DİAMOND-BLACKFAN ANEMİSİ ANEMİLER

Transkript

1 DİAMOND-BLACKFAN ANEMİSİ KONJENİTAL DİSERİTROPOETİK ANEMİLER Prof. Dr. Hale Ören Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir 24 Nisan 2008, Samsun 1

2 OLGU 1 5 aylık, kız Yakınma: Solukluk, beslenme güçlüğü Öykü: 39. gestasyonel haftada 2000 gram doğan ğ bebek Postnatal 40. gününde solukluk, emmede azalma saptanmış Beraberinde sarılık, kanama, ishal, ateş, döküntü, ilaç kullanım öyküsü yok

3 Tam kan sayımı: Hb: 6,5 g/dl, Hct: %19, BK: mm3, Tr: /mm3, RBC: mm3, MCV: 92,7 fl, MCH: 33,3 pg, MCHC:35,7 g/dl, RDW: 13,8 TORCH paneli: Negatif HSV tip I-tip II: Negatif Demir: 152 TDBK: 295 Ferritin: 392 Folat: N B12: N G6PD enzim düzeyi: N Pirüvat kinaz enzim düzeyi: N Transfüzyon yapılmış

4 3,5 aylıkken Hb: 4,6 g/dl, Hct:%14,2, BK: mm3, Tr: /mm3, MCV:99,3 fl, MCH:32,2pg, MCHC:32,4 g/dl, RDW: 13,8 Retikülosit %0,4 (düzeltilmiş retikülosit: 0,15) Hb Elektroforezi: Hb A2 %2, Hb F %8 Beta talasemi mutasyon taraması: Negatif Hasta iki kez transfüze edilmiş

5 Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Özellik yok Fizik bakı: Ağırlık ve boy p KN: 184/dk Genel durumu iyi, aktif, canlı, soluk görünümde, ikter ve siyanoz yok Taşikardik, apekste belirgin 1/6 sistolik üfürüm mevcut Hepatosplenomegali yok Diğer sistemler olağan

6 Tam kan sayımı: Hb: 4,9 g/dl, Hct:%14,5, BK: mm3, Tr: /mm3, RBC:1,56, MCV: 93 fl, MCH: 31,2 pg, MCHC: 33,4 g/dl, RDW: 13,9 Retikülosit: %0,3 Biyokimyasal testler: N Eritrosit ADA: çalışılamadı Periferik yayma: %32 PMNL, %50 lenfosit, % 14 monosit, %4 eozinofil. Trombositler bol ve kümeli, eritrositlerde anizositoz, poikilositoz, makrositer eritrositler Kemik iliği aspirasyonu: Normosellüler; eritroid seride belirgin azalma (%4)

7 Erken süt çocukluğunda derin makrositik anemi, m, retikülositopeni, Hb Fartışış Kemik iliğinde eritroid seride belirgin azalma DİAMOND-BLACKFAN İ ANEMİSİİ İ

8 DİAMOND-BLACKFAN ANEMİSİ Nadir görülen, - Eritroid seride aplazi, - Çeşitli fiziksel anomaliler, -Artmış malignansi riski ile karakterize, konjenital kalıtsal l bir hastalıktır. 2

9 DBA nın yıllık insidansı milyonda 5 tir. Aneminin ortaya çıkması ortanca 2 ayda, tanı konması ortanca 3 aydadır. Olguların %90-%93 ü %93 ilk 18 ayda, %5 kadarı 1,5-2,5 yaşta, %3 ü altı yaştan önce, %1 kadarı erişkin dönemde tanı alır. Altmış dört yaşında tanı almış bir olgu vardır.

10 Günümüzde 50 den fazla ülkeden, değişik ırklardan 800 ün üzerinde DBA hastası literatürde bildirilmiştir. Erkek/kız oranı 1,1 olarak saptanmıştır. Bulgular erkek çocuklarda kız çocuklara göre daha erken ortaya çıkabilmektedir.

11 Geçmiş yıllarda DBA daki primer patolojinin eritroid progenitörlerinde olduğu, intrensek nrn bir rpatolojinin jnneritrosit r apoptozunu pp artırdığı veya progenitör hücrelerin proliferasyonu ve diferensiyasyonunu etkilediği yönünde görüşler rapor edilmiştir.

12 Ancak son yıllarda: - somatik anomalilerin eşlik etmesi, - lökopeni, trombositopeni i - aplastik anemi gelişebilmesi nedeniyle primer patolojinin i sadece eritroid id seride değil, üç seride birden olduğunu düşündürtmekte

13 Bir olguda X;19 translokasyonu, üç olguda 19q13.2 gen mutasyonunun gösterilmesi DBA gen mutasyonlarının araştırılması için başlangıç olmuştur. FISH PS19 Draptchinskaia ve ark. Nat Genet 1999;21:170.

14 İlk DBA geni DBA1 (RPS19), 1999 yılında 19q.13.2 lokusunda tanımlanmıştır. Avrupa Pediatrik ik Hematoloji ve İmmünoloji ü l Derneği DBA çalışma grubu 172 indeks olgudan 42 sinde (%24,4) RPS19 geninde heterozigot mutasyon olduğunu bildirmiştir. İleri çalışmalar: %2 kadar olguda 8p23.-22, 10q22- q23 ve 15. kromozomda farklı DBA bölgeleri l olduğunu ortaya çıkarmıştır. 10q22-q23 lokusundaki gen mutasyonlarında ribozomal protein RPS24 sentezi, 15. kromozom gen mutasyonlarında ribozomal protein RPS17 sentezi etkilenmektedir.

15 /animalcell.html llht l

16 Translation of mrna (1) by a ribosome (2) into a polypeptide chain (3). h t/c l / ib s m htm

17 RPS19, RPS17, RPS24 ribozomun 40S subünitesi ile ilişkilidir. Eksikliklerinde veya fonksiyon bozukluklarında bu subünitenin yapımının azaldığı ve ribozomal işlevlerin bozulduğu; hücre siklusunda duraklama, apoptozda artış ş ve translasyonu başlatıcı faktör eif-2 ye bağlanamadığı için translasyonun başlatılmasında defekt olduğu gösterilmiştir. Eritropoezdeki rolleri kesin olarak bilinmemektedir. RPS19 en çok erken eritropoetik hücrelerde eksprese edilmekte, hücre diferensiye oldukça ekspresyonu azalmaktadır.

18 somes/ribosomes.html /ib Doudna ve ark. Cell 2002;109:

19 N2-Q22 deletion RPS24 Choesmel ve ark. HMG Advance Access published 2008

20 Defective Ribosomal Protein Gene Expression Alters Transcription, Translation, Apoptosis, and Oncogenic Pathways in DBA. Gazda ve ark. Stem Cells 2006;24:2041.

21 Gazda ve ark Am J Hum Genet 2006;79:1113

22 Bu veriler, ribozom biyogenezindeki patolojilerin DBA gelişiminde önemli rolü olduğunu desteklemektedir.

23 Olgularının %60-%80 inde sporadik kalıtım söz konusudur. Genetik tanının konmaya başlamasıyla ailevi olguların sayısının arttığı (%45) bildirilmektedir. DBA da sıklıkla otozomal dominant, daha az oranda otozomal resesif kalıtım tanımlanmıştır. Otozomal resesif kalıtımda fiziksel anomaliler daha Otozomal resesif kalıtımda fiziksel anomaliler daha fazla olmasına karşılık anemi daha hafiftir ve tedaviye daha iyi yanıt vermektedir.

24 DBA lı olguların ailelerinde sadece eritrosit ADA düzeyinde yükseklik saptanan bazı bireylerde benzer mutasyonların varlığı genotipfenotip ilişkisinin farklılık gösterebileceğini ve diğer faktörlerin fenotipi etkileyebileceğini düşündürtmüştür.

25 Olguların %47 sinde somatik anomaliler vardır. Fiziksel anomalilerin: %50 si kraniofasial %38 i üst ekstremite ve ellerde, %39 u genitoüriner %30 u kardiyaktır. %12 sinde boy kısalığı rapor edilmiştir. Birden fazla fiziksel anomali (%21) saptanabilir. Cathie tarafından DBA nın klasik yüz görünümü kahverengi saç, basık burun, ayrık gözler, kalın üst dudak ve zeki bakış olarak tanımlanmıştır.

26 Hoffbrand, Pettit Hoffbrand, Pettit Clinical Haematology

27 Önemli tanı kriterleri: - Erken süt çocukluğu ğ döneminde d normokrom normositer veya makrositer anemi, - Retikülositopeni, - Normosellüler kemik iliğinde eritroid prekürsörlerin azalması (eritroblastlar %5 in altında), - Lökosit ve/veya trombosit sayısının normal veya artmış olmasıdır.

28 Son yıllarda eritrosit adenozin deaminaz aktivitesi (ADA) ve hemoglobin F düzeylerindeki artış ş yardımcı tanı kriterleri olarak kullanılmaktadır. %10 olguda eritrosit ADA düzeyi normal olabilir. l Eritrosit membran i antijeni i titresi i sıklıkla yükselmiştir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte beyaz küre sayısı %5-43 olguda 4000/ml nin altına düşebilir; trombosit sayısı da azalabilmektedir (%29).

29 Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde: Olguların %90 ında eritroid hipoplazi veya total aplazi vardır. Proeritroblastlar immatürdür. Olguların %5 inde eritroblastlar sayıca ve gelişimce ş normaldir, %5 inde ise eritroid hiperplazi p ve matürasyon duraklaması, immatür prekürsörlerde sayıca artış gözlenebilir.

30 Eritropoetin düzeyi yüksektir. Periferik kan lenfositlerinin sitogenetik analizi sıklıkla normaldir. Az sayıdaki olguda kromozom 1 ve kromozom 16 da anomaliler olduğu bildirilmiştir. DEB testi negatiftir. Prenatal tanıda fetal kardiyak yetmezlik, eritrosit ADA düzeyinin yüksekliği yardımcı olabilir. En önemli tanı yöntemi moleküler tanıdır.

31 DBA da yaşta kümülatif malignensi gelişme riski %52 dir; malignansi gelişimi ş ortanca 23 yaştadır. ş Miyelodisplastik sendrom ve akut lösemi (AML, ALL) nadirdir. Osteosarkom en fazla bildirilen nonhematolojik malignansidir. Bazı olgularda, özellikle steroid-refrakter olanlarda ilk 10 yıldan sonra aplastik anemi gelişebilir. l

32 Ayırıcı tanıda: - İntrauterin veya postnatal Parvovirüs B19 enfeksiyonları*, - Çocukluk çağının geçici eritroblastopenisi (TEC)*, -Aplastik anemiler, -Lösemi, - 5q- sendromu, - Timoma, - Kollajen vasküler hastalıklar, - İlaç kullanımına bağlı anemiler düşünülmelidir.

33 DBA da ilk tedavi seçeneği kortikosteroidlerdir. 2 mg/kg/gün per oral prednizon üç dozda başlanır. Genellikle 1-3 hafta içinde hemoglobin düzeyi artmaya başlar; retikülositoz olur, 4-6 hafta içinde hemoglobin düzeyi normale gelir. Prednizon dozu yavaşça azaltılır l Doz hastadan hastaya değişir. Haftada 2 gün 2,5 mg/gün ile hemoglobini istenen düzeyde tutulan olgular vardır. 2 mg/kg/gün dozuna iyi yanıt alınamazsa 4-6 mg/kg/gün / dozu denenebilir, ilaç prednizolon veya dekzametazona değiştirilebilir.

34 An RNA interference model of RPS19 deficiency in Diamond- Blackfan anemia recapitulates defective hematopoiesis and rescue by dexamethasone: identification of dexamethasone-responsive genes by microarray Ebert ve ark. Blood 2005;105:

35 Olguların %79 u steroide iyi yanıt verir, %17 si yanıtsızdır. Steroide yanıtsız olgularda sürekli transfüzyon gerekir. Transfüzyonlar sonucunda demir birikimi ve organ hasarı gelişebilir. Bunu önlemek için i şelasyon tedavisi başlanır.

36 Kortikosteroide refrakter olgularda androjenler, siklosporin, i siklofosfamid, f id antitimosit globulin, li metaklopramid, yüksek doz intravenöz immünglobulin, yüksek doz metil prednizolon, n, 6-merkaptopurin, pur vinkristin, eritropoetin ve IL-3 gibi ilaç tedavileri uygulanmış ve bazılarıyla olumlu sonuçlar rapor edilmiştir. Ancak bildirilen hasta sayısının az olması ve ağır yan etkilerin ortaya çıkması nedeniyle bu ilaçların kullanımı önerilmemektedir.

37 Kortikosteroid tedavisine refrakter, transfüzyon bağımlı ğ olgularda l doku tipi i tam uygun kardeş ş varsa allogeneik kemik iliği transplantasyonu (KİT) yapılabilir; sağkalım ğ %75-%88 kadardır. Akraba dışı donör veya kordon kanından yapılmış KİT lerde başarı düşüktür; sağkalım %28-%38 olarak bildirilmektedir. İn vitro gen transferi ile RPS19 gen mutasyonu sonucu gelişen hücre fonksiyonları düzelmiş, bu da RPS19 mutant olgularda gelecekte gen tedavisi olasılığını ortaya koymuştur.

38 Remisyondakilerin %100 ü, kortikosteroid kullananların %87 si, transfüzyon bağımlılarının %57 si 40 yaşın üzerinde sağ kalır. Ölümlerin çoğu tedavi komplikasyonlarına bağlıdır. Olguların %25 inde ileri yaşlarda hemoglobin düzeyleri tedavisiz i normal kalabilir, ancak bu olguların bazılarında erişkin dönemde DBA tekrarlayabilir.

39

40 OLGU 2 14,5 yaşında, erkek Yakınma: Solukluk, l halsizlik l Öykü: Bebekliğinden bu yana sarılık ve solukluk - Birçok kez kansızlık nedeniyle transfüzyon -10 gün önce ateş, sarılık, solukluk, idrar renginde koyulaşma nedeni ile yapılan tetkiklerinde; idrarda ürobilinojen artmış, Hb: 11,4 g/dl, Hct: %36, BK: 11500/mm3, total bilirubin: b 6,3 mg/dl, direkt bilirubin: 0,8 mg/dl. - SD ve ferritin artmış; diğer biyokimyasal tetkikleri normal - Hb elektroforezi, enzim düzeyleri N.

41 Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Anne baba akraba. Kardeşinde de benzer yakınmalar bulunmakta. Anne-baba b Manisalı Fizik ik bakı: Ağırlık: 38,5 (10-25p) Boy: 153 cm(3-10p) Genel durumu iyi, soluk. Skleraları ikterik. Kronik hemolitik anemi yüz görünümü mevcut. Karaciğer 2cm, dalak 5 cm ele geliyor, Diğer sistemler N.

42 Tam kan sayımı: Hb: 11,3 g/dl, Hct:%33,6, BK: 5900 mm3, Tr: /mm3, RBC: 3,62, MCV: 94 fl, MCH: 31,2 pg, MCHC: 33,7 g/dl, RDW: 13,8 Retikülosit: %3,5 Periferik ik yayma: %52 PMNL, %44 lenfosit, % 4 monosit.trombositler bol ve kümeli, eritrositlerde anizositoz, poikilositoz, bazofilik noktalanma mevcut. Direkt Coombs: Negatif

43 Kemik iliği aspirasyonu: Hipersellüler kemik iliği, belirgin i eritroid hiperplazi var. Eritroid öncüllerde 6-8loba varan multinüklearite M/E oranı: 1/3 KONJENİTAL DİSERİTROPOETİK ANEMİ

44 KONJENİTAL DİSERİTROPOETİK OE ANEMİLER Konjenital diseritropoetik anemiler (CDA) - İnefektif eritropoez sonucu ortaya çıkan hemolitik anemi, - Eritroid çekirdek anomalileri, - İndirekt hiperbilirubinemi, - Hemosiderozis, i - Normal veya hafif atmış retikülosit sayısı ile karakterize, nadir görülen bir grup kalıtsal hastalığı içerir.

45 CDA ilk kez Crookstan ve ark. tarafından 1966 yılında bir tanımlanmış, bir yıl sonra Wendt ve Heimpel tarafından farklı bir tipi rapor edilmiştir. Bildirilen olgu sayısı arttıkça CDA önce üç gruba, sonraki yıllarda ek gruplara ayrılmıştır.

46 15q(15.1.3)

47 CDA tanısı için şu dört kriterin de olması gerekir: Konjenital anemi/sarılık veya kalıtsal hastalık varlığı İnefektif eritropoez bulunması Kemik iliğinde eritroblastlarda tipik morfolojik değişikliklerğ ş Talasemi sendromları, hemoglobinopatiler, kalıtsal sideroblastik anemiler gibi diğer ğ anemi nedenlerinin dışlanması

48 Erişkin olgularda özellikle inefektif eritropoezle seyredebilen megaloblastik anemi nedenleri, akut miyeloid lösemi FAB-M6 ve miyelodisplastik sendrom ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

49 CDA ORTAK ÖZELLİKLER CDA da anemi sıklıkla hafif veya orta derecededir. Ancak ağır anemi veya hidrops fetalis gelişebilir. Olguların lökosit ve trombosit sayısı normaldir. CDA daki aneminin başlıca nedeni inefektif eritropoezdir. Özellikle tip II de eritrosit ömrü belirgin kısalmıştır. Serum indirekt bilirubin düzeyleri yüksektir. Serum haptoglobin düzeyi düşüktür.

50 Hemolitik anemi bulgularına rağmen ğ beklenen derecede retikülositozun olmaması tipiktir. Eritrositler makrositer veya normositer olabilir. Talasemi taşıyıcılarında mikrositoz saptanabilir. Kemik iliği ğ her zaman hipersellülerdir, eritropoetik/granülopoetik oran 4-10 arasındadır.

51 Tanıda eritroblastlardaki morfolojik değişiklikler çok önemlidir. CDA nın tüm tiplerinde kolelityazis ve demir birikimine ait bulgular ortaya çıkabilir. Bazı olgularda paravertebral kitleler şeklinde ekstramedüller hematopoez gözlenir. Splenomegali li yaş ilerledikçe l belirginleşir. i l i

52 Son yıllarda eritropoetik dokuların artışını destekleyen bulgu olarak serum soluble transferrin reseptör düzeyindeki d artış dikkati çekmiştir. Bazı olgularda hemoglobin A2 düzeyi artmıştır ve dengesiz globin zincir sentezi saptanabilir. Parvovirus B19 enfeksiyonu olguların anemilerini derinleştirir. Koinsidental Gilbert hastalığı bulunanlarda indirekt bilirubin düzeyleri daha yüksek, hemokromatoz gen mutasyonu olanlarda hemosiderozis bulguları daha ağırdır.

53 CDA tip I: Ortanca tanı yaşı 10 yaştır. Düşük doğum ağırlığı, hepatosplenomegali, sarılık ve anemi bulguları ile tetkik edilen ve CDA tip I tanısı alan yenidoğanlar vardır. Fizik bakıda ikter, anemi, splenomegali yanısıra iskelet sistemi anomalileri (el ve ayaklarda sindaktili, tırnak atrofisi), hiperpigmentasyon, nörolojik defisitler, boy kısalığı bulunabilir. Olgularda hafif makrositik anemi (ortalama hemoglobin 9 g/dl, 2-15 g/dl; ortalama eritrosit hacmi 100 fl, fl) vardır.

54 Codanin-1 i kodlayan, 15. kromozomun uzun kolunda yer alan CDN1 geninde farklı mutasyonlar saptanmıştır. Bu mutasyonların klinik fenotipi nasıl etkilediği ğ bilinmemektedir. Ek genetik mutasyonların olabileceği düşünülmektedir. Codanin-1 proteininin çekirdek membranının bütünlüğünde rol oynadığı, eksikliğinde DNA sentezinin S fazında durduğu ve anormal glikozilazyon olduğu gösterilmiştir.

55 CDA tip I de sıklıkla transfüzyon gerekmez. Hemosiderozis açısından izlem ve endikasyon durumunda talasemi majordaki gibi şelasyon tedavisi başlanması önerilmektedir. Bazı olgularda interferon alfa-2a ve -2b (haftada 2-3 gün) veya peginterferon alfa-2b (haftada 1 gün) tedavisi ile bulgularda düzelme bildirilmiştir. ş İnterferon alfanın bu düzelmeyi nasıl sağladığı henüz açıklanamamıştır. Steroid tedavisine i yanıt yoktur. Olguların %50 si splenektomiden yanıt görür.

56 CDA tip II: Pozitif asidifiye serum lizis testi ile birlikte kalıtsal eritroblastik multinüklearite (HEMPAS) olarak da adlandırılır CDA grubu içinde en sık rastlanan tiptir. Güney İtalya, kuzey-batı Avrupa, kuzey Afrika, Hindistan dan dan bildirilen olgular daha fazladır. Ortanca tanı yaşı 14 yaştır. CDA tip I li olgulara l göre anemi daha ağırdır. ğ Mental retardasyon olan olgular bildirilmiştir.

57 Eritrositler olguların %50 sinde normokrom normositer, %50 sinde makrositerdir. r. Ortanca ortalama eritrosit hacmi 94 fl dir ( fl). Periferik kan yaymasında nadiren çift çekirdekli normoblastlar izlenebilir.

58 Eritroblastların hemofagositozu nedeniyle Gaucherbenzeri makrofajlar izlenebilir. En önemli laboratuvar bulgularından birisi sağlıklı bireylerin %30 asidifiye (ph=6.8) serumu ile eritrositlerin lizisidir (Asid Ham testi). Sağlıklı bireylerin %40-%60 ının serumunda bulunan doğal IgM antikorları ile lizis olmaktadır. Paroksismal nokturnal hemoglobinüride (PNH) ise, hasta eritrositleri kendi asidifiye serumları ile lizis gösterir. PNH da sukroz hemoliz testi pozitif, CDA tip II de negatiftir. Ham testi her CDA tip II li hastada pozitif değildir, test negatif bulunan hastalar CDA tip II varyant olarak adlandırılır.

59 CDA tip II de eritrosit membranındaki patoloji N-asetilglukozaminil transferaz ve alfa mannosidoz II basamaklarında gerekli N-glikan sentezinin azalmış olmasından kaynaklanır. Band 3, band 4.5 ve glikoforin A laktozaminoglikanlarla glikozile olamaz. Patoloji CDA tip I deki gibi eritroid kök hücre j p g düzeyindedir, olgun eritroblastlarda değişik ekspresyonlar saptanabilir.

60

61

62 Genom araştırmaları ile 12 İtalyan ve bir Fransız ailede kromozom 20q11.22 lokusunda tip II CDA geni (CDAN2) olduğu gösterilmiş ve bu bölgedeki gen mutasyonları tanımlanmıştır. Bazı olgularda genetik mutasyon henüz bulunamamıştır. Ağır anemisi olan olgulara transfüzyon gerekir. Flebotomiden yarar gören erişkinler vardır. Olguların çoğunda (%70-%96) splenektomi yararlıdır. Allogeneik KİT uygulanmış olgular vardır.

63 N-glikan Marquardt ve ark. Eur J Pediatr 2003;162:372.

64 CDA tip III: Ailevi CDA tip III, ABD ve İsveçli ailelerde, anneler ve çocuklarında kemik k iliğinde ğ multinükleer, dev eritroblastlar görülünce tanımlanmıştır. Ortanca tanı yaşı 2 yaştır. Anemi daha hafiftir. İnefektif eritropoez bulgularına ek olarak intravasküler hemoliz bulguları vardır; hemoglobinüri ve serum haptoglobin düzeyindeki düşüklük belirgindir. Kemik iliğinde multinükleer ve dev eritroblastlar tanıda önemlidir. Mental retardasyon, mongoloid yüz görünümü, paravertebral ektramedüller hematopoezi olan olgular vardır.

65 İsveçli ailede CDAN1 gen lokusu yakınında, 15q21 ve 15q25 arasında CDAN3 gen mutasyonları saptanmıştır. ş Hematopoetik ve oküler patolojiye neden olan gen ürünleri bilinmemektedir. CDA tip III te transfüzyon ve splenektomi nadiren gerekmiş, splenektomi olan olgularda anemi düzelmiştir. İsveçli ailede monoklonal gammopati, myeloma ve oküler angioid id çizgilenmelere il l artmış eğilim saptanmıştır. Sporadik CDA III olan bazı olgularda Hodgkin ve T-hücreli lenfoma geliştiği bildirilmiştir.

66

67