Kronik karaciðer hastalýklarýnda radyolojik taný

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2004: 2 (2): DERLEME Alpay Haktanýr 1, Ýlhan Karagöz 2 1 Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalý, 2 Aile Hekimliði Uzmaný, 2 Nolu Ana Çocuk Saðlýðý, Manisa Özet Kronik viral hepatit (KVH) siroz ve hepatoselüler karsinom gibi ciddi problemlere yol açan, dünyada yaygýn bir hastalýktýr. Siroz hastalarý, asit, peritonit, portal hipertansiyon (PHT) ve varis kanamasý gibi önemli komplikasyonlarý nedeniyle yakýndan izlenmelidir. Günümüzde, kronik karaciðer hastalýklarýnýn taný ve tedavisinde en sýk kullanýlan yöntem deðerinin sýnýrlý olmasýna raðmen ultrasonografidir (US). Doppler US hemodinamik parametrelere dayalý radyolojik bir inceleme yöntemidir. Kronik karaciðer hastalýklarýnda karaciðer hemodinamisinde bazý deðiþiklikler olur. Bu deðiþiklikler B mod US normalken bile gerçekleþmiþ olabilir. Bu nedenle, erken taný ve tanýsý konmuþ hastalarýn yakýn izleminde bu deðiþikliklerin bilinmesi önemlidir. cirrhosis and hepatocellular cancer. Cirrhosis has to be closely investigated because of its important complications like ascites, peritonitis, portal hypertension (PHT), and variceal bleedings. Currently the most established method for diagnosis and follow-up of chronic liver diseases is ultrasonography (US) despite its limited value. Doppler ultrasound is a radiological method based on hemodynamic parameters. Some changes of liver hemodynamics take place in chronic liver diseases. Hemodynamic alterations might have been developed even in the cases detected with B mode US as normal. Therefore, assessing these alterations has importance for early diagnosis, and for close follow-up of previously diagnosed patients. Key words: Cirrhosis, Chronic hepatitis, Portal vein, Hepatic vein, Hepatic Arterial Index Anahtar Kelimeler: Siroz, Kronik Hepatit, Portal Ven, Hepatik Ven, Hepatik Arteryel Ýndeks Radiologic diagnosis of the chronic liver diseases Abstract Chronic viral hepatitis (CVH) is a widespread disease in the world that causes serious disorders like Yazýþma Adresi: Dr. Alpay Haktanýr Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji AD. Kýrmýzý Hastane 03120, Afyon Telefon: Faks: dralpay@yahoo.com Karaciðer radyolojik incelemesinde ilk ve temel yöntem US'dir. Sonografik olarak normal karaciðer, bað dokusu ve küçük damarlarýn oluþturduðu kýrçýllý görünüm veren, homojen ince lineer eko örneðine sahiptir. Ekojenitesi normal renal korteks ekosuna göre izoekoik veya hafif hiperekoiktir. Dalak ekojenitesinden hafifçe yüksek, pankreas ekojenitesinden hafifçe düþüktür. Karaciðerde transvers seyreden portal venlerin parlak eko veren duvarlarý bulunur. Hepatik venlerin ekojenik duvarý olmayýp kraniyale doðru çaplarý artar ve oblik olarak vena kava inferiora açýlýrlar. Normalde hepatik arter dallarý ve intrahepatik safra kanallarý görülmezler. Sol lobun medial ve lateral seg-

2 42 Haktanýr ve ark mentleri arasýnda falsiform ligament, kaudat lobun anteriorunda venöz ligament hiperekojen olarak görülür. Karaciðer boyutu için halen en fazla kullanýlan ölçüm orta klaviküler hatta sað lobun kubbesinden alt uca olan longitudinal mesafesidir. Gosink bu uzunluðun 15.5 cm'den fazla oluþunun, hastalarýn %75'inde hepatomegali ile uyumlu olduðunu ortaya koymuþtur (1). Kronik hepatit olgularýnýn çoðu sonografik olarak normaldir. Karaciðerin eko örneðinin kabalaþmasý ve ilerleyici periportal fibrozise baðlý portal duvar ekojenitesinin azalmasý olgularýn küçük bir kýsmýnda görülebilir. Kronik hepatitte yaðlanma veya siroz geliþmemiþse manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve bilgisayarlý tomografi (BT) görüntüleri normaldir. Karaciðer sirozunda US bulgularý o Boyut deðiþikliði o Parankimal eko örneðinde kabalaþma o Nodüler yüzey o Rejeneratif ve displastik nodüller o PHT'ye ait bulgular (asit, splenomegali, varisler vs.) Boyut Deðiþikliði: Sirozun erken evresinde karaciðer boyutu büyük olabilir ancak ileri evrede küçülür. Küçülme özellikle sað loptadýr. Sol lop ve kaudat lop saða göre büyüktür. Kaudat lobun transvers çapýnýn sað lobun transvers çapma oraný normalde 0,37'dir. Bu oranýn 0.65 ve üzerinde olmasý siroz için çok anlamlýdýr (2). Spesivitesi çok yüksektir (%100) fakat sensitivitesi düþüktür (%43-84) (3). Spesivitesinin yüksek bulunduðu çalýþmalarda bu sonuç, anlamlý derecede kaudat lop büyümesi yapan Budd-Chiari sendromu vakalarýnýn çalýþmada bulunmamasý ile açýklanmýþtýr (4). Parankimal Eko Örneðinde Kabalaþma: Parankimal ekojenite artýþý yaðlý infiltrasyonun bulgusudur. Eko örneðindeki deðiþme ise sirozu temsil eder. Sirozda bu iki bulgu sýklýkla bir aradadýr. Buna karþýlýk belirgin karaciðer yetmezliðindeki olgularda bile karaciðerin normal görülebileceði unutulmamalýdýr. Hepatik fonksiyon yetersizliði ve fibrozis ile US görünümü arasýnda iliþki yoktur. Eko örneðindeki deðiþim, kabalaþma ve nodüler görünüm þeklindedir; normaldeki ince parankim yapýþý kaba taneli görünüm alýr. Görünüm ilerleyerek multipl hipoekoik, kitleye benzer yapýlar ortaya çýkar. Nodüler Yüzey: Karaciðer yüzeyinin nodüler görünümü MHz'lik lineer transdüserlerle veya asitli olgularda daha iyi görülür. Karaciðer yüzeyinin nodülaritesi sirozlu hastalarýn sadece %17'sinde bulunur (5). Yüksek frekanslý transdüserler ile %88 olguda ortaya konabilir (6). Rejeneratif ve Displastik Nodüller: Rejenerasyon nodülleri rejenere hepatositler ve çevreleyen fibröz septayý ifade eder. Bu nedenle rejenerasyon nodülleri yaðlý fibröz konnektif dokuyu temsil eden ince bir ekojenitenin çevrelediði izoekoik veya hipoekoik nodüller þeklindedir (7). Nodüller US ile her zaman saptanamaz. Displastik nodüller veya adenomatöz hiperplastik nodüller rejenerasyon nodüllerinden daha büyüktür (çap > 10 mm) ve premalign kabul edilirler (8). PHT Bulgularý: Sirozla birlikte PHT bulgularý da geliþir. US'de PHT'ye baðlý olan birçok patomorfolojik bulgu gözlenebilir: o PVÇ'de artma o Splenik ven çapýnda (SVÇ) artma o Portal ven, splenik ven ve süperior mezenterik ven çaplarýnda inspirasyona cevabýn azalmasý o splenomegali o Paraumblikal venin açýk olmasý o Varisler o Asit Bolondi ve arkadaþlarý PVÇ'nin normal insanlarda 13 mm'nin altýnda, PHT'si olanlarýn %47.8'inde 13 mm veya üstünde olduðunu bildirmiþlerdir (9). Sirotik olgularýn postmortem çalýþmalarýnda kollaterallerin geliþmesi ile kan akýmý kollateral damarlara doðru yönlendiðinden PVÇ'nin normal ve hatta azalmýþ olabileceði ortaya konmuþtur (10-11). SVÇ normal kiþilerde 15 mm'den daha az, sirotik hastalarýn %70'inde 15 mm'den büyüktür (12). Dalak boyutu arttýkça SVÇ'de de artma görülür. La Fortune ve arkadaþlarý portohepatik basýnç ile SVÇ arasýnda iliþki olmadýðým ortaya koymuþlardýr (12). PHT'de SVÇ artýþý öncelikle splenomegali nedeni ile artan kan akýmýna baðlýdýr. Saðlýklý kiþilerde süperior mezenterik ven çapý ve SVÇ inspirasyonda % artmakta, ekspirasyonda ise azalmaktadýr (9). PHT'de ise bu respiratuvar deðiþiklikler azalýr veya kaybolur. Bolondi ve arkadaþlarý süperior mezenterik vende %20'nin altýnda izlenen respiratuvar boyut deðiþikliðinin PHT'nin kriteri olduðunu göstermiþlerdir (sensitivite % , spesivite % 100) (9). PHT'de derin inspiryum ile PVÇ'nin %20'den daha az artýþýnýn sensitivitesi %81, spesivitesi % 100'dür (13). Bu bulgu PVÇ artýþýndan daha sensitif bir PHT iþaretidir. Splenomegali PHT'de genellikle bulunur. Dalaðýn en uzun boyutunun 14 cm'nin üzerinde olmasý splenomegali olarak kabul edilir. PHT'de dalak hilusunda çok sayýda dilate venler görülebilir (14). Açýk paraumblikal venin ligamentum teresin ekojen görünümü içerisindeki hipoekoik görünümüne "hedef veya "boða gözü" iþareti adý verilir. PHT'de birçok bölgede portosistemik kollateraller geliþir. Gastroözofagiyal, splenorenal-gastrorenal, intestinal-retroperitoneal, pankreatiko-duedonal ve kolesistik varisler sonografik olarak tespit edilenleridir. US ile kollateral bulma sensitivitesi % arasýndadýr (15). Bilgisayarlý tomografi bulgularý BT'de sirozun oluþturduðu kontur düzensizliði ve boyut deðiþiklikleri saptanabilir. Bazý siroz olgularýnda fokal yaðlý infiltrasyon alanlarý görülebilir.

3 Haktanýr ve ark 43 Rejenerasyon nodüllerinin yoðunluðu çevreden farklý olmadýðý için gösterilebilmeleri zordur. Adenomatöz hiperplastik nodülleri US'de diðer kitle lezyonlarýndan ayýrmak zor olmasýna raðmen BT'de izodens psödokitle görünümündedirler. Bazý olgularda kontrastlý kesitlerde çevrelerindeki boyanmayan skar dokusu sayesinde görüntülenebilirler. Manyetik rezonans görüntüleme bulgularý MR'de rejenerasyon nodülleri Tl SE kesitlerde izointens, Tl GE ve T2 SE kesitlerinde ise izo-hipointens görülürler. MR bu nodüllerin ortaya konmasýnda BT ve US'den daha sensitiftir. Tl GE ve T2 SE görüntülerindeki hipointensite nodüllerin demir içeriklerinin artmasýna baðlýdýr (siderotik nodüller). BT ve MR ile intraabdominal damarlar incelenebildiði halde akýmýn yönü ve hýzý hakkýnda bilgi sahibi olunamadýðýndan PHT taný ve takibinde sýnýrlý bir öneme sahiptirler. Ýleri derecede küçülmüþ karaciðer, barsak distansiyonu ve bol asit nedeni ile Doppler US'nin yetersiz kaldýðý durumlarda portal venin durumunu, özofagus varislerini ve cerrahi þantlarý ortaya koymada MR anjiyografi noninvazif bir yöntem olarak önem kazanmaktadýr (16). Ayrýca son yýllarda time-of-flight (TOF) MR anjiyografinin karaciðer hemodinamisindeki deðiþiklikleri belirlemedeki önemini gösteren çalýþmalar yapýlmaktadýr (17). Sintigrafi bulgularý Sintigrafide normalde görülen karaciðer/dalak aktivite tutulum oraný PHT'ye baðlý splenomegali nedeni ile tersine döner (Kolloid þift). Ayrýca radyonüklid anjiyografi ile hepatik arteriyel akýmýn total hepatik akýma oraný ile elde edilen hepatik perfüzyon indeksinin geç dönemdeki sirotik olgularda artýþý ile ilgili çalýþmalar mevcuttur (18-19). Anjiografi PHT tanýsýnda anjiyografi altýn standarttýr. Ancak invaziv ve pahalý bir inceleme olmasý nedenleri ile taný ve takipte uygun bir görüntüleme yöntemi deðildir. Ayrýca damar içi basýnç belirlenebildiði halde kan akým hýzý ve debisi saptanamamaktadýr. Bunun yaný sýra yüksek debili splenorenal veya splenoperitoneal þantý olan hastalarda verilen opak maddenin çoðu þantý görüntülediðinden splenoportal alan opasifiye olmamakta ve bu seviyenin tromboze olduðu yanýlgýsýný doðurmaktadýr (20-21). Doppler ultrasonografi Dupleks Doppler (B-mode görüntüleme ve spektral Doppler) ve renkli Dopplerin ortak kullanýmý ile sirozlu hastalarda karaciðer hemodinamisi ve portal venöz sistem hakkýnda çok önemli bilgiler saðlanabilmektedir (22-28). Bu yöntemle portal sistemde akýmýn varlýðý, yönü, hýzý, debisi, portal ven trombozisi ve derecesi, hepatik ven akýmý ve hýzý, hepatik arter direnci ortaya konabilmektedir. Portal vendeki akým yönünün belirlenmesine ilave olarak splenik ven, geniþlemiþ koroner ven (>5mm) ve paraumblikal vendeki (>3mm) akým yönü ile geliþen kollaterallerdeki akým varlýðý ve yönü tespit edilebilmektedir. PHT tanýsý konmakta ve sebebi prehepatik ve posthepatik olarak sýnýflandýrýlabilmektedir. Portosistemik þant cerrahisinden önce uygulandýðýnda operasyona engel bir durum olup olmadýðý deðerlendirilebilmektedir. PHT'li hastalarýn sýk aralýklý kontrolleri gerektiðinden noninvaziv bir görüntüleme metodu olmasý önemli bir avantajýdýr. Öte yandan Doppler US ile akýmlar rölatif olarak ölçülebilmekte ancak basýnç hakkýnda bilgi sahibi olunamamaktadýr. Karaciðer hemodinamisinde Doppler ultrasonorafi Doppler US sekiz saatlik açlýk sonrasý uygulanýr. Ölçümler subkostal veya interkostal yolla, supin veya sol dekübitis pozisyonunda yapýlýr. Ölçüm yapýlacak vasküler bölüm 60 nin altýnda bir açý ile ortaya çýkarýlýr. Örnekleme hacmi ölçülecek damar santraline, en az damarýn yarýsýný kaplayacak þekilde yerleþtirilir. Karaciðer hemodinamisini ortaya koymak için portal ven, hepatik arter ve hepatik yenlerde ölçümler yapýlýr. Portal vendeki akým hýzý ölçümü inspiryumda, splenoportal bileþke ile intrahepatik bifürkasyon arasýndaki segmentten (hiler portal ven) yapýlýr (29). Ortalama portal ven akým hýzý yaklaþýk cm/sn'dir. Toklukta % arasmda artar. Normal portal ven dalga formu devamlýdýr ve pulsasyon göstermez (30-31). Ancak yapýlan bazý çalýþmalarda portal ven dalga formunun respirasyon ve kardiyak pulsasyonlar ile hafif dalgalanmalar gösterdiði ortaya konmuþtu (32-35) (Resim 1a). Akým yönü hepatopedaldir (karaciðere doðru). Sirozda ve PHT'de portal vendeki en yüksek hýz (Vmax) azalýr. Portal vendeki ondülan akým kaybolur ve monofazik hale gelir (Resim 1b). PHT'nin þiddeti arttýðýnda ise bifazik (arteriyelize) akým paterni görülür (Resim 1c). Daha ileri dönemlerde ise respiratuvar deðiþikliklere göre veya respirasyondan baðýmsýz olarak akým hepatofugal (karaciðerden uzaklaþan) olur. Spektral inceleme ile portal vendeki en düþük hýz (Vmin), Vmax ve ortalama hýz deðerleri elde edilebilir. Portal vendeki dalgalanmalarý ve arteriyelizasyonu deðerlendirmek için Vmin'in Vmax'a oranýyla açýdan baðýmsýz sayýsal bir deðer elde edilmiþtir. Bu deðer portal ven pulsatilite (PVP) skoru olarak adlandýrýlýr (PVP skoru = Vmin/Vmax). Literatürde PVP skoru normal þahýslarda çok geniþ bir daðýlým aralýðý göstermektedir (36-37). Wachsberg ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada sirotik olgularda PVP skoru 0.67'nin altýnda bulunmuþtur (38). Dietrich ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada normal þahýslardaki portal venin ondülan akýmý, portal vendeki Vmax'tan Vmin'in çýkarýlmasý ile hesaplanmýþtýr (39). Elde edilen farkýn azalmasý, diðer bir deyiþle dalga formunun düzleþmesi erken sirozun bulgusu olarak ortaya konmuþtur (Resim 1b). Transvers portal

4 44 Haktanýr ve ark A B C D E F Resim 1. Hiler portal vende hafif dalgalanma gösteren normal akým (a); portal vende monofazik akým, erken sirozda portal vende ondülasyonun tamamen kaybolduðu görülmektedir (b); sirozda portal vende bifazik arteriyelize akým (c); hepatik vende normal trifazik akým (d); hepatik vende anormal bifazik akým (e); hepatik vende anormal monofazik akým (f). ven kesiti ile alan hesaplanarak portal ven debisi elde edilir (debi = alan X ortalama hýz). Alan hesaplamasý ve ortalama hýz belirlemedeki farklý uygulamalar nedeni ile elde edilen debi deðerlerinin güvenilirliði sýnýrlýdýr. Moriyasu ve arkadaþtan açlýkta portal ven debisinin 889±284 ml/dk olduðunu belirtmiþlerdir (25). Portal ven alanýnýn ayný kesitteki portal ven hýzýna oraný ile konjesyon indeksi elde edilir. Haag ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada konjesyon indeksinin 0.1'den büyük olmasýnýn PHT tanýsýnda %95 sensitivite ve spesiviteye sahip olduðu gösterilmiþtir (40). Hepatik arterin Doppler US incelemesi derin inspiryumda, sað interkostal veya subkostal alandan yapýlýr. Ölçümler, çok çeþitli anatomik varyasyonlar göstermesi nedeni ile trasesi belirlenemediðinden ana hepatik arterden yapýlmaz. Sað ve sol dal ayrýmýndan sonra portal ven dallarý ile birlikte seyrettiðinden ölçümler ayrým yerinden en az 2 cm uzaklýktaki portal ven trasesinden yapýlmalýdýr. Elde edilen spektral görüntü üzerinde RÝ ve PÝ deðerleri hesaplanarak akým direnci hakkýnda bilgi edinilebilir. Hepatik arterde normalde düþük dirençli dalga formu görülür. Kronik karaciðer hastalýklarýnda ve PHT'de hepatik arter akým direnci artar. Literatürde hepatik arterdeki RÝ'nýn (HaRÝ) ve PÝ'nin (HaPÝ) portal basýnç ve hepatik venöz basýnç gradienti ile iliþkili olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr (41,42). Ayrýca porta hepatisteki HaRÝ'nin parankimal hasardan etkilenmediði ortaya konmuþtur (43). Bu nedenle de porta hepatisteki hepatik arterden ölçüm yapýlmamaktadýr. Normal kiþilerde yemek sonrasý hepatik arterde daha yüksek (%20 üzeri) dirençli akýmlar elde edilmesine raðmen sirozda bu cevap zayýflamýþtýr (44-45). Örnekleme volümü geniþ tutularak portal ven ve hepatik arter Vmax'larý ayný anda deðerlendirilebilir. Buna göre elde edilen arteriyoportal hýz oranýnýn >3 olmasýnýn siroz tanýsýndaki sensitivitesi %78, spesivitesi %100'dür. Karaciðerin afferent vaskülaritesini temsil eden para-

5 Haktanýr ve ark 45 metrelerden portal vendeki Vmax'm (PVH) HaPÝ'ye bölünmesi ile hepatik vasküler indeks (HVÝ) deðeri elde edilmiþtir. Bu deðerin 12 cm/sn'nin altýnda olmasýnýn sensitivitesi %97, spesivitesi %93 olarak bulunmuþtur (46). Hepatik venlerin spektral ölçümleri diyafragmatik hareketler nedeni ile fizyolojik akým hatalarýndan kaçýnmak ve vena kava inferiordan etkilenmesini engellemek için, vena kava inferiordan 3-6 cm uzaklýkta ve sað veya orta hepatik venden yapýlmalýdýr. Hepatik venlerin normal Doppler dalga formu sað atriyumun hemodinamisini yansýtýr ve trifaziktir. Trifazik akým, kalbe doðru yönlenen atriyal ve ventriküler diyastolu temsil eden iki antegrad komponent ve karaciðere doðru yönlenen atriyal sistolü temsil eden ters ve küçük bir akým komponentinden ibarettir (Resim 1d). Hepatik venlerin duvarý ince olduðundan hepatik parankimal hastalýk venlerin kompliyansýný erken dönemde deðiþtirebilir. PHT geliþmemiþ kompanse sirozlu birçok hastada hepatik venlerdeki Doppler dalga formu anormal olabilir (47,48). Hepatik vendeki anormal dalga formlarý þunlardýr: 1. Bifazik; iki antegrad komponentten ibarettir (Resim 1e). 2. Monofazik; ya minimal ya da hiç fazik dalgalanmalar göstermeyen antegrad akýmdýr (Resim 1f). 3. Hem bifazik hem de monofazik dalga formunun görüldüðü akým þeklidir. Bu anormal paternler yaðlý infiltrasyonda, Budd-Chiari sendromunda, karaciðer nakli sonrasý geliþen akut rejeksiyonda görülebilir (49-51). Sirotik evrede hepatik venlerde görülen bir diðer bulgu ise sirotik nodülariteye baðlý hepatik venlerin luminal daralmasý ve bunun sonucu olarak spektral Doppler ile fokal hýz artýþýnýn kaydedilmesidir. Fokal hýz artýþýnýn %100'ün üzerinde olmasý anlamlýdýr (51). Renkli Doppler US ile daralma alaný boyunca aliasing ve türbülans görülür. Kaynaklar 1. Gosink BB, Leymaster CE: Ultrasonic determination of hepatomegaly. J Clin Ultrasound 1981; 9: Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT. Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology. Radiology 1980; 135: Giorgio A, Amoroso P, Lettieri G et al. Cirrhosis: value of caudate to right lobe ratio in diagnosis with ultrasound. Radiology 1986; 161: Tavill AS, Woo EJ, Kreel L et al. The Budd-Chiari syndrome: correlation between hepatic scintigraphy and clinical, radiological and pathological findings in nineteen cases of hepatic venous outflow obstruction. Gastroenterology 1975; 68: Ladenheim JA, Luba DG, Yao F et al. Limitations of liver surface US in the diagnosis of cirrhosis. Radiology 1992; 185: Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, et al. Cirrhosis: diagnosis with sonographic study of the liver surface. Radiology 1989; 172: Freeman MP, Vick CW, Taylor KJW, et al. Regenerating nodules in cirrhosis: sonographic appearance with anatomic correlation. AJR Am J Roentgenol 1986; 146: Theise ND: Macroregenerative (dysplastic) nodules and hepatocarcinomagenesis: theoretical and clinical considerations. Semen Liver Dis 1995; 15: Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: Diminished response of portal vessels to respiration. Radiology 1982; 142: Doehner GA, Ruzicka FF, Hoffman G, et al. The portal venous system: its roentgen anatomy. Radiology 1955; 64: Doehner GA, Ruzicka FF, Rousselot LM, et al. The portal venous system: On its pathological roentgen anatomy. Radiology 1956; 66: Lafortune M, Marleau D, Breton G et al. Portal venous system measurements in portal hypertension. Radiology 1984; 151: Bolondi L, Mazziotti A, Arienti V et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension and after portosystemic shunt operations. Surgery 1984; 95: de Graaff CS, Taylor KJ, Jacobson P. Grey scale echography of the spleen: follow-up in 67 patients. Ultrasound Med Biol 1979; 5: Salih M. Portal ven sistemi patolojilerinde renkli Doppler ultrasonografinin yeri. T. Klin. Týp Bilimleri 1991; 11: Finn JP, Kane RA, Edelman RR et al. Imaging of the portal venous system in patient with cirrhosis: MR angiography vs. duplex Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: Manfredi R, Barbaro B, Prudenzano R, et al. Quantitative assessment of portal vein flow in subject with active chronic hepatitis: comparison of magnetic resonance angiography with bolus tracking with color Doppler ultrasonography. Radiol Med (Torino) 1999; 97(3): Shikare SV, Bashir K, Abraham P, et al. Hepatic perfusion index in portal hypertension of cirrhotic and non-cirrhotic etiologies. Nucl Med Commun: 1996; 17(6): Koranda P, Myslivecek M, Erban J, et al. Hepatic perfusion changes in patients with cirrhosis indices of hepatic arterial blood flow. Clin Nuc Med 1999; 24(7): Henderson JM, Gong-liang J, Galloway J et al. Portaprival collaterals following distal splenorenal shunt: incidence, magnitude and associated portal perfusion changes. J Hepatol 1985; l: Van Gansbeke D, Avni EF, Delcour C et al. Sonographic features of portal vein thrombosis. AJR Am J Roentgenol 1985; 144:

6 46 Haktanýr ve ark 22. Zoli M, Marchesini G, Cordiani MR et al. Echo- Doppler measurement of splanchnic blood flow in control and cirrhosis subjects. J Clin Ultrasound 1986; 14: Moriyasu F, Nishida O, Ban N et al. 'Congestion index' of the portal vein. AJR Am J Roentgenol 1986;146: Ohnishi K, Saito M, Nakayama T et al. Portal venous hemodynamics in chronic liver disease: effect of posture change and exercise. Radiology 1985; 155: Moriyasu F, Ban N, Nishida O et al. Clinical application of an ultrasonic duplex system in the quantitative measurement of portal blood flow. J Clin Ultrasound 1986; 14: Ohnishi K, Saito M, Koen H et al. Pulsed Doppler flow as a criterion of portal venous velocity: comparison with cineangiographic measurement. Radiology 1985; 154: Smith DF, Lawson TL, Berland LL et al. Pulsed Doppler evaluation of portosystemic collaterals in portal hypertension. J Ultrasound Med (suppl) 1982, Foley WD, Gleysteen JJ, Lawson TL et al. Dynamic computed tomography with pulsed Doppler ultrasonography in the evaluation of splenorenal shunt patency. J. Comput Assist Tomogr 1983; 7: Tai DI, Chuah SK, Chen CL, Lo SK, Changchien CS, Li IT. Inter-observer variability of portal hemodynamics measured by Doppler ultrasound on three different locations of portal vein. J Clin Ultrasound 1996; 24(2): Taylor KJ, Burns PN, Woodcock JP, et al. Blood flow in deep abdominal and pelvic vessels: ultrasonic pulsed-doppler analysis. Radiology 1985; 154: Keller MS, Taylor KJ, Riely CA. Pseudoportal Doppler signal in the partially obstructed inferior vena cava. Radiology 1989; 170: Patriquin H, Lafortune M, Burns PN, et al. Duplex Doppler examination in portal hypertension: technique and anatomy. AJR Am J Roentgenol 1987; 149: Zwiebel WJ, Fruechte D. Basics of abdominal and pelvic duplex: instrumentation, anatomy and vascular Doppler signatures. Semin Ultrasound CT MR1992; 13: Koslin DB, Mulligan SA, Berland LL. Duplex assessment of the portal venous system. Semin Ultrasound CT MR1992; 13: Pozniak MA, Zagzebski JA, Scanlan KA. Spectral and color Doppler artifacts. Radiographics 1992; 12: Duerinckx AJ, Grant EG, Perrella RR et al. The pulsatile portal vein in cases of congestive heart failure: correlation of duplex Doppler findings with right atrial pressures. Radiology 1990; 176: Abu-Yousef MM, Milam SG, Farner RM. Pulsatility portal vein flow: a sign of tricuspid regurgitation on duplex Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1990; 155: Wachsberg RH, Needleman L, Wilson DJ. Portal vein pulsatility in normal and cirrhotic adults without cardiac disease. J Clin Ultrasound 1995; 23: Dietrich CF, Lee JH, Gottschalk R, et al. Hepatic and portal vein flow pattern in correlation with intrahepatic fat deposition and liver histology in patients with chronic hepatitis C. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: Haag K, Rossle M, Ochs A, et al. Correlation of duplex sonography findings and portal pressure in 375 patients with portal hypertension. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: Sacerdoti D, Merkel C, Bolognesi M, et al. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relations with portal hemodynamics. Gastroenterology 1995; 108: Erden A, Altuntas B, Ölçer T, et al. Presinusoidal portal hypertension does not affect hepatic artery resistance index. Eur Radiol 1999; 9: Piscaglia F, Gaiani S, Zironi G, et al. Intra-and extrahepatic arterial resistances in chronic hepatitis and liver cirrhosis. Ultrasound Med Biol 1997; 23: Iwao T, Toyonaga A, Shigemori H, et al. Hepatic artery hemodynamic responsiveiness to altered portal blood flow in normal and cirrhotic livers. Radiology 1996; 200: Joynt LK, Platt JF, Rubin JM et al. Hepatic artery resistance before and after standard meal in subjects with diseased and healthy livers. Radiology 1995; 196: Iwao T, Toyonaga A, Oho K, et al. Value of Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol. 1997:93: Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology 1991; 178: Colli A, Cocciolo M, Riva C, et al. Abnormalities of Doppler waveform of the hepatic veins in patients with chronic liver disease: correlations with histologic findings. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: Ohta M, Hashizume M, Tomikawa M, et al. Analysis of hepatic vein waveform by Doppler ultrasonography in 100 patient with portal hypertension. Am J. Gastroenterol: 1994; 89: Britton PD, Lomas DJ, Coulden RA, et al. The role of hepatic vein Doppler in diagnosis acute rejection following pediatric liver transplantation. Clin Radiol 1992; 45: Gorka W, Kagalwalla A, McParland BJ, Kagalwalla Y, al Zaben A. Diagnostic value of Doppler ultrasound in the assessment of liver cirrhosis in children: histopathological correlation. J Clin Ultrasound 1996; 24(6):