KADIN GENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ

Transkript

1 KADIN GENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ Prof.Dr.Deniz Akata Hacettepe Radyoloji

2 ÖĞRENME HEDEFLERİ Genital sistemin normal kesitsel anatomisini yaşa ve menstrual siklüse göre tarifleyebilmek Amenore, puberte-prekoks ve infertilitede radyolojik bulgularını tarifleyebilmek Adneksal kitlelerde benign ve malign ayrımı yapabilmek Başlıca uterus ve serviks patolojilerini US ve MRG ile değerlendirebilmek

3 Görüntüleme Yöntemleri: Ultrasonografi (US) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Bilgisayarlı Tomografi (BT)

4 TEKNİK Transabdominal Dolu mesane 3.5, 5, 7.5-MHz Transvajinal Doppler

5 GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI Konjenital anomaliler Puberte prekoks İnfertilite Amenore Over kitleleri Akut pelvik ağrı Uterus benign lezyonları Uterin malign lezyonları

6 Pelvik MRG Endikasyonları Uterus ve overlere ait doğumsal anomaliler Mülleryan anomaliler Cerrahi veya embolizasyon planlanan uterin myomlar. Kompleks adneksal kitlelerin karakterizasyonu Serviks kanserli hastalarda evreleme Endometrium kanserinde evreleme

7 NORMAL ANATOMİ UTERUS, OVER VE ENDOMETRİUM ÖLÇÜMLERİNİ HASTANIN YAŞINA, MENAPOZAL VE MENSTRUAL DURUMUNA GÖRE DEĞERLENDİR!!

8

9 NORMAL ENDOMETRİUM-UTERUS postmenstrüel midfolliküler preovulatuar sekretuar

10 Korpus Luteum

11

12 Mensturasyonun 12.günü

13 14.gün

14 Birinci kural : OVULASYON! Olgun over follikülünün rüptüre olmasıyla follikül sıvısı ve kümülüs kompleksinin dışarı atılmasıdır. US: KORPUS LUTEUM+ENDOMETRİUM SERBEST SIVI

15 NORMAL İÇ GENİTALYA

16 NORMAL İÇ GENİTALYA

17 POSTMENOPOZAL İÇ GENİTALYA

18 POSTMENAPOZAL

19 KIZLARDA PÜBERTE PREKOKS: RADYOLOJİK ALGORİTMA İç genital organların değerlendirmesi Ultrasonografi İntraabdominal yer işgal eden kitle: Adrenal adenom / karsinomlar, Koryokarsinomlar (gonodotropin salgılayan) Teratomlar, hepatoblastomalar, Over kist veya tümörler

20 NORMAL UTERUS YENİDOĞAN Uterusun uzunluğu ~ 3.5 cm Uterusun kalınlığı ~ 1.4 cm Fundus / Serviks = 1 / 2 Endometriyal ekojenite belirgin olabilir.

21

22 NORMAL UTERUS PREPUBERTAL Uterusun uzunluğu cm, kalınlığı cm Fundus / Serviks = 1 / 1 ve benzer ekojenitede Endometriyal ekojenite çoğunlukla izlenmez

23

24

25 NORMAL UTERUS POSTPUBERTAL Uterusun uzunluğu 5-8 cm, kalınlığı 1.5 cm, genişliği 3 cm Fundus / Serviks = 3 / 1 Menstrüel siklusun 3 fazı izlenir.

26

27 OVERLER Broad ligamentten böbreklerin inferioru düzeyine kadar Overyan elipsoid volüm = genişlik x kalınlık x uzunluk x (π/6) Ovaryan arter (Aort) Uterin arter (İnternal ilyak)

28 NORMAL OVERLER:PREPUBERTAL 2 yaş altı 0.7 cm³ 0-3 ay cm³ (1.06) 1-2 yaş cm³ (0.67) 2-6 yaş 1 cm³ 6-10 yaş cm³ yaş 2-4 cm³ 9 mm den küçük foliküller (ilk 2 yaş % 84, 2-12 yaş % 68)

29

30 NORMAL OVERLER POSTPÜBERTAL Mesane tam doluysa uterusun dorsal veya superior kesiminde cm uzunluk x cm genişlik x cm kalınlık cm³ (9.8 cm³) Heterojen yapıda ve multipl foliküller

31

32 PREPÜBERTAL ÜST SINIR ÖLÇÜMLERİ Uterusun uzunluğu 4.5 cm Uterusun kalınlığı 1 cm (*en yararlı kriter) Over volümü 4 5 cm³

33 PÜBERTE PREKOKS 8 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin gelişimi, gonadlarda büyüme ve ovulasyonun olmasıdır. Santral (gerçek) Periferal (psödo)

34 SANTRAL PÜBERTE PREKOKS Gonadotropine bağlı östrojen ve gonadotropinler % 80 idyopatik % 5-10 intrakranyal tümör Uterus postpubertal görünümde Ovaryan hacim ve fonksiyonel ovaryan kistler

35 PERİFERAL PÜBERTE PREKOKS Gonadotropinden bağımsız Otonom ovaryan foliküler kistler Estradiol, FSH, LH Uterus postpubertal görünümde Tek taraflı overde büyüme ve foliküler kist, ancak ovulasyon yok McCune-Albright sendromu

36 İNFERTİLİTETE

37 AMENORE : PRİMER AMENORE 16 yaşına kadar menarşın başlamaması Gonadal disgenezi (Turner sendromu) Mülleriyan anomaliler Hipotalamus-hipofizer nedenler Yapısal (familyal) Sistemik, psikiyatrik Kemoterapi veya radyoterapi tdv.

38

39 KONJENİTAL ANOMALİLER Mülleriyan (paramezonefrik) duktal sistem Uterus, fallop tüpleri, serviks ve vajinanın 2/3 proksimal kesimi Ürogenital sinüs Vajinanın 1/3 distal kesimi

40

41

42 MÜLLERİYAN AGENEZİ Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Sendromu Uterus rudimenter veya yok Vajina hipoplazik veya yok Normal overler Renal (%50) ve iskelet (%12) anomalileri

43 MAYER ROKİTANSKY KUSTER HAUSER vajen Primer amenore

44 septus Uterus

45

46 OBSTRÜKTİF MÜLLERİYAN ANOMALİLER Hidro-hemato--- Uterus (metro-) Vajina (colpos-) İmperfore hymen Transvers septum Vajinal stenoz veya atrezi

47

48 HEMATOKOLPOS

49 14 yaşında kız hasta

50 SEKONDER AMENORE Polikistik overler (Stein-Leventhal send.) Anoreksi Gebelik Virilizan ve feminizan ovaryan tümörler

51 POLİKİSTİK OVERLER FSH, LH Amenore, infertilite, hirsutizm 5-8 mm çapında multipl foliküller Ortalama over volümü 14 cm³ Endometrial Ca açısından takip!

52

53 POLİKİSTİK OVER Bilateral büyümüş overler(%30 normal volüm) Periferal ya da dağınık yerleşimli, 5-8mm boyutunda, 5 taneden fazla, çok sayıda follikül (%50 den az olguda) Artmış stromal ekojenite.*** Yuvarlak overler

54 ENDOMETRİOZİS Endometriumun fonksiyonel tabakasının over, tubalar, broad ligament, Douglas,mesane ve barsak gibi uterus dışı lokalizasyonlarda yerleşmesidir. Karakteristik sonografik görünüm iyi sınırlı, uniloküler ya da multiloküle, diffüz homojen, internal ekolar içeren kistik lezyondur.

