Deomed Yay nc l k. Türkçe birinci bask Deomed, 2011.

Transkript

1 Deomed Yay c l k Holz / Spaide Medikal Retia / Patogeez, Ta ve Tedavi Gücellemeleri Türkçe Editörü / Gülipek Müftüo lu Çeviri / rem Hamamc o lu 27 Yazar Kat l m yla 16.5 x 24 cm, XII Sayfa 55 fiekil, 13 Tablo ISBN Türkçe birici bask Deomed, 2011.

2 Heirich Heima 5 travitreal Ejeksiyolar: Tekikler ve Sekeller Temel Mesajlar Eksüdatif seil maküla dejeeresas tedaviside yei stratejileri ortaya ç kmas yla, itravitreal ejeksiyolar say s so y llarda oldukça artm flt r. Bu yötem büyük olas - l kla k sa bir süre içeriside oftalmolojide e s k uygulaa yötem halie gelecektir. traoküler ejeksiyolar soras meydaa gele ciddi oküler olumsuz etkiler eder olmas a karfl, itraoküler giriflimlerde belli stadartlar izlemedi i takdirde bu ora yükselebilir. So y llarda itravitreal ejeksiyo tekiklerie iliflki birkaç k lavuz yay lam flt r. Bu k lavuzlara tam olarak uyulmas öerilmektedir. travitreal ejeksiyolar e s k komplikasyou edoftalmidir. Bu durum geellikle ejeksiyo s ras da veya heme soras da olufla bakteriyel kotamiasyo soucu geliflir ve ejeksiyolar %0.1 ide, tekrarlaya ejeksiyo yap la hastalar ise %1 ide meydaa gelir. Ati-VEGF tedavisi soras glokom veya katarakt geliflimi tipik de ildir. Mevcut çal flmalara ve verilere dayaarak, kulla lmakta ola ati-vegf ilaçlar risk profilleride büyük farkl l klar bulumad söyleebilir. Triamsiolo kulla m soucu glokom geliflimi (%40) ve glokom cerrahisi gereksiimi (%1), ati-vegf ajalarda daha fazlad r. Ayr ca tedavii ilk y l da hastalar %40 da daha h zl katarakt geliflimi söz kousudur.

3 74 5 / travitreal Ejeksiyolar: Tekikler ve Sekeller 5.1 / Girifl Seil maküla dejeeresas (SMD) tedaviside yei ilaçlar ortaya ç kmas, oftalmoloji uygulamalar da belirgi de iflikliklere yol açm flt r. Birkaç y l öcesie kadar, itravitreal ejeksiyolar, sadece birkaç eder hastal k içi kulla lmaktayd (ör. edoftalmi, viral retiit). K sa bir süre içeriside, yap la ejeksiyo say s h zla artm flt r ve flu ada Avrupa ve Amerika Birleflik Devletleri deki üçücü basamak merkezlerde, katarakt cerrahiside sora e s k uygulaa tedavi halie gelmifltir. Ati-vasküler edotelyal büyüme faktörü (ati-vegf) bezeri etkileri ola itravitreal ejeksiyolar, yak bir zamada düya çap da e s k uygulaa itraoküler ifllem halie gelmesi olas d r. traoküler ejeksiyolarda, belli bir ilaçla, miimum sistemik etki ile yüksek oküler kosatrasyolar elde edebilmekteyiz. Bu büyük ve h zl de iflim, oftalmoloji birimleri içi ciddi bir zorluk teflkil etmektedir; itraoküler ejeksiyolar, tekrar uygulaa ejeksiyolar ve takip muayeelerii oluflturdu- u gittikçe büyüye ifl yükü, hastalar güveli- ii tehlikeye atmada, gülük rutie oturtulmal d r. Dolay s yla, tüm ejeksiyolar s ras da, gereksiz ve masrafl muayeeler ve güvelik ölçütleride kaç l rke, hayati öeme sahip güvelik stadartlar mutlaka korumal d r. Tedavi uygulaabile hasta say s artt rmak içi, tedavi birimi içeriside, her hasta oluflturdu u ifl yükü e aza idirgemelidir; dolay - s yla giderek daha fazla say da ameliyat öcesi ve soras muayee, ejeksiyolar yap ld merkezleri d fl a kayacakt r. K sa bir süre içeriside, flu ada itraoküler ejeksiyo yapmaya oftalmologlar ve optometristler, itravitreal ejeksiyolar uygulam fl çok say da hastayla karfl laflacaklard r. Bu bölümde itravitreal ejeksiyolarla ilgili tekikler, komplikasyolar ve k lavuzlar gözde geçirilmektedir. travitreal ilaçlar uygulamas daki kaymalar dolay - s yla, bu bölüm ati-vegf maddeler ve triamsiolo üzeride yo ulaflmaktad r. 5.2 / travitreal Ejeksiyolar Komplikasyolar Do ru bir tekikle, itravitreal ilaç ejeksiyou, ciddi komplikasyo geliflme ora düflük ola basit bir cerrahi ifllemdir (Tablo 5.1). Acak ilk yay laa çok merkezli çal flma, itraoküler cerrahii temel stadartlar uygulamamas durumuda, giriflim soucu gelifle komplikasyo ora h zla kabul edilemez de erlere t rmad ortaya koymufltur. VI- SION çal flmas ilk evreleride, bakteriyel edoftalmi oralar, ruti katarakt cerrahiside sora görülelerde 4 kat daha fazlayd. 8,14 Hastalar %19 uda ciddi olumsuz etkiler oluflmakla beraber (892 hastada 169 uda), plasebo tedavisi alalar da %15 ide ciddi olumsuz etkiler gözlemifltir (289 hastada 45 ide). 8 Bu say lar, itravitreal ejeksiyolar birer itraoküler cerrahi olarak de erledirilmesi ve tüm itraoküler ifllemlerde uygulaa stadartlara (ör. operasyo ala asepsi koflullar a uygu olmas ve ifllem boyuca steril bir tekik kulla lmas ) uygu olarak yürütülmesi gereklili ii vurgulam flt r. Azami dikkate karfl, itravitreal ejeksiyolarla iliflkili komplikasyolar tam olarak egelleememektedir; buula beraber, yei büyük prospektif çal flmalar da gösterdi i gibi, zama da ve do ru müdahale edilmesi durumuda, komplikasyo gelifle bu olgular sadece çok az bir k sm da, görme keskili ide kal c bozulma geliflmekte veya tedavii soa erdirilmesi gerekmektedir. 4,8,14,29

