D fl bas sonucu oluflan spinal kord disfonksiyonuna

Transkript

1 Türk Aile Hek Derg 2004; 8(2): Sürekli T p E itimi Servikal Miyelopatinin Tan ve Tedavisi THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CERVICAL MYELOPATHY Murat Bezer 1, Mesut Fatih 2, Bülent Erol 3, Bar fl Kocao lu 2, Osman Güven 4 Özet Poliklini e boyun, omuz, kol a r s ve kol uyuflmas flikayetiyle baflvuran hastalar n bir bölümünde neden servikal miyelopati olabilir. Bu yaz, servikal miyelopatiye ba l semptomlar, oluflma mekanizmalar n, tedavi ve komplikasyonlar özetlemektedir. Anahtar sözcükler: Üst ekstremite, a r, uyuflma, myelopati Summary Cervical myelopathy may be the ethiological factor for neck and shoulder pain and upper extremity numbness in clinics. This article summarize symptomatology, physiopathology, treatment and the complications of the illness. Key words: Upper extremity, pain, numbless, myelopathy D fl bas sonucu oluflan spinal kord disfonksiyonuna servikal miyelopati ad verilir. Kronik bir tablo olup orta yafllarda (en s k 50 yafl üzeri) ve C4-5, C5-6 ve C6-7 seviyelerinde görülür. 1-6 Literatürde servikal miyelopatinin insidans ve cinsiyet oran na ait bilgi yoktur. Bununla birlikte servikal spondilotik de iflikliklerin 60 yafl üzerindeki kad nlar n %70 inde, erkeklerin ise %85 inde görüldü ü bilinmektedir. 1-8 Anatomi Servikal omurgan n fonksiyonel birimi 2 faset eklemi, 2 nörosantral eklem ve intervertebral disk mesafesinden 5,7-11 oluflan kompleks yap d r. Spinal kanal, omur gövdesinin arka duvar, yan pediküller, iyi geliflmifl büyük yan kitle, artiküler lateral kolon ile arka servikal laminalar taraf ndan oluflturulur. Etiyoloji ve Fizyopatoloji Servikal miyelopati konjenital ve edinsel olmak üzere iki ana grupta incelenir (Tablo 1). Klinikte en s k görülen, edinsel miyelopatidir; genellikle C3-C7 seviyelerinde, spondiloz sonucu meydana gelir. 1-6 Servikal spondilotik miyelopati gelifliminde predispozan oldu u düflünülen faktörler aras nda; servikal disk hernisi, spinal kord iskemisi, a r çal flma koflullar ve postüral ya da genetik e ilim say labilir. 50 yafl n aflm fl Down Sendromlu hastalar n %70 inde servikal spondilotik miyelopati görülebilir. Miyelopati oluflumundaki ilk aflama intervertebral disk dejenerasyonudur Nükleus pulposus y rt l r, anulus fibrosus flifler. Çevre eklem ve ba lar dejenere olur, osteofitler oluflur, son olarak santral-lateral kanal daralarak iskemiye yol açar (Tablo 2). 1-6 nstabilite: Faset artriti, disk mesafesinin daralmas, spondilolistezis, instabilite göstergeleridir ve spinal kordda noktasal kompresyona neden olur. White ve arkadafllar, servikal vertebradaki segmenter instabiliteyi yan grafilerin de erlendirilmesi ile -radyolojik olaraktranslasyonel ve angüler olarak 2 tipe ay rd lar Deformite: Ço unlukla disk dejenerasyona ba l olarak ön kolon k sal r. Deformite, tek bafl na a r l olmasa da instabiliteyi kolaylaflt r r. Nöral kompresyon: Deformiteye sonucu orta hatta oluflan bask miyelopatiye, yan spur ise radikülopatiye neden olabilir (fiekil 1). 6 1) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ortopedi ve Travmatoloji Uzman, Yard. Doç. Dr. 2) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Asistan Dr. 3) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ortopedi ve Travmatoloji Uzman, Uzm. Dr. 4) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ortopedi ve Travmatoloji Uzman, Prof. Dr Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Medya taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.

2 FASET EKLEM YÜZEY OSTEOFITLER NORMAL SPINAL KANAL DARALMIfi SPINAL KANAL fiekil 1 fiematik spinal stenoz görünümü Klinik ve Tan fiikayetler ve bulgular Spondilotik servikal miyelopati ço unlukla sinsi seyreder. Hasta, en s k, boyun tutulmas, boyun hareketleri s ras nda krepitasyon, kolda hafif a r, ellerde uyuflukluk ve kar ncalanma flikayetiyle baflvurur. Hastal k de iflik belirtilerle ortaya ç kabilir. 6,7 Bafll - calar ; uyuflma (ilk bulgudur, önce kolda daha sonra bacakta ve gövdede ortaya ç kar), a r (genellikle boyun arkas ndad r kürek kemi i üzerine yans r; baz çok a r miyelopatilerde a r olmayabilir), yürüme bozuklu u (ayaklar birbirine tak l p düflme), ataksi, imza atman n ve yaz yazman n zorlaflmas, yaz n n bozulmas, yemek yeme güçlü ü veya kafl a z na getirmede zorlanma, kronik uyuflukluk ve intrensek motor disfonksiyon, hassas parmak hareketleri gerektiren aktivitelerde ince tremor, mesane ve barsak disfonksiyonudur. 6,7 Boyunda a r ve tutukluluk, kol a r s ve sensorimotor refleks de ifliklikleri birlikte saptand nda servikal miyelopati kolayca tan nabilir. Muayenede, ileri dönemlerde ortaya ç - kan bacaklarda spastisite, ataksi, vibrasyon ve pozisyon duyusu kayb da aranmal d r. 6,7 Fizik muayene Radyolojik olarak servikal spondilopatik miyelopatisi olabilece i düflünülen hastalar n yar s nda, kök veya kord tutulumuna ait muayene bulgular mevcuttur. Hiperrefleksi: Servikal spondilotik miyelopatinin karakteristik fizik muayene bulgusudur. Diyabetik nöropatisi olan miyelopati hastalar nda hiperrefleksi gözlenmeyebilir. Canl bir triseps refleksi ile birlikte biseps ve supinator reflekslerde (C5 ve C6) azalma veya kay p saptanabilir (C5-6 seviyesindeki miyelopatiye ba l kord kompresyonu için patognomiktir) C6-7 ve C7-T1 seviyelerinde izole miyelopatide üst ekstremite refleksleri normaldir. Hiperaktif pektoral kas refleksi: Deltopektoral çukurdan geçen pektoral tendon üzerine parmakla vuruldu- unda omuzda adüksiyon ve iç rotasyonun ortaya ç kmas üst servikal vertebralardaki (C2-3 ve C3-4 seviyelerde) kord kompresyonunu gösterir. 12,13 Klonus: Ayaklarda klonus gözlenebilir. Babinski bulgusu: Ayak taban kalemle çizildi inde patolojik baflparmak ekstansiyonu ortaya ç kar. Hoffman bulgusu: Orta parma n çimdiklenmesi ile bafl ve iflaret parma nda refleks kontraksiyon görülür. Dinamik Hoffman bulgusu: Tekrarlayan servikal fleksiyon ve ekstansiyon sonras nda ortaya ç kan Hoffman refleksidir. Erken miyelopatinin bir göstergesidir. Klonus, Babinski ve Hoffman, spinal kord disfoksiyonuna ait spesifik bulgulard r. Öksürme testi: Miyelopatinin fliddetine göre hasta öksürmeye zorland nda kollarda a r, elektriklenme ve uyuflma ortaya ç kabilir. 58 Bezer M ve ark. Servikal Miyelopatinin Tan ve Tedavisi

3 Tablo 1 Servikal Miyelopatinin Etiyolojisi Konjenital Miyelopati Edinsel Miyelopati Kranioservikal bileflke anomalileri Atlas ve foramen magnumun konjenital füzyonu Servikal spondilozik miyelopati Odontoid proses anormalli ine ba l atlantoaksiyel dislokasyon Kronik servikal disk hernisi Romatoid artrite ba l atlantoaksiyel dislokasyon Mükopolisakkaridoz Mükopolisakaridoz Tip IV IV Morquio Sendromu (odontoid prosesin yoklu u veya hipoplazisi tipiktir) dislokasyon Posterior longitudinal ligament ossifikasyonu Paget hastal (Osteitis deformans; daha çok torasik vertebralar tutar) Spinal kordun radyasyon yaralanmas Akondroplazi (4. kromozom mütasyonu) Nadir görülen nedenler Geçici radyasyon miyelopatisi Gecikmifl ilerleyici radyasyon miyelopatisi Intraspinal lipom Araknoid divertiküliti Soliter osteokondroma L hermitte belirtisi: Valsalva manevras, boyunda fleksiyon veya ekstansiyon ile gövde ve bacaklarda elektriklenme ve flok hissinin ortaya ç kmas L hermitte belirtisi olarak adland r l r Duyu muayenesi: Kol ve bacaklar n duyu muayenesi yap lmal d r. Parmaklarda k smi veya tam uyuflukluk saptanabilir. En belirgin duyu muayenesi bulgusu Romberg belirtisidir (Gözler kapal ve ayaklar bitiflik pozisyonda ayakta duramama-dengeyi sa layamama). Motor muayene: K smi veya tam güç kayb saptanabilir. Koldaki kas gruplar nda atrofi saptanabilir. Yürüme muayenesi: Bacaklardaki spastisiteye ba l yürüme bozuklu u ve yürürken sallanma gözlenebilir. leri dönemlerde tutuk ve spastik yürüyüfl karakteristiktir. Vertebral arter kompresyonuna ait bulgular: Bafl dönmesi, bulant, sersemlik ve zaman zaman bulan k görme ortaya ç kabilir. Radyoloji Direkt Grafiler Klinik bulgular miyelopati düflündürdü ünde ilk tan arac olarak (AP-lateral, fleksiyon-ekstansiyon, lateraloblik grafiler) tercih edilir. 1-6 Grafilerde malalignment, kemik anomalileri, dejeneratif de ifliklikler ve instabilite de erlendirilir. Spinal kanal n sajital çap mm dir. 13 mm nin alt nda ise sajital çap daralm flt r. Myelopati, genellikle, çap 7-12 mm ye düfltü ünde belirti verir. 6,11-15 Fleksiyon ve ekstansiyon grafileri instabilite ve spondilolistezisi gösterir. 6 Translasyonal instabilite: Sajital planda 3.5 mm nin üstündeki bir yer de ifltirme translasyonal instabilite olarak kabul edilir. Angüler instabilite: Ard fl k segmentler aras ndaki aç lanman n 11 C den fazla olmas angüler instabilite olarak kabul edilir. Konjenital servikal myelopati tan - s nda Pavlov Oran (spinal kanal n sajital çap n n verteb- Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 8 Say

4 Anulus fibroziste fliflme Tablo 2 Miyelopatinin patofizyolojisi Nukleus pulposusda y rt lma Elektromyelografi (EMG) Myelopati tan s nda EMG nin yeri k s tl d r; lezyonun seviyesini, radikülopati olup olmad n, miyelopati ile brakiyal pleksus ve periferik sinir patolojilerini ay rmada faydal olabilir. EMG de myelopatiye ait de ifliklikler, nörolojik travma veya tutulumdan en az 2-3 hafta sonra gözlenebilir, 5,15 böylece akut ve kronik de iflikliklerin ayr m nda faydalan labilir. Miyelopati, cerrahi öncesi ve sonras nda Japonya Ortopedi Derne inin skorlamas ile de erlendirilir (Tablo 3); normal de er 17 puand r. Miyelopatide skor düfler, hastalar ald klar puana göre gruplara ayr l r. 1,19 (14-17 puan: Hafif; 6-13 puan: Orta; 5 puan ve alt : fiiddetli). Disk dejenerasyonu Osteofit oluflumu Çevre eklem ve ligamanlarda dejenerasyon Spinal korda bas skemi Miyelopati Ay r c Tan Boyun, omuz ve kolda a r ve uyuflukluk flikayetiyle baflvuran hastada servikal miyelopati d fl nda, disk hernisi, brakiyal pleksus lezyonlar, omuz hastal klar, medial ve lateral epikondilit, tuzak nöropatileri, Paget hastal, akci er tümörleri, amiyotrofik lateral skleroz, mültipl skleroz, karaci er yetersizli i, herediter spastik parapleji, adrenolökodistrofi akla gelmelidir Disk Hernisi Miyelopatinin ilk olarak disk hernisinden ay rdedilmesi gerekir. Çünkü servikal disk hernisi spinal kaynakl boyun, omuz ve kol a r lar n n en s k nedenidir. Servikal disk hernisi ço unlukla C6-7 seviyesinde, 50 yafl n ran n sajital çap na oran ) kullan l r. Bu oran 0.6 n n alt nda ise mutlak konjenital stenoz düflünülür. 6 Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Yumuflak doku, nöral yap lar, spinal kordun yap sal de ifliklikleri, enflamatuvar de ifliklikler ile kemikteki medüller de ifliklikleri (dejeneratif veya neoplastik) de- erlendirmede kullan l r. 5,16-18 Servikal Miyelografi nvaziv, daha az kullan lan bir yöntemdir. Metal implant tafl yanlarda MRI çekilemez; BT ile kombine edilen miyelografi alternatif bir yöntem olarak kullan labilir. 5 Miyelografi ile servikal disk hernisi, posterior longitudinal ligament kemikleflmesi ve spinal kanal n çap de erlendirilebilir. Tablo 3 Japonya Ortopedi Derne i, Servikal Miyelopati Skorlamas : (K1) Kategori Puan I. Üst ekstremite motor fonksiyonu Kafl k veya çubuk ile yemek yiyemiyor 0 Kafl k ile yemek yiyebiliyor ama çubuk ile yiyemiyor 1 Çubuk ile yemek yiyebiliyor ama yetersiz 2 Çubuk ile zor veya sakar bir flekilde yemek yiyebiliyor 3 Normal 4 II. Alt ekstremite motor fonksiyonu Yürüyemiyor 0 Düz yolda de nek veya yard mc ile yürüyebiliyor 1 Sadece merdiven ç karken yard mc ya ihtiyac var 2 Destek almadan, fakat yavafl yürüyor 3 Normal 4 III. Duyu fonksiyonu a) Üst ekstremite Belirgin his kayb 0 Minimal his kayb 1 Normal duyu muayenesi 2 b) Alt ekstremite Belirgin his kayb 0 Minimal his kayb 1 Normal duyu muayenesi 2 c) Gövde Belirgin his kayb 0 Minimal his kayb 1 Normal duyu muayenesi 2 IV. Mesane fonksiyonu Uriner retansiyon veya inkontinans 0 fiiddetli dizüri (retansiyon hissi) 1 Yüzeysel (önemsiz) dizüri (pollakiüri, retardasyon) 2 Normal 3 Nörolojik aç dan normal bir insanda en iyi puan: (I+II+III+IV) = Bezer M ve ark. Servikal Miyelopatinin Tan ve Tedavisi

5 Tablo 4 Servikal spondilotik miyelopatinin klinik özellikleri Genel belirtiler Sakar ve güçsüz eller Bacakta tutukluk ve güçsüzlük Boyunda tutukluluk Omuz ve kollarda a r Titrek (sallanarak) yürüme Genel bulgular El kaslar nda atrofi Hiperrefleksi Lhermitte bulgusu Duyu kayb Karakteristik belirtiler : Bacakta tutukluk, kolda güçsüzlük Karakteristik bulgular : Hiperrefleksi, ellerde atrofi MRG veya BT bulgular : Disk hernisi, osteofitlerin oluflumu, ligaman hipertrofisi sonucu spinal stenoz ve kord kompresyonu Özellik Tablo 5 Servikal spondilotik miyelopati tan ölçütleri Tablo 6 Servikal Spondilotik Miyelopati - ALS ay r m SSMALS Yafl 55 üzeri 55 üzeri MRG Bulgular Spondiloz Spondiloz Fasikülasyonlar Yok Var Kollarda atrofi Var Var Bacaklarda atrofi Yok Var Denervasyon Yok Var alt nda görülür. Semptomlar sinsi seyreder veya akut olarak ortaya ç kar. A r, boyun, oksipital bölge ve omuz çevresindedir, kollarda parestezi - hiperestezi ve motor güç kayb olabilir. Brakiyal Pleksus ve Omuz Kaynakl Patolojiler Boyun, omuz ve kol a r s söz konusu ise myelopati a r s brakiyal pleksus ve omuz kaynakl a r lardan ay rdedilmelidir. 3 Miyelopatide a r daha çok boyun ve ensededir; nadiren omuz ve kola yay l r. Brakiyal pleksus kaynakl a r lar ise omuz çevresi, süpraklaviküler bölge veya aksillada yayg n olup bazen de kola yay l r. Klavikülan n üstünde palpe edilebilen bir anomali de a r n n brakiyal pleksus kaynakl oldu unu düflündürür (sübklavian arter anevrizmas, aksesuvar servikal kot, tümör). Dolafl m bozuklu u belirtileri de torasik outlet sendromunu düflündürmelidir. Omuz kaynakl a r lar (sübakromiyal s k flma sendromu, kalsifik tendinit, sübakromiyal bursit, rotator k l f y rt, periartrit ve kapsülit) genellikle hareketle artar, özellikle iç, d fl rotasyon ve abdüksiyonda omuz haraketlerini k s tlar. 3 Omuz MRG si tan da yararl d r. Medial ve Lateral Epikondillit Medial veya lateral epikondil üzerinde palpasyonla hassasiyet ve bilek fleksiyon veya ekstansiyonunda yap - lan germe testinde a r epikondilit için tipiktir. Tuzak Nöropatileri Tuzak nöropatileri (karpal, ulnar, kübital tünel) daha çok, sinir trasesinde a r, uyuflma ve güçsüzlük fleklinde kendini gösterir. Nadiren dirsek, üst kol ve omuza yay l r. Tuzak nöropatilerinin ayr c tan s nda EMG de erlidir Paget Hastal Plazma alkalen fosfataz seviyesinin yüksekli i ay rdedicidir. 12,13 Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) C5-6 ve C6-7 seviyelerdeki primer bir nörolojik hastal k (siringomiyeli, amiyotrofik lateral skleroz ve tümörler gibi) ile birlikte servikal osteoartrit varl servikal miyelopatinin ayr c tan s n zorlaflt rabilir. ALS ile servikal miyelopati s k olarak kar flt r l r, ay rdedilmeleri önemlidir (Tablo 6). Boyunda a r ve tutukluluk, kolda a r ve sensorimotor refleks de ifliklikleri ile birlikte miyelopati semptomlar saptand nda servikal miyelopatiyi tan mak kolayd r. Fakat boyun ve kolda a r, uyuflukluk ve di er flikayetlerin olmad vakalarda tan güçleflebilir. Bu durumda özellikle mültipl skleroz la ayr c tan yap lmal d r. Saf spastik paraparezi daha çok mültipl skleroz, karaci- er yetersizli i, herediter spastik paraparezi ve adrenolökodistrofi de görülmektedir. Tedavi Konservatif ve cerrahi olarak ikiye ayr l r. 6 Konservatif Tedavi Servikal miyelopatinin tedavisinde, ço u mekanik, spondilotik de ifliklikler nedeniyle konservatif tedavinin etkinli i tart flmal d r. 6,7 Konservatif tedavi daha çok akut yumuflak disk hernisinde uygulan r. Çok etkili olmamakla birlikte semptomlar n hafiflemesine yard mc olabilece i bildirilmifltir. 9 Konservatif tedavide yatak istirahat, immobilizasyon (servikal breys), antienflamatuvar ilaçlar, aerobik egzersizler, durufl ve postür e itimi, ekstensör kaslar güçlendirici egzersizler kullan l r. 5,6 Cerrahi Tedavi Nöral dekompresyonu, deformitenin düzeltilmesini ya da instabilitenin ortadan kald r lmas n hedefler. Cer- Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 8 Say

6 rahinin ilk amac spinal kord dekompresyonudur. Bu, nöral elamanlar için yeterli sahan n aç lmas n sa lar. Boyun, omuz ve kol a r s cerrahi endikasyon oluflturmaz. Ancak a r kayna olarak instabilite, deformite veya nöral kompresyon gösterilebilirse a r da bir cerrahi endikasyon oluflturur. 2,5 Cerrahi tedavi yöntemleri anterior ve posterior olarak ikiye ayr l r. 2,5,6 Anterior Cerrahi Yöntemler Omurgaya önden ulafl larak bas ve instabilitenin ortadan kald r lmas hedeflenir. 4-6 Anterior diskektomi + füzyon, Anterior korpektomi, Anterior diskektomi (füzyon yap lmaks z n), Anterior mikrodiskektomi, Anterior vertebral arter dekompresyonu (arteriyel stenoz semptomlar n ortadan kald rmak için) uygulanabilir. Anterior cerrahi uygulanan hasta sigara içiyorsa, füzyona ait nonunion, kemik greftin kollaps, breys komplikasyonlar görülebilir. 6 Posterior Cerrahi Yöntemler Omurgaya arkadan ulafl larak bas n n ve instabilitenin ortadan kald r lmas hedeflenir. 4-6 Temelde iki teknik kullan l r. Laminektomi ve laminoplasti. Her iki tekni e de foraminotomi veya füzyon eklenebilir. Laminektomide sagital çap art rma amac yla lamina arkadan ç kar l r. Laminoplastide ise lamina bir bütün halinde pediküllerin medialinden kesilip arkaya kayd r larak sagital çap ve spinal kanal hacmi art r l r. Sonuç Servikal miyelopati, 50 yafl üzerinde boyun, omuz, kol ve bacaklarda a r, uyuflma ve güçsüzlü ün en s k nedenlerinden biridir. MRG, spinal darl n derecesini belirlemede ve miyelopati nin ay r c tan s nda yararl - d r. Konservatif tedaviler çok baflar l de ildir, pek çok semptomatik hastada cerrahi dekompresyon uygulan r. Kaynaklar 1. Hirabayashi K, Toyama Y, Chiba K. Expansive laminoplasty for myelopathy in ossification of the longitudinal ligament. Clin Orthop 1999; (359): O Brien MF, Peterson D, Casey AT, Crockard HA. A novel technique for laminoplasty augmentation of spinal canal area using titanium miniplate stabilization. A computerized morphometric analysis. Spine 19965; 21(4): Maurice V, Allan HR. Pain in the back, neck, and extremities. Adams and Victor's Principles of Neurology - Textbook. New York; McGraw- Hill, Medical Pub Division, N Roselli R, Pompucci A, Formica F ve ark. Open-door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy: surgical technique and neurophysiological monitoring. J Neurosurg 2000; 92(1 Suppl): Keith H, Bridwell L. Ronald L, De Wald. Cervical disc disease. Textbook of Spinal Surgery de, 2. bask. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, p Keith H, Bridwell L. Ronald L, De Wald. Cervical spondilosis. Textbook of Spinal Surgery de, 2. bask. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, p Maurice Victor, Allan HR. Disease of spinal cord. Adams and Victor's Principles of Neurology Textbook da. New York; McGraw-Hill, Medical Pub. Division, Fields MJ, Hoshijima K, Feng AH, Richardson WJ, Myers Bs. A biomechanical, radiologic, and clinical comparison of outcome after multilevel cervical laminectomy or laminoplasty in the rabbit. Spine 2000; 25(22): Boyce RH, Wang JC. Evaluation of neck pain, radiculopathy, and myelopathy: Imaging, conservative treatment, and surgical indications. Instr Course Lect 2003; 52: White AA, Southwick WO, Panjabi MM. Clinical instability in the lower cervical spine:a review of past and current concepts. Spine 1976; 1: Dwyer A. Aprill C. Thalcott J, et al. Referred pain patterns from stimulation of the cervical zygo-apophyseal joints. 14th Annual Meeting Cervical Spine Research Society, Palm Beach, FL, Dec , Alexander JT. Natural history and nonoperative management of cervical spondylosis. Principles of Spinal Surgery de. Ed: Menezes AH, Sonntag VK. New York, McGraw-Hill Companies, Health Professions Division, 1996; Yoo K, Origitano TC. Familial cervical spondylosis. Case Report. J Neurosurg 1998; 89: Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities. NewYork; Appleton-Cetury-Crofts, Denno JJ, Meadows GR. Early diagnosis of cervical spondylotic myelopathy. A useful clinical sign. Spine 1991; 16: Watson JC, Broaddus WC, Smith MM, Kubal WS. Hyperactive pectoralis reflex as an indicator of upper cervical spinal cord compression. Report of 15 cases. J Neurosurg 1997; 86: Dvorak J, Janssen B, Grob D. The neurologic work-up in patients with cervical spine disorders. Spine 1990; 15: Matsuda Y, Miyazaki K, Tada K ve ark. Increased MR signal intensity due to cervical myelopathy. J Neurosurg 1991; 74: Okamoto A, Shinomiya K, Furuya K ve ark. Postoperative magnetic resonance imaging in pationts with cervical myelopathy. Spine 1991; 16: Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT. Postoperative cervical spine: MR assessment. J Comput Asist Tomog 1987; 11: Japanese Orthopaedic Association. Scoring system for cervical myelopathy. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1994; 68: Gelifl tarihi: Kabul tarihi: letiflim adresi: Dr. Murat Bezer Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Altunizade STANBUL Tel: (0216) Faks: (0216) e-posta: [email protected] 62 Bezer M ve ark. Servikal Miyelopatinin Tan ve Tedavisi