Her yıl dünyada yılda den daha fazla

Transkript

1 HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI AŞI UYGULAMALARI A. Zahit Bolaman Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın Her yıl dünyada yılda den daha fazla hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) yapılmaktadır. HKHT yapılan kişiler daha sonra olağan hayatlarına devam edebilmektedir. Daha tolere edilebilir sitoredüktif ilaçların kullanılması ve destek tedavideki iyileşmeler neticesi HKHT sonrası yaşam süreleri giderek uzamaktadır. Transplantasyon sonrası hastalar da immun yetmezlik tablosu oluşmaktadır. Bu durum transplantasyon anındaki yaş, graft kaynağı, anti- CD52 (campath) veya anti-cd20 (ritoksimab) kullanılımı ve graft versus host hastalığı (GVHH) ile ilişkilidir (1). Transplantasyon yapılan hastaların büyük çoğunluğunda daha evvel aşı ile elde edilmiş olan immunite ortadan kalkmaktadır. Transplantasyon yapılan hastalar pnomokok, influenza, primer ve sekonder suçiçeği başta olmak üzere enfeksiyöz ajanlara karşı korumasızdır. Hastaların çok büyük bir kısmında pnomokoklara karşı yıl, hemofilus influenza da 1 yıl ve tetanozda 1-2 yılda koruyucu antikor titrelerinde düşme olmaktadır. Ayrıca hastaların yaklaşık %50 nde transplantasyon sonrası kızamık, kabakulak, kızamıkçık ve polyo ya karşı immunite ilk 2 yıl içinde giderek azalmakta ve 5 yıl içinde ortadan kalkmaktadır (2). Transplantasyon yapılan hastaların enfeksiyöz ajanlara karşı aşılanması önemli ve hayati bir konudur. Bu amaçla Hastalık Kontrol Merkezi, Avrupa Kemik İliği Transplantasyonu ve Amerikan Enfeksiyon Derneği tarafından transplantasyon yapılan hastalar için 2000 li yıllardan itibaren kılavuzlar yayınlanmıştır (3-7). Bakteriyel enfeksiyonlardan korunma HKHT ndan aylar sonra ortaya çıkan invaziv pnomokok enfeksiyonu yaşamı tehdit edici olabilmektedir. İnvaziv pnomokok enfeksiyonu, otolog HKHT yapılanlarda kısmen düşük (3.8/1000) iken allojenik HKHT yapılanlarda 8.3/1000; eğer GVHH mevcut ise 20.8/1000 oranında ortaya çıkmaktadır. Bu değerler immunkompetan kişilerie göre oldukça yüksektir (8). Bazı otörler transplantasyon sonrası hastaların en az %20 nde invaziv pnomokok enfeksiyonu görüldüğünü rapor etmektedir. Bu durum özellikle GVHH nda fonksiyonel aspleni, muhtemelen B hücre defektine bağlı streptokok pnomoni spesifik opsonizan antikor yapımında azalmaya bağlı olabilir (9). Pnomokok aşısı: HKHT hastalarında pnomokokal enfeksiyonlara karşı aşılanma genel kuraldır. Transplantasyon sonrası polivalan 23 polisakkarid aşısı (PPV23) veya konjuge 7 veya 13 valan pnomokok (PCV7 ve PCV13)) aşısından herhangi biri uygulanabilir. PPV23 ile aşılamada immunizasyon oranı kronik GVHH var ise %25, steroid kullanılıyor ise %50-60 dır. Donörün aşılanması veya aşının tekrar edilmesi cevabı artırmamaktadır. İki çalışmada HSCT yapılanlarda PCV7 nin ardışık 3 kez yapılmasının %70 etkin olduğu gösterilmiştir (10,11). Aynı gurubun PCV7 ile yaptığı çalışmalarda HSCT nin 100. günü ile 9. ayda 3 kez 1 ay ara ile PCV7 İM uygulanan hasta gurubunda elde edilen antikor yanıtı benzerdir. Bu çalışmalarda erken aşılama yapılan gurupta 12 geç aşılama yapılan gurupta ise 18 ay sonra PPV23 ile aşılama yapılmıştır (12, 13) yılında 13 valan pnomokok aşısının da kullalabilirliği onaylanmıştır (14). PC7, PCV13 ve PPV23 aşısının etkinliği %76, 84, 92 oranlarında olup coğrafi konumdaki pnomokok serotipleri ile de yakından ilgilidir (15). Otolog KHN yapılan myelom hastalarında PPV23 ile posttransplant aşı ile başarı oranı %33 dür (16). 6-8 Mart 2014, ANTALYA 87

2 Tablo 1. HKHT yapılan hastalarda respiratuar virüslere bağlı mortalite oranları (19) Hemofilus influenza aşısı: HKHN yapılanların en az 1/3 nde Hemofilus influenza B (Hib) e karşı koruyucu antikor titresi bulunmamaktadır. Tüm HKHT yapılan hastalara Hib ile aşılama önerilmektedir. Eğer CD4>200/mm 3, ıgg>500 mg/ dl ve fitohemaglutinin normalin alt sınırının %60 ı kadar ise başarı oranı %80 nin üzerindedir (17). Meningokok için aşılama ülkelerin sağlık politikasına göre farklılık gösterir (6) Difteri Tetanoz Boğmaca aşıları: Difteri tetanoz ve boğmaca erişkin HKHN yapılanlarda daha az görülmektedir. Difteri ve Tetanoz aşıları birlikte bulunur. Difteri toksoid oranı azaltılamışsa TD; azaltılmış ise Td olarak tanımlanır. Amerikada yan etkiler nedeni ile TD >7 yaş üzerindekilere uygulanmamaktadır. (6). Boğmaca özellikle akraba dışı kordon kanından yapılan nakillerde rapor edilmektedir. Boğmaca tetanos ve düşük dozda difteri ve boğmaca aşılarının (Tdap) kullanlıması tercih edilir yılından itibaren tüm transplant hastalarının asellüler boğmaca aşıları ile aşılanması tavsiye edilmektedir (Tablo 1). Ancak hastalarda Tablo 1. Amerikan Enfeksiyon Derneğine göre allojenik ve otolog HKHT öncesi veya sonrası aşılama (37). HKHT öncesi HKHT sonrası Aşı Tavsiye Posttransplant Kanıt düzey, Kalite Tavsiye en kısa süre ay Doz Kanıt düzey, Kalite PCV13 T 1 Güçlü, düşük T 3 3 Güçlü, düşük PPS23 T 1 Güçlü, çok düşük T >12; eğer GHHH yok ise 2 Güçlü, düşük H influenza b konjuge G Güçlü, orta T 3 3 Güçlü, orta DTaP, DT, Td, Tdap G Güçlü, düşük T>7 yaş, DTaP, 6 3 veya 1 DTaP sonra 2 DT veya Td TDaP; Güçlü, zayıf, DT, Td; zayıf, orta, İnfluenza-inaktive G Güçlü, düşük T 4 Güçlü, orta İnfluenza canlı-atenüe KE Zayıf, çok düşük KE Zayıf, çok düşük Kızamık-kabakulak-kızıl (canlı) G 2 Güçlü, çok düşük KE Güçlü,düşük Varisella-canlı G 1 Güçlü, düşük KE Güçlü, düşük Zoster-canlı T:yaş Zayıf, çok düşük KE Güçlü, düşük G: yaş>60 2 Güçlü, düşük KE Güçlü, düşük Hepatit B G Güçlü, düşük T 6 3 Güçlü, orta Hepatit A G Güçlü, çok düşük T 6 2 Zayıf, düşük Polyo-inaktive G Güçlü, çok düşük T 3 3 Güçlü, orta Rotavirüs canlı KE Zayıf, çok düşük KE Zayıf, çok düşük HPV G yaş Güçlü, çok düşük G 6 3 Zayıf, çok düşük G: genel yaklaşım, KE:kontrendike, T:tavsiye edilir, DRT:difteri ve tetanos toksoid, DTaP: difteri toksoi, tetanos toksoid, asellüler boğmaca, Td: tetanos toksoid azaltılmış difteri toksoid, Tdap: Tetanos toksoid, azaltılmış difteri toksoid ve azaltılmış asellüler boğmaca 1 Eğer daha evvel yapılmamış ise, 2 Hasta immunsupresse olmamalı, transplantasyondan sonra en az 4 hafta geçmeli ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