55 ENDOMETRİOMA

56

57 TUBAL İNFERTİLİTE

58 TUBAL AÇIKLIK HSG Transvajinal sonosalpingografi (kontrast madde veya salin)

59 OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON SENDROMU Kilo artışı, overlerin multifolliküler büyümesi, asit ve plevral efüzyon ile karakterizedir. Torsiyon gelişebilir. Klinik semptom ve bulgular esas olan sınıflamada: Over boyutu>5cm hafif, 5-12 cm orta, >12cm ise şiddetli

60 Ultrasonografik bulgular Hipoekoik alanlar içeren büyümüş over (atretik follikül/kanama) Büyük boyutta çok sayıda follikül RDUS--overde artmış diastolik akım Asit

61 Resim hsss

62 ADNEKSAL KİTLE K BENİGN? MALİGN?

63 OVER VE ADNEKSAL PATOLOJİLER Adneksal patolojilerde US primer görüntüleme yöntemidir. MRG doku karakterizasyonunu (neoplastiknon neoplastik) ve orijinini belirlemekte en üstün (doğruluk %60-99) yöntemdir. Müsin,sıvı,yağ,kan,fibröz ve yumuşak doku Farklı sekans özelliği Multiplanar görüntüleme

64 OVER KANSERİ Jinekolojik malignensilerde başlıca ölüm nedeni ortalama yaş: 61 >2/3 ilk tanıda ileri evre. Evre I hastalıkta kür %90.

65 ADNEKSAL KİSTİK KİTLELERİN YAPISININ DEĞERLENDİRİLMESİ BOYUT SEPTA DUVAR KANLANMA SOLİD KOMPONENT SIVI İÇERİĞİ PELVİSTE EŞLİK EDEN BULGULAR Aralık 2010

66 Transvajinal US morfolojisi Boyut: LxWxHx Postmenop: 5-8cm 3 Premenop: 15-18cm 3 Boyut (çap) vs malignensi: >5cm 2.5 x malignensi riski <5cm %3 malignensi riski 5-10cm %10 malignensi riski >10cm %65 malignensi riski

67 OVER KANSERİ Transvajinal US morfoloji Duvar bulguları: Kalınlık: >3mm irregüler kalınlaşma. Kontur: Kistin iç yüzeyinden papiller uzanım (>3mm) Malignensi

68 OVER KANSERİ Transvajinal US morfolojisi Septa: sayı (müsinöz > seröz) kalınlık (>3mm) Ekopatern Kistik yapı içerisinde solid komponent İstisna: Teratom, Dermoid kist.

69 Renkli ve Spektral Doppler Görüntüleme Düşük dirençli yüksek akım, malignensi şüphesini arttırır. AMA Ne spektral ne de renkli Doppler görüntüleme benign & malign kitlelerde kesin ve sürekli ayırımı yapacak yeterli özgüllük ve duyarlılığ ığa sahip değildir ildir.

70 OVER Premenapozal dönemde over stromasında kan akımı her zaman vardır. Luteal fazda artış gösterir (mensturasyonun 3. gününe kadar) Korpus luteum kisti PI<1.0 Eksternal hormon alımında seyrekleşebilir. RDUS bulguları her iki over için de aynıdır. Ovülasyon olan tarafta farklılık izlenmez.

71

72 OVER PATOLOJİLERİ Düşük dirençli akım paterni: Ektopik gebelik Korpus Luteum kistleri Endometriyozis Hiperstimülasyon

73 Basit kist

74 HEMORAJİK KİST

75

76 KİSTİK NEOPLAZM

77 DERMOİD KİSTLER

78 MATÜR KİSTİK TERATOM (Dermoid kist) %10 bilateral Kist içerisinde; yağ-sıvı seviyesi, saç-sıvı seviyeleri İleri derecede hiperekojen debri mural nodül Akustik gölge bırakan ekolar (kalsifikasyon)

79 MR ENDİKASYONLARI Kompleks kistlerde kan ve /veya yağ ayırımını yapmak. T1A yağ baskılamalı serilerde hiperintens görünüm kan için spesifiktir. Büyük pelvik kitlelerde orijinin belirlenmesi Peritoneal implantasyon, asit? LAP, organ metastazı

80 Over için MRG Tekniği Sekans Plan Kesit K TR/TE FOV Rezol TrueFisp Koronal 5mm 4.3/ x 512 T1 SE Trans 5mm 550/ x512 +yb T2 Trans 5mm 5000/ x 512 TSEyb T2 TSE Koronal 5mm 5000/ x 512 Haste Trans 5mm / x 512 Vibe(3d) Trans 2.5mm 5.4/ x 512 T1-GE Trans 8mm 159/ x 512

81 DOKU T1 T2 Boya nma ÖRNEK Yağ Yüksek Orta Yok Teratom, lipom, pelvik yağ Basit sıvı Düşük Yüksek Yok idrar, seröz asit, foliküller Kan Methb Çok yüksek Çok düşük/ yüksek Yok Subakut hematom, ektopik gebelik, endometrioma, over torsionu Ferritin/ hemoside rin Low Çok düşük Yok Matür hematom ve endometriomaların halkasında

82 DOKU T1 T2 Boyanma ÖRNEK Fibröz doku IzoSI Değişken Leiomyom, adenomyosis, skar, solid endometriosis, fibroma, Brenner tumor Müsin Değiş ken Periferik, septalı Mucinöz kistik neoplazm, psödomiksoma peritonei, Solid malign doku IsoSI Var Kanser =

83 OVER KANSERİ MRG SEKANS ÖZELLİKLERİ: Kistik- solid ayrımı: T2A serilerde artmış hiperintensite T2A intermediate hiperintens: SOLİD (intra+ekstrasellüler sıvı) Müsin, kanama, yüksek protein içeriği veya yağ T1 A serilerde kist intensitesini arttırır. Fibrosis veya fibrotik lezyonlar T1 ve T2A serilerde hipointense izlenirler.

84 OVER KANSERİ MRG SEKANS ÖZELLİKLERİ: Kontrast madde kitlenin iç yapısını daha iyi aydınlatmada ve özellikle solid komponenti ayırt etmede kullanılır. MRG de malignensi için tipik hiçbir sekans yoktur. Benin malin ayırımı morfolojik bulgulara göre yapılır.

85 T2 YB T1 PREKONTRAST T1 POSTKONTRAST BASİT KİST

86 ENDOMETRİOMA MRG BULGULARI: T1 A serilerde hiperintens, T2 A serilerde hipointens: PATOGNOMONİK Pelvik hematom ve hatta kandakinden daha fazla demir içermesine bağlı T1 ve T2 kısalmasına yol açar.

87 ENDOMETRİOMA T1 A T1 A yb T2 A

88 T1 A T1 A Yağ baskılı

89 T2 A Yağ baskılı ENDOMETRİOMA

90 T1 T1 YB DERMOİD KİST T2 T2 YB

91 UTERİN N KİTLEK

92 UTERİN LEİOMYOMLAR Premenapozal dönemde %20-30 sıklıktadır. MR myomları saptamada en hassas yöntem Düzgün sınırlı; komşu myometriumdan keskin sınırla ayrılırlar. Submüköz İntramural (en sık) Subseröz (saplı olabilir) Servikal (%8) Broad ligaman yerleşimli Östrojen bağımlıdırlar: gebelik ve HRT de büyür; menapozda küçülürler.

93

94

95 UTERİN LEİOMİYOMLAR Kalsifikasyon, kistik, hemorajik dejenerasyon sık Komplikasyonları: Torsiyon Enfeksiyon Sarkomatöz dejenerasyon T2 A sekanslarda homojen hipointenstirler. 3-5cm den büyük miyomlarda dejenerasyona sekonder heterojen intensite izlenebilir. GD sonrası komşu miyometriumdan sıklıkla daha az kontrast tutarlar. (Değişken kontrastlanma)

96

97 ADENOMİYOZİS Heteropik endometriumun miyometrium içinde bulunmasıdır. Bazal endometriumun miyometrium içine invazyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir. T2 A sekanslarda bileşke zonda fokal ya da diffüz kalınlaşma (>8-12mm) izlenir. JZ/Miyometrial kalınlık: >%40 anlamlıdır. Subendometrial kist varlığı T1 ve T2 de hiperintens odaklar hemoraji ile uyumludur.

98 ADENOMİYOZİS

99 ADENOMİYOZİS

100 KALIN ENDOMETRİUM POLİP HİPERPLAZİ(KİSTİK HİPERPLAZİ) ENDOMETRİUM CA

101 POLİP

102 POLİP

103 ENDOMETRİAL KARSİNOM EK un % i postmenapozal dönemdedir (55-65 yaş) En sık bulgusu (% ) anormal vajinal kanamadır. Postmenapozal kanama sebeplerinin <%10 undan daha azının nedeni EK dir. TVUS ilk seçilecek görüntüleme yöntemidir. Endometrium kalınlığını ölçer. Evrelemede yeri yoktur.

104 ENDOMETRİUM KANSERİ

105 MRG nin TEDAVİ PLANLAMASINDAKİ YERİ EK nin standart evrelemesi ve tedavisi cerrahidir. Preoperatif radyolojik evrelemenin yeri yoktur! Seçilmiş, hasta gruplarında (%4-9) radyoterapi öncesi evreleme için kullanılır. Cerrahi şansı olmayan Fertilite koruyucu cerrahi planlanan

106 ENDOMETRIAL KANSER MR ileri görüntüleme yöntemidir. Mükemmel kontrast rezolusyonu Multiplanar görüntüleme kapasitesi Erken evrelendirmeyi sağlar Evre 1A dan(1b yi,) myometrial invazyondan ayırır.

107 MR EVRELEME EVRE 1A: Tm endometriumla sınırlı JZ intakt EVRE 1A: Superfisyel; JZ bozulmuş, <%50 myometrium infiltre EVRE 1B: Derin; >%50 myometrium infiltre

108 Evre 1a 6 ay sonra Regresyon

109 ENDOMETRİUM CA 1B

110 ENDOMETRİUM CA 1B LN

111 SERVİKS KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME EVRELEME TEDAVİ SONRASI TAKİP TANIDA YERİ YOKTUR!!

112 SERVİKS KANSERİ NASIL EVRELENDİRİLİR? EVRELEME: Tümörün boyutunu, servikste ve komşu yapılardaki invazyon derinliğini, lenf nodu tutulumunu ve uzak metastaz varlığını gösteren tanısal araçların tümü ile yapılır. Uygun tedavi planlaması açısından ilk tanı anındaki evreleme geçerlidir. Hastalığın evresi kanser ilerlese de değişmez. Sadece kanserin değişimi ile ilgili bilgi verilir.

113 EVRELEME FIGO EVRELEMESİ: (International Federation of Gynecology and Obstetrics-2009) AJCC (American Joint Committee on Cancer) TÜMÖR (T) LENF NODU (N) UZAK METASTAZ (M) EVRELEME KLİNİK BULGULARA GÖRE YAPILIR (EVRE 0-V) Fizik muayene Kolposkopi Biyopsi Akciğer grafisi Baryumlu kolon grafisi, sigmoidoskopi IVP,Sistoskopi MRG* (FIGO 2009)

114 LENF NODU (N) /UZAK METASTAZ (M) NX: Değerlendirilemedi N0: Çevre lenf noduna yayılım yok N1: Çevre lenf nodlarına yayılım var M0: Uzak LN, organlarda ve dokularda kanser yayılımı yok M1: Uzak LN(toraks, boyun), uzak organ (karaciğer, akciğer,periton) metastazı var.

115 FIGO EVRELEMESİ (2010) EVRE 0: carcinoma in situ (CIS) veya cervical intraepithelial neoplasia (CIN I-III). FIGO da yer almaz. EVRE I: Tümör serviksle sınırlı IA: Kon biyopsi materyaline göre invazyon derinliği mikroskopik belirlenir. (MİKROSKOPİK EVRELEME) IB: Klinik olarak görülebilen tüm lezyonlar (yüzeyel olanlar dahil) veya mikroskopik olarak 1A2 nin üzerinde lezyonlar IB1: 4 cm tümör IB2: > 4 cm tümör EVRE II: Serviksin dışına uzanan ancak pelvik duvara uzanmayan kanser. IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin proksimal 2/3 ü tutulmuş. IIB: Belirgin parametrial tutulum var, pelvik duvar intakt

116 FIGO EVRELEMESİ (2010) EVRE III: IIIA: Pelvik yan duvar tutulumu yok ANCAK alt 1/3 vajen duvar tutulumu vardır. IIIB: Tümör pelvik yan duvarına uzanır. Rektal muayenede pelvik yan duvarla tümör arasında normal doku yoktur. Hidronefroz ve nonfonksiyone böbrek varlığı EVRE IV: Pelvis dışına uzanım veya mesane rektum mukozasının invazyonu IVA: Komşu pelvik organ invazyonu IVB: Uzak organ yayılımı

117 SERVİKS KARSİNOMU MR PREOPERATİF EVRELENDİRMEDE KULLANILACAK TEK RADYOLOJİK MODALİTEDİR.

118 KİTLE BOYUTU Erken evrede en önemli prognostik faktör. Evre 1B hasta <2cm kitle %7, 2-3 cm kitle %26, >3 cm olan hastalarda %56 rekürrens. >4cm kitle %56 lenfnodu tutulumu <4 cm kitle %20 lenfnodu tutulumu

119 EVRE IIA

120 EVRE IIB

121

122 SERVİKS KARSİNOMU MR Görüntüleme Protokolü Transvers and sagittal T2A TSE Transvers T1 A TSE IV GAD ENJEKSİYONU Sagittal dinamik T1A GRE

123 Uterus / Serviks Protokolü Sekans Plan Kesit TR/TE Fov Rezol TrueFisp Koronal 5mm 4.5/ x 512 T1 SE Trans 5mm 550/ x 512 T2 TSE Trans 5mm 5000/ x 512 T2 TSE Sagittal 5mm 5000/ x 512 Haste Trans 5mm / x 256 Vibe(3d) Sagittal 2.5mm 5.4/ x 512 T1-GE Trans 8mm 159/ x 512

124

125 EVRE IB

126 EVRE IIA

127 EVRE IIB

128

129 EVRE IIIA

130 EVRE III B (üriner)

131 Pelvik yan duvar

132 EVRE IVA

133 MR EVRELENDİRME Evre Ia: MRG de tümör seçilemez. Evre Ib:Tümör serviks sınırları içerisinde Lezyon çevresinde hipointens stromal halka Güvenilirlik: % Evre IIa: Vajinal uzanım: Doğruluk % Evre IIb: Parametrial invazyon: Doğruluk 67-90% Nispeten yüksek yanlış pozitif oranları Dokudaki ödem, parametrial damar yapılar, inflamasyon

134 Hangi sekanslar tanı koydurucudur? Tümör boyutu veya varlığı: T1 C+ dinamik, erken arteryel faz Evreleme: T2 sagittal: vajen-endometrial tutulum T2 transvers: parametrial tutulum C+ T1 yağ baskılı Lenf adenopati T1/T2 transvers aortik bifurkasyo superioru

135 Pre kontrast arteryel Erken venöz Geç venöz

136 GENİTAL SİSTEMİN RAPORLAMASI Uterus ve overlerin 3B nu, over hacmini ve endometrial kalınlığı veriniz. Endometriumun kalın ölçüldüğü durumlarda hastanın menapozal durumunu göz önüne alarak raporlama yapınız. Myomların yerleşim yerini, sayısını ve boyutlarını veriniz. Çocuk hastalarda genital sistemin yaş ile uyumlu olup olmadığını söyleyiniz. Adneksal yer işgal eden lezyonları mutlaka karakterize ediniz.gerekirse MR öneriniz.

137 GENİTAL SİSTEMİN RAPORLAMASI Over, endometrium ve serviksin değerlendirilmesinde MR protokollerinin uygun şekilde yapılması gerekir. Kontrastlı dinamik tetkik SAGİTTAL planda endometrium ve serviks tümörleri için mutlaka gereklidir. Over kitleleri için yağ baskılı T1 ve T2 yi almayı unutmayın.