Akut Karaci er Yetersizli i

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s Akut Karaci er Yetersizli i Prof. Dr. Abdullah Sonsuz TANIMLAMALAR Karaciğer yetersizliği, tanımlanması güç ve çoğu zaman doğru kullanılmayan bir kavramdır. Karaciğer hastalığı ile karaciğer yetersizliği arasında güvenilir ve her koşul altında geçerli olabilecek bir sınırı belirlemek oldukça güçtür. Altta yatan hastalığın niteliğine bağlı olarak karaciğerin değişik fonksiyonlarının farklı ölçülerde etkilenmiş olmasından dolayı, basitçe klinik ve laboratuvar bulgularına dayanan bir indeksin ortaya çıkarılması da mümkün olmamıştır. Buna bağlı olarak isimlendirmedeki belirsizlikler farklı yaklaşımlar günümüzde de geşerliliğini korumaktadır. Bütün bu zorluklarına rağmen akut karaciğer yetersizliği önceden bilinen karaciğer hastalığı olmayan kişide meydana gelen ve karaciğer fonksiyonlarının tam veya tama yakın kaybı ile karakterize bir klinik tablo şeklinde tanımlanabilir. Akut karaciğer yetersizliği yeni başlayan bir hastalığın neticesi olabileceği gibi o zamana kadar tamamen sessiz durumda olan bir hastalığın ik prezantasyonu (fulminant hepatit olarak başlayan Wilson hastalığı gibi) şeklinde de olabilir. Akut karaciğer yetersizliği sözcüğü çoğu zaman "fulminant hepatit" ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Bu yaklaşım kabul edilirse hepatik ensefalopati, hastalığın mutlaka bulunması gereken bir unsuru olarak önem kazanmaktadır. Diğer bir yaklaşım koagulasyon faktörlerinde %50 den daha fazla azalmaya neden olan akut karaciğer hastalığını "akut karaciğer yetersizliği", hepatik ensefalopatiye neden olan akut karaciğer hastalığını ise "fulminant hepatit" olarak tanımlamaktır. Fulminant hepatitli hastalarda hemen daima ağır koagulasyon bozuklukları da mevcuttur. Fulminant hepatit tanısını koyarken hastalığın başlangıcı ile ensefalopati arasındaki zaman önemli olmaktadır. Ancak burada da bazı kavram karışıklıkları mevcuttur. Sarılığın başlamasından itibaren 2 hafta içerisinde ensefalopatinin ortaya çıkması: fulminan hepatit, 3-12 hafta arasında görülmesi ise 165

2 Abdullah Sonsuz subfulminat hepatit olarak adlandırılır. Ancak bazı yazarlar bu süreleri daha farklı olarak ele almakta veya tamamen değişik isimlendirme modelleri de önerilmektedir. Bunlardan birisi de hastalığın hiperakut, akut, subakut karacier yetersizliği olarak sınıflandırılmasıdır (Tablo 1). Bu yazının devamında konu isimlendirmeye ilişkin tartışmaların dışında ele alınacak ve genel kapsamı içerisinde sunulmaya çalışılacaktır. Tablo 1. Akut karaci er yetersizli inin tan mlanmas Bafllang ç semptomu/bulgusu Geliflen bulgu Süre Tan mlama Sar l k Ensefalopati <2 hafta Fulminant hepatit Sar l k Ensefalopati 2-12 hafta Subfulminant hepatit Sar l k Ensefalopati 1-7 gün Hipreakut KC yetersizli i Sar l k Ensefalopati 8-28 gün Akut KC yetersizli i Sar l k Ensefalopati gün Subakut KC yetersizli i Hastal k bulgular ndan Koagulopati? Akut KC yetersizli i herhangi birisi AKUT KARAC ER YETERS ZL NDE ETYOLOJ Akut karaciğer yetersizliğinde etyoloji en geniş kapsamıyla düşünülmelidir. Genel bir prensip olarak kronik karaciğer hastalığı yapabilen nedenlerin hemen tümünün özel koşullar altında birer potansiyel akut karaciğer yetersizliği nedeni olarak da düşünülmesi yanlış olmaz. Bunun dışında kronik karaciğer hastalığı oluşturmayan bir çok viral, toksik ya da diğer hastalık nedenlerinin de akut karaciğer yetersizliği meydana getirmesi olasıdır. Etyolojik faktörün belirlenmesi az sayıdaki hastalık için spesifik tedavi olnağını mümkün kılabilir. Etkenin bilinmesi spesifik tedavi olanakları kadar hastalığın prognozunun değerlendirilmesi için de önemlidir. Tablo 2 bu akut karaciğer yetersizliği nedenleri konusunda fikir vermek için hazırlanmış olup aslında son derece dar tutulmuştur. Olası akut karaciğer yetersizliği nedenlerini araken hastalıkların alışılmış görünümleri dışında da karşımıza gelebileceğini dikkate almakta yarar vardır. Örnek olarak HBV infeksiyonunu ele alırsak hastalığın prezantasyonu: olağan bir akut HBV infeksiyonu, seronegatif HBV infeksiyonu (HBV-DNA nın karaciğer dokusunda gösterilmesi ile tanı konulan, HBsAg negatif HBV olguları), HBV reaktivasyonu, mutant virusler 166

