Dr. Neşe ÇOLAK ORAY 21 yaşında 55 kg bayan hasta 3 saat önce 80 adet Parasetamol 500mg tablet Bulantı dışında ek yakınması yok Suicidal düşünce Özgeçmiş: Özellik yok Alışkanlıklar: Alkol, sigara, madde kullanımı yok
Genel durumu iyi, oryante koopere TA: 193/95 mmhg Nabız: 88/dk Solunum sayısı: 24/dk Vücut sıcaklığı: 36.2ºC Baş yüz ve boyun muayenesi: normal Solunum sistemi: normal KVS sistemi: normal Batın muayenesi: normal
Tüm dünyada en sık kullanılan analjezik İstemli ilaç alımları içinde en sık rastlanılan zehirlenme Sıklıkla impulsif nedenlerle ve gençlerde Ucuz Kolay ulaşılabilir 100 den fazla ürün Mide ve ince barsaktan çok çabuk emilir ve karaciğerde metabolize edilir
parasetamol fazla alımı Major metabolik yol (KC) sit P450 (%1 2) Sulfat ve glukronid Toksik metabolit (NAPQI) İdrarla atılır Toksik radikaler HEPATOTOKSİSİTE Glutatyon ile reduksiyon İdrarla atılım (80 adet Parasetamol 500mg tablet)
Erişkinde: 4*1 tb (325 650mg) Çocukta: 10 15mg/kg Max günlük dozu Erişkinde : 4 gr Çocukta : 90 mg/kg Erişkin ve 6 yaş üstü çocuklarda 6 yaş altı çocuklarda Akut tek doz alım >200mg/kg veya 10gr üstünde alım 200mg/kg alım Tekrarlayan supraterapotik alım >200mg/kg veya 10gr üstünde alım, 24 saatlik dönemde 150 mg/kg veya 6 g, 48 saatten uzun süre ile her 24 saatlik peryodda 200mg/kg alım, 24 saatlik dönemde 150 mg/kg, 48 saatten uzun süre ile her 24 saatlik peryodda >100mg/kg veya 4gr/gün, predispoze risk faktörleri olan kişilerde (alkol, dehidratasyon, etkileşen ilaç kullanımı ) 100mg/kg, 72 saatten uzun süre ile her 24 saatlik peryodda
Alkolikler Malnutrisyonu olanlar SitP450 indükleyen ilaç kullananlar
Başvuru süresi İlk 1-8 saat 8-24 saat > 24 saat Parasetamol düzeyi 4. saat düzeyi / Başvuru anında Başvuru anında > 4. saat ise hemen Transaminazlar Bazal değerlendirme için Başvuru anında Başvuru anında (ALT/AST) INR/ protrombin zamanı - Başvuru anında Başvuru anında BUN, kreatinin - - Başvuru anında Kan gazı - - Başvuru anında Tam kan sayımı - Başvuru anında Başvuru anında KCFT 24 saatte bozulmaya başlar ve 48-72 saatte pik yapar. Hepatotoksisite: ALT/AST >1000 IU/L olması Başvuru laboratuarı Glukoz : 82 mg/dl BUN : 6,2 mg/dl Kre : 0,44 mg/dl Na : 157 mmol/l K :3,59 mmol/l Wbc Hb Plt : 17,7 ul :11,2 g/dl : 282.000 ul ALT AST T/D.Bil :19 U/L (N: 0 55 U/L) :13 U/L (N: 5 34 U/L) :2,4/0.2 mg/dl
DEÜTF İlaç ve Zehir Danışma Merkezi Destek tedavi ile izlem Mide lavajı aktif kömür Φ 4. saat parasetamol düzeyi Rumack Matthew nomogramı Antidot tedavisi 4. saat Parasetamol düzeyi: 181,23 mg/ml
Akut alımlarda İlaç alımından sonraki 4 24 saat düzeyleri Hepatotoksisite ve mortalite
ABC Destek tedavi : Iv sıvı, o2, monitör Dekontaminasyon Gastrik lavaj? Aktif kömür (ilk 2 saatte) Antidot uygulaması NAC tedavisi KC transplantasyonu 4. saat Parasetamol düzeyi: 181,23 mg/ml 20 saatlik İV NAC tedavisi başlandı Dahiliye servisine yatırıldı 24. saat kontrol değerleri Parasetamol düzeyi 151 mg/ml ALT: 182 U/L AST: 220 U/L aptt: 34.2 sn INR: 1.7
Glutatyon prekursoru Alımdan sonraki ilk 8 10 saatte tedavi başlanırsa hepatotoksisite riski daha az
Erken başvuran hastalarda 20 saatlik İV tedavi 150mg/kg 200ml %5 Dx içinde 15 dk da 50mg/kg 500ml %5 Dx içinde 4 saatte 100mg/kg 1000ml %5 Dx içinde 16 saatte Toplam 300mg/kg, 20 saat Erken: alımdan sonraki 12 saat içinde Comparison of the 20-Hour Intravenous and 72-Hour Oral Acetylcysteine Protocols for the Treatment of Acute Acetaminophen Poisoning. Annals of Emergency Medicine 2009 Geç başvuran hastalarda 72 saatlik ORAL tedavi Yükleme dozu: 140mg/kg PO Tekrarlayan doz: 70mg/kg, PO 4 saatte bir, 17 kez Total: 1330mg/kg, 72 saatte Geç: alımdan sonra 18 saatten fazla geçmişse Comparison of the 20-Hour Intravenous and 72-Hour Oral Acetylcysteine Protocols for the Treatment of Acute Acetaminophen Poisoning. Annals of Emergency Medicine 2009
İlaç alım zamanı bilinen ve ilk 8 saat içinde başvuran hastalarda Parasetamol düzeyine göre nomograma bakılır. KCFT, koagülasyon profili gönderilir. 20 saatlik İV NAC tedavisi başlanır.
İlaç alım zamanı bilinen ve İlk 8 saatten sonra başvuran hastalarda Öyküde toksik miktarda alım varsa Parasetamol zehirlenmesine uyan belirtiler varsa Hemen NAC tedavisine başlanır Parasetamol düzeyi ve KCFT, INR gönderilir Parasetamol düzeyi sınır değerin altında ise NAC kesilir İlaç alım zamanı bilinmeyen hastalarda 8 saat üstü ilaç alımı gibi yaklaşılır NAC tedavisi başlanır ve KCFT gönderilir ALT normal ise NAC kesilir
Oral: kusma, hipersensiivite, anaflaktoid reaksiyon Antiemetik verilir: ondansetron Tolere edemezse İV tedaviye geçilir İV: raş, ürtiker, hipotansiyon, bulantı, baş dönmesi, GA, nadiren anaflaktoid reaksiyon %10 50 (başlangıç yükleme dozunda) İnfüzyonu kesip semptomatik destek tedavi başlanmalı
Asemptomatik Anoreksia Halsizlik, kırgınlık, keyifsizlik Bulantı kusma Karın ağrısı Terleme Subklinik Transaminazlarda yükselme Sağ üst kadran ağrısı İştahsızlık, bulantı, kusma Sarılık Hepatomegali Oligüri Transaminazlar ve Bilirubin düzeyinde artma PT uzama
Ciddi karın ağrısı (sentrilobuler nekroz) Israrlı bulantı kusmalar Sarılık Fulminan karaciğer yetmezliği Hepatik ensefalopati Koagulapati Renal yetmezlik Ölüm Tam iyileşme (%70) Ölüm (%1 2)
Yatışının 3. günü KCFT: N Genel durumu iyi Taburcu Acetaminophen poisoning: an evidence based consensus guideline for out ofhospital management. American Association of Poison Control Centers Comparison of the 20 Hour Intravenous and 72 Hour Oral Acetylcysteine Protocols for the Treatment of Acute Acetaminophen Poisoning. Annals of Emergency Medicine 2009 Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Patients Presenting to the Emergency Department With Acetaminophen Overdose. The American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee, Annals of Emergency Medicine 2007 Incidence of adverse drug reactions induced by N acetylcysteine in patients with acetaminophen overdose. Human and Experimental Toxicology 2010 Acetaminophen: Old drug, new warnings. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010