Hemodiyalize Giren Kronik Böbrek Yetmezliği Hastalarında Yaşam Kalitesi ve Etkileyen Faktörler

Transkript

1 Araştırma / Research Article TAF Prev Med Bull 2012; 11(4): Hemodiyalize Giren Kronik Böbrek Yetmezliği Hastalarında Yaşam Kalitesi ve Etkileyen Faktörler [Life Quality and Affecting Factors in Chronic Renal Failure Patients Undergoing Hemodialysis] ÖZET AMAÇ: Sağlık hizmetlerinde sadece tedavi ile sınırlı kalmayıp bireylerde yaşam kalitesinin de mümkün olduğunca yüksek tutulmasının amaçlandığı günümüzde, hemodiyalize giren kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarının yaşam kalitesinin değerlendirilmesi ve bunu etkileyebilecek faktörlerin incelenmesi amaçlandı. YÖNTEM: KBY tanısı ile Adana da biri özel, biri üniversite hastanesinde olmak üzere iki diyaliz merkezinde hemodiyalize giren 144 erişkin hasta alındı. Yüz yüze görüşme tekniği ile demografik özellikleri içeren anket formu ve yaşam kalitesi ölçeği (SF-36) dolduruldu. BULGULAR: Çalışmaya dâhil edilen 144 hastanın 91 (%63,2) i erkek, 53 (%36,8) ü kadın idi. Ortalama diyaliz süresi 44,4 34,3 ay olarak hesaplandı. Hastalarda KBY e eşlik eden diğer hastalıkların sayısı 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalama 2,9 1,1 hastalık hesaplandı. Yaşam kalitesi ölçeği total skor (TS) ortalaması 48,1 21,8, fiziksel fonksiyon boyutu (FFB) ortalaması 46,0 21,1 ve mental fonksiyon boyutu (MFB) ortalaması 50,3 22,0 olarak hesaplandı. Her üç değer kadınlarda (sırasıyla 40,4, 39,8, 38,0) erkeklere oranla (sırasıyla 52,5, 50,3, 50,6) anlamlı şekilde düşük bulundu (p<0.05). Literatüre göre SF-36 skorları içinde 51 puanın altındaki skorlar düşük değer olarak kabul edildiğinden, hatta riskli durumlar için prediktif olabilecekleri belirtildiğinden yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, diyaliz süresi, ek hastalık sayısı gibi durumların risk arttırma üzerine etkileri araştırıldı. Sadece eğitim durumunun düşüklüğü ile ek hastalık sayısının riski arttırabileceği bulundu. SONUÇ: Koruyucu hekimlik açısından kronik hastalarda işlerliğin en üst düzeye çıkarılması bir çeşit sekonder korumadır. Bunun değerlendirilmesinde yaşam kalitesi ölçekleri önemli yer tutmakta olup hasta mortalitesinin önlenmesinde önemli role sahiptir. Bu nedenle performans tabanlı değerlendirmelere ek olarak hastanın ifadelerine dayanan SF-36 gibi ölçekler kronik hastalıklarda yaygın kullanıma sokulmalıdır. Ersin Nazlıcan Hakan Demirhindi Muhsin Akbaba Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Adana. Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz, Kronik Böbrek Yetmezliği, Yaşam Kalitesi. Key Words: Hemodialysis, Chronic Renal Failure, Life Quality. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Ersin Nazlıcan Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Adana, Türkiye. nazlican@gmail.com SUMMARY AIM: Today health services aim to provide a higher level of life quality to individuals as much as possible and not being limited only to providing a good treatment. In this context it was aimed to evaluate the life quality and the factors affecting this in chronic renal failure (CRF) patients undergoing hemodialysis. METHOD: A total of 144 adult patients with CRF from two dialysis centers in Adana, one private and one in a University, were included in the study. A questionnaire investigating demographic characteristics and short form health survey SF-36 were filled by face-to-face interview technique. RESULTS: Male to female ratio of the participants was 91(63.2%) to 53(36.8%). The mean dialysis history was calculated as 44.4±34.3 months. One to six other diseases were recorded with a mean number of 2.9±1.1 to be concurrent to CRF. SF-36 revealed a health status score mean (TS=total score) of 48.1±21.8, with physical status scale (PSS) score mean of 46.0±21.1 and mental status scale (MSS) score mean of 50.3±22.0. The same scores were calculated to be significantly lower in females (with 40.4, 39.8 and 38.0, respectively) in comparison to males (with 52.5, 50.3 and 50.6, respectively) (p<0.05). As SF-36 scores lower than 51 were reported to be low, and even to be predictive of risky situations, when the risk effects of factors like age, gender, marital status, educational status, length of dialysis history and presence of concurrent diseases were investigated, only lower educational status and the number of concurrent diseases were found to be significant for the risk increase. CONCLUSION: In the context of preventive medicine, optimum functionality is a secondary prevention in chronic diseases. Life quality indexes are not only important evaluators of the functionality, but they play a major role in the prevention of mortality, too. Hence health surveys like SF-36, based on patient s reporting, are suggested to be introduced in evaluations, not being limited to the evaluations based on performance scoring only. Gönderme Tarihi/Date of Submission: , Kabul Tarihi/Date of Acceptance: DOI: /pmb GİRİŞ Günümüzde teknolojinin ilerlemesiyle gerek tanı olanaklarının artması, gerek hastalıkların tedavisinde sağlanan gelişmeler sonucunda ortalama yaşam süresi uzamış, kronik hastalıkların görülme sıklığı artmıştır. Toplumda yaşlı nüfusun artışı ile kronik hastalıkların da yükü her geçen gün artmaktadır. Bu hastalıklardan 383

2 biri olan KBY sadece kronik fiziksel bir hastalık olmayıp aynı zamanda hasta açısından ruhsal, duygusal ve sosyal bir takım sorunları da beraberinde getirir. Böbrek hastalığına çoğunlukla hipertansiyon ve diyabet gibi diğer kronik hastalıkların da eşlik ettiği bu hastalar; normal populasyona göre daha fazla malnutrisyon, inflamasyon, hospitalizasyon ve mortalite ile karşı karşıya olmanın yanında yaşam kalitesi açısından da oldukça şanssızdırlar (1). Ayrıca KBY hastalarında depresyon gibi ruh sağlığı sorunları oldukça fazla görülmektedir ve bu, diyaliz hastalarında yüksek mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür (2,3). Son dönem böbrek hastası olan bir kişinin yaşam kalitesi ve süresi azalmaktadır (4). Günümüzde yaşam kalitesinin ölçülmesi oldukça ilgi toplamakta olup bu konuda çeşitli testler geliştirilmiştir. Yaşam kalitesi ölçümü sonucunda hastaların hem fiziksel hem mental sağlık düzeyleri değerlendirilmektedir. Çeşitli araştırmalarla bu değerlerin hastalıkların prognozu ile ilişkisi belirlenmektedir. Öyle ki bazı ölçek değerleri ile hastaların mortaliteleri hakkında bile öngörümler yapılabilmektedir. Bu testlerin jenerik özellik taşıyanları arasında en yaygın kullanılan ve en çok değerlendirilmiş olanlarından biri Kısa Form 36 olup KBY hastalarında tek başına ya da diğer ölçeklerle beraber kullanılmaktadır (5). Bu çalışmada; sağlık hizmetlerinde sadece tedavi ile sınırlı kalmayıp, bireylerde yaşam kalitesinin de mümkün olduğunca yüksek tutulmasının amaçlandığı günümüzde, hemodiyalize giren KBY hastalarının yaşam kalitesinin değerlendirilmesi ve bunu etkileyebilecek faktörlerin incelenmesi amaçlandı. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya; Ocak 2004 Haziran 2004 tarihleri arasında KBY tanısı ile Adana da biri özel, biri üniversite hastanesinde olmak üzere iki diyaliz merkezinde hemodiyalize giren 232 hastadan 15 yaş altında olan, görüşmeyi veya aydınlatıldıktan sonra onam vermeyi reddeden, görüşme yapmayı engelleyecek düzeyde genel durum bozukluğu veya mental yetersizliği olan 88 kişi hariç tutulduktan sonra, kalan 144 erişkin hasta alındı. Hastalar araştırmacı hekim tarafından hemodiyaliz ünitelerinde ziyaret edildi. Hazırlanmış bir anket formu ile yaşam kalitesi ölçeği (SF-36) hekim tarafından yüz yüze görüşme tekniği ile dolduruldu. Araştırmaya katılan hastalardan aydınlatılmış onam ve araştırma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan izin alındı. -Soru formu: Çalışmanın amaçlarına uygun olarak sosyo-demografik bilgileri ve KBY hastalığı ile ilgili olabilecek soy ve özgeçmişi ile ilgili bilgileri almak üzere hazırlanmış, kapalı ve açık uçlu sorulardan oluşmuş soru formudur. -Yaşam Kalitesi Ölçeği: Bu amaçla kullanılan Kısa Form 36 (Short Form-36; SF-36) yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuştur (6). Türkçe ye çevrilmiş, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (7). Jenerik ölçüt özelliğine sahip bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, mental sağlık, enerji/vitalite, ağrı ve sağlığın genel algılanması şeklinde 8 boyutun ölçümünü sağlayan 36 maddeden oluşmaktadır. Değerlendirme bazı maddeler dışında Likert tipi yapılmakta ve son 4 hafta göz önünde bulundurulmaktadır. Alt ölçekler sağlığı arasında değerlendirir ve 0 kötü sağlık durumunu, 100 iyi sağlık durumunu gösterir. Bedensel hastalığı olanlarda yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılabilir (8). Uygulanan soru formları SPSS 11.5 programı kullanılarak frekans analizi, t testi, ki-kare testi ve lojistik regresyon analizi yapılarak değerlendirildi. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 144 hastanın 91 (%63,2) i erkek, 53 (%36,8) ü kadın idi. Yaş aralığı olan hastaların yaş ortalaması, erkeklerde 50,9±15,3, kadınlarda 53,9±15,1 idi ve anlamlı fark yoktu (p=0.246). Tüm hastalar değerlendirildiğinde 52,0±15,2 olarak hesaplandı. Medeni durum incelendiğinde erkeklerin %80,2 si evli, %15,4 ü bekâr, %4,4 ü ise dul/boşanmış/ayrı iken bu oranlar kadınlarda sırasıyla %75,0, %13,9, %11,1 olup farklar anlamlı idi (p=0.003). Eğitim durumu açısından değerlendirildiğinde erkeklerin çoğu (%51,6) ilkokul mezunu, kadınların çoğunluğu ise (%45,3) okuryazar olmayan gruptaydı. Eğitimsizliğin (diplomasızlık) kadınlarda fazla oluşu anlamlı idi (p<0.001). Tüm hastaların sosyal güvencesi vardı. Ortalama diyaliz süresi 44,4±34,3 ay olarak hesaplandı. Hastalarda KBY e eşlik eden diğer hastalıkların sayısı 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalama 2,9±1,1 hastalık hesaplandı. Yaşam kalitesi ölçeği total skor (TS) ortalaması 48,1±21,8,, fiziksel fonksiyon boyutu (FFB) ortalaması 46,0±21,1 ve mental fonksiyon boyutu (MFB) ortalaması 50,3±22,0 olarak hesaplandı. Her üç değer kadınlarda (sırasıyla 40,4, 39,8, 38,0) 384

3 erkeklere oranla (sırasıyla 52,5, 50,3, 50,6) anlamlı şekilde düşük bulundu (p<0.05) (Tablo:1). Alt ölçekler değerlendirildiğinde ise en düşük puan 33,1±18,5 puan ile sağlığın genel algılanması (GS) iken, bunu sırasıyla 35,2±44,0 puan ile fiziksel sorunlara bağlı rol güçlüğü (FR), 44,4±23,7 ile vitalite/enerji (VT), 49,1±24,5 ile mental sağlık (MS), 50,7±48,9 ile emosyonel sorunlara bağlı rol güçlüğü (ER), 50,8±27,4 ile fiziksel fonksiyon (FF), 54,9±28,7 ile sosyal fonksiyon (SF) ve 66,2±32,4 ile ağrı (VA) izlemekteydi (Tablo:2). Alt ölçekler içinde FR ve ER puan ortalaması açısından cinsiyetler arası fark bulunmamışken (p>0.05); diğer tüm alt ölçekler kadınlarda daha düşük puan ortalaması göstermekteydi (p<0.05) (Tablo:2). Tablo 1: Yaşam kalitesi ölçeği toplam ve temel skor ortalamalarının cinsiyete göre dağılımı. Ölçekler Cinsiyet Sayı Ortalama Standart Sapma p Fiziksel fonksiyon boyutu Mental fonksiyon boyutu Toplam skor *Anlamlı p değeri Erkek 91 50,6 18,9 Kadın 53 38,0 22,3 Toplam ,0 21,1 Erkek 91 50,3 22,0 Kadın 53 39,8 21,8 Toplam ,4 22,5 Erkek 91 52,5 20,2 Kadın 53 40,4 22,3 Toplam ,1 21,8 Tablo 2: Yaşam kalitesi alt ölçekleri ortalama puanlarının cinsiyete göre dağılımı. <0.001* K<E 0.006* K<E <0.001* K<E Sıra Ölçekler Cinsiyet Sayı Ortalama Standart Sapma p En düşük Sağlığın Genel Algılanması Fiziksel Sorunlara Bağlı Rol Güçlüğü -3- Vitalite/Enerji -4- Mental Sağlık -5- Emosyonel Sorunlara Bağlı Rol Güçlüğü -6- Fiziksel Fonksiyon -7- Sosyal Fonksiyon -8- Ağrı *Anlamlı p değeri Erkek 91 35,8 18, * Kadın 53 28,6 17,3 K<E Toplam ,1 18,5 Erkek 91 38,2 44, Kadın 53 30,2 43,9 K=E Toplam ,2 44,0 Erkek 91 48,4 23, * Kadın 53 37,5 22,4 K<E Toplam ,4 23,7 Erkek 91 53,4 24, * Kadın 53 41,6 22,7 K<E Toplam ,1 24,5 Erkek 91 55,3 48, Kadın 53 42,8 49,1 K=E Toplam ,7 48,9 Erkek 91 56,1 26, * Kadın 53 41,8 26,3 K<E Toplam ,8 27,4 Erkek 91 58,6 27, * Kadın 53 48,3 29,5 K<E Toplam ,9 28,7 Erkek 91 74,4 27,8 <0.001* Kadın 53 52,1 35,1 K<E Toplam ,2 32,

4 Tablo 3: Yaşam kalitesi ölçeği toplam ve temel skorlarını olumsuz yönde etkileyen faktörler. Boyut Etkili Faktör Exp (B) %95 GA p Ek hastalık 2,3 1,4-3, Eğitim FFB -Okuryazar değil 34,7 4,2-281, Okuryazar 11,4 1,2-110, İlkokul mezunu 6,3 1,1-35, Ek hastalık 1,7 1,1-2, MFB Eğitim -Okuryazar değil 8,2 1,4-48, Ek hastalık 1,7 1,1-2, TS Eğitim -Okuryazar değil 18,9 2,5-143, Okuryazar 10,8 1,1-102, Puanların 51 in altında olması olumsuzluk olarak değerlendirilmektedir. FFB:Fiziksel fonksiyon boyutu, MFB:Mental fonksiyon boyutu, TS:Toplam skor Literatüre göre SF-36 skorları içinde 51 puanın altındaki skorlar düşük değer olarak kabul edildiğinden, hatta riskli durumlar için prediktif olabilecekleri belirtildiğinden yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, diyaliz süresi, ek hastalık sayısı gibi durumların risk arttırma üzerine etkileri araştırıldı. Sadece eğitim durumunun düşüklüğü ile ek hastalık sayısının riski arttırabileceği bulundu. Her bir ek hastalığın düşük TS puanı alma olasılığını 1,7 kat arttırdığı bulundu. Aynı risk FFB için 2,3 kat ve MFB için 1,7 kat olarak hesaplandı. Üniversite veya yüksekokul mezunu olmaya göre karşılaştırıldığında TS puanına göre risk okuryazar olamayanlarda (OYD) 18,9 kat, okuryazarlarda (OY) 10,8 kat; FFB puanına göre risk OYD de 34,7 kat, OY de 11,4 kat ve ilkokul mezunlarında 6,3 kat; MFB puanına göre risk OYD de 8,2 kat artmaktaydı (Tablo:3). TARTIŞMA Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz uygulanan hastaların yaşam kalitelerinin incelendiği çalışmamızda SF-36 toplam skor ve ana eksenleri olan fiziksel sağlık boyutu ile mental sağlık boyutu skor ortalamaları 48,1 den düşük bulunmuştur. Ayrıca bu üç değer kadınlarda erkeklerden anlamlı şekilde düşük olup 40,4 ün bile altında değerler almaktadır. Buradan hareketle diyaliz hastalarında yaşam kalitesinin düşük olduğu sonucuna varılabilir. Sivas ta 102 hemodiyaliz ve periton diyalizi hastaları ile yapılan bir çalışmada benzer şekilde düşük skorlar hesaplanmıştır (9). San Francisco da 92 hemodiyaliz hastası üzerinde yapılan bir çalışmada ise TS 54,7, FFB 48,0 ve MFB 55,7 olmak üzere çalışmamızdakine benzer veya 7-8 puanlık farklar şeklinde ve yine kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber daha düşük bulunmuştur (1). Amerika Birleşik Devletleri nde diyaliz hastaları ile ilgili bilgileri içeren Fresenius Medikal Bakım ın veri tabanı üzerinde yapılan bir çalışmada, SF-36 nın özellikle mental boyutunda 51 in altında puan alınması durumunda ölüm riskinin arttığı saptanmış ve 0-37 puan alanların 51 ve üstü puan alanlara göre 2 kat daha fazla rölatif ölüm riskine sahip oldukları hesaplanmıştır (10). Çalışmamızda mental boyut skor ortalamasının 51 in altında olması ve özellikle kadınlarda 39,8 lik bir değer alması durumun ciddiyetini göstermektedir. Sivas taki çalışmada mental boyut bileşenlerinde çalışmamıza benzer şekilde 48,2 nin altında (18,3 e varan düzeylerde) düşük değerler bulunmuştur (9). San Fransisco daki çalışmada ise total skor kadınlarda 51 in altında olmakla beraber MFB 53,9 bulunmuştur (1). Çalışmamızda en kötü puandan hareketle hastaların yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktör sağlıklarını kötü olarak algılamaları ve günlük işlerini yaparken yaşadıkları kısıtlamaydı. Bu da hastanede çok fazla ve de yatarak zaman harcama, diyalize gidip gelme sorunu, hareket etme yeteneğinde azalma, günlük hayattan sık sık kopma gibi nedenlere bağlıdır. Bu faktörlerin etkisi diğer çalışmalarda da doğrulanmıştır (9,11). Çalışmamızda skor 386

5 sıralamasında en düşükten itibaren birinci sırada GS, ikinci sırada FR ve üçüncü sırada VT yer alırken; Sivas taki çalışmada GS en alt 3., FR 1. ve VT 4. sırada, San Francisco daki çalışmada ise GS 2., FR 1. ve VT 3. sırada çok benzer şekilde yer almışlardır (1,9). Yine California daki diyaliz merkezlerinden seçilen 165 kişi üzerinde yapılan ve SF-36 dan modifiye edilmiş bir yaşam kalitesi ölçeği kullanılan bir çalışmada genel topluma göre bu hastalarda FR, GS ve FF skorlarının anlamlı fark gösterdiği hesaplanmıştır. Bu da çalışmamızda bulunan değerlerin toplum boyutunda da doğruluğunun bir göstergesi olarak kabul edilebilir (12). İzmir de 180 diyabet polikliniği hastasını içeren bir çalışmada ise çalışmamızdaki GS, FR ve VT sıralamasının aynısı saptanmıştır (13). Bu da yaşam kalitesi düzeyinin diğer kronik hastalarda da benzerlik gösterdiğinin bir kanıtı olup dolaylı yoldan çalışmamızı desteklemektedir. Çalışmamızda yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen iki faktör eğitim durumundaki düşüklük ve ek hastalık varlığı idi. Benzer şekilde Sivas taki çalışmada eğitim düzeyi yükseldikçe sağlık durumlarının daha pozitif algılandığı, sağlık problemleri ile baş etmeye yarayacak kaynakların daha etkin kullanılabildiği saptanmıştır (9). Arizona daki bir diyabet kliniğine başvuran Pima Yerlileri ile yapılan bir çalışmada eşlik eden kronik hastalıkların artışı ile SF-36 skorlarında anlamlı düşme olduğu saptanmıştır (14). Bu da çalışmamızı dolaylı destekleyen bir sonuçtur. Çalışmamıza benzer şekilde Sivas taki çalışmada da cinsiyet, medeni durum, diyaliz süresi etkisiz bulunmuş, ancak farklı olarak çalışmamızda etkisiz bulunan yaş artışı adı geçen çalışmada olumsuz etmen olarak saptanmıştır (9). SONUÇ Günümüzde kronik böbrek hastalarının aldıkları tedavinin başarısının göstergeleri arasında yaşamın devamı ve iyilik haline ek olarak işlerlik de önemli bir yer tutmaktadır. Koruyucu hekimlik açısından kronik hastalarda işlerliğin en üst düzeye çıkarılması bir çeşit sekonder korumadır (15,16). Bunun değerlendirilmesinde yaşam kalitesi ölçekleri önemli yer tutmakta olup hasta mortalitesinin önlenmesinde büyük role sahiptir. Bu nedenle performans tabanlı değerlendirmelere ek olarak hastanın ifadelerine dayanan SF-36 gibi ölçekler kronik hastalıklarda yaygın kullanıma sokulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys M. Association among SF-36 quality of life measures and nutrition, hospitalization and mortality in hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: Kimmel PL, Peterson RA, Simmens SJ, et al. Aspects of quality of life in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1995; 6: Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF. Psychiatric illness in patients with end-stage renal disease. Am J Med. 1998; 105: GudexCM. Health-related quality of life in end stage renal failure. Qual Life Res. 1995; 4: , 5. Garrat A, Schmidt L, Mackintosh A, Fitzpatrick R. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ. 2002; 324: Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). I.Conceptual Framework and Item Selection. Med Care. 1992; 30: Koçyiğit H, Aydemir Ö, Ölmez N, et al. SF-36 nın Türkçe için güvenilirliği ve geçerliliği. Ege FTR Derg. 1999; 13(4): Aydemir Ö. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisinde yaşam kalitesi ölçümü: Kısa Form 36 (SF-36). 3P Derg. 1999; 7(Ek.2): Mollaoğlu M, Arslan S. Diyaliz hastalarında yaşam kalitesinin değerlendirilmesi. Sağlık ve Toplum. 2003; 13(4): Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis patients: assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: Turgay M, Özkan S. Hemodiyaliz hastalarında sters faktörleri ile psikososyal uyum ilişkisi. Türk Hemşireler Derg. 1992; 42(3): Hays RD, Kallich JD, Mapes DL, Coons SJ, Carter WB. Development of the kidney disease qulity of life (KDQOL) instrument. Qual Life Res. 1994; 3(5): Gülseren L, Hekimsoy Z, Gülseren Ş, Bodur Z, Kültür S. Diabetes mellituslu hastalarda depresyon, anksiyete, yaşam kalitesi ve yetiyitimi. Türk Psik Derg. 2001; 12(2): Johnson JA, Nowatzki TE, Coons SJ. Healthrelated quality of life of diabetic Pima Indians. Med Care. 1996; 34(2):

6 15. Kutner NG. Assessing end-stage renal disease patients functioning and well-being: measurement approaches and implications for clinical practice. Am J Kidney Dis. 1994; 24(2): Curtin RB, Lowrie EG, DeOreo PB. Self-reported functional status: an important predictor of health outcomes among end-stage renal disease patients. Adv Ren Replace Ther. 1999; 6(2):