Psoriasiste Psikosomatik Faktörler, Psikolojik Durum ve Psoriasisli Hastaya Yaklafl m

Transkript

1 2 6 Sürekli E itim Continuing Medical Education Psoriasiste Psikosomatik Faktörler, Psikolojik Durum ve Psoriasisli Hastaya Yaklafl m Psychosomatic Factors and Psychologic Status in Psoriatic Patients and Approach to the Psoriatic Patients Ertu rul H. A y d e m i r, Meltem Y lmaz Sukan* stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fa k ü l t e s i, Dermatoloji Anabilim Dal, stanbul * Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar Hastanesi, stanbul, T ü r k i y e Ö z e t Psoriasiste psikosomatik köken tam ispatlanamasa da genel kabul gören bir etyolojik özelliktir ve hastalar n önemli bir k sm bafllang ç ve alevlenme dönemlerinde stres ve di er emosyonel travmalardan söz ederler. Ayr ca deride görünen ve zor geçen bir hastal k olmas, hastalarda umutsuzluk, d fllanm fll k, yaln zl k hissi yarat r, kendilerini kirli ve suçlu hissedebilirler. Bu da hastalarda k r lmas güç bir k s r döngü yarat r. Her iki neden de hastalara çok özenle ve flefkatle yaklafl lmas n gerektirir. Doktorun hastay dinlemesi, dokunmas sab r ve flefkatle muayenesi çok önemlidir. Bunun yan s ra bir psikiyatri deste i al nmas da tedaviye önemli bir yarar sa lar. (Turkderm 2008; 42 Özel Say 2: 26-30) Anahtar Kelimeler: Psoriasis, stres S u m m a r y Even if it has not been completely proven, psychosomatic factors are generally agreed and most of the patients talk about stress and the other emotional traumas at the beginning of disease and at the attacks. Furthermore since it is a difficult to treat disease easily seen on the skin, cause to hopeless, loneliness and isolation senses and they feel theirselves dirty and guilty. Then it leads to an unbreakable vicious circle. It is very important to make an approach with much care and affection. It is very important that to listen, to examine and to touch the dermatologist to the patient with patience and affection. Besides that to take a psychiatric support may also help too much to the treatment of the diseases. (Turkderm 2008; 42 Suppl 2: ) Key Words: Psoriasis, stress G i r i fl Psoriasis, psikolojik olaylarla ilgisi en çok olan ve bu yönü de en çok çal fl l p, en çok tart fl lan, psikosomatik yönü a r basan deri hastal klar ndan biridir 1, 2. liflki çift yönlü olup, ç k fl nda ve alevlenmelerinde ruhsal faktörlerin etkisi genel kabul gören bir özellik olmakla birlikte ayn zamanda derilerinde var olan belirtilerin kendilerinde yaratt anksiyete ve depresyon gibi psikolojik bozukluklar da bu hastalarda önemli bir sorun yar a t m a k t a d r. Bu etkileflimse sürekli bir k s r döngünün v a r l n a yol açar 2, 3. Tüm deri hastal klar nda bu sekonder psikolojik sorunlara rastlanabilir, ama psikosomatik özellik ruhsal etkenlerle tetiklenen, alevlenen belli hastal klar n özelli idir ve ispatlanmas çok zordur. Çünkü stres, anksiyete, depresyon vb psikolojik d u r u m- lar n saptanmas için yap lan çal flmalarda sonuçlar n tetikleyici mi yoksa hastal a sekonder mi oldu unu bilmemiz mümkün de ildir, stresin simülasyonu, kontrolu da çok zor oldu u için tetikleyici etkileri de kolay ispatlanamaz. Tedavi çal flmalar nda psikiyatrik deste in katk s ço u zaman gösterilmifl, zaman zaman da anlaml bulunmam flt r. Buna karfl l k palmoplantar psoriasisi olan bir bayan meslektafl m z n tüm belirtilerinin bir tatil köyündeki kongrenin üçüncü gününde tedavisiz olarak iyileflmesinin bir baflka aç klamas n n da yap - lamayaca kan s nday m, bunu ne UV nin, ne de mineralli su vb. nin etkileriyle aç klayamay z. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: D r. Ertu rul H. Aydemir, stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal, stanbul, Tel: Faks: T ü r k i y e E-posta: ehaydemir2003@yahoo.com Türkderm-Deri Hastal klar ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

2 T ü r k d e r m 2008; 42 Özel Say 2: Psoriasiste Psikosomatik Faktörler 27 Psikokutanöz hastal k kavram yla ilgili bildirilen ilk olgu da, 1155 tarihinde, ran prensinin, babas n n taht n geri almas yla ilgili yaflad s k nt nedeniyle psoriasis gelifltirmesidir 4. Psikosomatik terimi de ilk kez 1818 de Heinroth taraf ndan kullan lm flt r. Daha sonralar bir grup araflt r c taraf ndan bedenin tamamen ruhsuz olarak alg lanmas zaman m z n en büyük hatas olarak de erlendirilmifl ve tüm t bb n bir psikosomatik t p haline gelmesi gerekti i düflüncesi savunulmufltur 5. Psoriasis etyolojisinde tek ve kesin olan hiçbir faktör yoktur. Kal t m özelli i bile tüm hastalar kapsamaz, %60 civar nda kal r. Makul ve mant kl olan alt yap s kal tsal veya bireysel olarak yatk n bir zemin üzerinde multifaktöryel bir çevresel uyaranlar grubundan bir veya birkaç n n hastal bafllatt n ve alevlendirdi ini düflünmektir ki emosyonel faktörler de bu çevresel faktörler aras nda çok önemli bir yer al rlar 2, 6. Baz çal flmalarda özellikle ilk ataktan önce majör bir stresin bulundu- u bildirilmifltir 2, 6. Psoriasisin bafllamas ve alevlenmesinde ruhsal faktörlerin etkisi de iflik çal flmalarda % aras göster i l m i fl t i r 3, Psoriasis etyolojisinde stresin rolü konusundaki en ikna edici bulgular, bizzat hastalar n kendilerinin inanmas ndan kaynaklanmaktad r. Psoriasisli hastalardaki stresin illaki çok büyük bir stres olmas da gerekmemektedir, flekil bozuklu- u olan bir hastal uzun süre çekmenin stresi gibi sürekli ve zay f bir stresin de olabilece i bildirilmifltir 1 3. Yap lan baz çal flmalarda psoriasisli hastalar n anksiyetelerinin yüksek, suçluluk duygusu, afla l k duygusu ve ba ml l n hakim oldu u, kayg s ve sorumluluk duygusu yüksek, nörotik ve fakir kiflilikli, içe dönük, sosyal iliflkileri bozuk, çevreyle uyumsuz, depresif ve obsesif kifliler oldu u gösterilmifltir 2. Bu kiflilerde ayr ca k skançl k, bast r lm fl seksüel duygular, sevgi eksikli i, (özellikle anneyle iliflkilerin bozuk oldu u) görülmüfltür 3. Psoriasiste psikolojik etmenler, kiflilik özellikleri ve distimi hali söz konusudur. Psikodinamik yaklafl mlar, bast r lm fl düflmanl k duygular n n psikosomatik ifadesi fleklinde de erlendirilebilir ve sembolik biçimde derinin a lamas olarak düflünülebilir. Bu yazarlar, psoriasis hastalar n n kontrol grubuna göre anlaml olarak daha düflük dominans düzeyleri, daha yüksek çevreyi cezaland rma, kendilerini cezaland rma, anksiyete ve depresyon düzeyleri oldu unu bildirmifltir. Hastalar n 2/5 inde nörotik depresyon, 1/5 inde anksiyete, 1/8 inde fobi saptanm flt r 1 4. Ruhsal faktörlerin nas l olup da organik bir hastal a yol açt konusu hep tart fl lagelmifltir. Emosyonel stresin hem humoral, hem de hücresel immün sistem üzerinde etkileri bilinmektedir. Psikofizyolojik etkileflimle iliflkili üç mekanizma ileri sürülmektedir; hastal k süreçlerinin hipofiz adrenokortikal eksen üzerinde etkileri, immün sistemin düzenlenmesinde stresle oluflan etkiler, nöropeptidler 8, 9, 1 5, 1 6. Strese bedensel yan t sadece adrenal/ ön hipofiz ekseniyle de il, hipotalamus, limbik sistem ve beyin korteksi taraf ndan da düzenlenmektedir. Stres yaflayan insanlarda, lenfositlerdeki interferon sentezinin aktivasyonu, do al öldürücü hücrelerin aktivitesinin azalmas ve nötrofil fagositozunun art fl bildirilmifltir 1, 1 7, 1 8. Arnetz ve ark. 7, uygulama öncesi ölçümlerde hiçbir fark olmayan 10 psoriasis hastas n, 10 sa l kl kontrol grubu ile stresle yüzlefltirerek psikoendokrin ve metabolik tepkileri inceledi i çal flmalar nda, stres ile yüzlefltirme s ras nda plazma glukozu ve idrarda adrenalin at l m nda art fl n ve serum kortizolünde düflüflün psoriasis grubunda daha fazla oldu unu bildirmifllerdir. Hayvan ve insanlarda sinir sistemi ve ba fl kl k sistemi aras ndaki etkileflimler ortaya konmufltur 1 9, 2 0. Bu sonuçlar psoriasis hastalar n n, kontrol grubuna göre, çevresini daha kolay stres yaratabilen bir ortam olarak alg lad klar varsay m n desteklemektedir 7. Seville, stres yaratan olay ile psoriasis oluflmas aras nda bir gün ile dört hafta aras nda bir süre oldu unu bildirmifltir 2 1. Stresin genellikle kifli üzerinde bir ay içerisinde etkilerinin ortaya ç kt konusunda fikir birli i vard r. Bununla birlikte Al Abadie ve ark. %27 olguda bu sürenin on haftadan daha uzun oldu unu saptam fllard r. Al Abadie ve ark., 113 psoriyazis hastas nda, di er deri hastal klar ndan daha fazla olarak stresin alevlenmelere neden oldu unu, en s k olarak aile sorunlar (ayr l k), ifl ve okuldaki zorluklara ve günlük sorunlara rastland n bildirmifltir. Stresin fliddeti ile, bafllang ç ve alevlenmenin zaman aras nda bir iliflki saptanmam fl t r 8. Baz çal flmalarda da stresin ve di er emosyonel faktörlerin bu etkisi saptanamam flt r 1 0, 2 2. Gupta ve ark., 127 psoriasis olgusunu inceleyerek, stresle belirtileri alevlenen grubun, kiflisel olarak daha ba ml oldu unu, k zg nl k duygular n ifade etme zorlu u ve baflkalar taraf ndan onaylanma ihtiyac gibi özgün kiflilik özelliklerine sahip olduklar n bildirmifltir 1 0. Devrimci-Özgüven ve ark., 50 psoriasis hastas - n 50 sa l kl kontrol grubu ile karfl laflt rd klar çal flmada, hasta grubunda depresyon ve bedensel yoldan boflalma düzeylerinin kontrol grubuna göre daha fazla oldu unu, psoriasis gelifltirme riskinin orta ve a r derecede depresyonu olan hastalarda daha yüksek oldu unu saptam fl olup, belirtilerin fliddeti ile, duygular n ifade etme güçlü ü ve Beck Depresyon Ölçe i skorlar n n yüksekli i aras nda da iliflki bulundu unu bildirmifltir. Sonuç olarak bu bulgular psoriasis ve psikolojik sorunlar aras nda karfl l kl bir iliflki bulunabilece ini göstermektedir. Ayn çal flmada 50 hastan n 3/4 ünün, hastal n bafllang c ndan önce son 3 ay içinde stres yaratan bir yaflam olay öyküsü bulunmufltur 2 3. Bu konuda son zamanlarda yap lan bir çal flmada Norveç te 6000 kiflide yap lan bir çal flmada %71 inde stresin hastal n bafllang c yla ilgili oldu u, %66 s nda da yinelemelerde etkili oldu u bildirilmifltir. Otuz sekiz hastal k bir çal flmada yüksek stresli ve düflük stresli grup aras nda PASI skoru fark görülmemifl, fakat yüksek stresli grupta daha çok eklem tutulumu ve daha aktif psoriasis görülmüfl ve psoriasisin aktivitesi depresyon, psikosomatik reaksiyonlar ve yaflam olaylar yla paralel bulunmufltur. Yetmifl üç hastal k bir akut guttat psoriasiste, 6 ay içindeki stresli olaylar n etkili oldu u gösterilmifltir. Yaln zca standart tedavi uygulanan 23 kiflilik bir grupla ek olarak biliflsel davran fl tedavisi (BDT) (Cognitive behavioral therapy) uygulanan 21 hastan n tedavi sonuçlar n n k yaslamas nda BDT uygulanan grupta tek bir hedef lezyonda anlaml ölçüde, genel fliddette ise anlaml olmayan düzeyde daha fazla iyileflme görülmüfltür. Doksan bir hastal k bir baflka grupta ise BDT alan grupta hem objektif hastal k bulgular olarak, hem depresyon ve anksiyete düzeyinde ve kendi bidirdikleri stres ve yetersizlik düzeylerinde yaln z standart tedavi alanlara göre belirgin üstünlük sa lanm flt r. BDT li grubun %64 ünde PASI de erinde %75 iyileflme varken, kontrol grubunun ancak %23 ünde bu sonuç al nm flt r. Ayr ca hipnoz, müzik dinleme, meditasyon, stres yönetimi e itimi gibi destek tedaviler de denenmifl, farkl ölçülerde, net bir yol göstermeyen,fikir birli i olmayan fakat ümit veren sonuçlar al nm flt r 1 3. Deride psoriasise ba l kötü görünüfllü belirtilerin varl da ayn zamanda psikolojik bozukluklara, sosyal uyumsuzlu a yol a ç a r 1 6, 2 4. Birçok hastada utanma, suçluluk, öfke, baflkalar n n kirli ve mikroplu oldu unu düflünece i korkusu mevcuttur. Günlük yaflamda çevresindekilerle iliflkilerinde ve kendilerini

3 2 8 Psoriasiste Psikosomatik Faktörler T ü r k d e r m ; 42 Özel Say 2: alg lamalar nda sorunlar yaflarlar 3, 1 6. Savin 58 psoriasisli hastan n %50 sinde endifle, %36 s nda kendilik fark ndal nda art fl (self-awareness), %25 inde depresyon, kad nlar n %39 unda, erkeklerin %22 sinde kendilerini damgalanm fl hissetme, sadece %7 sinde ise, cinsel veya sosyal yaflamlar nda olumsuz etkilerden söz ettiklerini bildirmifltir 2 5. Jobling, psoriasis hastalar - n n %84 ünün sosyal iliflki kurmakta zorluklar oldu unu, %27 sinin utand klar n, %23 ünün lezyonlar n saklayacak flekilde giyinmeye gereksinim duyduklar n bildirmifltir 2 6. Ramsay ve O Reagan da benzer sonuçlar bularak, bu hastalar n %50 sinin cinsel yaflant lar n hastal klar n n aksatt n, %10 unda bu hastal n çocuklar nda da ortaya ç kaca korkusu oldu undan, çocuk yapmaktan kaç nd klar n saptam flt r 2 7, 2 8. Damgalanma hissi, reddedilme, alay edilme korkusu ve ümitsizlik tipiktir. Ümitsizlik ve damgalanma, hastalar n tedaviyi ihmal etmelerine ve gidiflin daha da kötüleflmesine yol açabilmekted i r 2 9, 3 0. Hastalar, cinsel aktiviteden, lokanta, toplant lar, özellikle plaj, sauna, spor alanlar vb ortamlarda bulunmaktan kaç - n rlar. Reddedilmenin ayr ca alkol tüketimini artt rd, ancak hastalar n bu duygular n n fark nda olmad klar gözlenmiflt i r 2 8, 3 0. Alkol al m tedaviye direnci artt rmaktad r 2 8, ayr ca günümüzde alkol tüketiminin de psoriasisi artt ran faktörlerden biri olarak kabul edilmesiyle k s r döngüye bir halka daha eklenmifl olmaktad r Birçok araflt rmada her ne kadar tipik kiflilik özellikleri saptanmasa da, yüksek düzeylerde d fla yönelmifl agresyon, depresyon, anksiyete, obsesyon ve psikasteni skorlar nda yükselme ve beden imgesi ile iliflkili sorunlar oldu u bildirilm i fl t i r 9, 1 1, 1 4. Matussek ve ark. 3 5 psoriasis hastalar n n baflkalar na karfl agresif olduklar n, Dooley ve Finlay 3 6, psoriasisli hastalar n agresyon düzeylerinin en düflük skorlarda oldu unu, Ginsburg ve ark., ise öfkelerini ifade etme güçlükleri oldu unu bild i r m i fl t i r 3 7. Sonuç olarak bu bulgular dahi birbirinden oldukça de iflkenlik ve farkl l klar göstermektedir. Baz hastalar n hafif lezyonlardan çok etkilenmelerine karfl n, daha ileri lezyonu olan baz lar, hastal klar ndan rahats zl k duymamakta ve birçok sosyal aktivitelerde yer almaktad r 3 8. Hastalar aras nda klinik fliddet ve yeti yitimine iliflkin bu de iflkenlik ise araflt rma konusu olabilir. Geç yafllarda bafllayan hastalarda kabullenme nisbeten daha kolay oluyor görülmektedir ve bu da yaflam deneyimleri, olgunluk,görüntünün öneminin azalmas ve baz baflka doyumlar n varl na ba l olabilece i düflünülmüflt ü r 2 9, 3 9. Psoriasiste depresyon (%10-58) primer veya sekonder olab i l i r 1 3, 2 4. Stigmatizasyon hisseden hastalarda depresyon skorlar daha yüksektir 2 4. Kafl nt n n fazla oldu u hastalarda depresyon bulgular daha fazla görülmüfltür ve depresif psikopatolojiyle kafl nt n n derecesi yak ndan iliflkilidir. Fakat burada depresyonun mu kafl nt y, kafl nt n n m depresyonu artt rd n söylemek çok zordur 1 3, 2 4, 3 0, Depresif durum, kafl nt efli ini düflürerek, kafl nt n n alg lanmas n kolaylaflt rabilir 1 3. Psoriasisli hastalarda depresyon ve anksiyete bozuklu u organik hastal klar n hemen hepsinden fazla bulunmufltur ve özellikle suçluluk ve damgalanma hisleriyle ilgili oldu u düflünülmektedir. Bu hastalar n daha küçük bir k sm nda da intihar düflüncesine rastlanm flt r 2 9, Bütün bunlar n sonucu olarak yaflam kalitesinde önemli düflmeler saptanmaktad r Bu etkilenme kad nlarda daha fazlad r 4 8. Psoriasis ve lepral hastalarda yap lan karfl laflt rmal bir çal flmada psoriasis grubunda psikiyatrik morbidite daha fazla b u l u n m u fl t u r 4 8. Genç hastalarda yafll lardan, kad nlarda erkeklerden, eklem tutulumu olanlarda olmayanlardan daha fazla yaflam kalitesi bozulmas vard r 1 3, 4 9. T e d a v i Psoriasis hastalar nda stresin azalmas nda psikolojik yaklafl mlardan yararlanabilecekleri bildirilmifl ve gevfleme, stresle bafla ç kma, meditasyon, hipnoz, hayal kurma gibi yaklafl mlar n etkileri gözlenmifltir 4 9, 5 0. Hastan n e itimi psoriasis tedavisinde önemli olup, hastan n kontrol duygusunu artt r r, hasta-hekim iliflkisinde olumlu çal flma ortam sa lamaktad r. Özellikle destekleyici gruplar, hastan n özgüvenini artt r p, kendisini güçlü hissetmesini sa lar, yaln zl k ve umutsuzluk duygular n azalt r. Hasta-hekim iliflkisi, hastal klar n n ciddiye al nd klar n hissederek, kontrol güçlerini gelifltirir. Psikoterapi olarak, bireysel, grup, davran flç tedaviler yararl d r. Psoriasis hastalar nda grup terapisi, ilk Dr. R. Celes taraf ndan 1967 de gelifltirilmifltir. Aç k grup fleklinde olup, bir dermatolog koordinatör olarak yer alm flt r 5 1, 5 2. Grup terapisi yaln zl k, izolasyon duygular n azalt r, duygular n paylafl lmas na olanak sa lar. çgörü, sorumluluk ve yaflam kalitesini artt r r. Reddedilme ve baflkalar na karfl olumsuz yarg lardan kaynaklanan öfke grup içinde çözülür. Psikiyatrist taraf ndan aç k, haftada bir yap lan destek gruplar nda, psikososyal destek, stres idaresi, bafla ç kma yeteneklerinin artt r lmas ve sa l k e itimi hedeflenir 5 3. Weinstein sadece PUVA alan hastalarla, davran flç yöntemlerden gevfleme ve yönlendirerek hayal kurma e itimi alan gruplar karfl laflt rd nda, bulgu ve belirtilerin daha çok azald n g ö z l e m i fl t i r 5 2. Gaston ve ark kontrollü çal flmalar nda meditasyon, meditasyonla birlikte hayal kurma, bekleme listesi ve hiçbir tedavi uygulanmayan psoriasis gruplar n karfl laflt rarak, psoriasisin sadece tedavi gruplar nda düzeldi ini, hayal kurman n meditasyon üzerine tek bafl na etkisi olmad n bildirmifltir 5 4. Biyogeribildirimin, küçük hasta gruplar nda, kontrolsuz çal flmalarda hipnozun olgu bildirimlerinde olumlu etkileri kaydedilmifltir. Muhtemelen stres ve anksiyete, deriye iliflkin otonom aktiviteyi de ifltirmekte, ba fl kl k sistemini olumsuz etkilemektedir. Biyogeribildirim psoriasis tedavisinden baflka, birçok deri hastal ve a r l sendromlarda denenmifltir. E itim süresi genellikle dakika süreli olup, 8-20 oturum halindedir. Ayr ca hipnoz psoriasis tedavisinde, monoterapi ya da ek tedavi olarak kullan lmaktad r. Özellikle depresyonun efllik etti i ve stres yaratan etmenlerin belirgin oldu u olgularda antidepresan tedavi (trisiklikler, SSGI, SNRI) yararl d r Gupta ve ark, 308 psoriasis olgusunda psikolojik etmenlerin önemini vurgulayarak, homeopatik ilaçlar denemifl ve hastalar n %64,93 ünde olumlu sonuçlar alm flt r 5 8. Standart psoriasis tedavilerinin hangisi kullan l rsa kullan ls n, psoriasis hastalar n muhakkak bir psikiyatriste (tercihen Liyezon psikiyatrisi deneyimi olan birisi) yönlendirmek, olumsuz k - s r döngüyü k rmak için çok önemlidir. Bunun d fl nda tedavinin baflar s için dermatolo un hastaya yaklafl m ve hastan n güveninin kazan lmas da çok önemlidir. Burada dermatolo- un hekimlik sanat n kullanmas, bir psikiyatrist kadar, belki daha da ustaca ve ilgi ve flefkatle hastaya yaklaflmas gerekir. Deri hastal olan hastalar n neredeyse hepsi, -derideki lezyonlar n kendisi ve çevresi taraf ndan yüksek oranda fark edilirli i nedeniyle- kendilerini kirli, damgalanm fl (stigmatizasyon), suçlu, toplumdan itilmifl, yaln zlaflm fl hissederler ki bu durum psikokutan hastal klarda, özellikle de Psoriasis de da-

4 T ü r k d e r m 2008; 42 Özel Say 2: Psoriasiste Psikosomatik Faktörler 29 ha da belirgindir. Hastayla ilk karfl laflmam zda hastaya güler yüzle, sevgi ve flefkatle yaklaflmak, etkin bir dinlemeyle öyküsünü almak ve yine ilgiyle, sevgi ve flefkatle muayene için hastaya yaklaflmak gerekir. Hastalar n en çok yak nd fley Yerinden bile kalkmad, flöyle bir bakt, sonra flunlar kullan dedi fleklindeki doktor yaklafl m d r. Bunu yapan hekim arkadafllar - m z n do ru tan koydu unu varsaysak bile-ki ço u zaman do rudur- bu hasta için hiçbir fley ifade etmemektedir, hasta insan yerine konmak ve ilgi görmek istemektedir. Bunlara ek olarak ve daha da önemli bir flekilde muayene s ras nda hastam za yine ilgiyle, güler yüzle, sevgi ve flefkatle dokunmam z çok önemlidir. Bu dokunma Biz seni benimsiyoruz, seviyoruz, senden tiksinmiyor, ürkmüyoruz, sen de bizim gibisin ve toplumda yaln z de ilsin anlam na gelmektedir. Bu dokunma hastadaki olumsuz duygular n azalmas na ve kaybolan özgüvenin yeniden filizlenmesine neden olur. Tabi dokunman n flekli ve dozu çok önemlidir, parmak ucuyla çekinerek olmamal, hele kalem, alet vb. hiç kullan lmamal d r. Ancak bu özenli yaklafl mlarla hastan n güvenini kazand ktan sonra verece imiz dermatolojik tedavinin yeterince uygulanabilece ine emin olabiliriz, ayr ca bir psikiyatra yönlendirmeyi de ancak sa lad m z bu güvenle baflarabiliriz 3. K a y n a k l a r 1. Koblenzer CS: Psychosomatic concepts in dermatology. A dermatologist-psychoanalyst's viewpoint. Arch Dermatol 1983;119: fiendur N, fiir A, Mevlito lu ve ark. Psoriasis ve emosyonel stres faktörü. 13. Ulusal Dermatoloji Kongresi Adana Eds. Memiflo lu H, Acar ve ark. 1990: Aydemir EH : Psychocutaneous diseases. 3rd. Congress of Baltic Ass. Of Dermatovenerology. 7-9 Sept Riga ( L a t v i a ). 4. Shafii M, Shafii SL: Exploratory psychotherapy in the treatment of psoriasis. Twelve hundred years ago. Arch Gen Psychiatry 1979; 3 6 : Panconesi E. Psychosomatic factors in dermatology: Special perspectives for application in clinical practice. Psychocutaneous Diseases Dermatologic Clinics 2005;23: Koptagel G ve ark. psoriasisn psikosomatik yönü. VII: Ulusal Dermatoloji Kongresi Bursa, Bursa Ü. Bas mevi Arnetz BB, Fjellner B, Eneroth P, Kallner A: Stress and psoriasis: Psychoendocrine and metabolic reactions in psoriatic patients during standardized stressor exposure. Psychosom Med 1985;47: Al Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ: The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin conditions. Br J Dermatol 1994;130: Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: Psoriasis and psychiatry: An update. Gen Hosp Psychiatry 1987;9: Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, et al. Voorhees JJ: Pruritus associated with nocturnal wakenings: Organic or psychogenic? J Am Acad Dermatol 1989;21: Fava GA, Perini GI, Santonastaso P, Fornasa CV: Life events and psychological distress in dermatological disorders: Psoriasis, chronic urticaria and fungal infections. Br J Med Psychol 1980;53: Nyfors A, Lemholt K: Psoriasis in children: a short review and a survey of 245 patients. Br J Dermatol 1975;92: Fortune DG, Richards HL, Griffiths CEM. Psychologic factors in psoriasis: Consequences mechanisms and interventions. Psychocutaneous Diseases Dermatologic Clinics 2005;23:4 P: Lyketsos GC, Stratigos G, Tawil G, Psaras M, Lyketsos CG: Hostile personality characteristics, dysthymic states and neurotic symptoms in urticaria, psoriasis and alopecia. Psychother Psychosom 1985;44: Farber EM, Rein G, Lanigan SW: Stress and psoriasis. Psychoneuroimmunologic mechanisms. Int J Dermatol 1991;30: Gupta MA, Voorhees JJ: Psychosomatic Dermatology. Is it relevant. Arch Dermatol. 1990;126: Koblenzer CS: Stress and the skin: Significance of emotional factors in dermatology. Stress Med 1988;4 : Panconesi E: Psychosomatic dermatology. Clin Dermatol 1984, 2 : Dunn AJ: Psychoneuroimmunology for the psychoneuroendocrinologist: A review of animal studies of nervous system-immune system interactions. Psychoneuroendocrinology 1989;14: Locke SE: Stress, adaptation and immunity: Studies in humans. Gen Hosp Psychiatry 1982;4: Seville RH: Psoriasis and stress. Br J Dermatol 1977;97: Payne RA, Payne CMER, Marks R: Stress does not worsen psoriasis?-a controlled study of 32 patients. Clin Exp Dermatol 1985;10: Devrimci-Özgüven H, Kundakç N, Kumbasar H, Boyvat A: The depression, anxiety, life satisfaction and affective expression levels in psoriasis patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14 : Fried RG, Gupta MA, Gupta AK. Depression and skin diseases. Psychocutaneous Diseases Dermatologic Clinics 2005;23:4 P: Savin JA: Patients beliefs about psoriasis. Trans St. John s Hosp Dermatol Soc 1970;56: Jobling RG: Psoriasis-a preliminary questionnaire study of sufferers subjective experience. Clin Exp Dermatol 1976;1: Ramsay B, O'Reagan M: A survey of the social and psychological effects of psoriasis. Br J Dermatol 1988;118: Ginsburg IH, Link BG: Psychosocial consequences of rejection and stigma feelings in psoriasis patients. Int J Dermatol 1993;32: Ginsburg IH, Link BG: Feelings of stigmatization in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 1989;20: Urpe M, Pallanti S, LottiT: Psychosomatic factors in dermatology Psychocutaneous Diseases Dermatologic Clinics 2005;23: Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J, Lauharanta J, Karkkainen P: Alcohol intake: A risk factor for psoriasis in young and middle aged men? Br Med J 1990;300: Monk BE, Neill SM: Alcohol consumption and psoriasis. Dermatologica 1986;173: Morse RM, Perry HO, Hurt RD: Alcoholism and psoriasis. Alcohol Clin Exp Res 1985;9: Gupta MA, Schork NJ, Gupta AK, Kirkby S, Ellis CN: Suicidal ideation in psoriasis. Int J Dermatol 1993;32: Matussek P, Agerer D, Seibt G: Aggression in depressives and psoriatics. Psychother Psychosom 1985;43: Dooley G, Finlay AY: Personal construct systems of psoriatic patients. Clin Exper Dermatol 1990; 15: Ginsburg IH, Prystowsky JH, Kornfeld DS, Wolland H: Role of emotional factors in adults with atopic dermatitis. Int J Dermatol 1993 ; 32 : Gupta MA, Gupta A, Ellis C, Voorhees JJ: Some psychosomatic aspects of psoriasis. Adv Dermatol 1990;5: Gupta MA, Gupta AK: Age and gender differences in the impact of psoriasis on quality of life. Int J Dermatol 1995;34: Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, Weiner HK, Mace TM, Schork NJ, Johnson EH, Ellis CN, Voorhees JJ: Pruritus in psoriasis. A Prospective study of some psychiatric and dermatologic correlates. Arch Dermatol 1988;124: Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN: Depression modulates pruritus perception: A study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994 ; 56 : Farber EM, Nall ML: The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148: Gupta MA, Gupta AK: Depression and suicidal ideation in dermatology patients: a comparison of patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998, 139: Matussek P, Agerer D, Seibt G: Aggression in depressives and psoriatics. Psychother Psychosom 1985;43: Bennett P, Thomas B, Gawkrodger D: Anxiety and psoriasis. The Practioner 1993; 237: Hardy EG, Cotterill JA: A study of depression and obsessionality in dysmorphophobic and psoriatic patients. Br J Psychiatry 1982 ; 140 :

5 3 0 Psoriasiste Psikosomatik Faktörler T ü r k d e r m ; 42 Özel Say 2: Koblenzer CS. The emotional impact of chronic and disabling skin disease: A psychoanalytic perspective. Psychocutaneous Diseases Dermatologic Clinics 2005;23:4 P: Chaturvedi SK, Singh G, Gupta N. Stigma experience in skin disorders: An Indian perspective. Psychocutaneous Diseases Dermatologic Clinics 2005;23:4 P: Lewis WJ, Finley AY. A critical review of quality of life scales for psoriasis. Psychocutaneous Diseases Dermatologic Clinics 2005 ; 23 : 4 : P Gaston L, Lassonde M, Bernier-Buzzanga J, Hodgins S, Crombez JC: Psoriasis and stress: a prospective study. JAm acad Dermatol 1987 ; 17 : Cole RB: Group treatment in the skin department. Transactions of the St John s Hospital Dermatological Society 1967;53: Weinstein MZ: Psoriasis-specific relaxation training/ guided imagery as adjunct treatment for intractable psoriasis. Unpublished Doctoral Dissertation, Nova University, Abel EA, Moore US, Glathe JP: Psoriasis patient support group and self-care efficacy as an adjunct to day care center treatment. Int J Dermatol 1990;29: Gaston L, Crombez JC, Lassonde M, Bernier-Buzzanga J, Hodgins S: Psychological stress and psoriasis: experimental and prospective correlational studies. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) ; : Benoit LJ, Harrell EH: Biofeedback and control of skin cell proliferation in psoriasis. Psychol Rep 1980;46: Hughes HH, England R, Goldsmith DA: Biofeedback and psychotherapeutic treatment of psoriasis: a brief report. Psychol Rep ; 4 8 : Winchell SA, Watts RA: Relaxation therapies in the treatment of psoriasis and possible pathophysiologic mechanisms. J Am Acad Dermatol 1988;18: Gupta G, Singh V, Singh M: Psoriasis. A cilinical study on the effect of homoeopathic drugs. The Homoeopathic Heritage, 2004.