Diyalizde Diğer Komplikasyonlar

Transkript

1 Diyalizde Diğer Komplikasyonlar (Zor Olgular) Dr. Eyüp Koç

2 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

3 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.İntradiyalitik hipotansiyon 2.İntradiyalitik hipertansiyon 3.Angina pektoris 4.Aritmi 5.Ani ölüm 6.Perikardiyal effüzyn/tamponad 7.Diyaliz ilişkili steal sendrom. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

4 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.Disequilibrium s. 2.Serebrovasküler olay 3.Başağrısı 4.Konvülziyon 5.Tremor 6.Kas krampları 7.Huzursuz bacak s. 8.Al nörotoksisitesi Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

5 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.İntradiyalitik hemoliz 2.Lökopeni 3.Trombositopeni Heparin ilişkili 4.Kanama diyatezi 5.Antikoagülasyon ilişlili kompl. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

6 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.Hipoksemi Hipoventilasyon (Alkaloz) İntrapulmoner nötrofil sekestrasyonu Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

7 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.HD sistemi ile ilişkili Hava embolisi 2.Membran ilişkili Diyalizer reaksiyonu Tip A Tip B 3.Su sistemi ilişkili olanlar Biyokimyasal bozukluk Mikrobiyal kontaminasyon 4.Vasküler giriş sorunları AV Fistül ilişkili AV greft ilişkili Santral kateter ilişkli

8 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit, Asit-baz bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.Disnatremiler 2.Diskalemiler 3.Asit baz bozuklukları Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

9 İntradiyalitik Komplikasyonlar Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.Post-diyalitik halsizlik sendromu 2.Pruritus 3.İşitme ve görme boz. 4.Digoksin toksisitesi Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

10 Sık Görülen Komplikasyonlar Hipotansiyon %25-55 Kramplar %5-20 Bulantı-Kusma %5-15 Kaşıntı %5 Baş ağrısı %5 Sırt ağrısı %2-5 Göğüs ağrısı %2-5 Titreme ve Ateş <%1 Holey JL. UpToDate 2014

11 S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmhg, çıkış 100/70 mmhg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hastada krampların muhtemel nedeni aşağıdakilerden hangisi olamaz? a. Yüksek volümlü ultrafiltrasyon b. Hiponatremi c. Doku hipoksisi d. Hipermagnezemi e. Karnitin eksikliği

12 S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmhg, çıkış 100/70 mmhg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hastada krampların muhtemel nedeni aşağıdakilerden hangisi olamaz? a. Yüksek volümlü ultrafiltrasyon b. Hiponatremi c. Doku hipoksisi d. Hipermagnezemi e. Karnitin eksikliği

13 S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmhg, çıkış 100/70 mmhg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hasta için, krampların önlenmesinde yeri olmayan uygulama hangisidir? a. İki diyaliz arasındaki kilo artışının azaltılması b. Prediyaliz K, Ca ve Mg düşüklüğü varsa bunların giderilmesi c. Sıkı kan şekeri regülasyonunun sağlanması d. Diyaliz sırasında aşırı UF yapılmasından kaçınılması e. Gabapentin tedavisi

14 S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmhg, çıkış 100/70 mmhg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hasta için, krampların önlenmesinde yeri olmayan uygulama hangisidir? a. İki diyaliz arasındaki kilo artışının azaltılması b. Prediyaliz K, Ca ve Mg düşüklüğü varsa bunların giderilmesi c. Sıkı kan şekeri regülasyonunun sağlanması d. Diyaliz sırasında aşırı UF yapılmasından kaçınılması e. Gabapentin tedavisi

15 Tanım: KAS KRAMPLARI İstemsiz olarak, uzamış tonik kas kontraksiyonu EMG: Başlangıç: Çeşitli kas demetlerinde fasikülasyon ile başlar. Daha sonra: Yüksek frekanslı aksiyon potansiyellerine doğru ilerler. Kramp nedeni Nöral (musküler değil) McGee SR. Arch Intern Med 1990;150:511

16 KAS KRAMPLARI Predispozan Faktörler 1. Plazma volüm kontraksiyonu 2. Doku hipoksisi 3. Karnitin eksikliği 4. Leptin yüksekliği 5. Hiponatremi 6. Hipomagnezemi 7. Hipokalsemi 8. Hipokalemi Hung CY. Blood Purif 2009;27:159 Brenner & Rector s The Kidney Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010

17 KAS KRAMPLARI Predispozan Faktörler 1. Plazma volüm kontraksiyonu 2. Doku hipoksisi 3. Karnitin eksikliği 4. Leptin yüksekliği 5. Hiponatremi 6. Hipomagnezemi 7. Hipokalsemi 8. Hipokalemi Prediyaliz serum K düzeyi hipokalemi sınırında olan hastalarda: 2 K diyalizat kullanılması Krampı tetikleyebilir Hung CY. Blood Purif 2009;27:159 Brenner & Rector s The Kidney Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010

18 Klinik KAS KRAMPLARI En sık alt eksteremitede Eller, kollar, abdomen etkilenebilir. Yaşlı, non-diyabetik, anksiyeteli hastalarda daha belirgin Hung CY. Blood Purif 2009;27:159 Brenner & Rector s The Kidney Holley JL. UpToDate 2014

19 KAS KRAMPLARI Tedavi Amaç: 1. Kramp sıklığını azaltmak,önlemek 2. Kramp olduğunda iyileştirmek Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445 Holley JL. UpToDate 2014

20 KAS KRAMPLARI Tedavi Amaç: 1. Kramp sıklığını azaltmak,önlemek 2. Kramp olduğunda iyileştirmek 1.İnterdiyalitik kilo artışı 2.Prediyaliz Mg, Ca, K düşüklüklerinin önlenmesi 3.Aşırı UF yapılmaması 4.Na-Profilleme (Diyalizat Na: ) 5.Germe egzersizleri 6.Karnitin 20mg/kg İV, DS. 7.Kinin sülfat 325 mg (aritmi, allerjik reak. HÜS-TTP) 8.Vit.E 400 İÜ Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445 Holley JL. UpToDate 2014

21 KAS KRAMPLARI Tedavi Amaç: 1. Kramp sıklığını azaltmak,önlemek 2. Kramp olduğunda iyileştirmek 9. Oxazepam 10.Nifedipin 11.Phenitoin 12.Karbamazepin 13.Amitriptilin 14.Gabapentin 15.Kreatin monohidrat 16.Herbal (Shakuyaku-kanzo-to) Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445 Holley JL. UpToDate 2014

22 Tedavi Amaç: KAS KRAMPLARI 1. Kramp sıklığını azaltmak,önlemek 2. Kramp olduğunda iyileştirmek Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445 Holley JL. UpToDate İntradiyalitik hipotansiyonun düzeltilmesi UF Ø / Trendelenburg pozisyonu Kan akım hızı Diyaliz süresinin 2.Plazma ozmolaritesinin Hipertonik serum sale (%20) 1-2 amp İV %50 Dx 25-50cc(non-DM) Mannitol %20 3. Kramplı kasın gergin tutulması, masaj ( Hipertonik sıvılar Kaslarda vazodilatasyon )

23 6 RCT N= 193 Lynch KE, et al. Am J Kidney Dis 2008;52:962

24

25 S: Bir hastada hemodiyaliz sırasında göğüste sıkışma ve nefes darlığı yakınmaları ortaya çıkıyor. Ven setindeki kanın kırmızı şarap renginde olduğu anlaşılıyor. En olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? a. Hava embolisi b. İlk kullanım sendromu c. Hemoliz d. Kalp tamponadı e. Diyalize bağlı hipoksemi

26 S: Bir hastada hemodiyaliz sırasında göğüste sıkışma ve nefes darlığı yakınmaları ortaya çıkıyor. Ven setindeki kanın kırmızı şarap renginde olduğu anlaşılıyor. En olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? a. Hava embolisi b. İlk kullanım sendromu c. Hemoliz d. Kalp tamponadı e. Diyalize bağlı hipoksemi

27 S: Aşağıdakilerden hangileri diyalizat sıvısının kontamine olması yoluyla ilgili olarak hemolize neden olabilir? I. Bakır II. Kloramin III. Nitratlar IV. Etilen oksit V. Çamaşır suyu a. I-II b. II-V-IV c. I-II-III-V d. V e. I-II-III-IV-V

28 S: Aşağıdakilerden hangileri diyalizat sıvısının kontamine olması yoluyla ilgili olarak hemolize neden olabilir? I. Bakır II. Kloramin III. Nitratlar IV. Etilen oksit V. Çamaşır suyu a. I-II b. II-V-IV c. I-II-III-V d. V e. I-II-III-IV-V

29 S: Aşağıdakilerden hangisi intradiyalitik hemolize ait bir sonuç değildir? a. Bel ağrısı b. Kas güçsüzlüğü c. Hiperkalemi d. EKG değişikliği e. Hipokalsemi

30 S: Aşağıdakilerden hangisi intradiyalitik hemolize ait bir sonuç değildir? a. Bel ağrısı b. Kas güçsüzlüğü c. Hiperkalemi d. EKG değişikliği e. Hipokalsemi

31 İntradiyalitik Hemoliz Belirtiler Sırt ağrısı, göğüste sıkışma, nefes darlığı Cilt renginde koyulaşma, Ven setinde kan kırmızı şarap rengi olması Santrifüje edilmiş kan örneklerinde plazmanın pembe bir renk alması Hematokrit

32 İntradiyalitik Hemoliz Belirtiler Eğer masif hemoliz erken farkedilmezse; parçalanan eritrositler hiperkalemiye neden olabilir: -Kas güçsüzlüğü, -EKG anormallikleri -Kardiyak arrest

33 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon 1.Set çapı ile kan Termal hasar pompası uyumsuzluğu Ozmolar hasar 2.İnce fistül iğne ile Oksidatif hasar İndirgeyici hasar yüksek kan akım hızı uygulaması Eritrositlerde glikolizi inhibe eder 3.Kateter/setlerde katlanma oluşması Fe-uptake ini engeller 4.Single-needle diyaliz 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

34 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake ini engeller 2,3 DPG eksikliği Diyalizat ısısı: > 47 C < 35 C Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

35 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake ini engeller 2,3 DPG eksikliği 1.Hipoozmolar diyalizat 2.Hiperozmolar diyalizt Konsantrat/su karışım oranı Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

36 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake ini engeller 2,3 DPG eksikliği 1.Kloraminler 2.Nitrit / nitrat 3.Bakır 4.Kinin Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

37 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake ini engeller 2,3 DPG eksikliği 1.Formaldehit 2.Sodyum hipoklorid Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

38 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar 1.Formaldehit İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake ini engeller 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

39 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake ini engeller 1.Alüminyum 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

40 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake ini engeller 2,3 DPG eksikliği 1.Hipofosfatemi Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

41 Tedavi İntradiyalitik Hemoliz Set klemplenir, diyaliz hemen sonlandırılır. Kan hastaya geri verilmez. Hasta hospitalize edilip, tapik edilmeli: K (Gerekirse İlave acil diyaliz) Hct (Gerekirse Kan Transfüzyonu) Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010

42 S: Hemodiyaliz sırasında yanlışlıkla hava infüzyonu gerçekleştiği fark edilen bir hasta için aşağıdaki seçeneklerden hangisi öncelikle gerçekleştirilmesi gerekir? a. Hiperbarik oksijen tedavisine başlanır. b. Hastanın başı aşağıda olarak, sol yan Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve oksijen verilmeye başlanır. c. Hastanın kalbindeki havayı görüntülemek için acil olarak PA akciğer grafisi çektirilir. d. Hasta sağ yanına yatırılarak yatağın baş tarafı alçaltılır. e. Hastaya bir balon verilip hava üflemesi sağlanır.

43 S: Hemodiyaliz sırasında yanlışlıkla hava infüzyonu gerçekleştiği fark edilen bir hasta için aşağıdaki seçeneklerden hangisi öncelikle gerçekleştirilmesi gerekir? a. Hiperbarik oksijen tedavisine başlanır. b. Hastanın başı aşağıda olarak, sol yan Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve oksijen verilmeye başlanır. c. Hastanın kalbindeki havayı görüntülemek için acil olarak PA akciğer grafisi çektirilir. d. Hasta sağ yanına yatırılarak yatağın baş tarafı alçaltılır. e. Hastaya bir balon verilip hava üflemesi sağlanır.