4 5.2 / travitreal Ejeksiyolar Komplikasyolar 75 Tablo 5.1. travitreal ejeksiyolar komplikasyolar. Komplikasyo Perioperatif Erke Geç sidas Ejekte edile (<7 gü) (>7 gü) maddeyle iliflkili Kojuktival kaama X X ~20 40% Kojuktival edbe X Puktat keratit X X ~30% A r X X ~30% Travmatik katarakt X X X <1% Katarakt geliflimi X lk y lda: X ~15% ~40% (triamsiolo) Satral retia arteri t ka kl X X <1% Vitreus reflüsü X X ~20% Vitreus kaamas X X X <1% Vitreusta yüze cisimler X X X ~30% X traoküler eflamasyo X X ~20% X Üveit/psödoedoftalmi X ~1% X Edoftalmi X X Her ejeksiyo içi X ~%0.15. Tekrarlaya ejeksiyolar yap la hastalar içi ~%1 Retia dekolma X X <1% Oküler hipertasiyo X X X Triamsiolo X ~40% / Metodoloji Bu bölümde, itraoküler ejeksiyolar komplikasyolar gözde geçirilmifltir. Metodolojik yaklafl m birkaç soru ortaya koymufltur: 1. Ati-VEGF ajalar itravitreal ejeksiyou ile olufla e ciddi ya etkileri (ör. edoftalmi, retia dekolma, glokom, katarakt) görülme s kl oldukça düflüktür ve tekrarlaya ejeksiyolar, uygulaa hastalar %1-2 side görülür. Sadece çok say da hasta üzeride yap la radomize prospektif çal flmalar, icelee ilac ve uygulaa tedavi protokolüü gerçek komplikasyo ora yas tabilir. Pegaptaib ve raibizumab içi böyle çal flmalar yay lam flt r (Tablo 5.2). 4,8,14,29 2. E s k kulla la di er iki ilaç, bevacizumab ve triamsiolo içi bu tip çal flmalar yap lmam flt r ve yak gelecekte bu durum de iflecektir. 3. Ejeksiyola iliflkili görmeyi tehdit edebile komplikasyolar, itraoküler eflamasyo, katarakt geliflimi ve göz içi bas ç art fl d r (IOP). Muayee yötemleri, zamalamalar, bu komplikasyolar ta mlar, çal flmada çal flmaya farkl l k göstermektedir.

5 76 5 / travitreal Ejeksiyolar: Tekikler ve Sekeller Tablo 5.2. Pegaptaib ve raibizumab çal flmalar da görüle olumsuz oküler etkiler. Takip Hasta Ejeksiyo Edoftalmi Hasta Ejeksiyo Eflamasyo Üveit Katarakt Katarakt Glokom Retia (ay) say s say s () bafl a bafl a (%) (%) (%) cerrahisi (%) (%) dekolma (%) Pegaptaib VISION mg Farkl >35 mmhg derecelerde, 9 e fazla % mg mg lk y l , >1 kici y l 374 4, Raibizumab MARINA mg NA >30 mmhg >40 mmhg mg NA Toplam ANCHOR mg , >30 mmhg >40 mmhg mg , Toplam 277 3, Kotrol gruplar VISION 24 (Plasebo ejeksiyou) ANCHOR (PDT) >30 mmhg >40 mmhg MARINA >30 mmhg >40 mmhg 0.4 (Plasebo ejeksiyou) 3.4 0

6 5.2 / travitreal Ejeksiyolar Komplikasyolar travitreal ejeksiyo ifllemi içi farkl protokoller kulla lm flt r. Farkl ejeksiyo tekikleri (ör. subkojuktival aestezi, perioperatif ilaç tedavisi vb.), komplikasyo ora alaml seviyede etkileyebilir / Perioperatif Komplikasyolar travitreal ejeksiyolarda sora görüle komplikasyolar, perioperatif, erke postoperatif ve geç postoperatif olarak s flaabilir (Tablo 5.1). Bua ek olarak, itraoküler ejeksiyo ifllemii kediside kayaklaa komplikasyolar, ejekte edile maddei olas biyolojik ya etkileride ay rt edilmelidir / Kojuktival Kaama Kojuktival kaama, ejeksiyo s ras da meydaa gele travma ile iliflkilidir (ör. forseps veya i e yaralamalar ). Subkojuktival aestezi kulla ld da, iki ejeksiyo yap lmas gereklili ii bu komplikasyou görülme s kl artt rd aç kt r. Bir seride, itravitreal ejeksiyo s ras da topikal aestezi uygulaa hastalar %18 ide subkojuktival kaama görülmesie karfl l k, subkojuktival aestezi yap la hastalar %40 da bu komplikasyo geliflmifltir. 22 Buula beraber, topikal aestezi ile bile hastalar %37 side kaama görülebilir. 7 Olgular büyük ço ulu uda kojuktival kaamalar sa l k aç s da zararl olmakta çok kozmetik olarak rahats z edicidir gü içeriside kedili ide geriler ve herhagi bir tedavi gerektirmez. Çok eder olarak, cerrahi giriflim gerektirecek ö segmet sorular oluflturacak kadar ilerleyebilir. Atikoagüla tedavi ala hastalarda (ör. warfari), ciddi kojuktival kaama riski artm flt r. 15 Olgular ço uda herhagi bir soru oluflturmamas a karfl, kojuktival kaama ço u zama hasta aç s da ciddi bir ya etki gibi alg la r. Özellikle k sa döem takip muayeesi plalamaya polikliik flartlar da, hastalar bu lezyolar görüümleri ve do al seyri hakk da bilgiledirilmelidirler. Bular isidas azaltmaya yöelik stratejiler aras da subkojuktival aestezi yerie topikal aestezi kulla m ve kojuktiva maipülasyou s ras da forseps yerie pamuklu çubuk kulla lmas say labilir / Kojuktival Nedbe Dokusu Oluflumu Özellikle subkojuktival aestezi kulla - m ile uygulaa tekrarlaya ejeksiyolar, kojuktival edbe dokusu oluflumua yol açmaktad r. Tekrarlaya itravitreal ejeksiyolar soras da belirgi kojuktival edbe dokusu oluflumu, flu aa kadar büyük çal flmalarda bildirilmemifltir. Buula beraber, tekrarlaya ejeksiyolar gerekli oldu u durumlarda, ejeksiyo yerii kaydedilmesi ve mümküse ay yeri tekrar kulla lmamas öerilmektedir / A r A r, aesteziyle, i ei kojuktiva ve sklerada geçifliyle ve ejeksiyo soras IOP art fl ile iliflkili olabilir. Subkojuktival aestezi kulla ld da, hastalar subkojuktival ejeksiyoda daha fazla ac, i ei arka segmete geçiflide ise daha az ac hissetmektedirler. VISION çal flmas da, kotrol hastalar %28 ie karfl l k (subkojuktival aestezi ve plasebo ejeksiyou), %34 hasta a r duydu uu belirtmifltir (subkojuktival aestezi ve itravitreal ejeksiyo). 8 Topikal aestezi kulla m ile, subkojuktival ejeksiyou oluflturdu u a r egelleebilirke, itravitreal ejeksiyo s ras da daha fazla ac

7 78 5 / travitreal Ejeksiyolar: Tekikler ve Sekeller hissedilmifltir. 22 Geelde hastalar a r ve rahats zl a iliflki bekletileri, gerçekte hissettikleride çok daha fazlad r / Puktat Keratit ve Korea Ödemi Puktat keratit VISION çal flmas daki hastalar %32 side, kotrolleri ise %27 side gözlemifltir. 8 Di er çal flmalarda ise böyle bir komplikasyo bildirilmemifltir. Bu durumu ortaya ç k fl a iliflki e olas aç klama, göz yüzeyie uygulaa aestezi ve koreal aestezi soras da göz k rpma refleksii azalmas, korea yüzeyii atiseptik solüsyo ile y kamas, ejeksiyo s ras da korea uzu süre aç k kalmas ve ejeksiyo soras göz yüzeyide olufla düzesizlikler gibi sebepleri bir araya gelmesidir. Bu faktörleri bir araya gelmesi ve IOP deki geçici art fl, korea ödemie ede olur; VISION çal flmas daki hastalar %9 uda bu durum gözlemifltir. 8 Buula beraber, korea yüzeyii veya korea edotelii, ejekte edile maddei do ruda toksik etkiside etkileebildiklerie iliflki herhagi bir veri yoktur. Korea epitelii zarar görmesii egellemek amac yla, topikal aestezi soras da, gözü aç k kalma süresi e aza idirgemelidir. Alteratif olarak, ifllem soras da göz kaygalaflt r c lar (oküler lubrikalar) da kulla labilir / Vitreus Reflüsü 0.1 ml s v itravitreal ejeksiyou, 45 mmhg IOP art fl a sebep olmaktad r. 3 ei geri çekilmesi s ras da, vitreus, s v laflm fl vitreus veya s v, i ei oluflturdu u yolu izleyerek arka kamaray terk ederek, subkojuktival alaa veya traskojuktival olarak göz yüzeyie ulaflabilir. Bu olay, ejeksiyolar %20 side gözlemektedir. 3 Vitreus prolapsusu iki sorua yol açabilir: 1. Ejekte edile ilac büyük bir k sm d - flar ç kabilir. 2. Vitreus t kac bakterileri göz yüzeyide içeri girmesi içi bir girifl oktas oluflturabilir ve postoperatif edoftalmi riskii alaml orada artt rabilir. 5 Vitreus reflüsüü s kl, i eye, ejekte edile hacme, IOP de meydaa gele art fla ve kulla la ejeksiyo teki ie ba l d r. Vitreus reflüsü, keski ice i eler kulla larak (ör. 27, 30 veya 31 gauge) ve/ya kojuktivay ejeksiyo ala üstüe do ru çekilmesi ve ejeksiyo i esii skleraya, hafif bir aç yla, k sa bir skleral tüel oluflturacak flekilde bat r lmas yla öleebilir / Travmatik Katarakt Ejeksiyo yapa cerrahlar do ru ejeksiyo tekikleri kousuda e itilmeleriyle, travmatik katarakt ora çok düflük olmal d r. Acak hasta bafl aide hareket ettirmesi veya i e ucuu yal fll kla lese do ru hareket ettirilmesi hiçbir zama tam olarak egelleemez, hatta itraletiküler ejeksiyolar bile bildirilmifltir. 19 VISION çal flmas da, travmatik katarakt ora %0.07 olarak bildirilmifltir (892 hastada 5 i). 8 Do ru ejeksiyo teki ii öemi, 5 les hasar ikisii ay gü içeriside ay merkezde gerçekleflti i söyleerek vurgulaabilir. 8 MARINA çal flmas da les hasar ora %0.2 dir (477 de 1). 27 ANCHOR çal flmas da, tekrarlaya ejeksiyolar yap la 277 hastada, ilk y l içeriside hiç les hasar bildirilmemifltir / Katarakt Geliflimi Herhagi bir göz içi giriflimii zama içeriside katarakt oluflumuda art fla yol açmas olas d r. Bu komplikasyou aalizi birkaç edede dolay zordur: