveyn (30) 23 (38) 08 (34) 63 (20) (29) 55 (33) 47 (28) 28 (7) OR (%95 GA).0 (0.6.5) 0.8 (0.5.2) 0.8 (0.5.2) 0.8 (0.5.3) Düzeltilmiş.0 (0.6.5) 0.8 (0.5.2) 0.7 (0.5.) 0.8 (0.5.4) Kardeş (28) 3 (34) 5 (30) 63 (6) (43) 32 (59) 26 (48) 7 (3) OR (%95 GA).9 (. 3.4) 2.8 (.6 5.0) 2.2 (.2 3.9) 2.3 (.2 4.4) Düzeltilmiş 2.0 (.0 3.9) 2.6 (.4 4.9).9 (.0 3.5) 2. (.0 4.3) Çocuk (29) 52 (37) 28 (3) 76 (9) 7 4 (24) 7 (4) 6 (35) 2 (2) OR (%95 GA) 0.7 ( ).2 ( ).2 ( ) 0.6 (0. 2.6) BDA (30) 08 (36) 96 (32) 55 (9) (30) 77 (37) 66 (32) 39 (9) OR (%95 GA).0 (0.7.4).0 (0.7.5).0 (0.7.4).0 (0.6.6) Düzeltilmiş. (0.7.6).0 (0.7.5) 0.9 (0.6.4).0 (0.6.7) * Tüm değerler aslı ifade edilmedikçe ortalama (SS) cinsinden ifade edilmiştir. Bazı olguların kardeş veya çocuğu yoktu ve bazı olguların da öykülerinde veriler eksikti. ve düzeltilmiş p değerleri NIHSS için 0.03 ve 0.04, BI için < 0.00 ve 0.004, OHS için ve 0.06 ve GOS için ve 0.05 di. Tüm diğer karşılaştırmalar için de p > 0. di. İme geçirmiş az sayıda çocuk olmasından dolayı sadece düzeltilmemiş sonuçlar verildi. BI = Barthel İndeksi; FDR = birinci derece akrabalar; GOS = Glasgow Sonlanım Ölçeti; OHS = Oxford Özürlülük Ölçeği; OR = olasılık oranı. mifl testler için rank ANCOVA) kullan ld. Di er olgu ve inme karakteristikleri için düzeltilmemifl veya düzeltilmifl hiçbir ölçümde ebeveyn inme öyküsü ile inme fliddeti aras nda bir iliflki saptanmad. Ayn durum olgunun çocu undaki inme öyküsü ve herhangi bir BDA aras ndaki iliflki için de geçerliydi. Ancak kardeflte inme öyküsü NIHSS hariç di er tüm ölçümlerle iliflkiliydi. Kardeflinde inme öyküsü olan olgular n ortalama (SS) NIHSS skoru 4.6 (4.6) ve öyküsü olmayanlar n da 3.9 du (4.9) (p = 0.09). Öyküsü olan olgular n ortalama BI skoru 68 (27.2) ve olmayanlar n da 79.7 idi (27.5) (p = 0.00). Öyküsü olan olgular n ortalama OHS skoru 2.4 (.4) ve olmayanlar n da.9 du (.3) (p = 0.005). Öyküsü olan olgular n ortalama GOS skoru.9 (0.8) ve olmayanlar n da.6 idi (0.8) (p = 0.005). Kardefl öyküsü ve BI, OHS ve GOS iliflkisi di er efl de iflkenler için düzeltme sonras da korundu (BI için p = 0.02, OHS için p = 0.04 ve GOS için p = 0.02). NIHSS ile olan iliflki de yine ayn düzeltme sonras anlaml düzeyde de ildi (p = 0.08). Çok say da etkilenmifl akraba sahibi olman n daha s k inme geçirme riski yaratt na dair herhangi bir kan t elde edilemedi. Aç mlay c analiz. Her bir fliddet ölçümünü yöntemlerde anlat ld gibi belli bir kesme noktas n n alt nda ve üstünde dikotomize etmeyi de düflündük. Sonuçlar tablo 3 de mevcuttur. Önceki analizlerde oldu u gibi, inme fliddeti ile ebeveyn, çocuk veya BDA da inme öyküsü aras nda anlaml bir iliflki yoktu. Ancak bir kardeflte inme öyküsü olan olgularda inmelerin daha fliddetli olmas na yönelik bir e ilim sezilmekteydi. Kardeflinde inme öyküsü olan olgular n %43 ünde NIHSS skoru 5 veya üstünde iken, kardeflte inme öyküsü vermeyenlerde bu oran %28 de kalm flt (p = 0.03). Benzer flekilde, öyküsü olan olgular n %59 unda BI skoru 80 veya alt nda iken, öyküsü vermeyenlerde bu oran %34 dü (p < 0.00). Kardeflinde inme öyküsü olan olgular n %48 inde ve kardeflte inme öyküsü vermeyenlerin %30 unda OHS skoru 3 veya üzerindeydi (p = 0.007). Kardeflinde inme öyküsü olan olgular n %3 inde ve kardeflte inme öyküsü vermeyenlerin %6 s nda GOS skoru 3 veya üzerindeydi (p = 0.007). Bu iliflkiler di er efl de iflkenler için düzeltme sonras da anlaml l n korudu veya s n rda anlaml kald (NIHSS için p = 0.04, BI için p = 0.004, OHS için p = 0.06 ve GOS için p = 0.05). Burada da, çok say da etkilenmifl ak- October (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY

5 N_ /25/06 0:28 AM Page 400 raba sahibi olman n daha s k inme geçirme riski yaratt na dair herhangi bir kan t elde edilemedi. Kesme noktalar n n de ifltirilmesinin sonuçlar n nas l etkiledi ini görmek için de ayr analizler yap ld. NIHSS sonuçlar seçilen kesme noktas na, di er ölçümlerden daha duyarl yd. Kardeflte inme öyküsü ve NIHSS aras ndaki tek de iflkenli iliflkinin anlaml olabilmesi için kesme noktas n n 5 veya 6 olmas ve BI için de 40 n üzerinde olmas gerekti i görüldü. GOS için tüm kesme noktalar nda iliflki anlaml l n korurken OHS için 2, 3 veya 4 ile anlaml iliflki elde edildi. Hipertansiyonun NIHSS, OHS veya GOS ile ölçüm sonras, inme fliddeti ile ba lant s tespit edilemedi (tümünde p > 0.05). Hipertansiyon öyküsü BI da küçük bir ortalama (SS) düflüfle yol açt (82.5 den [26.5] 76.5 e [28.4]) ki bu sonuç inme sonlan m n n biraz daha kötü oldu u anlam na gelmekteydi. Kardefli olan olgulardan, hipertansiyonlu 309 kifliden 49 unda kardeflte inme öyküsü mevcuttu; buna karfl n, hipertansif olmayan 27 kifliden sadece 5 inde kardeflte inme öyküsü vard (p = 0.00). Hipertansif olan ve olmayan olgularda ebeveynde (43/39 a karfl 23/347; p = 0.34) veya çocukta (3/22 ye karfl 4/303; p = 0.3) inme öyküsü aç s ndan fark yoktu. Yöntemlerde belirtildi i gibi, CSSM oluflturmak üzere bir temel bileflen analizi yap ld. lk temel bileflen, orijinal dört ölçümün %80 de iflkenli inden sorumluydu ve ortalamalar ndan ç - kar l p standart sapmalar na bölünerek standardize edildikten sonra elde edilen a rl klar NIHSS için 0.464, BI için 0.52, OHS için 0.5 ve GOS için dü. CSSM de erleri 2 ile 5.98 aras nda de ifliyordu, ortalama (SS) 0 (.79) ve medyan 0.47 idi, yüksek skorlar inmenin daha fliddetli oldu unu göstermekteydi. Her bir inme fliddet ölçütü ile oldu u gibi, ebeveyn (p = 0.35), çocuk (p = 0.97) ve BDA da (p = 0.79) inme öyküsü CSSM ile önemli bir iliflkiye sahipti. Ancak kardeflte inme öyküsü CSSM ile önemli ölçüde ba lant l yd. Kardeflinde inme öyküsü olan olgular n ortalama (SS) CSSM si 0.6 (.8) iken öykü vermeyenlerde 0. di (.78) (p = 0.006). Hangi faktörlerin CSSM ile anlaml iliflki içinde oldu unu belirlemek (tablo 4) ve bu de iflkenler için düzeltme sonras kardefl öyküsünün etkisini irdelemek üzere ANCOVA testi yap ld. Di er efl de iflkenler için düzeltme sonras da kardefl öyküsünün daha ciddi inmeye efllik etti i görüldü (p = 0.03). CSSM ye önemli ölçüde efllik eden di er faktörler yafl, inme öncesi OHS skoru ve inme taraf yd. leri yafl ve inme öncesi özürlülük daha ciddi inmeyi ön görebilmekteydi. 400 NEUROLOGY 67 October (2 of 2 ) 2006 Tablo 4 nme aile öyküsünün birleflik inme fliddet ölçümü üzerindeki düzeltilmifl etkisi Karakteristik Kardeşte inme Yaş (on yıl başına) Cinsiyet (E vs K) Irk Beyazlara karşı diğerleri Zencilere karşı diğerleri OHS bazal skor Diabetes mellitus Hipertansiyon Etki (SE) p Değeri 0.56 (0.26) (0.07) (0.7) (0.56) 0.54 (0.29) 0 a karşı 0.06 (0.26) 0 a karışı (0.26) Yer 5 e karşı 5 e karşı 2 5 e karşı 3 5 e karşı 4 OHS = Oxford Özürlülük Ölçeği. 0.2 (0.27) 0.67 (0.28).35 (0.37) (0.27) 0.27 (0.9) (0.20) 0.84 Tart flma. Bu çok merkezli ileriye dönük çal flmada yak n dönemde ilk kez inme geçiren hastalarda, NIHSS, BI, OHS ve GOS ile de erlendirilen inme fliddetinin kardeflte inme öyküsüyle iliflkili oldu u görüldü. Buna karfl n, ebeveynde, çocukta veya BDA da inme öyküsünün böyle bir iliflkisi yoktu. nme ile inme aile öyküsü aras nda l ml bir iliflki oldu u bilinmektedir. 5,6 Çal flmam zda ise inme fliddeti ile kardeflte inme öyküsü aras ndaki iliflki gösterilmifltir. Bu veriler hayvan çal flmalar ile de desteklenmektedir. Bu çal flmalarda genetik ortam n infarkt boyutunu etkiledi i,2 ve serebral iskemiye hassasiyet yaratt 7 görülmüfltür. nsanlarda özgün aday gen varyantlar serebral iskemi duyarl l ile k smen iliflkilendirilmifltir. 8 nme fliddetinin genetik belirleyicileri inme hassasiyetinin genetik belirleyicilerinden önemli ölçüde farkl olabilir. Gerçekte, genetik faktörler inme fliddetini, rekanalizasyon veya kollateralizasyonu etkilemek, farkl iskemi hassasiyeti veya defisitlerin çabuk düzelebilmesi gibi çeflitli flekillerde etkileyebilmektedir. nfarkt hacminin genetik belirleyicileri olabilece i aç s ndan, inme aile öyküsü ve inme fliddeti aras nda bir iliflki olabilece i bulgusu infarkt hacmi ile inme fliddeti aras ndaki k smi korelasyon 9,20 nedeniyle zay flamaktad r. Di er çal flmalarda kardeflte inme öyküsünün ebeveyn öyküsünden daha güçlü bir risk faktörü olabilece i iddia edilmifltir. Onsekiz ila k rkdört yafl aras genç kad nlarla yap lan bir olgu kontrol çal flmas nda BDA s nda inme öyküsü olan hastalarda inmenin 2 kat daha s k gerçekleflti i belirlenmifltir (OR, 2.04 [%95 GA, ]). 2 Alt gruplarda iskemik inme geçirmifl kad nlar, yafl eflli kontrollere göre 3.2 kat daha fazla kardefl inme öyküsü vermifl, ancak ebeveynde inme öyküsü sadece.8 kat daha yüksek olmufltur. Ancak ikisi de istatistiksel olarak anlaml olamam flt r. leriye dönük oluflturulmufl bir Japon kohortunun geriye dönük analizinde 22 kardeflte inme öyküsünün iskemik inme riskini yükseltti i anlafl lm flt r; yafl, cinsiyet ve di er risk faktörleri sonras OR 2.7 dir (%95 GA, ). Buna karfl n, ebeveynde inme öyküsüne ba l OR 2 dir (%95 GA,.8-2.2). nme ve hipertansiyonun koagregasyonu kardefller aras nda (OR, 7.7 [%95 GA, ]) topluma göre (OR, 2.3 [%95 GA 2,2-2.4]) daha güçlüdür. 22 Hipertansiyon, inme ve aile öyküsü etkileflimi iskemik inmede genetik ve aile öyküsü araflt rmalar n güçlefltir-

6 N_ /25/06 0:28 AM Page 40 mektedir. 23 nme aile öyküsü toplum temelli ve hastane temelli iskemik inme popülasyonlar nda proband hipertansiyonla iliflkilidir. 24 nme veya G A s olan dört popülasyonun havuzlanm fl analizinde inme aile öyküsü proband hipertansiyon öyküsü ile OR.8 lik (%95 GA,3-2.5; p = ) güçlü bir ba a sahip oldu u tespit edilmifltir. 25 Yazarlar hipertansiyonun iskemik inme kal tsall nda önemli bir bileflen olabilece i uyar s nda bulunmaktad r. Hipertansiyon hem büyük hem de küçük damar inmeleri için bir risk faktörüdür, ancak iskemik inme fliddetiyle iliflkisi yeterince karakterize edilmifl de ildir. 26 Hipertansiyon, inmesi ve karotis oklüzyonu olan hastalarda daha iyi bir sonlan ma yol açabilir. 27 lk kez inme geçiren toplum temelli bir kohortta, inme öncesi hipertansiyon ile inme fliddeti aras nda bir iliflki olmad n ve belki de 28 günlük mortalitede ters bir iliflki de olabilece i iddia edilmifltir. 28 Ayn kohortta, inmeden y l sonra da hipertansiyon ile inme fliddeti ve mortalite aras nda bir iliflki tespit edilememifltir. 29 Çal flmam zda kardeflte inme öyküsü, hipertansiyonu olan olgulardan olmayanlara göre 4 kat daha fazla al nm fl, buna karfl n ebeveyn ve çocuk inme öyküsünde bir art fl belirlenememifltir. nme öncesi hipertansiyonun inme fliddeti üzerinde majör bir etkiye sahip oldu una dair yeterince kan t bulunamam flt r. Çal flmam zda olgular n ailelerinde hipertansiyon öyküsü sorgulanmam flt r. leriki çal flmalar m zda hipertansiyon aile öyküsü hakk nda veri toplayacak ve böylece hipertansiyon ve iskemik inme aras ndaki iliflkiye yönelik daha ileri analiz yapabilece iz. Kardeflte inme öyküsüne dair bilgiler, ebeveynde inme öyküsüne göre daha do ru olabilir. Dolay s ile, ebeveyn öyküsü ve inme fliddeti aras ndaki iliflkiyi d fllayamad k. Yirmibefl ila otuzbefl y l yani bir jenerasyon geri gitti imizde, t bbi gerçeklerin tam olarak hat rlanabilmesi mümkün de ildir. O zamanlarda toplumun inme tan m hakk ndaki bilgileri ve tan araçlar s n rl yd (örn., BT 973 de kullan lmaya baflland ). Aile üyeleri aras ndaki haberleflme olanaklar günümüze göre daha s n rl ve daha pahal yd. Art, inme etkilenim durumu muayene ve aile üyelerinin t bbi dosya kay tlar yerine bilgi alan kiflinin yapt görüflmelere dayal yd. Framingham Kalp Çal flmas nda ebeveyninde 65 yafl ndan önce inme öyküsü olan çocuklarda pozitif olas l k oran.2 ve annesinde 65 yafl ndan önce inme öyküsü olan çocuklarda pozitif olas l k oran 22.4 dü. 30 Ebeveynin herhangi bir yaflta geçirdi i inme öyküsü geçmiflteki bir inme öyküsünden daha yüksek bir prediktif de ere sahiptir. 3 Aile öyküsünü do rudan aile üyeleri ile görüflerek almad k. Ancak Aile nme Çal flmas Araflt rmac lar nda proband bildirdi i ortak hastal k aile öyküsünün genelde akrabalar n öz bildirimlerinin referans olarak al nmas halinde %90 dan daha yüksek bir özgüllü e sahipti. 3 Kardefl aile öyküsü ile daha fliddetli inme aras ndaki iliflki bulgusu, kardefllerin paylaflt genetik ve çevresel faktörlerin özellikle güçlü iliflkisini yans tabilir. Ancak nesilden nesile verilerin niteli i de iflebilmektedir. Ebeveynde inme modern nörogörüntüleme ça ndan önce gerçekleflmifl olabilir, uzun süre önce toplanm fl veriler yetersiz kalabilir ve verilerin yanl fl s n fland r lmas mümkündür, bunun yan nda (etkilenmifl akrabalarla konuflularak) do rulanmas mümkün olmayabilir. Olgular n çocuklarda gerçekleflen inme say s çok düflüktü, bu nedenle gerçek iliflkinin tespiti için gücümüz yetersiz kalm fl olabilir. Di er bir olas s n rlama ise genetik faktörlerin nispi öneminin, ilerleyen yaflla birlikte di er edinsel faktörlerin önemli hale gelmesiyle birlikte azalabilmesidir. Yafla ve di- er faktörlere göre düzeltme sonras inme aile öyküsü ile inme fliddeti aras nda bir iliflki oldu unu tespit ettik. Ancak yaflla inme aile öyküsü aras ndaki iliflkiyi d fllayamad k. nme aile öyküsü erken bir bafllang ç yafl ile iliflkilidir, özellikle 60 yafl ve alt inmelerde iliflki en yüksek düzeydedir (OR,.7 [%95 GA -2.9]). 24 Bu çal flmada her bir inme alt tipi için 60 yafl ndan genç hastalarda daha yüksek frekansta inme aile öyküsüne e ilim mevcuttu. Çal flmam z n çok say da güçlü yan mevcuttur. Çok merkezli tasar m demografik olarak farkl olgu popülasyonlar olmas na neden olmaktad r. Çal flmam za sadece ilk kez iskemik inme geçiren hastalar dahil edildi inden, nüks inme geçiren hastalar dahil etseydik meydana gelebilecek kar flmadan kurtulmufl olduk. Nüks inme geçiren hastalar ilk kez inme geçiren hastalarda yap lan fliddet ölçümlerini yükseltebilirdi. Çal flmam z n di er bir art fl da sadece kay tlara güvenilmifl olunmamas d r. nme aile öyküsü ve inme fliddeti ileriye dönük olarak görüflmelerle ve dosya kay tlar n n gözden geçirilmesiyle ve inme fliddeti de görüflmelerle, gözlemle ve muayene ile de erlendirildi. Kardefl öyküsünün inme fliddetinin art fl riskine yol açt, buna karfl n ebeveyn öyküsü için ayn durumun geçerli olmad bulgusu, bir veya daha fazla genetik faktörün dominant de il resesif kal t m paterniyle iletildi ini düflündürmektedir. Bulgular m z di er popülasyonlarda da s - nanmal d r. Gelecek çal flmalarda kardeflte inme öyküsü ve akut serebral infarkt n infarkt hacmi ve iskemik penumbra markerleri gibi patofizyolojik özellikleri aras ndaki iliflki de erlendirilmelidir. Bu tür çal flmalarda kal tsal faktörlerin inme fliddeti üzerinde etkilerini nas l sergiledikleri gösterilebilir. Teflekkür Edit, düzeltme, referans do rulama Mayo Klini i nin Bilimsel Yay nlar Bölümü nce sa lanm flt r. Kaynaklar. Jeffs B, Clark JS, Anderson NH, et al. Sensitivity to cerebral ischaemic insult in a rat model of stroke is determined by a single genetic locus. Nat Genet 997;6: Gratton JA, Sauter A, Rudin M, et al. Susceptibility to cerebral infarction in the stroke-prone spontaneously hypertensive rat is inherited as a dominant trait. Stroke 998;29: Wannamethee SG, Shaper AG, Ebrahim S. History of parental death from October (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY 67 40

7 N_ /25/06 0:28 AM Page 402 stroke or heart trouble and the risk of stroke in middle-aged men. Stroke 996;27: Morrison AC, Fornage M, Liao D, Boerwinkle E. Parental history of stroke predicts subclinical but not clinical stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke 2000;3: Meschia JF, Brott TG, Brown RD Jr., et al. Ischemic Stroke Genetics Study. The Ischemic Stroke Genetics Study (ISGS) Protocol. BMC Neurol 2003 Jul 8;3:4. Epub 2003 Jul WHO MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin Epidemiol 988;4: Lyden P, Lu M, Jackson C, et al. NINDS tpa Stroke Trial Investigators. Underlying structure of the National Institutes of Health Stroke Scale: results of a factor analysis. Stroke 999;30: Lyden P, Brott T, Tilley B, et al. NINDS TPA Stroke Study Group. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. Stroke 994;25: de Haan R, Limburg M, Bossuyt P, van der Meulen J, Aaronson N. The clinical meaning of Rankin handicap grades after stroke. Stroke 995; 26: Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 975;: Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 987;50: Madden KP, Karanjia PN, Adams HP Jr, Clarke, WR. Accuracy of initial stroke subytype diagnosis in the TOAST study: Trial of ORG 072 in Acute Stroke Treatment. Neurology 995;45: Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of Org 072 in Acute Stroke Treatment. Stroke 993;24: Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP, Slattery J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 989;20:828. Letter. 5. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Beiser AS, Myers RH. Familial aggregation of stroke: the Framingham Study. Stroke 993;24: Liao D, Myers R, Hunt S, et al. Familial history of stroke and stroke risk: the Family Heart Study. Stroke 997;28: Fujii M, Hara H, Meng W, Vonsattel JP, Huang Z, Moskowitz MA. Strainrelated differences in susceptibility to transient forebrain ischemia in SV- 29 and C57black/6 mice. Stroke 997;28: Li C, Zhang C, Qiu S, et al. Polymorphisms of ACE- and MTHFR genes and genetic susceptibility of ischemic stroke. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002;82: Woo D, Broderick JP, Kothari RU, et al. NINDS t-pa Stroke Study Group. Does the National Institutes of Health Stroke Scale favor left hemisphere strokes? Stroke 999;30: Lev MH, Segal AZ, Farkas J, et al. Utility of perfusion-weighted CT imaging in acute middle cerebral artery stroke treated with intraarterial thrombolysis: prediction of final infarct volume and clinical outcome. Stroke 200;32: Kim H, Friedlander Y, Longstreth WT Jr, Edwards KL, Schwartz SM, Siscovick DS. Family history as a risk factor for stroke in young women. Am J Prev Med 2004;27: Kondo T, Toyoshima H, Tsuzuki Y, et al. JACC Study Group. Familial aggregation and coaggregation of history of hypertension and stroke. J Hum Hypertens 2005;9: Flossmann E, Schulz UG, Rothwell PM. Potential confounding by intermediate phenotypes in studies of the genetics of ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2005;9: 0. Epub 2004 Nov Schulz UG, Flossmann E, Rothwell PM. Heritability of ischemic stroke in relation to age, vascular risk factors, and subtypes of incident stroke in population-based studies. Stroke 2004;35: Epub 2004 Mar Flossmann E, Rothwell PM. Family history of stroke in patients with transient ischemic attack in relation to hypertension and other intermediate phenotypes. Stroke 2005; 36: Epub 2005 Mar Arboix A, Roig H, Rossich R, Martinez EM, Garcia-Eroles L. Differences between hypertensive and non-hypertensive ischemic stroke. Eur J Neurol 2004;: Paciaroni M, Caso V, Venti M, et al. Outcome in patients with stroke associated with internal carotid artery occlusion. Cerebrovasc Dis 2005; 20:08 3 Epub 2005 Jul Appelros P, Nydevik I, Seiger A, Terent A. Predictors of severe stroke: influence of preexisting dementia and cardiac disorders. Stroke 2002; 33: Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after first-ever stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year. Stroke 2003;34: Murabito JM, Nam BH, D Agostino RBSr, Lloyd-Jones DM, O Donnell CJ, Wilson PW. Accuracy of offspring reports of parental cardiovascular disease history: the Framingham Offspring Study. Ann Intern Med 2004;40: Bensen JT, Liese AD, Rushing JT, et al. Accuracy of proband reported family history: the NHLBI Family Heart Study (FHS). Genet Epidemiol 999;7: NEUROLOGY 67 October (2 of 2 ) 2006