44 HAVA EMBOLİSİ Hava giriş yerleri; Pompa öncesi arter seti ve arter iğnesi bağlantısı Santral venöz kateter bağlantısı. Diyalizat (micro-bubble) Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

45 HAVA EMBOLİSİ Klinik: Hava hacmine, Giriş yerine Havanın giriş hızına Hastanın pozisyonuna bağlıdır. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

46 HAVA EMBOLİSİ Belirtiler Ven setinde hava kabarcıkları. Hava kalbe girmişse oskültasyon ile çalkalanma sesi. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

47 Belirtiler HAVA EMBOLİSİ Oturan hastada: Hava kalbe girmeden direkt serebral venöz sisteme gider ve venöz dönüşü engeller: Şuur kaybı, Konvülziyon Ölüm. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

48 Belirtiler HAVA EMBOLİSİ Sırtüstü yatan hastada: Hava sağ kalbe girer, sağ ventrikülde köpük oluşturur ve oradan akciğerlere geçer: Nefes darlığı, Öksürük Göğüste sıkışma hissi oluşur. Paradoks emboli: havanın ASD yoluyla sol ventriküle gelmesi, kalp ve beyin arterlerinde hava embolizasyonuna yolaçar

49 Belirtiler HAVA EMBOLİSİ Trendelenburg pozisyonunda: Hava alt ekstremite venöz dolaşımına girer: İskemi (akrosiyanoz) Parestezi Ağrı oluşur. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012

50 HAVA EMBOLİSİ Tedavi Derhal ven seti klampe edilir ve kan pompası durdurulur. Hasta hemen baş aşığı olarak sol yan trendelenburg pozisyonuna getirilir Maskeyle %100 O2 inhalasyonu Gerekirse mekanik ventilasyon Hiperbarik oksijen Sağ ventrikülde hava varsa perkütan olarak veya santral kateter yoluyla hava boşaltılmaya çalışılabilir Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

51 Önleme HAVA EMBOLİSİ Set bağlantıları iyi kontrol edilmelidir. Hava dedektörü hep açık tutulmalıdır Ancak küçük hava kabarcıkları (mikro-bubble) için etkisiz. Kronik olarak mikro-bubble embolisine maruziyet Pulmoner HT Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011.

52 S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM de: TA 150/95 mmhg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 meq/l, K 6.5 meq/l, ph 7.15, HCO 3 9 meq/l olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? a. Hipertansif ensefalopati b. Hava embolisi c. Kafein çekilme sendromu d. Disequilibrium sendromu e. Serebrovasküler olay

53 S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM de: TA 150/95 mmhg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 meq/l, K 6.5 meq/l, ph 7.15, HCO 3 9 meq/l olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? a. Hipertansif ensefalopati b. Hava embolisi c. Kafein çekilme sendromu d. Disequilibrium sendromu e. Serebrovasküler olay

54 S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM de: TA 150/95 mmhg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 meq/l, K 6.5 meq/l, ph 7.15, HCO 3 9 meq/l olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. Bu hasta için ilk yapılması gereken işlem ne olmalıdır? a. Parasetamol İV uygulanarak diyalize 1/2 saat daha devam edilmelidir. b. Kan akım hızı azaltılarak diyalize 1 saat daha devam edilmelidir. c. Diyaliz hemen sonlandırılmalıdır. d. Herhangi bir şey yapmaya gerek yok, kendiliğinden düzelebilir. e. Prednol ampul 40 mg İV uygulanmalıdır.

55 S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM de: TA 150/95 mmhg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 meq/l, K 6.5 meq/l, ph 7.15, HCO 3 9 meq/l olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. Bu hasta için ilk yapılması gereken işlem ne olmalıdır? a. Parasetamol İV uygulanarak diyalize 1/2 saat daha devam edilmelidir. b. Kan akım hızı azaltılarak diyalize 1 saat daha devam edilmelidir. c. Diyaliz hemen sonlandırılmalıdır. d. Herhangi bir şey yapmaya gerek yok, kendiliğinden düzelebilir. e. Prednol ampul 40 mg İV uygulanmalıdır.

56 S: Diyalizi sonlandırıldıktan sonra başağrısı ve bulantısı gerileyen bu olgu için, olayın oluş mekanizması aşağıdakilerden hangileri ile açıklanabilir? I. Aşırı miktardaki üremik toksinlerin diyaliz ile yüksek oranda uzaklaştırılmasına bağlı olabilir. II. İlk diyalize girenlerde, high-flux membranların kullanılmasına bağlı olarak diyalizata karşı gelişen reaksiyon nedeniyle olabilir. III. Plazma ph sı ile serebrospinal sıvı ph sı arasında aşırı fark oluşmasına bağlı olabilir. IV. Plazma ile beyin hücreleri arasında oluşan ozmotik gradyent nedeniyle beyin hücrelerine su geçişi olup beyin ödemine yol açabilir. V. Etkin diyaliz nedeniyle plazmadan endorfinlerin hızla uzaklaştırılması sonucu ağrı eşiğinin düşmesine bağlı olabilir. a. I, II b. I, II, III c. I, III d. I, IV e. I, III, IV

57 S: Diyalizi sonlandırıldıktan sonra başağrısı ve bulantısı gerileyen bu olgu için, olayın oluş mekanizması aşağıdakilerden hangileri ile açıklanabilir? I. Aşırı miktardaki üremik toksinlerin diyaliz ile yüksek oranda uzaklaştırılmasına bağlı olabilir. II. İlk diyalize girenlerde, high-flux membranların kullanılmasına bağlı olarak diyalizata karşı gelişen reaksiyon nedeniyle olabilir. III. Plazma ph sı ile serebrospinal sıvı ph sı arasında aşırı fark oluşmasına bağlı olabilir. IV. Plazma ile beyin hücreleri arasında oluşan ozmotik gradyent nedeniyle beyin hücrelerine su geçişi olup beyin ödemine yol açabilir. V. Etkin diyaliz nedeniyle plazmadan endorfinlerin hızla uzaklaştırılması sonucu ağrı eşiğinin düşmesine bağlı olabilir. a. I, II b. I, II, III c. I, III d. I, IV e. I, III, IV

58 Disequilibrium Sendromu İleri derecede üreminin hızlı düzeltilmesi neticesinde; - bazen diyalizin son kısmında veya diyalizden hemen sonra ortaya çıkabilen, - sistemik ve nörolojik birtakım bulgular ile seyreden bir sendromdur. Tanım

59 Disequilibrium Sendromu Belirtileri Bulantı, Kusma, Baş ağrısı, Halsizlik, Huzursuzluk, Bulanık görme, Kas seyirmesi, Titreme Hipertansiyon. Konvülziyonlar, Şuur bulanıklığı ve Koma.

60 Disequilibrium Sendromu Disequilibrium sendromunun majör şekli genellikle ilk kez diyalize girenlerde gelişir, ancak kronik tedavi sırasında da minör bulgular görülebilir. Beyin ödemi CT ile tespit edilebilir, spesifik testi yoktur

61 Disequilibrium Sendromu İleri derecede üremik hastalara (özellikle çocuklarda, yaşlılarda) ilk diyaliz seansları sırasında uzun süreli diyaliz yapıldığında disequilibrium sendromu daha kolay gelişir. Diyaliz sırasında plazma solüt düzeyi hızla düşürülürse, plazma, beyine göre daha hipotonik hale gelir ve bu da suyun plazmadan beyin dokusuna geçmesine ve beyin ödemine neden olur. Nedenleri Diyaliz sırasında serebrospinal sıvı ph'sının ani olarak değişmesi de neden olarak ileri sürülmektedir

62 Disequilibrium Sendromu Tedavi a) Hafif Disequilibrium Bulantı, kusma, baş ağrısı, halsizlik, huzursuzluk gibi hafif semptomlar görülür. Tedavi: Kan akım hızı düşürülür; böylece solüt uzaklaştırılması ve ph değişikliğinin etkisi azaltılmış olur. Diyaliz planlanandan erken sonlandırılabilir. Hipertonik NaCl veya Glukoz solüsyonu verilebilir b) Ağır Disequilibrium Diyaliz sırasında konvülziyonlar, şuur bulanıklığı, koma gibi belirtiler vardır Tedavi: Diyaliz sonlandırılır. % 20'lik Mannitol solüsyonu 50 ml infüzyonu tek doz antikonvülzan (Diazepam) yapılabilir Eğer koma disequilibriuma bağlı ise, hasta 24 saat içinde düzelmelidir Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010

63 Disequilibrium Sendromu Önleme a) Akut diyaliz durumunda: Agresif bir diyalizden kaçınılmalı ve İlk diyalizde BUN % 30'dan fazla düşürülmemelidir. Hastada hipernatremi varsa: Önce üre Sonra Na düşürülür b) Kronik diyaliz durumunda: Kullanılan diyalizat için: Na konsantrasyonu en az 140 meq/l ve Glukoz konsantrasyonu en az 200 mg/dl Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010

64 S: Onbeş yıldır hemodiyalize giren 54 yaşındaki bir bayan hastanın her iki el bileğinde ağrı ve palpasyonla hassasiyet saptanarak el bileği AP grafisi çekilmiştir. En olası tanı aşağıdakilerden hangisdir? a. Romatoid artrit b. Brown tümörü c. Amiloidoz d. Gut artropatisi e. Psödogut

65 S: Onbeş yıldır hemodiyalize giren 54 yaşındaki bir bayan hastanın her iki el bileğinde ağrı ve palpasyonla hassasiyet saptanarak el bileği AP grafisi çekilmiştir. En olası tanı aşağıdakilerden hangisdir? a. Romatoid artrit b. Brown tümörü c. Amiloidoz d. Gut artropatisi e. Psödogut

66 S: 53 yaşında E hasta. Hipertansiyona bağlı gelişen son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle 10 yıldır 3/7 hemodiyalize giriyor. Son zamanlarda ellerinde uyuşmalar olduğunu tanımlıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Beta 2 mikroglobulin birikimine bağlıdır. b. Tenar atrofi eşlik edebilir. c. Gabapentin ve B vitamini kompleksi ile tamamen tedavisi mümkündür. d. EMG bulgularına göre tedavi planlanır. e. AV fistül bulunan kolda daha belirgin olur.

67 S: 53 yaşında E hasta. Hipertansiyona bağlı gelişen son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle 10 yıldır 3/7 hemodiyalize giriyor. Son zamanlarda ellerinde uyuşmalar olduğunu tanımlıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Beta 2 mikroglobulin birikimine bağlıdır. b. Tenar atrofi eşlik edebilir. c. Gabapentin ve B vitamini kompleksi ile tamamen tedavisi mümkündür. d. EMG bulgularına göre tedavi planlanır. e. AV fistül bulunan kolda daha belirgin olur.

68 S: Aşağıdakilerden hangisi diyaliz ilişkili amiloidozun belirtilerinden birisi değildir? a. Proteinüri b. Karpal tünel sendromu c. Kemik kistleri d. Spondiloartropati e. GİS kanaması

69 S: Aşağıdakilerden hangisi diyaliz ilişkili amiloidozun belirtilerinden birisi değildir? a. Proteinüri b. Karpal tünel sendromu c. Kemik kistleri d. Spondiloartropati e. GİS kanaması

70 Diyaliz İlişkili Amiloidozis β2-mikroglobulin den oluşan amiloid fibriler artarak birikir: Normalde: MHC nin bir komponentidir Hücre yüzeyinde bulunur Glomerüllerde serbestçe filtre olur ( Da) SDBY de: Klirensi İntradiyalitik yapım (bioincompatible membranlar ile yapım stimüle olur) Kay J. UpToDate 2014

71 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Görülme Sıklığı Postmortem inceleme: HD yaşı < 2 yıl % 21 HD yaşı 4-7 yıl % 50 HD yaşı > 13 yıl % 100 Klinik değerlendirme: HD yaşı 12 yıl % 50 HD yaşı 20 yıl % 100 Amiloid depolanması klinik bulgulardan yıllar önce başlar. Jadoul M. Kidney Int 1997;51:1928 Koch KM. Kidney Int 1992;41:1416

72 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Amiloid fibrillerin birikim yerleri: Kemiklerde Eklemlerde: Kıkırdakta Sinoviyumda Periartiküler yapılarda: Tendonlarda Ligamentlerde Kaslarda Dokuda Özellikle GİS Kay J. UpToDate 2014

73 Sabit hızla üretilen Beta2-M in HD hastalarında, farklı diyaliz modalitelerine göre yıllık biriken miktarları Dember LM. Semin Dial 2006;19:105

74 Diyalize başlama yaşı arttıkça amiloid birikme sıklığı artıyor. High-flux membranlar van Ypersele SC. Kidney Int 1991;39:1012

75 Serum Düzeyleri Beta2-M klirensi açısından High-flux HD, PD ye üstündür. Evenepoel P. Kidney Int 2006;70(4):794

76 Low-flux membran Saf diyaliz sıvısı Rezidüel renal fonksiyon yok High-flux membran Ultra-saf diyaliz sıvısı Rezidüel renal fonksiyon var Kay J. UpToDate 2014

77 Omuz ağrsı Diyaliz İlişkili Amiloidozis Belirti ve Bulgular Anterolateral yüzde Bilateral yerleşimli Boyun ağrısı Boyun omurlarında destrüktif spondilartropati, disk erezyonu Kay J. UpToDate 2014

78 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Belirti ve Bulgular Karpal tünel s. bulguları Median sinir innervasyon bölgesinde: Ağrı, uyuşma, hissizlik Tenar atrofi Uzun süredir fonksiyone AVF olan tarafta daha sık El parmaklarında fleksiyon kontraktürü Tenar atrofi (eşlik ederse) Amiloid eli Kay J. UpToDate 2014

79 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Belirti ve Bulgular Kemik kistleri Karpal kemikler (en sık), Femur boynu (patolojik fraktür!!!), humerus başı, asetabulum, tibiya, distal radius GİS tutulumu Kolon (en sık) Makroglossi, yutma zorluğu, ağrılı yutma GİS kanaması, perforayon Kay J. UpToDate 2014

80 Kay J. UpToDate 2014

81 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tanı Plazma Beta2-M (30-50 mg/l) (N:0.8-3) Tek başına tanı koydurucu değil. Kist/Sinoviyal doku Bx Altın standart (nadiren başvurulur) Kongo kırmızısı Elma yeşili refle (polarize ışık mikroskopisi) Abdominal fat Bx Yararlı değil. Kay J. UpToDate 2014

82 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tanı X-ray: Kemik kistleri (Hiperparatiroidideki brown Tm lerinden daha hızlı büyür) CT, MR: Kist ve yumuşak doku tutulumları (gadolinium Nefrojinik sistemik fibrozis) USG: Rotator cuff kalınlaşması Kay J. UpToDate 2014

83 Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi Diyaliz İlişkili Amiloidozis Kay J. UpToDate 2014

84 Tedavi Diyaliz İlişkili Amiloidozis 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi Beta2-M azaltmada en etkili tedavi Kemik kistleri geriler. Destrüktif spondilartropati düzelmez Kay J. UpToDate 2014

85 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi Biyo-uyumlu membranlar High-flux (super-flux) membranlar Seans süre ve sıklığının artırılması Gece HD (6/7, 8 st) veya kısa-günlük HD Hemofiltrasyon, hemodiafiltrasyon Beta2-M kolonlarının kullanılması (Japonya da) Kay J. UpToDate 2014

86 Tedavi Diyaliz İlişkili Amiloidozis 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi HD e eşit veya üstün Kay J. UpToDate 2014

87 Tedavi Diyaliz İlişkili Amiloidozis 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi KTS için erken cerrahi düzeltme önemli Hipertrofik sinovya nın debritmanı, median sinirin dekompresyonu Amiloid kistlerin küretajı ve kemik greft Tutulan eklem için protez cerrahisi Kay J. UpToDate 2014

88 Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi Diyaliz İlişkili Amiloidozis 5. Aminoguanidine Glikozile β2m oluşumunu (AGE) engeller (deneysel) Kay J. UpToDate 2014 Hou FF. J Am Soc Nephrol 1998