ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS)

Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir. ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS) Giardiyazın (Giardia intestinalis enfeksiyonunun) Mikrobiyolojik Tanısı Hazırlayan Birim Klinik Parazitoloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu Onaylayan Birim Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kategori Parazitoloji Bölüm Mikrobiyolojik Tanımlama Standart No P-MT-02 Sürüm No 1.1 Onay tarihi 01.01.2015 Geçerlilik tarihi 01.01.2018 Sürüm no Tarih Değişiklik

İÇİNDEKİLER KAPSAM VE AMAÇ... 3 KISALTMALAR VE TANIMLAR... 3 GENEL BĠLGĠ... 3 TEKNĠK BĠLGĠLER... 4 1 Hedef mikroorganizma... 4 2 Tanı için asgari laboratuvar koģulları... 4 3 Giardiyaz tanısında laboratuvar teknikleri... 6 4 Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim... 10 5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar... 10 ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ... 11 KAYNAKLAR... 11 Sayfa 2 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji

Kapsam ve Amaç Giardiyaz dünya genelinde insanlarda en yaygın görülen bağırsak parazitozudur. Etkeni Giardia intestinalis (sinonimleri; Giardia duodenalis, Giardia lamblia) olup, parazit ince bağırsağın üst kısımlarında mukozaya tutunarak yaģar. Mukozanın salgı tübüllerinin içine penetre olabilir, zaman zaman safra kesesi ve safra yolunda bulunabilir. Hijyenik koģulların yetersiz olduğu toplu yaģam yerlerinde (huzurevleri, yurtlar, çocuk bakım evleri) giardiyaz sık görülmektedir. Giardiyaz tanısı baģlıca direkt mikroskobik incelemeye dayanır ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında yaygın bir Ģekilde uygulanabilmektedir. Ancak dıģkıda bulunabilen benzer Ģekilli yapılardan ayrımı ve gerektiğinde yöntemin duyarlılığının yükseltilmesi hususları önemlidir. Bu nedenle bu UMS de hem ülke genelinde Giardia spp tanısı için uygulanabilecek standart bir prosedürün, hem de laboratuvarlara prosedürün sınırlılıkları, elde edilen sonuçların yorumlanması ve raporlanmasında dikkat edilecek konular ile Ģüpheli olgulara tanı konamadığı durumlarda baģvurulacak alternatif teknikleri içeren bir tanı Ģemasının verilmesi hedeflenmiģtir. Kısaltmalar ve Tanımlar PVA Polivinil alkol (fiksatif) SAF Sodyum asetat-asetik asit- formol (fiksatif) Genel Bilgi Giardiyaz dünya genelinde insanlarda en yaygın görülen bağırsak parazitozudur. Hijyenik koģulların yetersiz olduğu toplu yaģam yerlerinde (huzurevleri, yurtlar, çocuk bakım evleri) daha sık görülmektedir. Hastalık parazitin dört çekirdekli olgun kistlerinin ağız yoluyla alınmasıyla bulaģır (1,2). Parazitin patojen etkisi, alınan suģa, parazit sayısına ve kiģinin yaģına göre değiģmektedir. Olguların %80-85 i asemptomatiktir. Klinik olarak akut ve kronik seyredebilir. Akut seyreden olgularda Ģiddetli bol, pis kokulu yağlı ishal görülür. Kronik olgularda ise yağ ve yağda eriyen vitaminlerin emilimi bozularak, malabsorbsiyona yol açabilir. Genellikle çocuklarda kilo alımının durmasına, malnütrisyona ve geliģme geriliğine sebep olabilir. Giardiyaz enfeksiyonunda pankreatik enzimlerde ve intestinal mukozada disakkaridaz aktivitesinde azalma, vitamin B12, vitamin A, yağ, folik asit ve d-ksiloz malabsorbsiyonu gösterilmiģtir. Klinik ve patolojik bulgular Çölyak hastalığını da taklit edebilir (1,2). Tanıda en yaygın kullanılan yöntem dıģkının direkt mikroskobik incelemesidir. Daha yüksek bir duyarlılık gerektiğinde dıģkı örneklerinde G. intestinalis antijenleri için özgül immünodiagnostik testlere (ELISA, DFA) ve/veya moleküler tanı tekniklerine baģvurulabilir. Gerektiğinde duodenal aspirat ve/veya biyopsilerde de benzeri incelemeler yapılabilir. Salgınlarda bulaģ kaynağının gösterilmesi için genotiplendirme çalıģmalarında PCR önerilir (3,4,5). Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 3 / 12 Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

Teknik Bilgiler 1 Hedef mikroorganizma Giardia intestinalis (trofozoit ve kistleri) 2 Tanı için asgari laboratuvar koģulları 2.1. Laboratuvar güvenliği Potansiyel enfeksiyöz organizmalar içerebileceğinden dolayı dıģkı örnekleri ile ilgili incelemeler asgari BGD2 laboratuvar Ģartlarında gerçekleģtirilmeli; bütün örnekler enfeksiyöz kabul edilmeli ve daima standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır (bkz. Ulusal Laboratuvar Güvenliği Rehberi ). DıĢkı örnekleri koruyucu maddelerle fikse edilmiģ olsalar bile bu önlemler alınmalıdır; çünkü hala enfeksiyöz olabilirler. Özellikle kalın cidarlı bazı parazit ookistleri ve kistleri formolde fikse edildikten haftalar sonra ölürler. Ascaris lumbricoides yumurtaları formolde saklandığında bile geliģmeye devam edebilir ve enfeksiyözdür. Bu prosedür uygulanırken daima eldiven giyilmelidir! BoyanmıĢ olsun olmasın, bütün lamlar kesici-delici atık kabul edilir ve kesinlikle kesici-delici atık kutusuna atılırlar! Diğer biyolojik kirlilerin konduğu torbalara atılmaları halinde torbayı deler ve ciddi infeksiyöz risk oluģtururlar. Güvenlik uyarısı! Kullanılan reaktifler veya fiksatiflerde bulunabilen fenol, formol, eter, cıva gibi maddeler toksik, koroziv ve/veya kanserojendir! Solunmasından ve/veya direkt temastan kaçınılmalı, bu kimyasallarla çeker ocak içinde ve ilgili kimyasal güvenlik tedbirleri alınarak çalıģılmalıdır. 2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri Bu UMS yi kullanacak laboratuvar personeli; (i) tekniğin uygulanmasından önce, amaçlanan kullanım ile ilgili eğitim almıģ olmalı; (ii) tekniklere tüm yönleriyle aģina olmalı, ve (iii) daima tüm laboratuvar güvenlik kurallarına uymalıdır. Bu UMS nin uygulanmasından analist; tekniklerin prosedüre uygun yapılmasını sağlamaktan ve denetimi, değerlendirilmesi ve onaylanmasından (sonucun doğru ve güvenilir olmasından) Tıbbi Mikrobiyoloji/Parazitoloji Uzmanı sorumludur. İnvaziv teknik kullanılarak alınmıģ örnekler en kısa sürede ve mutlaka Tıbbi Mikrobiyoloji / Tıbbi Parazitoloji Uzmanı tarafından bizzat incelenmeye hazırlanmalı, incelenmeli, değerlendirilmeli ve sonuçlandırılmalıdır. 2.3. Reaktif, Kit, Donanım İnceleme örnekleri Örneklerinin alınması ve gönderilmesine iliģkin detaylı bilgi BulaĢıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi nden ve örnek yönetimi ile ilgili UMS, P-ÖY-01 ve UMS, P-ÖY-02 belgelerinden edinilebilir. Sayfa 4 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji

AĢağıda bazı önemli hususlara tekrar dikkat çekilmektedir: DıĢkı Direkt mikroskobik inceleme için ideal olarak dıģkı laboratuvara hemen, vücut sıcaklığını kaybetmeden verilmelidir ve inceleme de trofozoitler dejenere olmadan hemen yapılmalıdır (bkz. UMS, P-ÖY-01). Duodenal sıvı veya biyopsi örnekleri - Taze veya fiksatif içinde (%10 formolde ve PVA veya SAF içinde) gönderilir (bkz. UMS, P-ÖY-02). NOT: Ġmmünodiagnostik veya moleküler yöntemlerde kullanılacak örnekler (dıģkı veya diğer) fiksatif içine alınmamalı ve çalıģılıncaya