3 Akut Karaci er Yetersizli i Tablo 2. Akut karaci er yetersizli inin nedenleri Virüsler Toksinler Di er HAV laçlar Wilson HBV Mesleki ve çevresel toksinler Otoimmun hepatit HDV Biyolojik toksinler VOD, Budd-Chiari sendromu HEV Mantar zehirlenmesi HELLP Di er virüsler Reye sendromu Gebeli in KC ya lanmas Yayg n metastazlar ile oluşan infeksiyon, multipl viral infeksiyon gibi formlar ile karşılaşmak olasıdır. Düşünülen etyolojik faktöre göre en azından Tablo 3 de verilen incelemelerin yararı olabilir. Ancak tanıda belirli bir şemaya bağlı olmaktan çok muhtemel nedenlerin önceliğini dikkate alan bir yaklaşım daha akılcı olacaktır. Tablo 3. Akut karaci er yetersizli inde etyolojik araflt rma Muhtemel neden Yap lacak testler I. aflama II. aflama HAV infeksiyonu Anti HAV IgM HBV nfeksiyonu HBsAg, Anti HBc IgM, Anti HBs HBe Ag, HBV DNA, Anti Delta HEV infeksiyonu Anti HEV Otoimmun hepatit ANA, SMA, LKM1 laç Anamnez, eosinofili (?) Budd-Chiari Doppler Hepatik venografi Metastaz US, BT AKUT KARAC ER YETERS ZL NDE KL N K Akut karaciğer yetersizliğinde klinik tablo aşağıdaki unusurları değişik ağırlıkta kapsayabilir 1. Altta yatan karaciğer hastalığına özgü bulgular 2. Karaciğer yetersizliğine ait bulgular 3. Multi organ yetersizlinin belirtileri 167

4 Abdullah Sonsuz Bazı hastalarda altta yatan karaciğer hastalığının kendine özgü bulguları görülebilirse de bu sık karşılaşılan bir durum değildir. Kronik karaciğer hastalığında görüdüğümüz karaciğer hastalığı bulgularının bir çoğu mevcut değildir. Bu tür bulguların varlığı özellikle kronik karaciğer hastalığının akut alevlenmesi veya ilk prezantasyonunun akut karaciğer yetersizliği olduğu durumlarda daha sık görülmektedir. Akut karaciğer yetersizlğinin bulgularını değerlendiriken karaciğer hastalığına ilişkin bazı belirtileri bulamayabiliriz. Hiperakut karaciğer yetersizliğinde henüz aşikar bir sarılık gelişmemiş olabilir, fulminant hepatitli hastalarda karaciğer koması fötor hepaticus ve flapping tremor bulunmayabilir. Karaciğer matitesi azalmış, kaybolmuş olabileceği gibi tümör infiltrasyonu, Budd- Chiari sendromu gibi nedenlere bağlı AKY de ise karaciğer boyutlarının büyük bulunması beklenmelidir. Akut karaciğer yetersizliğinde klinik bulguların varlığı ve ağırlığı bir ölçüde altta yatan hastalığın ağırlığına göre de değişebilir. Bu hastalarda karşılaşabilecek bulgular: I. Nörolojik bulgular a. Hepatik ensefalopati b. Serebral ödem II. Hepatoselüler yetersizlik ve portal hipertansiyon a. Asit b. Renal yetersizlik, sıvı, elektrolit ve asit baz dengesizlikleri c. Respiratuvar ve kardiyovasküler bozukluklar d. Koagulopati III. nfeksiyonlar ve sepsis a. Bakteriyel infeksiyonlar b. Fungal infeksiyonlar Hepatik ensefalopati, nörolojik bulguularının ağırlığına göre G I-IV arasında derecelendirlir. Grade 1 Öfori, depresyon, konuşmada yavaşlama, uyku ritminde bozulma Grade 2 Uyuşukluk, uygunsuz davranışlar Grade 3 Uyuklama, belirgin konfüzyon Grade 4 Derin koma, flapping tremor görülmez 168

5 Akut Karaci er Yetersizli i Hepatik ensefalopatili hastalarda gözlenen klinik bulgular da hastalığın evresine göre farklılık göstermektedir (Tablo 4). Tablo 4. Hepatik ensefalopatili hastalarda gözlenen klinik bulgular Grade Tonus ve refleks A r ya cevap Pupilla Grade 1-2 Artm fl, canl Cevapl Normal Grade 3 Babinski, klonus Lokalize eder, fleksiyon Hiperreaktif Grade 4 Devaml klonus Ekstansiyon Dilate Beyin ölümü Flask, arefleksi Yok Fiks dilate Kafa çi Bas nc Artmas En s k ölüm nedeni: beyin ödemi, ICP artışıdır. Derece hepatik ensefalopati gelişen hastalarda görülebilir. Hiperakut yetersizlik: te daha sıktır (Hiperakut: %70, akut %55, subakut: %15). ICP yükselmesi: - ICP ölçümü >15 mmhg - Ölçüme bakılmaksızın pupilla anormalliği (dilatasyon/cevapsızlık) Klinik: Belirgin hiperventilasyon, Opistotonus, Kollarda hiperpronasyon-adduksiyon, Kardiak aritmi, Myokloni, Konvülsiyon, Pupilla reflekslerinin zayıflaması Enfeksiyonlar ve Sepsis Bakteriyel enfeksiyonlar ilk günler-hafta içinde %80 Mantar ikinci hafta (Candida) içerisinde görülebilir. Pnömoni %50 Uriner trakt %24 Bakteriyemi %20-26 Etken 1. Gr (-) E.Coli 2. Gr (+) Staphylococcus sp., Streptococcus sp. Profilaktik antibiyotiğin survi açısından yarar yoktur 169

6 Abdullah Sonsuz AKUT KARAC ER YETERS ZL NDE LABORATUVAR BULGULARI Akut karaciğer yetersizliği gelişen bir hastada ilk aşamadan itibaren en azından aşağıdaki laboratuvar bulgularının elde edilmesinde yarar vardır. Tam kan sayımı EEG? Glikoz Protrombin zamanı, PTT Üre, kreatinin Elektrolitler Aminotransferazlar (ALT,AST) Kan gazları LDH Amilaz, ürik asid Alkalen fosfataz, GGT Akciğer grafisi Bilirubinler Karın US Albumin Kan grubu AKUT KARAC ER YETERS ZL NDE TEDAV Tedavi üç ana başlıkta ele alınabilir. Bunlardan ilki çok az olguda imkan bulunabilen spesifik (etkene yönelik) tedavi, diğeri ise tüm olgular için geçerli olan genel destek tedavisidir. Belirli koşulların gelişmesi durumunda tedavideki son seçenek (olanak bulunabilirse) karaciğer transplantasyonudur. I. Spesifik Tedavi A. Antiviral tedavi a. Herpes simplex: Acyclovir b. HBV: Lamivudine, famciclovir, ganciclovir B. Antidot tedavi a. Parasetamol toksistesi: 150 mg/kg (%5 dekstroz içinde infüzyon ilk bir saatte), 70 mg/kg - her 4 saatte bir (toplam 12 doz) b. Mantar zehirlenmesi: gr aktif kömür (nazogastrik tüp ile), kristalize penicillin: ü/kg/gün, silibinin (Slymarin): mg/ kg/gün C. Di er a. Otoimmun hepatit: Kortikosteroidler b. Wilson hastalığı: Yüksek doz penicillamine c. Budd-Chiari sendromu: Trombolitik tedavi, girişimsel tedaviler II. Destek Tedavisi Destek tedavisi ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi ve karaciğer fonksiyonlarındaki eksikliğin giderilmesi çabası olarak anlaşılmalıdır. 170

7 Akut Karaci er Yetersizli i 1. Beyin ödeminde tedavi derece baş elevasyonu Juguler venlere basının önlenmesi Sedasyon, pozisyon değişikliği ve trakeal aspirasyondan kaçınılmalıdır Mannitol mg/kg (takip: volüm dengesi, 320 mosm/l) 2. Renal fonksiyon bozuklu una yaklafl m Hemodiyaliz veya hemofiltrasyon ihtiyacı olabilir. Hemofiltrasyonun tercih edilmesi daha uygundur. Endikasyonlar : Klinik bulgularla üremi Hiperpotasemi Sıvı yükü Asidoz Kreatinin artışı 3. Plazmaferez Plazma exchange ensefalopatiyi azaltır ve homeostazisi iyileştirir. Mortaliteye etkisi gösterilememiştir. Belirgin kanamalı, invazif girişim uygulanacak hastalarda (KC biopsisi, santral venöz kateter veya ICP kateteri takılması) stabilizasyon amaçlı kullanılabilir. 4. nfeksiyonlar Proflaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Enfeksiyon odağına ve muhtemel nedenlere göre antibiyotik seçimi daha uygundur. 5. Karaci er destek sistemleri Extracorporeal perfüzyon (domuz karaciğeri, charcoal) Bioartificial, extracorporeal liver assist device (hepatoblastoma veya domuz hepatositleri) MARS (molecular adsorbents recirculating system) III. Karaci er Transplantasyonu Parasetamol toksistesi dışındaki nedenelere bağlı fulminant hepatitlerde aiağıdaki koşulların gelişmesi durumunda karaciğer transplantasyonu önerilmektedir. 1. Ensefalopati derecesine bakılmaksızın PT >100 s 171

8 Abdullah Sonsuz 2. Veya aşağıdakilerden 3 ünün birlikte olması: Non-A Non-B, halothane veya ilaca bağlı etyoloji Sarılık - ensefalopati arası >7 gün Serum bilirubin >17.6 mg/dl Yaş <10 veya >40 PT >50 s Transplantasyondan sonra sa kal m oranlar : 1 yıllık sağ kalım: %68, 5-yıllık sağ kalım: %61 dir. Ölümlerin çoğu ilk 3 ayda meydana gelmektedir ve beyin ölümü veya sepsise bağlı olmaktadır. Retransplantasyon ihtiyacı diğer transplantasyon hastalarından daha fazla olmaktadır. Akut karaciğer yetersizliği saptanan hasta nasıl izelnemelidir, nerede izlenmelidir, ne zaman ve nereye sevkedilmelidir? Solunum parametreleri Dolaşım parametreleri Nörolojik takip - Pupil reaksiyon ve çapı, kas tonusu vb. İdrar miktarı, vücut ısısı Laboratuvar testleri Sürekli olarak izlenmelidir. Beslenme erken dönemde öncelikle enteral ve BCAA (Losin, isolosin, valin) den zengin olmalıdır Hastanın izlenmesinde multidisipilineer yaklaşım önemlidir. Yoğun bakım ünitesi bulunan ve gereğinde karaciğer transplantasyonu yapılabilecek bir merkez tercih edilmelidir. Ensefalopati, hipoglisemi, PT >20 s, azotemi gelişmesi, karaciğerde küçülme saptanması durumunda hastaların mutlaka yukarıdaki koşulları sağlayabilecek bir merkeze nakli gereklidir. KAYNAKLAR 1. Bernuau J, Benhamou J-B: Fuliminat and subfulminant liver failure. Bircher J, Benhamou J-B, McIntyree N, Rizetto M, Rodes J (eds). Textbook of Clinical Hepatology. Oxford Medical Publication. 2nd ed. 1999; Jones E.A, Schafer D.F: Fulminant hepatic failure. Zakim D, Boyer TD (eds), Hepatology, Philadelphia, W.B Saunders Comp. 2.nd ed, 1989; Carceni P, Van Thiel D: Acute Liver failure. Lancet 1995; 345: Hoofnagle JH, Carithers RI, Sharpio C, Ascher N. Fulminant Hepatic Failure; Summary of Workshop. Hepatology, 1995; 21: O Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: