RİSK YÖNETİMİ VE DEĞERLENDİRMESİ

Transkript

1 RİSK YÖNETİMİ VE DEĞERLENDİRMESİ III-BÖLÜM RİSK DEĞERLENDİRME METOTLARI

2 RİSK DEĞERLENDİRME METOTLARI 150 den fazla Risk Değerlendirme Metodunun varlığından söz edilmektedir. Risk Değerlendirme Metotları; -Nitel-(Sözel)-(Kalitatif), -Nicel-(Sayısal)- (Kantitatif) -Karma, olarak sınıflandırılabilir.

3 RİSK DEĞERLENDİRME METOTLARI 1. Matris, (Karma,Yarı nicel-yarı nitel) 2. Kontrol Listeleri (Check- List), (Nitel), 3. Fine Kinney, (Karma), 4. Hata Modu ve Etkileri Analizi (FMEA), (Nicel) 5. Tehlike ve Çalışılabilirlik Analizi (HAZOP),(Nitel) 6. Hata Ağacı Analizi (FTA), (Karma, Nicel-Nitel) 7. Olay Ağacı Analizi (ETA), (Karma-Nicel-Nitel) 8. Neden Sonuç Analizi (Karma-Nicel-Nitel) 9. Ön Tehlike Analizi ( PrHA ) (Nitel) 10. What İf - (Olursa Ne Olur Analizi), (Nitel)

4 1-Matris Metodu: Kullanımı kolay ve uygulaması en yayın metotlardan birisidir. Bu metot diğer bir çok metodun temelini teşkil eder. Karma bir RD metodudur. Risk skoru İ = İhtimal D = Sonucun derecesi R: İ x D elde edilir.

5 2-Kontrol Listeleri-Çeklist Metodu (Birincil Risk Analizi ) Bir tesisin veya prosesin tüm donanımının ve aletlerinin tam olup olmadığını veya kusursuz işleyip işlemediğini saptar. İki adımda gerçekleştirilir. Check listelerindeki özel sorularla, analizi yapılan tesisin eksiklikleri saptanır. Bir önlemler katalogu ile, yapılması gereken düzeltmeler önerilir. En verimli sonuçlar, uzun deneyimlere dayalı veya deneyimli uzmanlar tarafından hazırlanmış listelerden alınır. (örnek:uçaklarda pilotların kullandığı check listler gibi)

6 Uygu n ÇEK-LİST İLE RİSK ANALİZİ ÖRNEĞİ Yetersiz Yok Kontrolü yapılan konu Düşünceler Tehlikeli alan yeterince tanımlanmış-sınırlanmış mı? Alana girişler kontrol altında mı? Gerekli uyarı işaretleri var mı?uyarı işaretleri doğru ve görülebilir mi? Yangın tedbirleri prosedürlere uygun mu? Alanda çalışanlar uygun ve yeterli eğitimleri almışlar mı? Kişisel koruyucular var mı? Uygun mu? Acil durum planı var ve görülebilir mi?

7 3-FİNE- KİNNEY METODU Kullanımı kolay, yaygın olarak kullanılan bir metottur. İşyeri istatistiklerinin kullanımına imkan sağlar. Risk Değeri= İ x F x D olarak hesaplanır. İ= İhtimal, (0,2-10 arası bir değer) F=Frekans, (0,5-10 arası bir değer) D=Sonuçların Derecesi

8 Tablo 1-İhtimal Skalası ihtimal : Zarar ya da hasarın zaman içinde gerçekleşme ihtimali Değer Kategori 0,2 Pratik Olarak İmkansız 0,5 Zayıf İhtimal 1 Oldukça Düşük İhtimal 3 Nadir fakat Olabilir 6 Kuvvetle Muhtemel 10 Çok Kuvvetli İhtimal

9 Tablo: 2 Frekans (maruziyet) Skalası Frekans: Tehlikeye maruz kalma sıklığı Değer Açıklama Kategori 0,5 Çok Nadir Yılda bir ya da daha az 1 Oldukça Nadir Yılda bir ya da birkaç kez 2 Nadir Ayda bir ya da birkaç kez 3 Ara sıra Haftada bir ya da birkaç kez 6 Sıklıkla Günde bir ya da daha fazla 10 Sürekli Sürekli ya da saatte birden fazla

10 Tablo: 3 Etki/Zarar-Sonuç Skalası Derece: Tehlikenin gerçekleşmesi halinde insan, işyeri ve çevre üzerinde oluşturacağı zarar ya da hasarın şiddeti Değer Açıklama Kategori 1 Dikkate Alınmalı Hafif-Zararsız veya önemsiz 3 Önemli Minör-Düşük iş kaybı, küçük hasar, ilk Yrd. 7 Ciddi Majör-Önemli Zarar, Dış tedavi, işgünü kaybı Çok Ciddi Çok Kötü Sakatlık, uzuv kaybı, çevresel etki Ölüm, Tam maluliyet, Ağır çevr. etkisi 100 Felaket Fazıl Birden ÖLMEZ çok ölüm, E.Baş iş önemli Müfettişi, çevre felaketi İş Güvenliği Uzmanı(A)-Makina Müh.

11 Risk Düzeyine Göre Karar ve Eylem Sıra Risk Değeri Karar EYLEM 1 R<20 Kabul Edilebilir Risk Acil tedbir gerekmeyebilir 2 20<R< 70 Kesin Risk Eylem planına alınmalı 3 70 <R<200 Önemli Risk Dikkatle izlenmeli ve yıllık eylem planına alınarak giderilmeli <R< 400 Yüksek Risk 5 R>400 Çok Yüksek Risk Kısa vadeli eylem planına alınarak giderilmeli Çalışmaya ara verilerek derhal tedbir alınmalı Fazıl ÖLMEZ E.Baş iş Müfettişi, İş Güvenliği Uzmanı(A)-Makina Müh.

12 İşyeri Bölümü : Değerlendiren : Tarih : RİSK DEĞERLENDİRME FORMU N u TEHLİKELER RİSK RİSK DEĞERLENDİRMESİ Aksiyonlar ve Ek Kontroller Sorumlu Süre İhtima l Frekans Etki Risk Değer i ONAYLAYAN Adı Soyadı : İmza : Tarih:

13 4-Olası Hata Türleri ve Etki Analizi - FMEA (Failure Mode and Effects Analysi) En yaygın kullanılan metodlardan biridir. Herhangi bir sistemin tamamı veya bölümleri ele alınıp, bunlardaki kısımlar, aletler, kompenentlerde ortaya çıkabilecek arızalardan hem bölümlerin hemde bütün sistemin nasıl etkilenebileceği ve ortaya çıkabilecek sonuçlar analiz edilir.

14 FMEA ÇEŞİTLERİ 1) Sistem FMEA 2) Tasarım FMEA 3) Proses FMEA 4) Servis FMEA

15 Sistem FMEA AMACI; Sistem ve alt sistemleri analiz ederek, sistemin eksiklerinden doğan sistem fonksiyonları arasındaki potansiyel hata türlerini belirlemeyektir. HEDEFİ; Sistemin kalitesini, güvenirliğini ve korunabilirliğini artırmaktır.

16 Tasarım FMEA AMACI: Bir makine veya ekipmanın tasarım aşamasında olası hatalarını ortadan kaldırmak ve daha tasarım aşamasında sistemin analiz edilerek üretime geçmeden hataların ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. HEDEFİ: İmalatın ilk aşaması olan tasarım aşamasında ekipmanın kalitesini ve güvenilirliğini garanti etmektir.

17 Servis FMEA AMACI; Organizasyondaki aksaklıkların edilmesidir. analiz HEDEFİ; Organizasyonun kalitesini, güvenirliğini ve korunabilirliğini artırmaktır.

18 Proses FMEA AMACI; Üretim veya montaj prosesindeki eksiklerden doğabilecek hata türlerini ortadan kaldırmak ve üretim ve montaj prosesini analiz etmektir. HEDEFİ; Prosesin kalitesini, güvenirliğini ve korunabilirliğini artırmaktır.

19 FMEA Metodunun Unsurları FMEA nın üç temel unsuru vardır. a.ihtimal: İ Hatanın zaman içinde gerçekleşme sıklığını gösteren değer, (1-10 arası) b.şiddet: Ş Hatanın gerçekleşmesi durumunda sonuçların derecesini gösteren değer, (1-10 arası) c.tespit edilebilirlik: T Hatanın istenmeyen sonuçlara sebep olmadan tesbit edilebilme derecesini gösteren değer, (1-10 arası)

20 SİSTEM FMEA ŞİDDET ETKİ SINIFLAMASI ETKİ ŞİDDETİN ETKİSİ DEREC E Uyarısız Gelen Tehlike Uyarısız Gelen Tehlike Çok Yüksek Yüksek Orta Düşük Çok Düşük Felakete yol açabilecek etkiye sahip ve uyarısız gelen potansiyel hata Yüksek hasara ve toplu ölümlere yol açabilecek etkiye sahip ve uyarısız gelen potansiyel hata Sistemin tamamen hasar görmesini sağlayan yıkıcı etkiye sahip ağır yaralanmalara,3.derece yanık,akut ölüm vb. etkiye sahip hata Ekipmanı tamamen hasar görmesine sebep olan ve ölüme,zehirlenme,3.derece yanık,akut ölümcül hastalık vb. etkiye sahip hata Sistemin performansını etkileyen,uzuv ve organ kaybı,ağır yaralanma,kanser vb. yol açan hata Kırık,kalıcı küçük iş görmemezlik,2.derece yanık,beyin sarsıntısı vb. etkiye sahip hata İncinme, küçük kesik ve sıyrıklar,ezilmeler vb. hafif yaralanmalar ile kısa süreli rahatsızlıklara neden olan hata Küçük Sistemin çalışmasını yavaşlatan hata 3 Çok Küçük Sistemin çalışmasında kargaşaya yol açan hata 2 Yok Etki yok

21 HATA OLASILIĞI Çok Yüksek:Kaçınılmaz Hata Yüksek:Tekrar Tekrar Hata Orta:Ara Sıra Olan Hata Düşük:Nispeten Az Olan Hata Pek Az:Olası Olmayan Hata HKS HATA KÜMÜLATİF SAYISI DERECE ½ den fazla 10 1/3 9 1/8 8 1/20 7 1/80 6 1/ / / / / den düşük 1

22 TESBİT EDİLEBİLİRLİK Tespit Edilemez Çok Az Az Çok Düşük Düşük Orta Yüksek Ortalama Yüksek Çok Yüksek Hemen Hemen Kesin TESBİT EDİLEBİLİRLİK OLASILIĞI Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği mümkün değil Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği çok uzak Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği uzak Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği düşük Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği çok düşük Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği orta Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği yüksek ortalama Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği yüksek Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği çok yüksek Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın keşfedilebilirliği hemen hemen kesin DEREC E

23 Risk Öncelik Değeri (RÖD) Risk Öncelik Değeri R.Ö.D.= İ x D x T arasında bir değer alabilir.

24 Risk Öncelik Değeri (RÖD) Sıra Risk Öncelik Değeri Karar arası Düşük Riskli arası Orta Riskli arası Yüksek Riskli arası Çok Yüksek Riskli Fazıl ÖLMEZ E.Baş iş Müfettişi, İş Güvenliği Uzmanı(A)-Makina Müh.

25 ÖRNEK FMEA Sistem /Parça Hata Türü Hatanın Sonuçları İ Hataların Nedenleri Ş Kontrol Önlemleri T R Ö D Tavsiye Edilen İyileştirmeler/ Eylemler Sorumlu & Tamamlama Tarihi Hareket Tarihi Yeni RPN Yeni (T) Yeni (Ş) Yeni (İ) Pompa Enerji Kaynağı Arızası Pompa çalışmıyor 9 jeneratör arızası 5 Yedek jeneratör alınması Jeneratör mazot tankının doluluk takibinin yapılması için prosedür hazırlanması Teknik Emniyet, Fazıl ÖLMEZ E.Baş iş Müfettişi, İş Güvenliği Uzmanı(A)-Makina Müh.

26 ÖRNEK FMEA Sistem /Parça Hata Türü Hatanın Sonuçları İ Hataların Kontrol Nedenleri Önlemleri Ş T R Ö T Tavsiye Edilen İyileştirmeler/ Eylemler Sorumlu & Tamamlama Tarihi Hareket Tarihi Yeni RPN Yeni (T) Yeni (Ş) Yeni (İ) Pompa Sigorta Hatası Devre Aşırı Yükleniyor Bakım ve Kablo Onarım Belirli Teknik Arızası Bölümünün aralıklarla Emniyet, gerekli elektrik gördüğü tesisatının hatların kontrolünün derhal yapılması değiştirilmes i (Mühendislik Kontrolü) Fazıl ÖLMEZ E.Baş iş Müfettişi, İş Güvenliği Uzmanı(A)-Makina Müh.

27 5-Tehlike ve Çalışabilirlik Analizi-HAZOP (Hazard and Operability Studies) Kimya endüstrisi tarafından,bu sanayinin özel tehlike potansiyelleri dikkate alınarak geliştirilmiştir. Multi disipliner bir tim tarafından,kaza odaklarının saptanması, analizleri ve ortadan kaldırılmaları için uygulanır. Belirli kılavuz kelimeler kullanarak yapılan sistemli bir beyin fırtınası çalışmasıdır. Çalışmaya katılanlara, belirli yapıda sorular sorulup, bu olayların olması veya olmaması halinde ne gibi sonuçların ortaya çıkacağı sorulur.

28 HAZOP TAKIMI KİMLERDEN OLUŞABİLİR? İşveren vekili, Fabrika Müdürü, İş Güvenliği Uzmanı, İşletme (Proses) Mühendisleri, Sistem ve Otomasyon Mühendisleri, Elektrik Mühendisi, İnşaat Mühendisi (gerekirse)

29 HAZOP AKIM ŞEMASI PROSESİN VEYA OPERASYONUN BİR BÖLÜMÜ FİZİKSEL PARAMETRELER KİMYASAL PARAMETRELER HAZOP SAPMA MATRİKSİ (ANAHTAR KELİMELER + KLAVUZ KELİMELER) TEHLİKELİ SAPMA NEDEN ARAŞTIRMASI SONUÇ ARAŞTIRMASI

30 HAZOP METODOLOJİSİ ANAHTAR KELİMELER FAZLA (MORE) AZ (LESS) HİÇ (NONE) Ters (Reverce) PARÇASI (PART OF)...Kadar İyi (As Well As)...DAN BAŞKA (OTHER THAN) ANLAMI Kantitatif Çoğalma Kantitatif Azalma Mevcut Değil Öngörülen Yönün Aksine Sistemin Bir Bölümü Olması Gerekenden Farklı Aynı Derecede Tamamen Farklı KILAVUZ KELİMELER Akış Basınç Sıcaklık Viskozite Seviye, Kompozisyon veya Durum Reaksiyon Zaman Sıra

31 Reaktör Soğutma Suyu Deposu A Kimyasalı Deposu B Kimyasalı Deposu C

32 Kimyasal A, kimyasal B reaksiyona girerek kimyasal C yi üretmektedir. Reaksiyon; ekzotermik reaksiyondur ve bundan dolayı reaktörün sıcaklığı ile kullanılan soğutma suyunun sıcaklığının kontrol edilmesi gerekmektedir. A + B C + H C Kimyasal A ve B'nin eklenme oranı tepkime yolunu etkilemektedir. Tepkime yolu değişmekte ve D kimyasalı oluşaktadır, D kimyasalı yanıcı normal şartlar aldında patlayıcıdır.

33 ASME Standardına göre Proses Akış Şeması Sembolleri SEMBOL AKTİVİTE OPERASYON DENETLEME TAŞIMA GECİKME DEPOLAMA

34 HAZOP UYGULAMA ŞEKLİ ANAHTAR KELİME KILAVUZ KELİME TEHLİKELİ SAPMA

35 HAZOP UYGULAMA ŞEKLİ HİÇ AKIŞ AKIŞ YOK

36 Anahtar Kelime Kılavuz Kelime Tehlikeli Sapma Olası Nedenler Sonuçlar Gerekli Aksiyonlar HİÇ AKIŞ AKIŞ YOK A Kimyasalı depolama takında yeterli hammadde yok 1) Reaktöre beslemenin kesilmesi 2) Akış olmaması sebebiyle reaktör içerisinde D kimyasalı oluşumu 1) A kimyasalı hammade tankına düşük seviye alarmının kurulması 2) Depolama alanı operatörü ile iletişimin sağlanması Fazıl ÖLMEZ E.Baş iş Müfettişi, İş Güvenliği Uzmanı(A)-Makina Müh.

37 HAZOP UYGULAMA ŞEKLİ ANAHTAR KELİME KILAVUZ KELİME TEHLİKELİ SAPMA

38 HAZOP UYGULAMA ŞEKLİ FAZLA SICAKLIK YÜKSEK SICAKLIK

39 Anahtar Kelime Kılavuz Kelime Tehlikeli Sapma Olası Nedenler Sonuçlar Gerekli Aksiyonlar 1) Su deposunda yeterli su yok 1) Su deposununa alt seviye alarmının kurulması FAZLA SICAKLIK YÜKSEK SICAKLIK Soğutma suyu pompasında arıza 3)Soğutma suyu borulama hattında kırılma Reaktör içerisinde sıcaklık ve basınç artışı 2) Soğutma suyu pompası üzerine ters tepki hattı kurulması 3) Belli aralıklarla boru hatlarının denetlenmesinin sağlanması Fazıl ÖLMEZ E.Baş iş Müfettişi, İş Güvenliği Uzmanı(A)-Makina Müh.

40 6-Hata Ağacı Analizi FTA (Fault Tree Analysis) 1962 Yılında Bell Telefon Laboratuvarları.nda Amerikan Hava Kuvvetleri için geliştirilmiştir. Bir tepe olayın gerçekleşmesi veya gerçekleşmemesi için alınması gereken önlemler ayrıntılı bir şekilde analiz edilir. Olmaması istenen tepe olay saptanıp, bu olaya neden olabilecek tüm faktörler analiz edilir. Tümdengelimli bir mantığa dayanır.

41 Hata Ağacı Aşamaları Hata Ağacı Analizi 3 temel adımda uygulanır. Sistem analizi, Hata ağacının oluşturulması, Hata ağacının değerlendirilmesi.

42 İstenilmeyen olay Testerede Parmakların Kesilmesi VE Parmaklar testereye temas ediyor Koruyucu yok Testere dönüyor VEYA VEYA Parça Ufak Tezgahın Koruyucusu Yok Koruyucu Çıkartılmış VEYA VE Parça Kırılıyor Parça Sıkışıyor Koruyucu işe uygun değil İşveren Çıkartmış Kullanım Hatası Umursanmamış VE Tezgahla Birlikte Verilmemiş Çalışan Çıkartmış İşveren Aldırmamış

43 İstenilmeyen olay Testerede Parmakların Kesilmesi 28/50 = (1.8) yılda bir VE Parmaklar testereye temas ediyor 40/50 35/50 Koruyucu yok Testere dönüyor VEYA VEYA Parça Ufak 8/50 Tezgahın Koruyucusu Yok 27/50 Koruyucu Çıkartılmış 8/50 10/50 VE VEYA 5/50 10/50 5/50 Parça Kırılıyor 17/50 Kullanım Hatası Parça Sıkışıyor 8/50 Tezgahla Birlikte Verilmemiş Umursanmamış Koruyucu işe uygun değil 12/50 Çalışan Çıkartmış VE İşveren Çıkartmış İşveren Aldırmamış

44 İstenilmeyen olay Testerede Parmakların Kesilmesi VE 5/10 2 yılda bir Koruyucu yok Testere dönüyor 6/10 VEYA 2/10 Tezgahın Koruyucusu Yok Koruyucu Çıkartılmış VEYA 8/20 VE Tezgahla Birlikte Verilmemiş 1/10 1/10 Umursanmamış Çalışan Çıkartmış Koruyucu işe uygun değil İşveren Çıkartmış 4/20 2/20 1/20 VE İşveren Aldırmamış 1/20

45 7-Olay Ağacı Analizi - ETA (Event Tree Analysis) Başlatma P(EP) P(P1) P(D) Q(P1) Q(D) P(P2) 1-S Q(P2) 2-P P(P2) 3-P Q(P2) 4-F 5-F Her hangi bir tehlikeli olayın yaratabileceği çeşitli senaryolar analiz edilir. İdeal olarak, birden fazla proses ve koruma sistemlerinin olduğu tesislerde kullanılır. Q(EP) 6-F Kazaların sıklığı ve/veya olasılıkları sayısal olarak belirlenebilir. Tümevarım mantığı kullanılır.

46 Duman Dedektörü Springler Sistem ALARM YANGIN BAŞLADI

47 YANGIN DEDEKTÖR Ü ALGILADI YANGIN ALARMI ÇALIŞTI SPRİNGLER SİSTEM ÇALIŞTI EVET EVET Düşük Oranda Zarar EVET HAYIR Büyük Oranda Zarar ve Muhtemel İnsan Kaybı (İnsanların büyük kısmının acil çıkıştan çıkabileceği var sayılmıştır.) YANGIN BAŞLADI HAYIR EVET HAYIR Düşük Oranda Zarar, Dumandan Etkilenme ve Islak İnsanlar Büyük Oranda Zarar ve İnsan Kaybı HAYIR Büyük Oranda Zarar ve İnsan Kaybı

48 8-Neden Sonuç Analizi (Cause-Consequence Analysis) Hata Ağacı Analizi ile Olay Ağacı Analizinin bir harmanıdır. Amacı, olaylar arasındaki zinciri tanımlarken istenilmeyen sonuçların nelerden meydana geldiğini belirlemektir.

49 9-Ön Tehlike Analizi ( PrHA ) Ön tehlike analizi, tesisin son tasarım aşamasında yada daha detaylı çalışmalara model olarak kullanılabilecek olan hızla hazırlanabilen kalitatif bir risk değerlendirme metodolojisidir. Bu yöntemde olası sakıncalı olaylar önce tanımlanır daha sonra ayrı ayrı kendi içinde çözümlenir. Her bir sakıncalı olay veya tehlike, mümkün olan düzelmeler ve önleyici ölçümler formüle edilir. Bu metodolojiden çıkan sonuç, hangi tür tehlikelerin sıklıkla ortaya çıktığını ve hangi analiz metotlarının uygulanmasının gerektiğini belirler. Tanımlanan tehlikeler, sıklık/sonuç diyagramının yardımı ile sıraya konur ve önlemler öncelik sırasına göre alınır.

50 10- What İf - (Olursa Ne Olur Analizi), Olursa Ne Olur Analizi Sorgulamaya dayalı bir yöntemdir ve beklenmeyen olaylar açığa çıkarılmaya çalışılır, Karmaşık sistemler ve süreçlerin yanısıra küçük sistemlere ve basit süreçlere de uygulanabilir, Genel soru olan Olursa Ne Olur? ile başlar ve sorulara verilen cevaplara dayanır. Eğer şırınganın iğnesi eline batarsa ne olur? Hemşire hastalığı kapabilir. Eğer testerede koruyucu yoksa ne olur? Testereyi kullananın parmak ve eli kesilebilir.

51 Tipik bir What İf? listesi Eğer Ne Olur? İhtimal Sonuç Önlem Testere Çatlaksa Kırılır Yüksek Ciddi Hemen Değiştir Testere Gevşekse Kırılır Yüksek Ciddi/Önemli Çalıştırmadan önce kontrol et Testere Gevşekse Eli kapar Olası Önemli Çalıştırmadan önce kontrol et Başarı için bilgi doğru kaynaklardan elde edilmelidir ve uzman kişiler tarafından çalışanların katkısıyla hazırlanmalıdır.