kadar -20 C de saklanmalıdır. Reaktif/Kit Mikroskopi için - SF ve Lugol ün iyot solüsyonu için bkz. UMS, P-TP-02. Trikrom boyama yapılacaksa bkz. UMS, P-TP-04. Antijen saptayan yöntemler ve hızlı tanı testleri Piyasada çeģitli ELISA ve DFA kitleri mevcuttur. G. intestinalis için özgül antikorların kullanıldığı duyarlılık ve özgüllüğü yüksek testler tercih edilmelidir. Moleküler yöntemler için Piyasadan hazır temin edilebilen DNA izolasyon ve PCR kitleri kullanılabilir. Ayrıca reaktiflerin bir araya getirilmesi ile öz-yapım geleneksel PCR da kullanılabilir. PCR duyarlılığını artırmak amacıyla dıģkıdan DNA izolasyonunda uygun modifikasyonların kullanılması gerekebilir. Diğer gereç, donanım Mikroskopi için; Mikroskop, binoküler (rutin) 10 (düģük), 40 (yüksek kuru), 100 (immersiyon) objektifleri ve 10 oküleri olan tercih edilir. NOT: 5 oküler daha az büyütme sağlar ve inceleme duyarlılığını düģürür; bu nedenle 10 oküler kullanılması önerilmektedir (6). Önceden temizlenmiģ lamlar (25 75 mm) tercihen kenarı rodajlı KurĢun kalem - lamın rodajlı kenarına örnek numarası vb. yazmak için Lamel (22 22mm) Tahta veya plastik örnek alma çubuğu Trikrom boyama gereç ve donanımı için bkz. UMS, P-TP-04. Kesici-delici atık kabı ve toksik boya atıkları için kimyasal atık kabı ELISA/DFA için; ELISA okuyucu, yıkayıcı Floresan mikroskop - FITC konjugat için uygun filtreler ile iyi çalıģır durumda (365 nm eksitasyon ve 450 nm emisyon filtreleri ve 490 nm eksitasyon ve 510 nm emisyon filtreleri) Ayarlanabilir otomatik mikropipetler (5-1000 µl) ve pipet uçları PCR ve diğer moleküler testler için; En az üç ayrı oda - Nükleik asit ekstraksiyonu, PCR karıģımının hazırlanması, amplifikasyonun ve sonuç gözetiminin yapılabileceği ayrı odalar. Ġdeal olarak PCR karıģımı hazırlama odası (temiz oda) pozitif basınçlı, agaroz jel elektroforezi yapılan oda (kirli oda) negatif basınçlı havalandırmaya sahip olmalıdır. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 5 / 12 Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

Donanım biyogüvenlik kabini, santrifüj, soğutmalı mikrosantrifüj, hassas terazi, vorteks, su banyosu, yatay çalkalayıcı, PCR ısı döngü cihazı (gerçek zamanlı veya geleneksel), mikrodalga fırın, jel görüntüleme sistemi, elektroforez ünitesi vb. 2.4. Kalite kontrol Mikroskop belirli aralıklarla (yoğun kullanılıyorsa yılda en az bir kez) kalibre edilmelidir. Mikroskoba herhangi bir parça eklenmesi veya değiģtirilmesi durumunda da kalibrasyon yapılmalıdır. Kalibrasyon için kullanılmıģ optikler mikroskobun üzerinde olmalıdır. Tüm objektifler için kalibrasyon faktörleri göz önündeki bir panoda asılı olmalıdır (bkz. UMS, P-TP-01 Mikroskop Kalibrasyonu) (6). Her yeni hazırlanmıģ veya ticari reaktif seti veya kit lotu -moleküler testler için olanlar dahil- kullanıma sokulmadan önce pozitif kalite kontrol örnekleri ile test edilmelidir. Kullanılan kitlerin son kullanma tarihleri ve saklama koģullarına dikkat edilmelidir. Her kullanımdan önce solüsyonlar kontrol edilmeli; bulanık veya renk değiģikliği olmuģ solüsyonlar değiģtirilmelidir. Hazırlanan her preparat -ıslak iken- arkasından gazete kağıdı okunabilecek kalınlıkta olmalıdır. Pozitif kalite kontrol lamları PVA ile saklanmıģ G. intestinalis içeren dıģkı örneklerinden hazırlanır. Boyama yapılacaksa, sonuçların uygunluğundan emin olmak için pozitif örnekler teste dahil edilmelidir. Floresan mikroskobu her açıldığında ampulün saatinin çalıģtığından emin olunmalı ve kullanım sonrası süre kaydedilerek ampulün ömrü takip edilmelidir. Tüm ekipmanın bakım ve kalibrasyonu düzenli olarak yapılmıģ olmalıdır. Tüm kalite kontrol sonuçları kaydedilmelidir. 3 Giardiyaz tanısında laboratuvar teknikleri 3.1. Örneklerin inceleme için hazırlanması Taze dıģkı örneğinden nativ-lugol preparat hazırlanmalıdır (bkz. UMS, P-TP-02). Sulu ishal durumunda örnek dıģkılamadan sonraki 30 dk içinde incelemeye alınmıģ olmalıdır. Temiz bir lamın üzerine bir damla SF ve bir damla Lugol damlatılır. Örnek çubuğu ile küçük bir parça dıģkı alınır ve lam üzerindeki SF ile homojenize edilir. Aynı iģlem Lugol için tekrarlanır. Her iki süspansiyonun üzeri lamelle kapatılır. NOT 1: DıĢkı örneği 30 dk içinde incelenemeyecekse daha sonra yapılacak iģleme uygun fiksatif içine alınmalıdır. NOT 2: Kitlere dayalı teknikler (DFA, ELISA, hızlı tanı) ve PCR taze veya dondurulmuģ örneklerden çalıģılır. Bu tekniklerin çoklaģtırılmıģ örneklere uygulanıp uygulanmayacağı için üreticinin kullanma talimatındaki öneriler izlenmelidir. Sayfa 6 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji

Çöktürme yöntemi (formol-etil asetat) uygulanmıģ dıģkı örneğinden de çökeltiden benzer Ģekilde nativ-lugol preparat hazırlanır. Yüzdürme yönteminde yoğun yüzdürme solüsyonu üzerine konmuģ lamel alınarak doğrudan incelenir veya o yöntem için önerildiği Ģekilde yüzeyden örnek alınarak preparat hazırlanır (bkz. UMS, P-TP-03). Boyama yapılması gerektiğinde lam üzerine dıģkıdan yayma hazırlanır. Bunun için bir damla SF ile dıģkı homojenize edilir; 1 cm çapında bir alana yayılır ve Schaudinn fiksatifi içine daldırılarak 30 dk bekletilir; sabitlenir (bkz. UMS, P-TP-04). Preparatların kalınlığı (nativ-lugol veya boyama için) kontrol edilmelidir; her zaman bir gazete yazısı okunabilir kalınlıkta olmasına dikkat edilmelidir. 3.2. Tanı için akıģ Ģeması ġüphelġ VAKA Ġshal, malabsorpsiyon, gaz, ĢiĢkinlik hikayesi Taze örnek 30 dk; OS veya <24 s; +4 C* %10 luk formolde <72 s; OS Var Direkt mikroskopi (Nativ-Lugol) Dışkı örneği Yok Ancak; enfeksiyon Ģüphesi devam ediyorsa Duodenal sıvı/biyopsi Giardia kist ve/veya trofozoitleri Var Yok Yoğunlaştırma Giardia kistleri Var Yok Trikrom boyama Giardia kistleri Var Yok Giardia ELISA veya DFA Pozitif Negatif PCR GIARDIYAZ (KESĠN TANI) Rapor et, bildirim yap Pozitif Negatif Giardiyaz değil Şekil 1. Giardiyaz tanısında kullanılan teknikler ve karar adımları. * DFA/ELISA veya moleküler yöntemlerde kullanılacak örnekler 1 haftaya kadar 4 C de ya da daha uzun süreler için çalıģılıncaya kadar -20 C de saklanabilir. OS, oda sıcaklığı; dk, dakika; s, saat Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 7 / 12 Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

3.1. Direkt mikroskobik inceleme Giardiyaz tanısı esasen direkt mikroskobik incelemeye dayanmaktadır. Taze örnekten ve örneğe bir yoğunlaģtırma yöntemi uygulamasından sonra yapılmıģ preparatların incelenmesi çoğu zaman tanı koymak için yeterli olabilir. Özellikle ishal vakalarında hemen incelemeye alınmıģ dıģkı örneğinde direkt mikroskobik inceleme ile hareketli trofozoitleri görmek mümkündür. IĢık mikroskobunda Giardia kistleri 11-14 µm boyutlarında oval-elips bir Ģekle sahip oldukça tipik görünümleri ile kolay ayırt edilirler. OlgunlaĢmamıĢ kistlerde 2 ve olgun kistlerde 4 nükleus ayırt edilir. Kistler içinde intrasitoplazmik fibriller de görünür (bkz. ġekil 2a,b) (7). Trofozoitler mevcut ise, nativ preparatta genellikle tipik düģen yaprak veya yuvarlanma hareketi ile ayırt edilirler. Armut Ģekline benzerler ve 10-20 µm boyutlarındadır. Trofozoit yandan bir kaģık gibi görünür ve karın bölgesindeki büyük vantuz (emme-diski) da gözlenebilir (8). Eğer direkt mikroskopi veya konsantrasyon yöntemi ile organizma ayırt edilememiģ ise kalıcı boyama (trikrom) yapılmalıdır. Ġncelemede iki büyük nükleus, karın vantuzu, medyan cisimcikler ve kamçıları genellikle ayırt edilir (bkz. ġekil 2e,f) (9). Eğer dıģkı incelemesinde Giardia formları saptanamamıģ, ancak enfeksiyon Ģüphesi halen devam ediyor ise duodenal örnekler incelenebilir. Duodenal örneklerde direkt mikroskobik inceleme ile hareketli trofozoitleri görmek mümkündür. Ancak bugün duodenal örnek almak için hastaya zahmet veren giriģimlerde bulunmak yerine, önce dıģkıda parazit antijenlerini saptayan yöntemlere baģvurulması tercih edilmektedir. 3.2. Parazit antijenlerinin aranması DFA özellikle dıģkının tekrarlayan incelemelerde negatif bulunduğu durumlarda ve ayrıca tarama gerektiren durumlarda (ör., salgın araģtırmasında suların incelenmesinde) tercih edilen bir yöntemdir (8). DFA kitleri piyasada; FITC konjuge özgül monoklonal antikorlar ile sadece Giardia kistlerini saptayabilen özellikte, veya hem Giardia kistlerini hem de Cryptosporidium ookistlerini aynı anda saptayabilen kombine kit Ģeklinde mevcuttur. Bu kitlerin duyarlılık ve özgüllükleri mikroskopi ile karģılaģtırıldığında %100 dür (8). Kitler laboratuvarda üreticinin talimatı doğrultusunda kullanılır. Floresan mikroskop altında Giardia kistleri yeģil, parlak, oval nesneler seklinde görülür (bkz. ġekil 2d) DFA testinde kist ve ookistler sayılabilir ki bu özellikle epidemiyolojik amaçlarla ve kontrol çalıģmalarında kullanıģlı olabilir (10). Giardiyaz tanısına yönelik ELISA kitleri de bulunmaktadır. Kitlerin duyarlılık ve özgüllüklerine göre farklı sonuçlar alınabileceği akılda tutulmalıdır. Sayfa 8 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji

(a) (b) (c) (d) (e) Şekil 2. Direkt ve boyalı preparatlarda Giardia kist ve trofozoitleri. (a) Lugol ün iyodu ile boyalı ıslak preparatta Giardia kistleri, (b) Boyasız ıslak preparatta Giardia kistleri, (c) Giemsa boyalı mukozal biyopsi baskı preparatında Giardia trofozoitleri, (d) DFA ile boyanmıģ preparatta G.intestinalis kistleri (sağ altta) ve Cryptosporidium parvum ookistleri (sol üstte), (e) ve (f) de trikrom ile boyamıģ preparatlarda sırasıyla bir trofozoit ve iki kist (Kaynak 9 ve 10) (f) 3.3. Diğer yöntemler Ġmmünkromatografik temele dayalı hızlı testler (sadece giardiyaza özgü ya da Cryptosporidium ile kombine test Ģeklinde) mevcuttur. Ancak dıģkıda rutin parazit incelemesinin yerine kullanılamaz! Klinik örneklerde G. intestinalis DNA sının aranması için PCR tekniği kullanılabilir. Pozitif sonuç kesin tanı bulgusudur. Moleküler testler Giardia alt tiplerinin belirlenmesinde de kullanıģlıdır; ancak klinik pratik için alt tiplerin belirlenmesi anlamlı değildir. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 9 / 12 Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

3.4. Saklama, Referans merkeze gönderme Pozitif kalıcı boyalı lamlar eğitim ve benzeri amaçlar için saklanmalıdır. Gerekli bilgiler lam üzerine yazılmalı ve arģivleme sistemi kurulmalıdır. Pozitif kalite kontrol lamları hazırlamak için laboratuvar G. intestinalis pozitif olan bir dıģkı örneğini PVA veya SAF içinde saklamalıdır. Eğer ileri tanı veya moleküler testler için örnekler baģka bir Ģehirdeki laboratuvara gönderilecekse, paketleme ve taşıma biyolojik materyal taģıma kurallarına uygun olmalıdır (11) (ayrıca bkz. UMS GEN-OY-01 Enfeksiyöz Maddelerin TaĢınması Rehberi). Taze dıģkı örnekleri ELISA, hızlı tanı testleri ve PCR için +4 C de 1 haftaya kadar saklanabilirler. Bu süre içinde analiz edilmeyecekse test gününe kadar -20 C de saklanırlar. Taze örnekler yalnızca bu testler için +4 C de Ģehirlerarası gönderilebilirler. Yaymalar; Schaudinn veya PVA fiksatifi ile sabitlenmedikçe Ģehirlerarası gönderilemezler. SabitlenmiĢ lamlar, lam kutusu içine birbirine teması önlenecek Ģekilde yerleģtirilir ve oda sıcaklığında gönderilirler. 4 Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim Sonuçların değerlendirilmesi, yorumlanması ve raporlama ile ilgili ayrıntılı bilgi için UMS P-OY-01 DıĢkı Örneklerinin Parazitolojik Ġncelemesi baģlıklı belgeye bakılmalıdır. Direkt mikroskobik incelemede incelenen preparat sonucunun negatif olduğunu söyleyebilmek için; düģük büyütmede ( 100) bütün lamel alanının, yüksek kuru büyütmede ( 400) ise lamel alanının en az üçte birinin incelenmiģ olması gerekir (12). Direkt mikroskobik incelemede Giardia intestinalis kistleri, sulu dıģkılamada da trofozoitleri kolaylıkla tanınabilir. Pozitif bulgu; Giardia intestinalis kistleri (ve/veya trofozoitleri) görüldü Ģeklinde rapor edilir. DFA veya ELISA ile elde edilmiģ pozitif sonuç kesin tanı bulgusudur. Giardia intestinalis ülkemizde laboratuvardan bildirimi zorunlu bir etkendir (13). Tanı koyulması halinde olguların kayıt ve bildirimi için Sağlık Bakanlığının BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi izlenmelidir (14). Vakanın bir salgınla iliģkili olabileceği hatırlanmalı ve bildirimler mümkün olan en kısa süre içinde yapılmalıdır. 5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar Giardiyaz tanısında tek baģına taze dıģkı örneğinin direkt mikroskobik incelemesi yeterli değildir. Örneklerin ayrıca en az bir yoğunlaģtırma yöntemi ile incelenmesi ve trikrom boyanması da gerekir. Sayfa 10 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji

Tek bir örnekten elde edilen negatif sonuç bir intestinal parazit enfeksiyonunu dıģlamaz. Güvenilir bir sonuç için çok sayıda dıģkı örneğinin (2-3 gün aralarla alınmıģ en az 3 örnek) incelenmesi gerekir DıĢkının hemen incelenmesi zorunludur. Trofozoitlerin gözlenebilmesi için dıģkının taze olması ve preparat hazırlanıp inceleninceye kadar ısısının muhafaza edilmesi gereklidir. Mukuslu dıģkılar trofozoitin hareketlerini engelleyebildiği için bu formlar rahatlıkla gözden kaçabilmektedir. Örnek kalitesi de sonucu etkiler. Florayı etkileyen antibiyotikler ve klorokin gibi antimalaryal ilaçlar, bağırsak protozoonlarının yakalanma olasılığını azaltır. DıĢkıya idrar karıģmamıģ olmalıdır. Ayrıca dıģkı örneklerinin parazitolojik inceleme için alınmasından önce hastaya baryum, kaolin, magnezi kalsine, antiasitler, bizmut, hint yağı, mineral yağı verilmemiģ olmalıdır. Baryum verilmesinden sonra en az bir hafta geçmelidir. İlgili diğer UMS belgeleri Bu prosedür belgesi (Giardiyazın Mikrobiyolojik Tanısı) ayrıca aģağıda listelenen UMS belgeleriyle de ilgilidir. Özellikle, uygun inceleme örneklerinin seçimi ve inceleme örneklerinden direkt mikroskopi, yoğunlaģtırma ve boyama yöntemlerinin yapılması hakkında yeterli bilgi için bu belgelere bakılması önerilir: UMS P-ÖY-01 DıĢkı örneklerinin parazitolojik incelemesi UMS P-ÖY-02 Diğer intestinal örneklerin parazitolojik incelemesi UMS P-TP-01 Mikroskop kalibrasyonu UMS P-TP-02 Direkt mikroskopi UMS P-TP-03 YoğunlaĢtırma yöntemleri UMS P-TP-04 Trikrom boyama UMS GEN-OY-01 Enfeksiyöz maddelerin taģınması rehberi Kaynaklar 1 Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Intestinal and urogenital protozoa. In: Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA (eds). Medical Microbiology. 4th ed. Mosby. 2002, p.701-703 2 Leber AL, Novak-Weekley S. Intestinal and urogenital amebae, flagellates, and ciliates. In: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW (eds). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington D.C. 2011, p. 2149-2171. 3 GirginkardeĢler N, Ok ÜZ. Kalıcı Boyalı Yaymalar. In: Korkmaz M, Ok ÜZ (eds). Parazitolojide Laboratuvar. 1. baskı. Türkiye Parazitoloji Derneği Yayınları, Meta Basım, Ġzmir. 2011, p. 29-37 4 Kilimcioğlu AA, Ok ÜZ. YoğunlaĢtırma Yöntemleri. In: Korkmaz M, Ok ÜZ (eds). Parazitolojide Laboratuvar. 1. baskı. Türkiye Parazitoloji Derneği Yayınları, Meta Basım, Ġzmir. 2011, p. 23-28 5 Ok ÜZ, GirginkardeĢler N, Kilimcioğlu A, Limoncu E. DıĢkı Ġnceleme Yöntemleri. In: Özcel MA, AltıntaĢ N (eds). Parazit Hastalıklarında Tanı. 1. baskı. Ege Üniversitesi Basımevi, Ġzmir. 1997, p. 1-61 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Sayfa 11 / 12 Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-02 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015

6 Garcia LS. Calibration of microscope with an ocular micrometer. In: Garcia LS, Isenberg HD (eds). Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed. update, ASM Press, Washington D.C. 2007, p. 9.3.2.1-4 7 Bauman RW, Machunis-Masuoka E, Montgomery JE, Cosby CD, Fulks J, Lammert JM (eds). Microbial diseases of the digestive system: Protozoan diseases of the intestinal tract. Chapter 23: In: Microbiology with Diseases by Body System. 3 rd ed. Pearson Education, Inc., San Francisco, CA. 2012, p. 728-31 8 Healy GR, Garcia LC. Intestinal and urogenital protozoa. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH eds. Manual of Clinical Microbiology, 6th ed. ASM, Washington D.C. 1995, p. 1204-1228 9 CDC. Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern. Image Library - Giardiasis. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/imagelibrary/giardiasis_il.htm (son eriģim tarihi: 08.02.2013) 10 CDC. Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern. Detection of Parasite Antigens. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/diagnosticprocedures.htm (son eriģim tarihi: 08.02.2013) 11 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taģıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı, Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 27710. 12 Garcia LS, Shimizu RY, Paltridge GP. General approaches for detection and identification of parasites. In: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW (eds). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington D.C. 2011, p.2047-2063 13 BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriģim tarihi: 06.01.2014) 14 BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı, Ankara. 2004. http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/bulhastbilsiststansurvel abreh.pdf (son eriģim tarihi: 18.12.2013) Sayfa 12 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-02 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji