Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu

Transkript

1 6 6 Sürekli E itim Continuing Medical Education Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu Turkish Guidelines for the Management of Psoriasis with Biologic Agents Sibel Alper, Nilgün Atakan*, Mehmet Ali Gürer* *, Nahide Onsun* * *, Güzin Özarma an* * * * ve K lavuz Çal flma Gr u b u 1 Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, zmir, * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, Ankara, **Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, Ankara, *** stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, stanbul, **** Vak f Gureba E itim ve Araflt rma Hastanesi, Dermatoloji Klini i, stanbul, Türkiye 1 Ak n Aktafl, Erkan Alpsoy, Emel Bülbül Baflkan, Murat Borlu, Yaflar Gül Denli, Tülin Ergun, Ayla Gülekon, Yelda Kar ncao lu, Rebiay K ran, Erol Koç, Nihal Kundakç, Zafer Kurumlu, Cem Mat, Mustafa Özdemir, fiebnem Özkan, Serap Öztürkcan, Neslihan fiendur, Ahmet Yaflar Turanl, Savafl Yayl G i r i fl Psoriasis, toplumda s k görülen, ataklarla ve iyilik dönemleriyle kronik bir seyir izleyen inflamatuvar bir hastal kt r. Genel popülasyonda prevalans n n %1-3 oldu- u kabul edilmektedir. Psoriasis ço unlukla deri ve eklem tutulumu ile seyretmekte, ancak metabolik sendrom, kardiyovasküler hastal k (Gottlieb ve ark. 2008), psikolojik/psikiyatrik bozukluklar (Fortune ve ark., 2005), inflamatuvar barsak hastal (Delaporte, 2008) gibi ko-morbiditelerin psoriasise efllik etmesi, altta yatan inflamatuvar sürecin derinin ötesinde birçok organa zarar verdi ini göstermektedir. fiiddetli psoriasis hastalar nda toplam mortalite riskinin artm fl oldu u bilinmektedir (Gelfand ve ark. 2007). Bunun yan s ra, psoriasis hastalar n n yaflam kaliteleri önemli ölçüde azalmaktad r. Psoriasis, kanser veya diyabet gibi di er temel kronik hastal klar kadar fiziksel ve psiflik bozukluklara neden olmaktad r (Rapp ve ark., 1999). Psoriasis olgular n n %25 i fliddetli hastal k olup, tedavilerinde sistemik ajanlara ihtiyaç duyulmaktad r. Ayr ca, hastalar n %75 i yan ts zl k veya yan etkiler nedeni ile uygulanan tedavilerden memnun olmad n bildirmektedir (Krueger ve ark., 2001; Fouere ve ark., 2005). Bu nedenle orta ve fliddetli psoriasiste organ toksisitesi yüksek olan geleneksel sistemik tedavilerin ötesinde hedefe yönelik ilaçlara ihtiyaç duyulmakta ve biyolojik ajanlar n kullan m gündeme gelmektedir. Türkiye de psoriasis tedavisi için 2008 y l sonu itibari ile ruhsatl 4 biyolojik ajan mevcuttur: nfliksimab, adalimumab, etanersept ve efalizumab. Biyolojik ajanlar, etkilerini T-hücrelerini (efalizumab) veya TNF-α y (infliksimab, adalimumab, etanersept) bask layarak gösterirler. Dünyada tüm endikasyonlarda 15 y l, psoriasiste ise 8 y l aflan klinik deneyimler ve kan ta-dayal veriler biyolojik ajanlar n etkinlik ve güvenilirli ini ortaya koymaktad r (Derk ve ark., 1993; Mease ve ark., 2000; Gottlieb ve ark., 2000; Chaudhari ve ark., 2001). A m a ç Bu k lavuz, Türkiye deki dermatoloji uzmanlar için psoriasis tedavisinde uygun biyolojik ajan seçimi konusunda kan ta dayal bir yol gösterici olmay hedeflem e k t e d i r. K lavuzun amac, 1. Ülkemizde biyolojik tedavi için uygun psoriasis hastalar n n seçimi ve takibinde göz önünde bulundurulmas gereken kriterleri belirlemek, 2. Psoriasis hastalar nda biyolojik ajan kullan m n n planl, etkin ve güvenilir olmas için standardizasyonu sa lamakt r. K lavuzun Oluflturulmas nda zlenen Yol Bu k lavuz, ngiltere (Smith ve ark., 2005), Almanya (Nast ve ark., 2007) ve Amerika Birleflik Devletleri (Menter ve ark., 2008a) için haz rlanm fl k lavuzlar göz önünde bulundurularak, güncel meta-analitik çal flmalar, yay nlar ve Türkiye deki deneyimlerden yararlan larak ülkemiz koflullar na uygun olarak oluflturulmufltur. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Ali Gürer, Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: [email protected] Türkderm-Deri Hastal klar ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

2 T ü r k d e r m 2008; 42 Özel Say 2: Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu 67 T a n m l a m a l a r Bu k lavuzda, hastal k fliddetini de erlendirmek için Psoriasis Alan ve fiiddet ndeksi (PAfi, 0-72) ve Dermatoloji Yaflam Kalitesi ndeksi (DYK, 0-30) kullan lm flt r. DYK anketinin Türkçe geçerlili i Öztürkcan ve ark. (2006) taraf ndan yap lm flt r. PAfi nin uygulanamad durumlarda vücut yüzey alan (VYA) kullan labilir. fiiddetli hastal n tan mlanmas nda 10 lar kural kullan lmaktad r. Buna göre fliddetli psoriasis; PAfi skorunun 10 veya etkilenen VYA n n %10 veya DYK skorunun 10 olmas d r. A r l hassas alanlar (yüz, el, genital bölge) ile iflgörmezli e yol açan t rnak tutulumu olan vakalar, 10 lar kural aranmaks z n fliddetli hastal k olarak kabul edilmektedirler (Finlay, 2005). Psoriatik artrit varl ek olarak fliddet de erlendirilmesinde göz önüne al nmal d r. Biyolojik ajanlar için PAfi skorunda %75 düzelme (PAfi 75) ve/veya DYK skorunda en az 5 puan düzelme, yan t kriteri olarak kabul edilmektedir (Katugampola ve ark., 2007; Schnitt ve ark., 2008). Psoriatik artrit tan s için CASPAR kriterlerinin kullan lmas önerilmektedir. CAS- PAR kriterleri, inflamatuvar eklem hastal ile birlikte mevcut psoriasis, psoriasis öyküsü veya aile öyküsünün olmas, tipik de ifliklikleri, romatoid faktör (RF) negatifli i, mevcut daktilit ya da daktilit öyküsünün varl, eklemlere yak n yeni kemik geliflimi kriterleri esas al narak mevcut psoriasis ile beraber en az bir kriterin veya mevcut psoriasis hariç en az üç kriterin bir arada bulunmas d r (Taylor ve ark., 2006). Ayr ca, biyolojik ajan kullan m için oluflturulmas gereken di- er baz tan mlamalar da vard r. Biyolojik tedavi için uygun psoriasis hastalar n n tan mlanmas Tablo 1 de özetlenmifltir. Biyolojik Tedavi Öncesi ve Tedavi S ras nda D e e r l e n d i r m e Tablo 1. Biyolojik Tedavi için Uygunluk Ölçütleri* 1. fiiddetli hastal k: PAfi 10, DYK 10, VYA %10 veya a r l hassas alanlar da tutulumun mevcut oldu u veya iflgörmezli e yol açan t rnak tutulumu veya sadece anti-tnf ajanlar için geçerli olmak üzere psoriatik artriti olan olgular. 2. Konvansiyonel sistemik tedavilere yan ts zl k: En az 12 hafta süre ile siklosporin, metotreksat, asitretin ve fototerapi tedavilerinin biri veya kombinasyonu sonucunda PAfi veya VYA da <%50, DYK nde <5 puan düzelme olmas. 3. Konvansiyonel sistemik tedavilere kontrendikasyon veya yan etki geliflmesi: S i k l o s p o r i n : Nefrotoksisite, arteriyel hipertansiyon M e t o t r e k s a t : Hepatotoksisite, kemik ili i süpresyonu R e t i n o i d l e r : Teratojenisite, hiperlipidemi, hepatotoksisite F o t o t e r a p i : Deri maliniteleri 4. leri, stabil olmayan ve yaflam tehdit edici hastal k (eritrodermik veya jeneralize püstüler psoriasis).* * Biyolojik ajan kullan m endikasyonu için genel kural olarak tablodaki 1. maddeyle beraber 2. veya 3. maddelerin varl koflul olmakla birlikte, klinisyenin uygun gördü ü özel durumlarda 4. maddeki koflullar da yaln z bafl na biyolojik ajan kullan m için yeterli olabilir. Biyolojik tedavi aday hastalarda tedaviye bafllamadan önce olas risk faktörlerini saptamak için ayr nt l anamnez, fizik muayene, daha önce kulland ilaçlar n de erlendirilmesi ve gerekli laboratuvar tetkiklerinin göz önünde bulundurulmas gerekmektedir. Laboratuvar tetkikleri: Yap lmas gereken tetkikler aras nda tam kan say m, karaci er fonksiyon testleri, hepatit belirteçleri, HIV antikoru ve gebelik testi yer almal d r (Lebwohl ve ark., 2008). Biyolojik tedavi s ras nda da gebelik testi hariç bu tetkiklerin belli aral klarla tekrarlanmas gerekmektedir (bkz. Tablo 2,3,4,5). Enfeksiyon: Biyolojik tedavi aday hastalar tedaviden önce ve tedavi s ras nda periyodik olarak ciddi sistemik (akut veya kronik) veya lokal (örn. apse) enfeksiyonlar aç s ndan de erlendirilmelidir (Nast ve ark., 2007). Aktif enfeksiyon tespit edildi i durumlarda enfeksiyon tedavi edildikten sonra biyolojik ajanlar uygulanabilir. Tüberküloz (TB): Anti-TNF ajan kullanacak hastalarda TB aç - s ndan de erlendirme anamnez, fizik muayene, akci er filmi, Tüberkülin Deri Testi (TDT) veya yap labilen merkezlerde spesifik interferon-γ (Quantiferon testi) analizini içermelidir. Koruyucu tedavi biyolojik tedaviden 1 ay önce bafllamal ve bu amaçla 9 ay 300 mg/gün izoniazid verilmelidir. Afla daki durumlarda TB a karfl koruyucu tedavi yap lmal d r: Akci er filminde TB sekelinin olmas, Akci er TB olan bir hastayla son 1 y l içinde yak n temas içinde olmak ( yak n temas, ayn oda havas n bir günden daha uzun süreyle paylaflmak fleklinde de erlendirilmelidir). TB aç s ndan yüksek riskli sa l k personeli olmak Tedavi öncesi yap lan ilk TDT de erinin 10 mm olmas. TDT de eri 5-10 mm ve BCG afl s varsa TB koruyucu tedavi önerilmez. TDT de eri 5-10 mm ise ve BCG afl s yoksa interferon- Á ölçülmelidir. Sonuç pozitif olursa TB koruyucu tedavi uygulanmal, negatif olursa uygulanmamal d r. nterferon-γ t e s t i- nin yap lamad ve BCG afl s n n olmad durumlarda TDT de- erinin 5 mm olmas pozitif kabul edilmekte ve TB koruyucu tedavi önerilmektedir. Bu k lavuzun haz rlanmas sürecinde al - nan kararlara göre Türkiye de dermatoloji alan nda anti-tnf ajan kullan m öncesinde TB yönünden yap lacak de erlendirmeler için temel esaslar bu flekilde belirlenmifl olmakla birlikte, Romatoloji Araflt rma ve E itim Derne i (RAED) uzlafl raporuna (2005) göre halen genel olarak uygulanan kurallar fiekil 1 de gösterilmektedir. Anti-TNF ajan uygulanan hastalar tedavinin her 3 ay nda ve tedavi kesildikten 6 ay sonras na kadar TB aç s ndan izlenmelidir Türkiye de anti-tnf tedavi uygulanan hastalar için 3 ayda bir Güvenlik zlem Formu doldurularak Sa l k Bakanl na iletilmektedir. Efalizumab ile latent TB reaktivasyonu aras nda iliflki bulunmam flt r, ancak bir immünsupresif ajan oldu u için tedaviye bafllamadan önce TB yönünden genel bir de erlendirme yap lmas önerilmektedir (Lebwohl ve ark., 2008). Günümüzdeki kurallara göre latent TB durumunda bile efalizumab profilaksi yap lmadan kullan labilir. Bu konudaki kesin yorum klinisyene b rak lmal d r. Malinite: Biyolojik tedaviye bafllamadan önce hastalar mutlaka malinite aç s ndan de erlendirilmelidir. Bu amaçla dikkatli öykü al nmal ve fizik muayene yap lmal d r. Önceden 200 seansdan fazla fototerapi uygulanan ve siklosporin A alan hastalarda malinite riski artm fl oldu undan daha dikkatli olunmal d r. Özellikle ailesinde malinite öyküsü olan hastalarda daha dikkatli araflt rma yap lmal d r. Biyolojik ajanlar, tedavi öncesinde 10 y ldan uzun kür sa lanm fl solid organ tümörü, melanom ve melanom d fl deri kanseri olan olgularda kullan labilir. Biyolojik tedavi s ras nda malinite geliflirse tedavi kesilmelidir.

3 6 8 Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu T ü r k d e r m ; 42 Özel Say 2: Gebelik: Gebelik kategorisi efalizumab için C, anti-tnf ajanlar için B olarak kabul edilmektedir. Ancak gebelik ve laktasyon döneminde biyolojik ajan kullan m ile ilgili randomize klinik çal flmalar mevcut olmad için bu hastalarda biyolojik ajan kullan m önerilmemektedir. Biyolojik tedavi alan hastalarda kontrasepsiyon uygulanmal d r. Afl lanma: Afl lanmaya ihtiyaç duyulan psoriasis hastalar nda tüm afl lanmalar biyolojik tedaviye bafllamadan en az 15 gün önce yap lmal d r. Biyolojik tedavi aday hastalarda tedaviden önce pnömokok ve influenza afl lar n n yap lmas önerilmektedir. Biyolojik tedaviye baflland ktan sonra canl afl lar uygulanmamal d r. Konjestif Kalp Yetmezli i: Orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli inde (New York Kalp Birli i-nyha-iii-iv derece) anti-tnf ajanlar kontrendikedir. Hafif konjestif kalp yetmezli inde (New York Kalp Birli i-nyha-i-ii derece) dikkatli kullan lmal d r. Demiyelinizasyon Hastal klar : Anti-TNF tedavi ile demiyelinizasyon hastal klar n n geliflimi aras nda bir iliflki olabilece- inden TNF-α inhibitörleri, multipl skleroz (MS) ve di er demiyelinizasyon hastal klar nda kullan lmamal d r. MS li hastalar n birinci derece akrabalar da MS geliflimi için artm fl riske sahip olduklar için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan lmamal - d r (Menter ve ark., 2008a). Hepatit: Hepatit B veya C enfeksiyonu olan hastalarda TNF-α antagonistlerinin kullan ld prospektif, randomize kontrollü klinik çal flmalar yoktur. Bu durum göz önüne al nd nda, uygun klinik zeminde hepatit B ve C hastalar için anti-tnf tedavisinden önce tarama yap lmas düflünülmelidir. Eflzamanl hepatit B ve C enfeksiyonu olan hastalar n TNF-α inhibitörleri ile tedavi edilmemesi gerekti i yönünde bir FDA uyar s mevcuttur. HIV: Biyolojik tedavi aday hastalar n, tedaviden önce HIV yönünden de erlendirilmeleri önerilmektedir. TCT 1-4 mm K o r u y u c u tedavi*(nh ile) AKC:N, Temas (-) TCT (-) (<5 m m) 1-3 hafta sonra TCT tekrar TCT 5 mm TCT 1-4 mm Anti-TNF Tedavisi Ati-TNF bafllanmas karar TB tarama tesleri (TCT + gö üs radyografisi + aile öyküsü) TCT 0 mm N e g a t i f TCT 0 mm Çoklu deri t e s t i P o z i t i f Sonuçlar n d e e r l e n d i r i l m e s i TCT testi (+) +/- AKC (+), Temas (+) Aktif TB (-) K o r u y u c u tedavi (NH ile) A n t i - T N F tedavisi (4 hafta sonra) TCT testi (+) ve aktif TB Aktif TB tedavisi (6-9 ay) Anti-TNF tedavisi (Tam iyileflme s a l a n d k t a n s o n r a ) fi e k i l 1. Anti-TNF Tedavi Aday Psoriasis Hastalar nda TB De erlendirilmesi ve zlenmesi (RAED Uzlafl Raporu-2005) TCT= Tüberkülin deri testi AKC= Akci er Biyolojik Ajanlar Biyolojik ajanlar n etkinliklerini birebir karfl laflt ran randomize klinik çal flmalar mevcut de ildir. Ancak Schmitt ve ark. (2008) taraf ndan yay nlanan meta-analizde psoriasis tedavisinde sistemik kullan lan ajanlarla yap lm fl olan randomize klinik çal flmalar bir araya getirilmifl ve incelenmifltir. Meta-analitik çal flmalarda PAfi 75, etkinlik kriteri olarak belirlenmifltir. Biyolojik ajan seçimi hastaya özel olup, bu meta-analizde yer alan veriler ve hekimin kendi klinik deneyimleri göz önünde bulundurularak yap lmal d r. n f l i k s i m a b Psoriasis endikasyonu: Siklosporin, metotreksat, retinoid veya fototerapi/fotokemoterapi gibi sistemik tedavilere cevap vermeyen, bu tedavilerin kontrendike oldu u veya tolere edilemedi i orta ve fliddetli plak psoriasis, stabil olmayan psoriasis ve psoriatik artritli yetiflkin hastalar n tedavisinde kullan l r. Di er endikasyonlar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit, Crohn hastal, pediyatrik Crohn hastal, ülseratif kolit. Kontrendikasyonlar: TB veya sepsis, apseler ve f rsatç enfeksiyonlar gibi ciddi enfeksiyonlar; orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli i, demiyelinizasyon hastal ; infliksimab veya içindeki di er maddelere karfl afl r duyarl l k. Uyar lar: nfüzyon reaksiyonlar, enfeksiyonlar, hepatobiliyer olaylar, otoimmünite, maliniteler ve lenfoproliferatif bozukluklar, kalp yetmezli i, otoantikor geliflimi, nörolojik olaylar (özellikle demiyelinizasyon hastal klar ), afl lanmalar. Kullan m flekli ve dozu: 0., 2. ve 6. haftalarda, daha sonra 8 haftada bir 5 mg/kg dozunda intravenöz infüzyon fleklinde u y g u l a n r. Yan etkiler: nfliksimab tedavisi s ras nda %16 oran nda infüzyon reaksiyonlar geliflebilmektedir (Menter ve ark., 2008a). nfüzyon reaksiyonlar genel olarak 2. veya 3. infüzyon s ras nda veya infüzyondan sonraki 1-2 saat içinde meydana gelir ve bafl dönmesi, nefes darl, ürtiker, terleme, gö üs s k flmas, bronkospazm gibi semptomlarla seyredebilir (Cheifetz ve Mayer, 2005). Genellikle hafif olup, tedavinin b rak lmas n gerektirmez.ciddi infüzyon reaksiyonlar nadiren görülmektedir (Gottlieb ve ark., 2004). Hafif veya orta fliddetli infüzyon reaksiyonu geliflti i zaman infüzyon h z n n azalt lmas, bir sonraki infüzyondan önce antihistaminikler, kortikosteroidler ve/veya parasetamol ile pre-medikasyon yap lmas önerilmektedir (Lecluse ve ark., 2008). nfüzyondan 2-14 gün sonra artralji, miyalji ve grip benzeri belirtiler gösteren gecikmifl tip afl r duyarl l k reaksiyonlar görülebilir (Cheifetz ve Mayer, 2005). Düzenli aral klarla idame tedavisi alan hastalarda infüzyon reaksiyonu geliflme riski daha azd r (Menter ve ark., 2007). Di er yan etkiler aras nda enfeksiyon geliflme riski veya latent enfeksiyon reaktivasyon riski, TB ve di er f rsatç enfeksiyonlarda reaktivasyon riski, multipl skleroz (MS) ve di er demiyelinizasyon hastal klar n n geliflmesi veya kötüleflmesi, alerjik reaksiyonlar, otoantikor geliflimi, konjestif kalp yetmezli inin a rlaflmas, ALT ve AST düzeylerinde art fl, lenfoma ve di er maliniteler yer almaktad r. nfliksimab tedavisi alan hastalarda en s k gözlenen enfeksiyon üst solunum yolu enfeksiyonlar d r (Reich ve ark., 2005). Ciddi enfeksiyonlara nadiren rastlanmakta ve genellikle altta yatan predispozan bir durumun varl

4 T ü r k d e r m 2008; 42 Özel Say 2: Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu 69 veya öncesinde immünsupresif ilaçlar n kullan m bu riski art rmaktad r (Stebbins ve Lebwohl, 2004). Metotreksat ve sistemik kortikosteroidler gibi immünsupresan ilaçlar n anti-tnf ajanlar ile birlikte kullan m f rsatç enfeksiyon (histoplazmoz, pnömositoz, koksidiyomikoz, kriptokokkoz, aspergilloz, listeriyoz, kandidiyaz) geliflme riskini de art rabilir. nfliksimab tedavisi gören hastalar n baz lar nda miliyer TB dahil olmak üzere aktif TB ve ekstrapulmoner yerleflimli TB vakalar rapor edilmifltir. nfliksimab tedavisi s ras nda hastalar periyodik olarak enfeksiyon aç s ndan de erlendirilmeli ve ciddi enfeksiyon geliflti i durumlarda tedavi derhal durdurulmal d r. nfliksimab tedavisi s ras nda antikor (otoantikor, antinükleer antikor) geliflimi görülebilir (Reich ve ark., 2005). ANA ve antidsdna gibi antinükleer antikorlar n gelifliminin klinik bulgular ile uyumlu olmad bilinmektedir (Smith ve ark., 2005). Antinükleer antikorlar çok nadir olarak lupus-benzeri sendroma neden olabilirler (De Rycke ve ark., 2005). Bu nedenle, klinik semptomlar gerektirmedi i sürece infliksimab tedavisi öncesinde veya s ras nda hastalar n antinükleer antikorlar aç s ndan de erlendirilmesi veya di er serolojik testlerin gerçeklefltirilmesi gerekli de ildir. Orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli i olan psoriasis hastalar nda infliksimab kullan m önerilmemektedir (Menter ve ark., 2008a). Ayr ca, infliksimab tedavisi s ras nda hafif konjestif kalp yetmezli inin kötüleflmesi durumunda tedavinin derhal durdurulmas gerekmektedir. Anti-TNF tedavi ile demiyelinizasyon hastal klar n geliflimi aras nda bir iliflki olabilece inden TNF-α inhibitörleri, MS ve di er demiyelinizasyon hastal klar nda kullan lmamal d r. MS li hastalar n birinci derece akrabalar da MS geliflimi için artm fl riske sahip olduklar için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan lmamal d r (Menter ve ark, 2008a). nfliksimab tedavisi s ras nda hepatik transaminazlarda art fl görülen olgular bildirilmifltir (Reich ve ark., 2005). Ancak beraberinde kullan lan di er ilaçlar n, örne in TB profilaksisi amac ile kullan lan NH n da hepatotoksik olabilece i ak lda tutulmal d r. ALT ve AST düzeylerinin üst s n r n üç kat na ç kt - zaman hastalar n yak ndan izlenmesi önerilmektedir. Ancak transaminaz düzeylerinde 5 kat yükselme gözlendi i zaman bu duruma neden olan tedavi derhal durdurulmal d r. Enzim seviyeleri normal de erlere döndükten sonra tedaviye devam edilebilir. nfliksimab tedavisi s ras nda lenfoma ve di er malinite vakalar bildirilmifltir (Menter ve ark., 2007). nfliksimab tedavisinin kullan ld otoimmün inflamatuvar hastal klarda malinite riskinin normal popülasyondan fazla oldu u gösterilmifltir (Smedby ve ark., 2006; Baecklund ve ark., 2006). Bu hastal klarda kullan lan di er tedaviler de malinite riskini art rabilmektedir. Örne in, psoriasis hastalar öncesinde siklosporin ve/veya ultraviyole tedavisi ald klar için deri kanseri riski tafl maktad rlar (Marcil ve Stern, 2001; Paul ve ark., 2003). Psoriasiste infliksimab n tek bafl na maliniteye yol aç p açmad n ölçebilmek için prospektif çal flmalara ihtiyaç duyulmaktad r. zlem: Hastalar, infüzyon s ras nda ve infüzyondan sonraki 1-2 saat boyunca takip edilmelidir. Hastalar her vizitte enfeksiyon aç s ndan de erlendirilmelidir. 12 haftal k tedaviden sonra PAfi ve/veya DYK ile belirlenen etki görülmemiflse infliksimab tedavisi kesilmelidir. nfliksimab tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Tablo 2 de bel i r t i l m e k t e d i r. A d a l i m u m a b Psoriasis endikasyonu: Siklosporin, metotreksat, retinoid veya fototerapi/fotokemoterapi gibi sistemik tedavilere cevap vermeyen veya bu tedavilerin kontrendike oldu u veya bu tedavileri tolere edemeyen orta derecede ve fliddetli kronik plak psoriasisi olan yetiflkin hastalarda ve psoriatik artrit tedavisinde kullan l r. Di er endikasyonlar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit, Crohn hastal. Kontrendikasyonlar: TB veya sepsis, apseler ve f rsatç enfeksiyonlar gibi ciddi enfeksiyonlar; III-IV derece konjestif kalp yetmezli i, demiyelinizasyon hastal klar ; adalimumaba veya içindeki di er maddelere karfl afl r duyarl l k. Uyar lar: Enfeksiyonlar (ciddi enfeksiyonlar, TB, di er f rsatç enfeksiyonlar, hepatit B reaktivasyonu), maliniteler, nörolojik olaylar (özellikle demiyelinizasyon hastal klar ), alerjik reaksiyonlar, immünsupresyon, hematolojik reaksiyonlar, afl lanmalar, konjestif kalp yetmezli i, otoimmün hastal klar. Kullan m flekli ve dozu: 0. haftada 80 mg, 1. haftada 40 mg, daha sonra 2 haftada bir 40 mg dozunda subkütan olarak uyg u l a n r. Yan etkiler: Adalimumab kullanan hastalar n %15 inde a r l enjeksiyon yeri reaksiyonlar görülmektedir. Bu reaksiyonlar genellikle tedavinin ilk 2 ay içerisinde spontan olarak iyileflirler (Menter ve ark., 2008a). Di er yan etkiler aras nda enfeksiyonlar (ciddi enfeksiyonlar, TB, di er f rsatç enfeksiyonlar, hepatit B reaktivasyonu), malinite ve lenfoproliferatif bozukluklar, otoantikor geliflimi, anafilaksi, alerjik reaksiyonlar gibi immün sistem bozukluklar, hepatik transaminaz art fl, nörolojik bozukluklar, hematolojik bozukluklar, konjestif kalp yetmezli i yer almaktad r. En s k gözlenen enfeksiyon üst solunum yolu enfeksiyonudur (Menter ve ark., 2008b). Sepsis, apse ve di er ciddi enfeksiyonlara nadiren rastlanmaktad r. Çal flmalarda bildirilen ciddi enfeksiyonlar aras nda TB (miliyer ve akci er d fl yerleflimler dahil) ve invaziv f rsatç enfeksiyonlar (örn. dissemine histoplazmozis, pneumocystis carini pnömonisi, aspergilloz ve listeriyoz) da bulunmaktad r (Winthrop, 2006). TB olgular n n ço u tedavi bafllat ld ktan sonraki ilk 8 ayda latent hastal n reaktivasyonu fleklinde görülmüfltür. Beraberinde veya öncesinde kullan lan immünsupresan ilaçlar n enfeksiyon geliflme riskini art - rabilece i ak lda tutulmal d r (Stebbins ve Lebwohl, 2004). Tedavi s ras nda hastalar enfeksiyon aç s ndan yak ndan izlenmelidir. Ciddi enfeksiyon geliflti i durumlarda tedavi derhal durd u r u l m a l d r. Tablo 2. nfliksimab tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Zaman (ay) Tedaviye bafllamadan T e t k i k ö n c e Tam kan say m ve s e d i m e n t a s y o n TDT, akci er grafisi * * * ALT, AST Gebelik testi Hepatit B ve C taramas HIV antikoru (risk grubunda) * TB profilaksisi almayan hastalar için

5 7 0 Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu T ü r k d e r m ; 42 Özel Say 2: Adalimumab ile tedavi edilen hastalarda lenfoma ve di er malinite vakalar bildirilmifltir (Scheinfeld, 2005; Menter ve ark., 2008b). Adalimumab tedavisinin kullan ld hastal klar n kendi bafl na bir malinite riski tafl yabilece i, ayr ca adalimumab öncesi kullan lm fl olan di er tedavilerin de malinite geliflimi için bir zemin haz rlayabilece i ak lda tutulmal d r (Smedby ve ark., 2006; Baecklund ve ark., 2006). Adalimumab tedavisi s ras nda hastalar periyodik olarak malinite aç s ndan d e e r l e n d i r i l m e l i d i r. Adalimumab kullanan hastalarda otoantikor veya anti-nükleer antikorlar geliflebilir (Menter ve ark., 2008b). Anti-nükleer antikorlar (ANA ve anti-dsdna) nadiren lupus-benzeri sendroma neden olmakta ve rutinde takibi önerilmemektedir. Lupusbenzeri sendrom geliflen hastalarda tedavi kesildikten sonra düzelme gözlenmifltir (Atzeni ve ark., 2005). Çal flmalarda adalimumab tedavisi s ras nda karaci er enzim seviyelerinde art fl gözlenmifltir (Gordon ve ark., 2006). Ancak metotreksatla kombine kullan ld zaman bu art fllar daha s k olmufltur. Beraberinde kullan lan di er ilaçlar n, örne in TB profilaksisi amac ile kullan lan NH n da hepatotoksik olabilece i ak lda tutulmal d r. ALT ve AST düzeylerinin üst s n r n üç kat na ç kt zaman hastalar n yak ndan izlenmesi önerilmektedir. Ancak transaminaz düzeylerinde 5 kat yükselme gözlendi i zaman bu duruma neden olan tedavi derhal durdurulmal d r. Enzim seviyeleri normal de erlere döndükten sonra tedaviye devam edilebilir. Anti-TNF tedavi ile demiyelinizasyon hastal klar n geliflimi aras nda bir iliflki olabilece inden TNF-α inhibitörleri, MS ve di er demiyelinizasyon hastal klar nda kullan lmamal d r. MS li hastalar n birinci derece akrabalar da MS geliflimi için artm fl riske sahip olduklar için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan lmamal d r (Menter ve ark, 2008a). Adalimumab ile tedavi edilen farkl hasta gruplar nda aplastik anemi, izole lökopeni ve trombositopeni gibi hematolojik bozukluklar bildirilmifltir (Scheinfeld, 2005; Desai ve Furst, 2006). Bu nedenle, solukluk, kolay morarma, kanama veya atefl oluflan hastalarda hematolojik bir reaksiyon geliflmifl olabilece i ak lda tutulmal d r. Varl do rulanm fl önemli hematolojik anormalliklerin bulundu u hastalarda adalimumab tedavisine son verilmelidir. Adalimumab ile tedavi edilen hastalarda konjestif kalp yetmezli inin a rlaflt vakalar bildirilmifltir (Scheinfeld, 2005). Orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli i olan psoriasis hastalar nda adalimumab kullan m kontrendikedir. Hafif konjestif kalp yetmezli i bulunan hastalarda dikkatli bir flekilde kullan labilir, ancak kötüleflme görülürse tedavi derhal durdurulmal d r. zlem: Hastalar her vizitte enfeksiyon aç s ndan de erlendirilmelidir. 12 haftal k tedaviden sonra PAfi ve/veya DYK ile belirlenen etki görülmemiflse adalimumab tedavisi kesilmelidir. Adalimumab tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Tablo 3 te belirtilmektedir. E t a n e r s e p t Psoriasis endikasyonu: Siklosporin, metotreksat, retinoid veya fototerapi/fotokemoterapi gibi sistemik tedaviler ile cevap al namayan, bu ilaçlar n kontrendike oldu u veya bu tedavileri tolere edemeyen orta ve fliddetli psoriasis vulgarisli yetiflkin hastalarda ve psoriatik artrit tedavisinde kullan l r. Di er endikasyonlar: romatoid artrit, ankilozan spondilit, juvenil romatoid artrit. Kontrendikasyonlar: TB veya sepsis, apseler ve f rsatç enfeksiyonlar gibi ciddi enfeksiyonlar; orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli i, demyelinizan hastal klar; etanersept veya içindeki di er maddelere karfl afl r duyarl l k. Uyar lar: Enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar, immünsupresyon, hematolojik reaksiyonlar, otoantikor geliflimi, afl lanmalar, maliniteler, nörolojik bozukluklar (özellikle demiyelinizasyon hastal klar ), konjestif kalp yetmezli i. Kullan m flekli ve dozu: 12 hafta boyunca haftada 2 kere 50 mg ve ard ndan haftada 2 kere 25 mg veya haftada 1 kere 50 mg dozunda subkutan olarak uygulan r. Yan etkiler: Etanersept tedavisi alan hastalar n %37 sinde enjeksiyon yeri reaksiyonlar görülmektedir (Menter ve ark., 2008a). Genellikle hafif veya orta fliddetli olup tedavinin b rak lmas na neden olmazlar. Enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar n s kl ilk aylarda daha fazlad r ve zaman içinde azal r. Di er yan etkiler aras nda enfeksiyonlar (ciddi enfeksiyonlar, TB ve di er f rsatç enfeksiyonlar), maliniteler, antikor geliflimi, hematolojik bozukluklar, alerjik reaksiyonlar, hepatik transaminazlarda yükselme, nörolojik bozukluklar, konjestif kalp yetmezli i yer almaktad r. En s k bildirilen ciddi olmayan enfeksiyon, solunum yolu enfeksiyonlar d r (Leonardi ve ark., 2003). Etanersept kullan m ile ciddi enfeksiyon olaylar ve sepsis rapor edilmifltir (Papp, 2007; Nuñez-Cornejo ve ark., 2008). Hastalar, yeni bir enfeksiyon ortaya ç kmas durumunda yak ndan takip edilmelidir. Ciddi düzeyde enfeksiyon veya sepsis gözlenirse etanersept tedavisi derhal durdurulmal d r. S k s k tekrarlayan veya kronik enfeksiyon öyküsü olan hastalar ile, diyabet gibi hastan n enfeksiyonlara direncini azaltan durumlarda etanersept dikkatli bir flekilde kullan lmal d r. Etanersept tedavisi s ras nda f rsatç enfeksiyonlar (histoplazmoz, pnömositoz, kriptokokkoz, aspergilloz, koksidiyomikoz, listeriyoz) ve TB (miliyer ve ekstrapulmoner) geliflmifl vakalar bildirilmifltir (Winthrop, 2006; Papp, 2007). Etanersept tedavisi gören hastalarda de iflik vücut bölgelerinde yeni malinite geliflimi (örn. meme, akci er, lenfoma) gözlenmifltir (Papp, 2007; Ly L ve Czarnecki D, 2008). Etanersept tedavisi alan hastalar, özellikle ailesinde malinite öyküsü olanlar baflta olmak üzere periyodik olarak malinite aç s ndan de- e r l e n d i r i l m e l i d i r. Etanersept tedavisi otoantikor ve anti-nükleer antikor geliflimine neden olabilir (De Rycke ve ark., 2005; Papp, 2007). Çal flmalarda etanersept kullanan hastalarda yeni pozitif ANA, anti- DNA ve antikardiyolipin antikorlar n n geliflimi gözlenmifltir. Etanerseptin uzun dönem kullan m n n otoimmün hastal klar n geliflimine etkisi bilinmemektedir. Etanersept tedavisi nadiren Tablo 3. Adalimumab tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Zaman (ay) Tedaviye bafllamadan T e t k i k ö n c e Tam kan say m ve X s e d i m e n t a s y o n TDT, akci er grafisi * * * ALT, AST X Gebelik testi Hepatit B ve C taramas HIV antikoru (risk grubunda) * TB profilaksisi almayan hastalar için

6 T ü r k d e r m 2008; 42 Özel Say 2: Psoriasiste Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu 71 lupus-benzeri sendroma neden olabilir. Tedavi öncesi veya tedavi s ras nda antikorlar n düzenli ölçümü önerilmemektedir. Etanersept kullanan hastalarda, nadir olarak baz lar ölüm ile sonuçlanan pansitopeni ve aplastik anemi vakalar rapor edilmifltir (Kuruvilla ve ark., 2003; Papp, 2007). Geçmiflinde kan diskrazisi bulgular olup etanersept tedavisi almakta olan hastalara dikkat edilmelidir. Etanersept kullanmakta olan tüm hastalar kan diskrazisi muhtemel belirti ve semptomlar n n (sürekli atefl, bo az a r s, çürük, kanama, solukluk) geliflimine karfl uyar lmal d r. Bu tip hastalar acil olarak tüm kan say mlar dahil incelenmeli, e er kan diskrazisi tespit edilirse etanersept tedavisi derhal kesilmelidir. Etanersept kullan m s ras nda alerjik reaksiyonlar görülebilir (Papp, 2007). Ciddi alerjik veya anafilaktik reaksiyonlar görülmesi durumunda etanersept kullan m na derhal son verilmelidir. Etanersept tedavisi s ras nda karaci er enzimlerinin seviyesi yükselebilir (Leonardi ve ark., 2003). Beraberinde kullan lan di- er ilaçlar n, örne in TB profilaksisi amac ile kullan lan NH n da hepatotoksik olabilece i ak lda tutulmal d r. ALT ve AST düzeylerinin üst s n r n üç kat na ç kt zaman hastalar n yak ndan izlenmesi önerilmektedir. Ancak transaminaz düzeylerinde 5 kat yükselme gözlendi i zaman bu duruma neden olan tedavi derhal durdurulmal d r. Enzim seviyeleri normal de erlere döndükten sonra tedaviye devam edilebilir. Anti-TNF tedavi ile demiyelinizasyon hastal klar n geliflimi aras nda bir iliflki olabilece inden TNF-α inhibitörleri, MS ve di er demiyelinizasyon hastal klar nda kullan lmamal d r. MS li hastalar n birinci derece akrabalar MS geliflimi için artm fl riske sahip olduklar için bunlarda da TNF-α inhibitörleri kullan lmamal d r (Menter ve ark, 2008a). Etanersept kullanan hastalarda konjestif kalp yetmezli inin kötüleflti ine dair raporlar bildirilmifltir (Papp, 2007). Orta ve fliddetli konjestif kalp yetmezli i olan psoriasis hastalar nda etanersept kullan m kontrendikedir. Hafif konjestif kalp yetmezli i olan hastalarda dikkatli bir flekilde kullan labilir, ancak kötüleflme görülürse tedavi derhal kesilmelidir. zlem: Hastalar her vizitte enfeksiyon aç s ndan de erlendirilmelidir. 12 haftal k tedaviden sonra PAfi ve/veya DYK ile belirlenen etki görülmemiflse etanersept tedavisi kesilmelidir. Etanersept tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Tablo 4 te belirtilmektedir. E f a l i z u m a b Psoriasis endikasyonu: Sistemik tedavi veya fototerapi/fotokemoterapi gibi tedavilere cevap al namayan, bu tedavilerin kontrendike oldu u veya bu tedavileri tolere edemeyen orta Tablo 4. Etanersept tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Zaman (ay) Tedaviye bafllamadan T e t k i k ö n c e Tam kan say m ve s e d i m e n t a s y o n TDT, akci er grafisi * * * ALT, AST Gebelik testi Hepatit B ve C taramas HIV antikoru (risk grubunda) *TB profilaksisi almayan hastalar için ve fliddetli plak tipi psoriasisi olan ve artrit riski olmayan yetiflkin hastalar n tedavisinde endikedir. Kontrendikasyonlar: Malinite hikayesi; aktif TB ve di er ciddi enfeksiyonlar; guttat, eritrodermik veya püstüler psoriasis gibi psoriasisin özel formlar ; psoriatik artrit; ba fl kl k sistemi yetersizli i. Uyar lar: Enfeksiyonlar, afl lanmalar, malinite ve lenfoproliferatif hastal klar, hematolojik bozukluklar, alerjik reaksiyonlar, ilk doz reaksiyonu, artrit, psoriasis (eritrodermik, püstüler ve guttat psoriasis), rebound etki (tedavi kesildikten sonraki üç ay içinde hastal n daha fliddetli hale gelmesi). Kullan m flekli ve dozu: lk uygulamada 0,7 mg/kg, daha sonra haftada 1 kere 1 mg/kg dozunda subkütan olarak uygulan r. Yan etkiler: Efalizumab ile görülen en s k yan etki, dozla ba lant l olan grip benzeri semptomlard r (Papp ve ark., 2005). Bafl a r s, üflüme, atefl, bulant ve miyalji ile seyreden bu durum genellikle ilk enjeksiyonlarda görülmektedir. lk doz reaksiyonlar n n fliddet ve s kl n azaltmak için bafllang ç dozu 0,7 mg/kg olarak önerilmektedir. lk doz uygulamas s ras nda hastanede yatmay gerektiren aseptik menenjit vakalar gözlenmifltir (Kluger ve ark., 2007). Di er yan etkiler aras nda artrit, tedavi s ras nda hastal n alevlenmesi, rebound etki, lökositoz, lenfositoz, hemolitik anemi, pansitopeni (özellikle trombositopeni), ALT, AST ve ALP yükselmesi, enfeksiyon geliflme riski veya latent enfeksiyon reaktivasyon riski yer almaktad r. Efalizumab tedavisi s ras nda eritrodermik, püstüler ve guttat psoriasis vakalar geliflti i bildirilmifltir. Efalizumab, psoriatik artrit varl nda kullan lmamal d r (Papp ve ark., 2007). Ayr ca, efalizumab tedavisi s ras nda yeni psoriatik artrit geliflen vakalar da bildirilmifltir (Viguier ve ark., 2008). Tedaviye yan ts zl k durumunda, hastal n alevlenmesi veya rebound geliflme riski nedeni ile efalizumab tedavisine derhal son verilmeli ve di er bir sistemik veya biyolojik ajana geçilmelidir (Nast ve ark., 2007). Efalizumab tedavisi s ras nda lökositoz, lenfositoz, hemolitik anemi ve pansitopeni geliflebilece i için bu hastalarda tedavinin ilk 3 ay her ay, daha sonra ise 3 ayda bir olmak koflulu ile mutlaka trombosit say m n da içeren tam kan say m - n n yap lmas gerekmektedir (Tom ve ark., 2006). Efalizumab, latent enfeksiyonlar reaktive etme potansiyeline sahiptir. Aktif enfeksiyon bulunan hastalarda kullan lmamal d r. Nekrotizan fasiit, bakteriyel sepsis ve TB pnömonisi gibi ciddi enfeksiyonlar rapor edilmifltir. Efalizumab enfeksiyon ve malinite öyküsü olan hastalarda dikkatli bir flekilde kullan lmal d r (Bommakanti ve ark., 2007; Balato ve ark., 2008). zlem: Hastalar her vizitte enfeksiyon aç s ndan de erlendirilmelidir. 12 haftal k tedaviden sonra (PAfi ve/veya DYK ile belirlenen) etki görülmemiflse efalizumab tedavisi kesilmelidir. Psoriasisin alevlenmesi görülürse efalizumab tedavisi kesilip di- er tedavi seçenekleri düflünülmelidir. Efalizumab tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Tablo 5 te belirtilmektedir. Tablo 5. Efalizumab tedavisi öncesi ve süresince yap lmas gereken laboratuvar tetkikleri Zaman (ay) Tedaviye T e t k i k b a fl l a m a d a n ö n c e Tam kan say m ve sedimentasyon ALT, AST ve ALP Gebelik testi

7 7 2 Türkiye Psoriasis Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu T ü r k d e r m ; 42 Özel Say 2: S o n u ç Türkiyede biyolojik tedavi için uygun psoriasis hastalar n n seçimi ve takip prensiplerini belirlemek ve biyolojik ajan kullan - m n standardize edebilmek amac yla oluflturulan bu k lavuzun haz rlanmas nda dünyada daha önce bu konuda yap lm fl olan çal flmalar yan nda ülkemizdeki deneyimlerden de yararlan lm fl ve ülkemiz koflullar göz önünde bulundurulmufltur. Bu k - lavuzun haz rlanmas nda Appraisal of Guideleiness for Research and Evalutaion (AGREE Collaboration, 2001) prensipleri de belirli oranlarda dikkate al nm flt r. K lavuzda biyolojik ajan kullan m na uygun hastalar n tan mlanmas, özel durumlar, tedavi öncesi de erlendirmeler, Türkiye aç s ndan önemli olan tüberküloz yönünden yap lmas gereken tetkikler belirlenmifltir. Günümüzde psoriasis tedavisinde kullan lan biyolojik ajanlar n endikasyonlar, kontrendikasyonlar, kullan m flekilleri, yan etkiler ayr ayr genifl olarak de erlendirilerek klinisyenin en uygun ajan seçebilmek için dikkat etmesi gereken özellikler genel olarak ortaya konulmufltur. Bu k lavuzda biyolojik ajanlar genel olarak de erlendirilmifl, biyolojiklerle yap lan çal flmalar n özel sonuçlar yan nda etkinlik ve güvenilirlikle ilgili veriler ve maliyet analizleri konusunda yorum yap lmam flt r. fiüphesiz ki biyolojik ajanlar n kullan m artt kça, klinisyenler için daha özel kullan m flekilleri ortaya ç kacak ve güncel veriler do rultusunda bu k lavuz da güncellenecektir. K a y n a k l a r 1. Gottlieb AB, Dann F, Menter A: Psoriasis and the metabolic syndrome. J Drugs Dermatol 2008;7: Fortune DG, Richards HL, Griffiths CE: Psychologic factors in psoriasis: consequences, mechanisms, and interventions. Dermatol Clin ; 2 3 : Delaporte E: Immune-mediated inflammatory diseases and psoriasis. Ann Dermatol Venereol 2008; 135 Suppl 4:S Gelfand JM, Troel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL: The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007; 143: Rapp SR, Feldman SR, Eum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM: Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41: Krueger G, Koo J, Lebwohl M, Menter A, Stern RS, Rolstad T: The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol 2001;137: Fouéré S, Adjadj L, Pawin H: How patients eperience psoriasis: results from a European survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 3: Derk B, Taminiau J, Radema S, et al.: Tumour-necrosis-factor antibody treatment in Crohn s disease. L.ancet 1993;342: Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al.: Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: A randomised trial. Lancet 2000; : Gottlieb A, Krueger JG, Bright R, et al.: Effects of administration of a single dose of a humanized monoclonal antibody to CD11a on the immunobiology and clinical activity of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2000;42: Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD, et al.: Efficacy and safety of infliimab monotherapy for plaque-type psoriasis: A randomised trial. Lancet 2001;357: Smith CH, Anstey AV, Barker JN, Burden AD, Chalmers RJ, Chandler D, Finlay AY, Griffiths CE, Jackson K, McHugh NJ, McKenna KE, Reynolds NJ, Ormerod AD; British Association of Dermatologists: British Association of Dermatologists guidelines for use of biological interventions in psoriasis. Br J Dermatol 2005;153: Nast A, Kopp I, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, Follmann M, Friedrich M, Huber M, Kahl C, Klaus J, Koza J, Kreiselmaier I, Mohr J, Mrowietz U, Ockenfels HM, Orzechowski HD, Prinz J, Reich K, Rosenbach T, Rosumeck S, Schlaeger M, Schmid-Ott G, Sebastian M, Streit V, Weberschock T, Rzany B: German evidence-based guidelines for the treatment of Psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol Res 2007;299: amenter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, Lebwohl M, Koo JY, Elmets CA, Korman NJ, Beutner KR, Bhushan R: Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58: Öztürkcan S, Ermertcan AT, Eser E, Sahin MT: Cross validation of the Turkish version of dermatology life quality inde. Int J Dermatol 2006;45: Finlay AY: Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol 2005;152: Katugampola RP, Lewis VJ, Finlay AY: The Dermatology Life Quality Inde: assessing the efficacy of biological therapies for psoriasis. Br J Dermatol 2007;156: Schmitt J, Zhang Z, Wozel G, Meurer M, Kirch W: Efficacy and tolerability of biologic and nonbiologic systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2008;159: Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Group: Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54: Lebwohl M, Bagel J, Gelfand JM, Gladman D, Gordon KB, Hsu S e t a l. From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: monitoring and vaccinations in patients treated with biologics for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008;58: Keser G, Direskeneli H, Akkoç N, nanç M, Özkara fi, Öngen G, Gül A, Uçan ES, Ertenli, Yaz c H, Do anavflargil E: II. RAED Uzlafl Toplant s Raporu. 2005; K i l a v u z & S u b S h f = T a s l a k Cheifetz A, Mayer L: Monoclonal antibodies, immunogenicity, and associated infusion reactions. Mt Sinai J Med 2005;72: Gottlieb AB, Evans R, Li S, Dooley LT, Guzzo CA, Baker D, et al.: Infliimab induction therapy for patients with severe plaque type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004;51: Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR, Bos JD, de Rie MA: Review and epert opinion on prevention and treatment of infliimab-related infusion reactions. Br J Dermatol 2008;159: Menter A, Feldman SR, Weinstein GD, Papp K, Evans R, Guzzo C, Li S, Dooley LT, Arnold C, Gottlieb AB: A randomized comparison of continuous vs. intermittent infliimab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007;56:31.e Reich K, Nestle FO, Papp K, Ortonne JP, Evans R, Guzzo C, Li S, Dooley LT, Griffiths CE; EXPRESS study investigators: Infliimab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005; 366: Stebbins WG, Lebwohl MG: Biologics in combination with nonbiologics: efficacy and safety. Dermatol Ther 2004;17: De Rycke L, Baeten D, Kruithof E, Van den Bosch F, Veys EM, De Keyser F: The effect of TNFalpha blockade on the antinuclear antibody profile in patients with chronic arthritis: biological and clinical implications. Lupus 2005;14: Smedby KE, Baecklund E, Askling J: Malignant lymphomas in autoimmunity and inflammation: a review of risks, risk factors, and lymphoma characteristics. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev ; 1 5 : Baecklund E, Iliadou A, Askling J, Ekbom A, Backlin C, Granath F, Catrina AI, Rosenquist R, Feltelius N, Sundström C, Klareskog L: Association of chronic inflammation, not its treatment, with increased lymphoma risk in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum ; 5 4 : Marcil I, Stern RS: Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet ; :

8 T ü r k d e r m 2008; 42 Özel Say 2: Psoriasiste Biyolojik Ajan Kullan m K lavuzu Paul CF, Ho VC, McGeown C, et al.: Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003;120: bmenter A, Tyring SK, Gordon K, Kimball AB, Leonardi CL, Langley RG, Strober BE, Kaul M, Gu Y, Okun M, Papp K: Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008;58: Winthrop KL: Risk and prevention of tuberculosis and other serious opportunistic infections associated with the inhibition of tumor necrosis factor. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2: Scheinfeld N: Adalimumab: a review of side effects. Epert Opin Drug Saf 2005;4: Atzeni F, Turiel M, Capsoni F, Doria A, Meroni P, Sarzi-Puttini P: Autoimmunity and anti-tnf-alpha agents. Ann N Y Acad Sci ; : Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, Toth D, Menter MA, Kang S, et al.: Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label etension study. J Am Acad Dermatol ; 5 5 : Desai SB, Furst DE: Problems encountered during anti-tumour necrosis factor therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT, et al.: Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003; 349: Papp KA: The safety of etanercept for the treatment of plaque psoriasis. Ther Clin Risk Manag 2007;3: Nuñez-Cornejo C, Borrás-Blasco J, Gracia-Perez A, Rosique-Robles JD, Lopez-Camps V, Casterã E, Abad FJ: Septic shock and community-acquired pneumonia associated with etanercept therapy. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46: Ly L, Czarnecki D: The rapid onset of multiple squamous cell carcinomas during etanercept treatment for psoriasis. Br J Dermatol 2007;157: Kuruvilla J, Leitch HA, Vickars LM, Galbraith PF, Li CH, Al-Saab S, Naiman SC: Aplastic anemia following administration of a tumor necrosis factor-alpha inhibitor. Eur J Haematol 2003;71: Papp KA, Camisa C, Stone SP, Caro I, Wang X, Compton P, Walicke PA, Gottlieb AB: Safety of efalizumab in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: review of clinical data. part II. J Cutan Med Surg 2005;9: Kluger N, Girard C, Gonzalez V, Guillot B, Bessis D: Efalizumab-induced aseptic meningitis. Br J Dermatol 2007;156: Papp KA, Caro I, Leung HM, Garovoy M, Mease PJ: Efalizumab for the treatment of psoriatic arthritis. J Cutan Med Surg 2007;11: Viguier M, Richette P, Aubin F, Beylot-Barry M, Lahfa M, Bedane C, Delesalle F, Richard-Lallemand MA, Delaporte E, Dubertret L, Bardin T, Bachelez H: Onset of psoriatic arthritis in patients treated with efalizumab for moderate to severe psoriasis. Arthritis Rheum ; 5 8 : Tom WL, Miller MD, Hurley MY, Suneja T, Kudva G, Leonardi CL, et al.: Efalizumab-induced autoimmune pancytopenia. Br J Dermatol 2006;155: Bommakanti S, Patil A, Eshoa C, Chitambar CR: Case reports: efalizumab-associated lymphoproliferative disease. J Drugs Dermatol ; 6 : Balato A, Balato N, Patruno C, Gallo L, Ayala F: Visceral Leishmaniasis Infection in a Patient with Psoriasis Treated with Efalizumab. Dermatology 2008;217: The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.