3 antikor yanıtının düşük olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır yaş gurubunda içinde Tdap formunun yeterli olacağı kabul edilir (18). Viral enfeksiyonlardan korunma HKHT yapılan hastalarda alt solunum yolu enfeksiyonu oluşturan başlıca virüsler respiratuar sinsityal virüs, influenza, parainfluenza, adenovirüs, rinovirüs, koronavirüs, metapnomovirüs ve bocavirüstür. İnfluenza ve parainfluenza HKHT yapılan hastaların %7-43 nden sorumludur. Eğer tedavi edilmez ise mortalite olasılığı influenza da %15-28, parainfluenza da %12-50 dir (19). HKHT yapılan hastalarda 2009 yılında ortaya çıkan A/H1N1 pandemilerinde hastaların %11 i mekanik ventilasyona gereksinimi ortaya çıkmış ve bu hastaların %6 ı kaybedilmiştir. HKHT ndan yıllar sonra fatal influenza gelişebilir. Nörominidaz inhibitörlerinin HKHT yapılan hastalardaki etkisi tam bilinmemektedir (20). İnfluenzadan başka kızamık, suçiçeği, hepatiti A ve B, polyo HSCT hastalarında aşı engellenebilen diğer viral hastalıklardır. İnfluenza aşısı: HKHT uygulanan hastalara yaşam boyu mevsimsel inaktive influenza aşıları uygulanmalıdır. Hastalara aşı transplantasyon sonrası 4. aydan itibaren uygulanır. Eğer influenza aşısı 6 aydan daha evvel uygulanmış ise 2. bir doz daha tatbik edilir. Transplantasyondan 6-24 ay sonra yapılan aşılarda hastaların ancak %25 nde immunizasyon sağlanırken transplantasyondan 24 ay geçtikten sonra immunizasyon olasılığı %60 a ulaşır. Aşılı hastalarda influenza geliştiğinde klinik seyir daha ılımlı olabilmektedir (5). Koloni stimule edici ajanlar ile birlikte kullanılımda belirgin bir yarar elde edilmemiştir (21). Ülkelere göre influenza sezonu farklılık gösterebilmektedir. Ülkemiz için influenzanın etkisi ve antikor oluşumu için 10 günlük süre gerekliliği göz önüne alındığında kasım ayından mart ayı sonuna kadar aşı olunabilir. Canlı nazal aşıların etkinliği bilinmemektedir. Nonmyeloablatif tedavi alan hastalarda da ilk dozun ne zaman yapılacağı net ortaya konulmamıştır (20). HKHT yapılan hastalarda antikor cevabının yeterli elde edilemeyeceği nedeni ile transplant ünitelerinde çalışanların, hastanın aile üyelerinin mutlaka aşılanması çok önemlidir. Dünyada 2009 yılında pik yapan H1N1 virüsü ile oluşan salgın 2013 yılının başlarında H3N1 suşuna göre daha ön planda iken 2013 yıl sonlarından itibaren etkinliğini azaltmaya başlamıştır (22). H1N1 virüsü ile oluşan enfeksiyon HKHT yapılan hastalarda fatal seyretme olasılığı yüksektir, lenfopeni düzeyi düşüklüğü önemli bir risk faktörüdür. Bu hastalarda 3 hafta ara ile 2 kez yapılan aşı uygulaması ile immunizasyon oranı artmaktadır. Kronik GVHH olmaması, immunsupressif ilaç kullanmama ve transplantasyondan uzun süre geçmesi immunizasyon olasılığını artırır (23). İnfluenza aşılarını iki ana kontrendikasyonu bulunur. Bunlardan bir tanesi akut ateşli hastalık diğer yumurtaya karşı alerjidir (24). Kızamık kabakulak kızamıkçık (KKK) aşısı: HKHT takiben ortaya çıkan kızamık ile ilişkili olarak bilgiler kısıtlıdır. Son zamanlarda kızamığın tekrar görüldüğüne dair bilgiler mevcuttur (25). KKK a karşı var olan immunite transplant hastalarında 5 yıl içinde ortadan kalkmaktadır. KKK aşısına karşı bir yan etki mevcut değildi. HKHT yapılan hastalara 2 yıl sonra kızamığa karşı immunite gelişimi %70, kabakulağa %60 ve Tablo 2. Allojenik veya otolog HKHT yapılan hastalarda opsiyonel veya yapılması önerilmeyen aşılar; Amerika, Kanada, Avrupa Transplantasyon Derneği ve Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri Kılavuzu (38). Aşı Tavsiye Kanıt düzeyi Opsiyonel Hepatit A Varicella HPV Sarı ateş Kuduz Kene kaynaklı ansefalit Japon B ensefaliti Tavsiye edilmez BCG Oral polyovirüs İntranazal influenza (canlı) Kolera Tifoid oral canlı Tifoid İM Zoster Ülkeye ait genel popülasyona yaklaşım şekli Güven ve yeterliliği kısıtlı Ülkeye ait genel popülasyona yaklaşım şekli Güven ve yeterliliği kısıtlı Maruz kalma öncesi posttransplant 24 ay geciktirilmeli Endemik bölgede lokal kurallar geçerli, veri kısıtlı Endemik bölgede lokal kurallar geçerli, veri kısıtlı HKHT alıcılarında kontrendike HKHT alıcılarına verilmemelidir Veri ve immunojenite eksikliği, HKHT alıcılarına verilmemelidir Veri eksikliği Veri ve immunojenite eksikliği Veri ve immunojenite eksikliği Veri eksikliği <24 ay, >24 ay <24 ay, >24 ay EII DIII DIII 6-8 Mart 2014, ANTALYA 89

4 kızamıkçığa karşı %75 dir. Hastada kronik GVHH mevcut, immunsupressif ilaç kullanıyor ve CD4+ hücre<200/mm 3 ise immunizasyon da başarı azalır. Koron kanı ve HLA uyumsuz transplant sonuçları net değildir. Akraba dışı transplantlarda elde edilen sonuçlar %30-50 arasında değişmektedir. Allojenik kök hücre nakli sonrası kızamıkçık görülme sıklığı oldukça nadirdir. Ancak HKHT sonrası uzun süreli sağ kalım elde edilmesi nedeni ile eğer gebelik düşünülecek ise hastada kızamıkçık aşısı önerilmektedir, Kabakulak postransplant oldukça nadirdir. Canlı aşı olması nedeni ile tavsiye edilmemektedir (Tablo 2) (5,6). Varisella/ Herpes zoster aşısı: KHHT sonrası Primer varicella ve varisella zoster reaktivasyonu oldukça sıktır. Transplantasyon sonrası reaktivasyon olasılığı %18-48 dir. Varisella zoster virüsüsüne bağlı süperenfeksiyon ve postherpetik nevralji olasılığı yüksektir. Bu hastalarda genellikle profilaktik asiklovir, valasiklovir kullanılsa da bu ilaçlar kesildikten sonra reaktivasyon oluşabilmektedir. Allojenik veya otolog transplantasyonu müteakip canlı atenüe varisella aşısının kullanılımı ile ilişkili bilgiler oldukça kısıtlıdır. Sadece 4 çalışma bulunmaktadır. Aşı hastalar immunkompetean hale geldikten sonra kullanıldığında güvenli olabilir. İmmunizasyon olasılığı %5-64 arasında değişmektedir (27-30). Son zamanlarda inaktive varsiella zoster aşılarının kullanılması gündeme gelmiştir, henüz piyasada mevcut olmamakla beraber başarılı sonuçlar elde edileceğine inanılmaktadır (31) Hepatit B ve A aşısı: Hepatit B virüs enfeksiyonu (HBV) hala HKHT sonrası problem olmaya devam etmektedir. Allojenik-HKHT yapılan hastalarda zaman içinde HBV e karşı immunite azalmakta-kaybolmaktadır. Bu nedenle tüm hepatit B markerlerine negatif veya sadece anti-hbc pozitif olan hastalar aşılanmalıdır. Bu hastalarda aşılana transplantasyondan 6-12 ay sonra başlamalıdır. Aşılanma sırasında hastalar immunkompetan konuma erişme (CD4+>200/mm 3, IgG>500 mg/dl) ve immunsupresan ilaç kullanmamlıdır. İmmunizasyon son aşıdan 1-3 ay sonra gelişir. Kronik GVHH nda cevap oranı azalır. Yeterli antikor titresi elde edilemeyen (10 miu/ml) hastalarda klasik olarak uygulanan 3 doz tekrar edilebilir (32,33). Hepatiti A batı ülkeleri için bir sorun teşkil etmemekle beraber Uzakdoğu ülklerinde olduğu gibi ülkemiz için bir sorun oluşturabileceği kanaatindeyim. Bu nedenle genel popülasyondakine benzer şekilde hastalar postranspplant ay döneminde aşılanmalıdır (33). Diğer aşılar: Her ne kadar polyo dünyanın bir çok ülkesinde eradike edilmiş olsa da hala bir sorun olabilir. Bu nedenle polyo tehlikesi olan ülkelerde posttransplant inaktive polyo aşısı kullanılabilir. B ensefalit aşı sadece virüsün endemik olduğu ülkeler için geçerlidir (6,33). Transplant hastalarında insan papillom virüsü ve rota virüs ile ilişkili olarak aşılanma konusu açığa kavuşmamıştır. Ülkelerin kendi sağlık politikalarına uygun davranılması önerilir (34). Donör ve aile bireylerinin aşılanması Donörün aşılanması posttansplant dönemde HKHT u yapılanlarda immunite üzerine olumlu etki yapmaktadır. Bu durum özellikle pnomokok, tetanos, Hib ve HBV aşılarmasında geçerlidir. Ancak etik ve pratik problemler nedeni ile kolay uygulanamamaktadır (6). Aile bireyleri hasta ile yakın ilişkide olanlar ve sağlık çalışanlarının aşı ile korunabilir hastalığı olanlardan uzak durması önerilir. Bu bireyler mevsimsel influenza aşılarını mutlaka olmalıdır. KKK aşısı aile bireyleri ve hasta ile yakın temasta olanlarda mutlaka yapılmalıdır. Varisella zoster ile temas altında olanlar da aşılanmalıdır. Aşı sonrası döküntü gelişenler transplantasyon yapılan hastalarından uzak durmalıdır (35,36) ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

5 Kaynaklar 1. Small TN, Cowan MJ. Immunization of hematopoietic stem cell transplant recipients against vaccine-preventable diseases. Expert Rev Clin Immunol 2011; 7: Small TN. Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. In: Appelbaum F, Forman S, Blume KG, Thomas ED (eds). Hematopoietic Cell Transplantation 108, 4th edn. Blackwell Science: Malden, MA, 2009, pp Dykewicz CA, Jaffe HW, Kaplan JE, Spira TJ, Edlin BR, Chen RT et al. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000; 49(RR-10): 1 125, CE Ljungman P, Cordonnier C, de Bock R, Einsele H, Engelhard D, Grundy J et al. Immunisations after bone marrow transplantation: results of a European survey and recommendations from the infectious iseases working party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 1995; 15: Ljungman P, Engelhard D, de la Camara R, Einsele H, Locasciulli A, Martino R et al. Vaccination of stem cell transplant recipients: recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplant 2005; 35: Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, Englund J, Machado CM, Storek J and T Small T. Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplantation 2009; 44: ; doi: /bmt Rubin LG, LevinMJ, Ljungman P, Graham Davies EG, Avery R, Tomblyn, M, et al IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the immunocompromised Host Clin Infect Dis. 2014; 58: doi: /cid/cit Engelhard D, Cordonnier C, Shaw PJ, Parkalli T, Guenther C,Martino R et al. Early and late invasive pneumococcal infection following stem cell transplantation: a European Bone Marrow Transplantation survey. Br J Haematol 2002; 117: Avanzini MA, Carra AM, Maccario R, Zecca M, Pignatti P, Marconi M, et al. Antibody response to pneumococcal vaccine in children receiving bone marrow transplantation. J Clin Immunol 1995; 15: Molrine D, Antin JH, Guinan EC, Soiffer RJ, Mac- Donald K, Malley Ret al. Donor immunization with pneumococal conjugate vaccine and early protective antibody responses following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2003; 101: Meisel R, Kuypers L, Dirksen U, Schubert R, Gruhn B, Strauss G, et al. Pneumococcal conjugate vaccine provides early protective antibody responses in children after related and unrelated allogeneic stem cell transplantation. Blood 2007; 109: Cordonnier C, Labopin M, Chesnel V, Ribaud P, De La Camara R, Martino R, et al. Randomized Study of Early versus Late vimmunization with Pneumococcal Conjugate Vaccine after Allogeneic Stem Cell Transplantation. Clinical Infectious Diseases 2009; 48: Cordonnier C, Labopin M, Chesnel V, Ribaud P, De La Camara R, Martino R, et al. Immune response to the 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine after the 7-valent conjugate vaccine in allogeneic stem cell transplant recipients:results from the EBMT IDWP01 trial. Vaccine 2010; 28: Ljungman P, Small TN vaccination recommendations writing group. Update to vaccination guidelines. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16: Debbache K, Varon E, Hicheri Y, Legrand P, Donay JL, Ribaud P, Cordonnier C. The epidemiology of invasive Streptococcus pneumoniae infections in onco-haematology and haematopoietic stem cell transplant patients in France. Are the serotypes covered by the available anti-pneumococcal vaccines? Clin Microbiol Infect ;15: doi: /j x. Epub 2009 Jun Hinge M, Ingels HA, Slotved HC, Mølle I. Serologic response to a 23-valent pneumococcal vaccine administered prior to autologous stem cell transplantation in patients with multiple myeloma. APMIS. 2012; 120 : doi: /j x. Epub 2012 May Pao M, Papadopoulos EB, Chou J, Glenn H, Castro-Malaspina H, Jakubowski AA, et al. Response to Pneumococcal (PNCRM7) and Haemophilus Influenzae Conjugate Vaccines (HIB) in Pediatric and Adult Recipients of an Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (allohct) Biol Blood Marrow Transplant. Biol Blood Marrow Transplant Sep;14(9): doi: /j. bbmt Engelhard D, Akova M, Boeckh MJ, Freifeld A, Sepkowitz K, Viscoli C, et al. Bacterial infection prevention after hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant ;44: doi: / bmt Shah DP, Ghantoji SS, Mulanovich VE, Ariza-Heredia EJ, Chemaly RF. Management of respiratory viral infections in hematopoietic cell transplant recipients. Am J Blood Res. 2012; 2: Epub 2012 Nov Ljungman P, de la Camara R, Perez-Bercoff L, Abecasis M, Nieto Campuzano JB, Cannata-Ortiz MJ, et al. Outcome of pandemic H1N1 infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Haematologica 2011; 96: Pauksen K, Linde L, Hammarstrom V, Sjolin J, Carneskog J, Jonsson G, et al. Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor as Immunomodulating Factor Together with Influenza Vaccination in Stem Cell Transplant Patients. Clinical Infectious Diseases 2000; 30: Dhédin N, Krivine A, Le Corre N, Mallet A, Lioure B, Bay JO, et al. Comparable humoral response after two doses of adjuvanted influenza A/H1N1pdm2009 vaccine or natural infection in allogeneic stem cell transplant recipients. Vaccine Jan 23;32(5): doi: /j.vaccine Epub 2013 Dec Mart 2014, ANTALYA 91

6 24. Influenza vaccine The Medical letter on drugs and therapeutics 2011; 53: Perry RT, Gacic-Dobo M, Dabbagh A, Mulders MN, Strebel PM, Okwo-Bele JM, et al. Global control and regional elimination of measles, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014; 63: Machado CM, de Souza VA, Sumita LM, da Rocha IF, Dulley FL, Pannuti CS. Early measles vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2005; 35: Ljungman P, Wang FZ, Nilsson C, Solheim V, Linde A. Vaccination of autologous stem cell transplant recipients with live varicella vaccine: a pilot study. Support Care Cancer 2003; 11: Sauerbrei A, Prager J, Hengst U, Zintl F, Wutzler P. Varicella vaccination in children after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1997; 20: Chou JF, Kernan NA, Prockop S, Heller G, Scaradavou A, Kobos R et al. Safety and immunogenicity of the live attenuated varicella vaccine following T replete or T cell-depleted related and unrelated allogeneic hematopoietic cell transplantation (allohct). Biol Blood Marrow Transplant 2011; 17: Kussmaul SC, Horn BN, Dvorak CC, Abramovitz L, Cowan MJ, Weintrub PS. Safety of the live, attenuated varicella vaccine in pediatric recipients of hematopoietic SCTs. Bone Marrow Transplant 2010; 45: Forlenza CJ, Small TN. Live (vaccines) from New York. Bone Marrow Transplant Jun;48(6): doi: /bmt Epub 2012 Aug Jaffe D, Papadopoulos EB, Young JW, O relly RJ, Prockop S, Kerman NA, et al. Immunogenicity of recombinant hepatitis B vaccine (rhbv) in recipients of unrelated or related allogeneic hematopoietic cell (HC) transplants. Blood 2006;108: Lee DG: Vaccination of Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients: Perspective in Korea Infect Chemother 2013;45: Bipin N. Savani, Stacey Goodman and A. John Barrett. Can Routine Posttransplant HPV Vaccination Prevent Commonly Occurring Epithelial Cancers after Allogeneic Stem Cell Transplantation? Clin Cancer Res 2009;15: Lee DG, Yoo JH. Hematopoietic stem cell transplantation.in: Cheong HJ, ed. Vaccination for adult. 2nd ed. Seoul:MIP Press; 2012: Hilgendorf I, Freund M, Jilg W, Einsele H, Gea-Banacloche J, Greinix H, et al. Vaccination of allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: report from the international consensus conference on clinical practice in chronic GVHD. Vaccine 2011;29: Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis Feb;58(3): doi: /cid/cit Zaia J, Baden L, Boeckh MJ, Chakrabarti S, Einsele H, Ljungman P, McDonald GB, Hirsch H; Center for International Blood and Marrow Transplant Research; National Marrow Donor Program; European Blood and Marrow Transplant Group; American Society of Blood and Marrow Transplantation; Canadian Blood and Marrow Transplant Group; Infectious Disease Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America; Association of Medical Microbiology and Infectious Diseases Canada; Centers for Disease Control and Prevention. Viral disease prevention after hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant Oct;44(8): doi: /bmt ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