Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar Sempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s. 167-182 Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar Prof. Dr. Hakan Leblebicio lu R N T Rinit nezle, soğuk algınlığı gibi isimlerle de adlandırılır. Üst solunum yolu (ÜSY) nun viral enfeksiyonudur. Rhinovirus (%40 etken), Coronavirus, Respiratory syncytial virus (RSV), Adenovirus, Influenza ve Parainfluenza virusları en sık etkendir. Çocuklar yılda 4-8, erişkinler 2-5 defa soğuk algınlığı geçirebilir. Genellikle enfeksiyon sonbahar ve kış aylarında sıktır. Kötü havalandırma, güneş ışınlarının az oluşu, toplu yaşam gibi faktörler soğuk algınlığı gelişmesini kolaylaştırır. Enfeksiyonun yayılımı deri veya infekte madde ile direkt temas veya havada taşınan partiküller aracılığıyla olur, infekte eller en önemli bulaştırma aracıdır. Hastalıkta ortalama inkübasyon süresi 24-72 saattir. Boğaz ağrısı, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırma, boğazda yanma ve öksürük en sık görülen belirtilerdir. Ateş nadirdir. Küçük çocuklarda ateş görülebilir. Burunda hassasiyet, kızarma ve kabuklanma olabilir. Hastalık genellikle bir hafta sürer, nadiren iki haftaya kadar uzayabilir. Nezle en sık influenza ile karıştırılmaktadır. İnfluenza genellikle yılda bir defa geçirilir ve nezleye göre ağır seyirlidir. Hastalıkta nezlede görülen semptomlara ek olarak kas ağrısı, baş ağrısı, ateş ve belirgin halsizlik olur. Tanı klinik bulgulara dayanarak konur. Epidemiyolojik çalışmalarda viral antijenlerin veya antikorlar araştırılması ve virus kültürü yapılabilir. Hastalığın spesifik tedavisi yoktur, semptomatik tedavi yapılır. Serum fizyolojikli burun damlaları kullanılabilir. Analjezikler ve topikal veya oral dekonjestanlar kullanılabilir. Antibiyotiklerin kullanılmasına gerek yoktur. Antibiyotik kullanımı sekonder enfeksiyonların gelişimini önlemez. Korunmada ellerin yıkanması önemlidir. İnfekte kişiler kapalı ve kalabalık ortamlarda bulunmamalıdır. AKUT TONS LLOFARENJ T Tonsil ve farenksin eritem, eksudasyon, ülserasyon veya membran ile karakterize akut enfeksiyonudur. Akut tonsillofarenjit çocukluk çağında en sık 167

Hakan Leblebicioglu görülen enfeksiyonlardandır. Etken sıklıkla virüslerdir ve hastalık kendiliğinden iyileşebilir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının tanısında viral-bakteriyel enfeksiyon ayrımının yapılmaması gereksiz antibiyotik kullanımını artırmaktadır. Bu nedenle üst solunum yolu enfeksiyonlarının tanımı yapılarak, rasyonel antimikrobiyal tedavi planlanmalıdır. Etyoloji Viruslar (Adenovirus, Enterovirus, Parainfluenza, Epstein-Barr (EBV), Herpes simplex virus (HSV), RSV, Influenza A ve B, Cytomegalovirus, Rhinovirus) en sık (%70) etkendir. 3 yaş altında görülen akut tonsillofarenjitin nedeni viruslardır. Bakteriler arasında ise en önemli patojen A Grubu Beta Hemolitik Streptokok (AGBHS) dur. En sık 5-15 yaş arası çocuklarda tonsillofarenjite neden olur ve olguların %10-30 unda etkendir. Erişkin yaşlarda ise sıklığı %5-10 dur AGBHS dışında nadiren Corynebacterium diphteriae ve Neisseria gonorrhoeae etken olabilir. Anaerob mikroorganizmalar içerisinde Fusobacterium sp., Actinomyces sp., Provetella ve Porphyromonas sp. sayılabilir. Mikoplazmalar ve klamidyalar da tonsillofarenjit etkenidir. Klinik Akut tonsillofarenjit sıklıkla ani başlar. Ateş, boğaz ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı başlıca semptomlardır. Tonsil ve farenksde eritem, eksudasyon ve ön servikal lenfadenopati (LAP) saptanabilir. Tonsillalar üzerinde kript ve eksudasyon AGBHS enfeksiyonu dışında, EBV, HSV, Adenovirus, Candida ve Primer Human immunodeficiency virus (HIV) enfeksiyonlarında da görülebilir. Ülseratif lezyonlar HSV, herpangina ve enteroviral enfeksiyonlarda sıktır. Yumuşak damakta peteşi AGBHS, EBV, kızamık ve kızamıkçıkta görülü. Öksürük, ses kısıklığı, burun akıntısı ve konjuktivit viral enfeksiyonu düşündürmelidir. Viral hastalıklar genellikle kendi kendini sınırlar. Klinik yaklaşımda AGBHS ye bağlı tonsillofarenjitin viral tonsillofarenjitlerden ayrımı önemlidir. Bu amaçla oluşturulmuş olan puanlama sistemi klinik tanıda yararlı olabilir, bu puanlamada AGBHS enfeksiyonunu düşündüren klinik semptom ve bulgular; ateş, tonsillada büyüme veya eksudasyon, hassas servikal ön LAP ve öksürük olmamasıdır (Tablo 1). Bu bulguların hiç birisi yoksa AGBHS enfeksiyon riski %2-3, biri varsa %4-6, ikisi varsa %10-12, üçü varsa %27-38 ve dördü varsa %38-63 dür. Klinik tabloya göre akut tonsillofarenjitte yaklaşım şekil 1 de gösterilmiştir. Klinik bulgulara göre doğru tanı olasılığının farklılık göstermesi nedeniyle viral - bakteriyel enfeksiyon ayrımı yapılamayan olgularda mutlaka boğaz kültürü yapılmalıdır. Boğaz kültürü akut enfeksiyon ile taşıyıclığın ayrımında yararlı değildir, bununla birlikte gereksiz antibiyotik kullanımını azaltacaktır. 168

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar Tablo 1. Tonsillofarenjitte klinik puanlama Klinik Puan Atefl > 38 C 1 Öksürük olmamas 1 Hassas ön servikal lenfadenopati 1 Tonsillada büyüme veya eksuda 1 Yafl 3-14 1 Yafl 15-44 0 Yafl 45-1 Komplikasyonlar Süpüratif komplikasyonlar: Nazofarengeal bölgeden enfeksiyon deriye taşınıp erizipel veya piyodermiye neden olabilir. Sinüzit, otit, mastoidit, peritonsiller abse, septik artrit, osteomiyelit, kavernöz sinus trombozu ve bakteriyemi süpüratif komplikasyonlardır. Lenfatik yayılımla servikal adenit olabilir. Rekürren tonsillofarenjit ve streptokokal toksik şok sendromu oluşabilir. Nonsüpüratif komplikasyonlar: Akut romatizmal ateş (ARA) ve akut glomerülonefrittir. ARA epidemilerde %3, endemik olgularda %0.3 oranında görülür. ARA sadece tonsillit sonrasında gelişir, streptokokal deri enfeksiyonu sonrasında görülmez. Tan Boğaz kültürü AGBHS tonsillofarenjiti tanısında altın standarttır ve boğaz kültüründe rutin olarak aranacak tek patojen AGBHS dir. Her olgudan boğaz kültürü alınmasına gerek yoktur, klinik bulguları AGBHS ye bağlı tonsillofarenjit düşünülen olgulardan boğaz kültürü alınmalıdır (Şekil 1). Difteri şüphesinde ise C.diphteriae araştırılmalıdır. Boğaz sürüntüsünden hızlı antijen testleri ile 30-60 dakikada AGBHS enfeksiyonu tanısı konulabilir. Testlerin %5-15 yalancı negatiflik göstermesi nedeni ile hızlı antijen testi negatif olan olgularda boğaz kültürü yapılmalıdır. Hızlı antijen testlerinin pahalı olmaları ülkemizde kullanımlarını sınırlandırmıştır. AGBHS larda penisiline direnç yoktur, bu nedenle antibiyogram yapılması gereksizdir. Tedavi sonrasında rekürren tonsillofarenjiti olanlar ve romatizmal kalb hastalığı olanlar dışında kontrol boğaz kültürüne gerek yoktur. Anti-streptolizin O (ASO) enfeksiyonun 7-10. günlerinde pozitifleşir, bu nedenle retrospektif tanıda yardımcıdır. Anti- DNAz B ASO ya göre daha duyarlıdır. Viral kültür yapılması epidemiyolojik araştırmalar dışında önerilmez. İnfeksiyöz mononükleoz düşünülen olgularda monospot veya heterofil antikor testi ile EBV ye karşı antikorlar araştırılabilir. Periferik yaymada atipik mononükller hücreler gösterilebilir. 169

Hakan Leblebicioglu Tedavi AGBHS a bağlı tonsillofarenjitlerde tedavinin amacı süpüratif (peritonsiller abse, otits media, servikal adenit, pnömoni) ve nonsüpüratif (akut romatizmal ateş) komplikasyonlar ile çevreye bulaştırıcılığın önlenmesi ve semptomatik iyileşmenin sağlanmasıdır. AGBHS lara bağlı akut tonsillofarenjit tedavisinde penisilin ilk seçenektir. Çalışmalarda bir çok antibiyotiğin farenksten AGBHS yi başarı ile eradike ettiği gösterilmiştir. Bununla birlikte akut romatizmal ateşi önlediği kontrollü çalışmalarda gösterilmiş olan tek antibiyotik parenteral penisilindir. AGBHS de penisiline direnç bildirilmemiştir. Oral tedavi planlanan olgulara penisilin V günde 2-3 dozda verilebilir (Tablo 2). Oral tedaviye uyum sorunu varsa, hasta oral tedaviyi tolere edemeyecekse, tekrarlayan AGBHS farenjit ataklarında ve romatizmal kalp hastalığı olanlarda IM tedavi tercih edilir. Benzatin penisilin G 27 kg ın üzerindeki kişilerde 1.200.00 Ünite, 27 kg ın altındakilerde ise 600.000 Ü tek doz intramusküler uygulanır. İnfeksiyöz mononükleozlu hastalarda betalaktam antibiyotikler deri döküntüsüne neden olur. Penisilin tedavisine ilk 9 gün içinde başlanması ARA gelişmesini önler. Erken başlanan antibiyotik tedavisi ile semptomların özellikle ateşin kaybolmasının daha erken olduğu belirtilmiştir. Şiddetli enfeksiyon geçiren, ateşi Tonsillofarenjit Klinik skor Puan 1, 2 Puan 3 Puan 4, 5 Semptomatik tedavi Bo az kültürü Bo az kültürü ± Ampirik tedavi Negatif Pozitif Negatif Antibiyotik Tedavi sonlan r fiekil 1. Akut tonsillofarenjitte yaklafl m 170

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar Tablo 2. Üst solunum yolu enfeksiyonlar nda kullan labilen oral antibiyotikler Antibiyotik Çocuk Dozu Doz Doz Aral (mg/kg/gün*) (mg) (saat) Penisilin Penisilin V 25-50 250-1000 6-12 Aminopenisilin Amoksisilin 20-45 250-500 8 Ampisilin 50-100 250-500 6 Amoksisilin/klavulonat 20-45** 250-500 8 500-875 12 Ampisilin/sulbaktam 25-50** 250-500 6-12 1. Kuflak Sefalosporin Sefaleksin 25-50 250-500 6-8 Sefadroksil 30 1000 12 2. Kuflak Sefalosporin Sefaklor 20-40 250-500 8-12 Sefuroksim aksetil 30-40 250-500 12 Sefprozil 15-30 250-500 12-24 3. Kuflak Sefalosporin Sefiksim 8 200 12 Karbasefem Lorakarbef 15-30 200-400 12 Makrolid Eritromisin estolat 20-40 - 6-12 Eritromisin etilsüksinat 40 250-500 6-12 Azitromisin 10-12 250-500 24 Klaritromisin 7.5 250-500 12 Diritromisin 500 24 Sülfonamid Kotrimoksazol 8*** 160/800 12 Di er Klindamisin 20-30 300-450 6-8 *Her endikasyon için metne bak n z. **Aminopenisilin dozu, ***Trimetoprim dozu 38.3 C nin üzerindeki hastalarda ve altta yatan romatizmal kalp hastalığı olanlarda tedaviye hemen başlanabilir. Erken antibiyotik tedavisinin dezavantajı, kültür negatif olguların gereksiz yere antibiyotik tedavisi almalarıdır. Bu veriler ışığında antibiyotik başlama zamanı her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Akut tonsillofarenjitte tedavi süresi 10 gündür. Tedavi ile bulaştırıcılık 24 saat içinde en düşük düzeye iner. Ateş tonsillofarenjitte genellikle 2-4 günde düşer, diğer semptomlar ise 3-4 günde kaybolur. Tedavide alternatif olarak amoksisilin kullanılabilir. Amoksisilinin penisiline göre kan düzeyi daha yüksek ve plazma yarı ömrü daha uzundur. Tonsillofarenjit tedavisinde günde tek doz amoksisilinin etkili olduğu bildirilmiştir. Oral sefalosporin kullanımı ile elde edilen bakteriyel eradikasyon penisilinle- 171

Hakan Leblebicioglu re göre daha fazladır. Amoksisilin, oral sefalosporinler ve azitromisin ile 5 günlük tedavi ile klinik başarı gösterilmiştir. Tedavide alternatif olan bu antibiyotikler penisilin tedavisine yanıt alınamayan olgularda kullanılmalıdır. Penisilin allerjisi olan olgularda alleji anafilaktik tipte değilse tedavide makrolidler veya oral sefalosporinler, anafilaktik tipte alleji mevcut ise makrolidler kullanılabilir. Aminoglikozidler, sülfonamidler, kotrimaksazol, kloramfenikol ve tetrasiklinler streptokokal tonsillofarenjit tedavisinde kullanılmamalıdır. Hastaların semptomlarının giderilmesi için asetominofen, boğaz pastilleri ve gargara kullanılabilir, fakat bu konuda kontrollü çalışmalar yoktur. Topikal antiseptikler kullanılmamalıdır, dirençli suşların seleksiyonuna neden olabilirler. Kullanılan ortamın havası nemlendirilmeli ve hastalar bol sıvı almalıdır. AGBHS tonsillofarenjiti geçiren kişilerin aile bireylerinin tedavisine gerek yoktur. Eğer semptom veya klinik bulgu varsa veya romatizmal kalp hastalığı açısından risk taşıyorlarsa tedavi önerilir. Rekürren Tonsillofarenjit Rekürren tonsillofarenjitte klindamisin, oral sefalosporinler, karbasefem, amoksisilin klavulonik asit ve penisilin rifampisin kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Bir yılda 6-7 AGBHS tonsillofarenjit atağı veya iki yılda her yıl 3-4 atak geçirenlerde tonsillektomi endikasyonu mevcuttur. AGBHS Tafl y c l Taşıyıcılarda romatizmal ateş gelişme ve bulaştırıcılık riski düşüktür bu nedenle tedavi edilmelerine gerek yoktur. Akut romatizmal ateş geçiren ve penisilin profilaksisi uygulanan hastaların aile bireyleri taşıyıcılık açısından araştırılabilir ve boğaz kültüründe AGBHS saptanan kişilerin tedavisi önerilebilir. Taşıyıcılarda klindamisin veya 10 günlük oral penisilin tedavisi ile birlikte son dört gün rifampisin uygulanması bakteriyel eradikasyon sağlayabilir. Di er Etkenlerde Tedavi Peritonsiller abse gelişen olgularda penislin tedavisi ile birlikte cerrahi direnaj uygulanır. Anaeroblarında etken olduğu Vincent anjininde penisilin, Ludwig anjininde ise penisilin ile birlikte metronidazol uygulanır. Etken olarak mikoplazma veya klamidya düşünülürse eritromisin veya diğer yeni makrolidler kullanılabilir. Etken gonokoksa tek doz 250 mg IM seftriakson etkilidir. Difteri olgularında penisilin tedavisi yanısıra difteri antitoksini verilmeli- 172

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar dir. Klinik olarak ağır seyirli veya immun yetmezliği olanlarda herpes simplex farenjitinde asiklovir kullanılır. AKUT OT T S MED A Akut otitis media (AOM) orta kulağın akut inflamasyonudur. Epidemiyoloji AOM sıklıkla 3 yaş altındaki çocuklarda görülür. İlk üç yaş içerisinde çocukların 2/3 ü birden fazla AOM atağı geçirir. Erkek çocuklarda, kardeşinde AOM hikayesi olanlarda daha sık görülür. Biberonla beslenme, pasif sigara içimi, kreşe gitme enfeksiyona predispozisyon oluşturur. Çocuklarda gelişen işitme kaybı öğrenme yeteneğinde azalmaya neden olabilir. Etyoloji Akut otitis mediaya sıklıkla Streptococcus pneumoniae (%30-50), H. influenzae (%15-30) ve M.catarrhalis (%5-20) neden olur. S.pyogenes (%3), S.aureus (< %2) ise az rastlanan patojenlerdir. Anaeroblar AOM ye nadiren neden olur. Viruslar da AOM ye (%30) neden olabilir. AOM de %30 olguda bakteriyolojik kültürler steril kalabilir. AOM etyolojisini araştırmada kültürle birlikte polimerize zincir reaksiyonu (PCR) kullanılmış ve major organizmaları (S.pneumoniae, H.influenzae ve M.catarrhalis) olguların %28.9 unda kültür ile saptanırken, bu oran PCR ile %77.3 olarak bulunmuştur. Klinik Kulak ağrısı, ateş, irritabilite sık rastlanan semptomlardır. %30-50 olguda ateş görülür, nadiren 40 C yi geçer. Ateş nedeniyle gelen ve odak saptanamayan her çocukta kulak muaynesi yapılmalıdır. Baş dönmesi, kulak çınlaması ve işitme kaybı olabilir. Çocuğun kulağını yastığa sürtmesi veya kulağı ile oynaması AOM açısından ipuçlarıdır. Timpanik zar perforasyonu var ise kulak akıntısı olabilir. AOM tanısı için mutlaka otoskopik muayene yapılmalıdır. Tercihen pnömotik otoskop kullanılarak zar hareketleri değerlendirilmelidir. Timpanik zarda eritem, bombeleşme, perforasyon ve orta kulakta effüzyon görülebilir. Komplikasyonlar AOM seyri sırasında, timpan zarı perforasyonu, adeziv otit, enfeksiyonun komşu doku organlara yayılımı sonucu menenjit, ekstradural abse, subdural ampiyem, mastoidit, beyin absesi, labirintit ve lateral sinüs trombozu görülebilir. 173

Hakan Leblebicioglu Tan Timpanometri ile timpanik zarın kompliansı ve orta kulak basıncı ölçülebilir. Timpanosentez ile orta kulak sıvısının alınarak kültürünün yapılması AOM tanısında altın standartdır, fakat pahalı ve invaziv bir girişim olması nedeniyle rutin olarak önerilmez. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen olgularda, şiddetli ve toksik hastalıkta, yenidoğanlarda, immun yetmezlikli hastalarda, beyin absesi, mastoidit gibi süpüratif komplikasyon varlığında ve antibiyotik tedavisi sırasında gelişen AOM olgularında timpanosentez yapılabilir. Kulak akıntısından veya dış kulak yolundan kültür yapılmasının AOM tanısında değeri yoktur. Tedavi AOM da tedavi ile bakteriyel eradikasyon sağlanır ve süpüratif komplikasyonların gelişmesi önlenir. AOM da tedavide antibiyotik kullanımı ampiriktir. Antibiyotik seçiminde antibiyotiğin orta kulakta ulaşabileceği konsantrasyon, antibakteriyel direnç sıklığı ve bakteriyel eradikasyon oranı gözönünde bulundurulmalıdır. Kullanılacak olan antibiyotiklerin etki spektrumu S. pneumoniae, H.influenzae ve M.catarrhalis i kapsamalıdır. (Tablo 3). Eğer amoksisilin ile bakteriyolojik eradikasyon %75 den az ise veya H. influenzae da betalaktamaz yapım oranı yüksek ise tedavide betalaktamazlara dayanıklı olan (ikinci ve üçüncü kuşak oral sefalosporinler, karbasefem, betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilinler veya betalaktamazlardan etkilenmeyen antibiyotikler (kotrimaksazol, makrolidler) kullanılmalıdır (Tablo 1). Akut otitis media tedavisinde ilk seçenek amoksisilindir, 40-45 mg/kg dozunda kullanılabilir. Son bir ay içerisinde antibiyotik tedavisi almış olan olgularda ise orta kulak sıvısında penisiline dirençli pnömokoklara etkinlik sağlayacak yüksek konsantrasyona ulaşılabilmesi için amoksisilinin 80-90 mg/kg Tablo 3. Üst solunum yolu enfeksiyonu etkenlerine oral antibiyotiklerin etkinli i Antibiyotik S.pyogenes S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis Amoksisilin + + - - 1. K. Sefalosporin + + ± - 2. K. Sefalosporin + + + + 3. K. Sefalosporin + ± + + Amoksisilin/ Klavulonat + + + + Makrolidler + + + + Kotrimaksazol - + ± + Tetrasiklin - ± ± ± + etkili, ± de iflken, - etkisiz 174

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar dozunda kullanılması gereklidir. H.influenzae (%25-30) ve M.catarrhalis in (> %90) yüksek oranda betalaktamaz yapması aminopenisilinlerin kullanımını kısıtlamaktadır. Özellikle kültürde betalaktamaz yapan M.catarrhalis veya H.influenzae nın saptanması, amoksisilin tedavisine yanıtsızlık, toksik görünümlü çocuklarda, rekürren otitli hastalarda daha önceden amoksisilin tedavisine yanıtsızlık hikayesi varsa, semptomatik işitme kaybının olması, immunyetmezlikli hastalarda, bebekler ve dirençli bakteri sıklığının yüksek olması hallerinde tedavide ikinci kuşak oral sefalosporinler, betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilinler, karbasefem ve makrolid grubu antibiyotikler kullanılabilir. AOM da optimal tedavi süresi 10 gündür. Penisilin allerjik hastalarda tedavide makrolidler veya kotrimaksazol kullanılabilir. AOM da antihistaminik, dekonjestan ve steroidlerin kullanılmasına gerek yoktur. Tedaviye Yan ts z AOM Yeterli antibiyotik tedavisi ile 48-72 saatte klinik yanıt görülür. Bu süre içerisinde düzelme olmayan hastalar komplikasyonlar açısından tekrar değerlendirilmelidir (Şekil 2). Eğer olgu son bir ay içerisinde antibiyotik kullanmamış Akut Otitis Media Antimikrobiyal tedavi 10-14 gün 48-72 saat sonra tekrar etme Klinik düzelme Var Tedaviye devam Yok Antibiyotik de iflikli i ± Timpanosentez ve kültür Tedavi sonras tekrar de erlendirme fiekil 2. Akut otitis mediada yaklafl m 175

Hakan Leblebicioglu ve tedaviye amoksisilin ile başlanmış ise, yüksek doz amoksisilin klavulonik asid (amoksisilin komponenti 80-90 mg/kg/gün), sefuroksim veya seftriakson kullanılabilir. Tedaviye yanıt alınamayan olgularda seftriakson 3 gün süreyle verilebilir. Seftriakson ve yüksek doz amoksisilin klavulonik asid penislin dirençli pnömokoklara diğer antibiyotiklere göre daha fazla etkilidir. Son bir ay içerisnde antibiyotik kullanım hikayesi mevcut ise amoksisilin yerine seftriakson veya klindamisin kullanılabilir, ayrıca bu olgularda timpanosentez yapılarak mikrobiyolojik incelemeye gidilebilir. Timpanosentez veya miringotomide aynı zamanda tedavi edici etkinlikte gösterir (Tablo 4). Tablo 4. Miringotomi ve timpanostomi tüpü endikasyonlar Antibiyotik tedavisine yan t vermeyen effüzyonlu kronik otitis media Profilaksiye yan t vermeyen rekürren otitis media Effüzyonlu rekürren otitis media Östaki tüp disfonksiyonu ve iflitme kayb ± otalji ± vertigo ± tinnitus Timpanik zarda retraksiyon cebi Süpüratif komplikasyon (mastoidit) Yeni makrolidlerden azitromisin ile 5 günlük tedavinin etkili olduğu bildirilmiştir. Tek doz seftriakson ile klinik başarı %79 olarak rapor edilmiştir. Kısa süreli antibiyotik tedavileri ile ilgili çalışmalar genellikle 2 yaş üzerindeki hastalarda yapılmıştır, Bu nedenle 2 yaş altındaki etkinliğini değerlendiren, çift kör ve timpanosentez ile bakteriyolojik desteği olan çalışmalara gereksinim vardır. 2 yaş altındaki çocuklarda kısa süreli tedavi rejimleri uygulanmamalıdır. Tedavi Sonras Effüzyon Tedavi sonrasında hastalar kontrol edilmelidir. Antibiyotik tedavisi sonrası semptomlar kaybolmasına rağmen effüzyon devam edebilir. %70 olguda başlangıçtan iki hafta sonra, %40 olguda bir ay sonra, %10 olguda ise 3 ay sonrasında effüzyonun devam ettiği gösterilmiştir. Akut inflamasyon bulguları yok ise antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Effüzyonun 3 aydan uzun süre devam etmesi hastalarda işitme bozukluğuna ve konuşmanın gelişmesinde güçlüğe neden olabilir. Bu olgularda bir kür daha betalaktamaz stabil antibiyotiklerle tedavi yapılmalıdır. İşitme kaybı olması halinde timpanostomi tüpü konulmalıdır. 176

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar Rekürren Otitis Media İlk AOM atağını 6 aylıktan önce geçiren bebeklerde sıktır. Altı aylık süre içerisinde üç veya daha fazla atak veya bir yıl içinde 4 atak olması rekürren otitis media olarak değerlendirilir. Profilaktik antibiyotik kullanımı önerilir. Bu amaçla amoksisilin 20 mg/kg veya penisiline allerjik hastalarda sülfasoksazol 50 mg/kg günde tek doz uygulanabilir. 3-6 hafta sonunda profilaksi sonlandırılarak hasta tekrar değerlendirilir. Rekürren atakları devam eden hastalarda cerrahi yaklaşım (miringotomi ± timpanostomi tüpü ± adenoidektomi) düşünülmelidir. Korunma Çocukluk çağında H. influenzae ve pnömokok aşısı yapılması AOM gelişmesini önleyebilir, fakat pnömokok aşıları pnömokok suşlarının %85 ine karşı koruyucudur. Pasif sigara içiminin önlenmesi, anne sütü kullanılması ve küçük sınıflı kreşler (7 kişi <) AOM gelişme sıklığını azaltmaktadır. AKUT R NOS NÜZ T Paranazal sinüslerin enfeksiyonudur. Sinüzit akut, subakut ve kronik olarak üçe ayrılabilir. Sinüzit bulgularının 4 haftaya kadar sürdüğü durumlar akut, 4-12 hafta arası subakut ve 12 haftadan uzun süren olgular kronik sinüzit, yılda 4 ve daha fazla sinüzit atağının olması ve atağın 7-10 gün sürmesi tekrarlayan akut sinüzit olarak tanımlanır. Sinüzitin sıklıkla rinitle birlikte olması nedeniyle rinosinüzit olarak da isimlendirilmektedir. Epidemiyoloji Çocuklarda soğuk algınlığı sık görülür. Çocuklardaki üst solunum yolu enfeksiyonlarının % 5-10 u akut sinüzit ile birliktedir. Akut sinüzit sıklıkla viral üst solunum yolu enfeksiyonlarını takiben gelişir. Allerjik rinit, viral enfeksiyonlar, kuru hava, topikal dekonjestanlar gibi mukosilier fonksiyonu bozan durumlar, yabancı cisim, yüzme ve dalma, septum deviasyonu, koanal atrezi, polip, tümör, kraniofasial anomaliler ve travma gibi anatomik obstruksiyonlar, komşu organ enfeksiyonları, immunyetmezlik, astım, kistik fibrosis gibi solunum sistemi enfeksiyonları akut sinüzite predispozisyon oluşturur. Sonuçta sinüs ağzının inflamasyon veya anatomik bozukluklar sonucu tıkanması ve sekresyonların birikmesi ile sinüzit ortaya çıkar. Bu kapalı ortam mikroorganizmaların üremesi için iyi bir vasat oluşturur. Etyoloji Sinüzite sıklıkla virüsler neden olur. Etyolojide rol oynayan başlıca bakteriyel etkenler ise S.pneumoniae (%25-30), H.influenzae (%20-30) ve M.catarrhalis 177

Hakan Leblebicioglu (%15-20) dir. Diğer bir etken ise S.pyogenes (%2-5) dir. Anaerob bakterilerin (%2-5) akut sinüzitteki rolü azdır. %20 olguda viruslar (Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus ve Adenovirus) etkendir. Klinik Akut sinüzitte başlıca semptom ve bulgular baş ağrısı, maksiller ağrı, yüz ağrısı, pürülan burun akıntısı veya tıkanıklık, öksürük, nazal konuşma, sinüs duyarlılığı, ve periorbital şişlikdir. Ateş her zaman yüksek değildir. Özellikle çocuklarda semptomlar nonspesifik olabilir. Akut sinüzitin ÜSY nin viral enfeksiyonlarından ayrılması gerekir, fakat bir çok semptomun benzerliği nedeni ile bu ayrım güçtür. Pürülan burun akıntısı, nazal konjesyon, öksürük ve baş ağrısı her iki hastalıkta da görülebilir. Sinüslere veya dişe lokalize ağrı, dekonjestanlara zayıf yanıt ve pürülan burun akıntısı sinüzit için daha spesifiktir. Viral ÜSY enfeksiyonları genellikle 7-10 gün içerisinde kendiliğinden iyileşir, Bir haftadan uzun süren ÜSY enfeksiyonu semptomlarının varlığında veya 5 günden sonra semptomların artması halinde akut sinüzit düşünülmelidir. Fizik muayenede sinüs ağzından akıntı, nazal, polip, burun septum deviasyonu ve sinüs hassasiyeti araştırılmalıdır. Göz kapağında şişlik olması etmoidal sinüziti düşündürür. Komplikasyonlar Uygun ve erken tedavi edilmeyen olgularda enfeksiyon komşu doku ve organlara kan veya direct komşuluk yolu ile yayılabilir. Etmoid sinüzit sırasında periorbital, orbital sellülit, subperiostal abse gelişebilir. Duraya komşulukları nedeniyle frontal ve etmoidal sinüzitte intrakranial komplikasyonlar beyin absesi ve menenjit gelişebilir. Tan Mikrobiyolojik tanı için sinüs aspirasyon materyalinden kültür yapılmalıdır. Rutin olarak önerilmez. Tedaviye yanıt vermeyen olgularda düşünülmelidir. Burun kültürü ve nazofarengeal akıntı kültürlerinin sinüzit tanısında yeri yoktur. Erişkinlerde maksiller veya frontal sinüslerin komple obstrüksiyonu halinde transluminasyon tanıda yardımcıdır. Normal transluminasyon olması enfeksiyondan uzaklaştırır. Bununla birlikte çocuklarda, etmoid sinüzitte ve polip, tümör gibi sinüs patolojisi olan hastalarda güvenilir değildir. Direkt grafiler frontal ve maksiller sinüzit tanısında yardımcıdır. Direkt grafi ile %20-54 akut sinüzit tanısı konulabilir. Etmoid sinüzit tanısında ise yararı azdır. Direkt grafide hava-sıvı seviyesi, opasite, mukozal kalınlaşma erişkinde > 5 mm, çocukta > 4 mm) olması sinüziti düşündürür. Kompüterize tomografi osteome- 178

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar atal yapıların gösterilmesi ve altta yatan anatomik anormalliklerin gösterilmesi açısından direkt grafiye göre daha duyarlıdır. %73-97 olguda tanı koydurucudur. Benzer nedenlerle kronik sinüzit tanısında da bilgisayarlı tomografi kullanılmalıdır. Ultrasonografi transluminasyon ile benzer sonuç vermektedir. Manyetik rezonans ile tomografiye göre yumuşak dokular daha iyi gösterilir. Radyolojik incelemeler bakteriyel rinosinüzit tanısında yeterince duyarlı ve özgül değildir. Bu nedenle komplike olmayan olgularda tanının teyit edilmesi için radyolojik incelemelerin rutin yapılması önerilmemektedir. Tedaviyeye yanıt alınamayan, komplike rinosinüzit olguları ve cerrahi girişim düşünülen olgularda tomografi yapılması önerilmektedir. Tedavi Sinüzit antimikrobiyal tedavi olmadan da kendi kendine iyileşebilir. Antimikrobiyal tedavi etyolojide bakteriyel bir etken düşünülüyorsa planlanmalıdır. Rinosinüzitte antibiyotik tedavisi hızlı klinik iyileşmenin sağlanmasında yararlıdır. Etyolojide rol oynayan mikroorganizmaları benzerliği nedeni ile antibiyotik seçim kriterleri ve tedavisi akut otitis media tedavisi ile benzerlik gösterir. Tedavide amoksisilin (45 mg/kg/gün) kullanılabilir. H.influenzae de betalaktamaz sorunu mevcut ise tedavide lorakarbef, ikinci kuşak sefalosporinler ve betalaktamaz inhibitörlü antibiyotiklerden biri seçilmelidir. Amoksisilin tedavisine 48-72 saatte yanıt alınamayan olgularda sinüs ponksiyonu ile alınan sinüs sıvısından yapılan Gram boyaması ve kültür sonucuna göre tedavi değiştirilir (Şekil 3). Ponksiyon yapılamayan olgularda betalaktamazlara karşı stabil olan antibiyotikler yüksek doz amoksisilin klavulonik asid, oral sefalosporinler veya seftriakson) seçilmelidir. İkinci antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan olgular mutlaka uzman düzeyinde incelenmelidir. Penisilin allerjisi varlığında makrolidler kullanılabilir. Akut sinüzitte tedavisinde yeni kinolonlar (levofloksasin 500 mg/gün, moksifloksasin 400 mg/gün) günde tek doz kullanılabilir. Antimikrobiyal direnç gelişim riski, maliyet gibi özellikler gözönüne alındığında florokinolonların, orta veya şiddetli sinüzit olgularında veya standart tedaviye yanıt alınamayan olgularda kullanımı önerilmektedir. Akut sinüzitte tedavi süresi 10-14 gündür. Maksiller sinüzitli hastalarda kısa süreli azitromisin ve sefpodoksim proksetil ile uzun süreli antibiyotik tedavisine eşdeğer yanıt alınmıştır. Şiddetli enfeksiyon, periorbital sellülit, intrakranial yayılım bulguları gibi komplikasyonlar mevcut ise mutlaka kulak burun boğaz, göz, beyin cerrahi ile enfeksiyon hastalıkları ve klnik mikrobiyoloji uzmanları tarafından değerlendirilmelidir. Tedavide vankomisin ve seftriakson kullanılmalıdır. 179

Hakan Leblebicioglu Akut Rinosinüzit Destek tedavisi Antimikrobiyal tedavi 10-14 gün Acil ± Komplikasyon Dekonjestan atopi varsa antihistaminik 48-72 saat sonra tekrar etme Tomogragi ± Nazal endoskopi Klinik düzelme Vankomisin + Seftriakson Var Yok Tedaviye devam Antibiyotik de iflikli ± Sinüs ponksiyonu ve Kültür Tedavi sonras klinik düzelme Var Yok Tomogragi ± Nazal endoskopi Vankomisin + Seftriakson fiekil 3. Akut rinosinüzitte yaklafl m Sinüslerin havalanması sağlanmalıdır. Dekonjestanlar α-adrenerjik reseptör stimülasyonu yaparlar. Akut sinüzitte dekonjestanlar mukozal ödemi azaltır, direnajı kolaylaştırır ve semptomatik iyileşme sağlar. Bununla birlikte silier disfonksiyona neden olurlar ve uzun süreli kullanımları persistan mukozal konjesyona neden olur. Bu nedenle dekonjestanlar kısa süreli (3-5 gün) kullanılmalıdır. Oral dekonjestanlar topikal olanlara tercih edilir. Oral dekonjestanlarda topikal dekonjestan kulanımında gelişen rebound vazodilatasyon (rhinitis medicamentosa), obstrüksiyon ve farengeal irritasyon görülmez. Antihistaminikler sinüs sekresyonlarının viskozitesini artırırlar ve direnajı bozarlar. Bu nedenle kullanılmaları önerilmez. Altta yatan bir atopi var ise antihistaminikler kullanılabilir. Antihistaminiklerin eritromisin, klaritromisin ve azitromisin 180

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar ile ilaç etkileşimi mevcuttur. Kardiyak aritmiye neden olabilirler, bu nedenle birlikte kullanılmamalıdırlar. Allerjik hastalarda topikal nazal steroidler ve kromalin de kullanılabilir. Topikal steroidler poliplerde küçülme, direnajda azalma ve eozinofilide azalmaya neden olur. Tuzlu su kullanımı sinüzitte semptomları azaltır ve nazal kaviteyi mukustan temizler. Havanın nemlendirilmesi de mukosilier transportun hızlanmasını sağlar ve semptomları azaltır. Mukolitik ajanlar mukusu incelterek, mukus stazını önler. Özellikle mukosiler klirens bozukluğu ile karakterize olan kistik fibrozisli hastalarda yararlıdır. Sinüs irrigasyonu ve direnaji ağrıyı dramatik olarak geçirir. Baskının kalkması sinüsün oksijenasyonunu ve kan akımını kolaylaştırarak vücudun savunma sistemlerine yardımcı olur. Direnaj genellikle medikal tedaviye yanıt alınamayan veya süpüratif intrakranial veya intraorbital komplikasyonu olan olgulara uygulanır. Kronik sinüzitin akut atakları akut enfeksiyona benzer şekilde tedavi edilir. Kronik sinüzitte antimikrobiyal tedavi 3-4 hafta sürdürülür. Asıl tedavi cerrahi olarak obstrüksiyonun ortadan kaldırılmasıdır. Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen kronik sinüzitli olgularda noninvaziv fungal sinüzit gelişebilir. Fungal sinüzitte tedavi cerrahidir. İnvaziv fungal sinüzitte cerrahi girişime ek olarak antifungal tedavi uygulanır. KAYNAKLAR 1. Berman S. Classification and criteria of otitis media. Clin Microbiol Infect 1997;3(Suppl 3):1-3. 2. Biberoğlu K, Tarhan O, Üretmen Pk. Üst solunum yolu enfeksiyonları. In. İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G. Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi, Ankara. 1996:2093-2096. 3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr., Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113-125. 4. Bisno AL, Peter GS, Kaplan EL. Diagnosis of strep throat in adults: are clinical criteria really good enough? Clin Infect Dis 2002;35:126-129. 5. Bisno AL. Primary care: Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-211. 6. Boccazzi A, Tonelli P, Ceruti R. What's new in streptococcal pharyngitis. Int J Antimicrob Agents 2000;16:287-289. 7. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808. 8. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:509-517. 9. Feder HMJ, Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics 1999;103:47-51. 10. Gwaltney JM, Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209-1225. 11. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:498-505.. 181

Hakan Leblebicioglu 12. Hoberman A, Marchant CD, Kaplan SL, Feldman S. Treatment of acute otitis media consensus recommendations. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:373-390. 13. Holm SE. Reasons for failures in penicillin treatment of streptococcal tonsillitis and posssible alternatives. Pediatr Infect Dis J 1994;13(suppl):66-69. 14. Jacobs RF. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 2000;19:938-943. 15. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S1- S7. 16. Leblebicioglu H, Canbaz S, Pekşen Y, Günaydın M. Antibiotic prescribing and upper respiratory tact infections. J Chemotherapy 2002;14:181-184. 17. Leblebicioglu H. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında empirik antibiyotik tedavi. in: Yücel A, Tabak F, Öztürk R, Mert A, (eds). Günümüzde Antimikrobik Tedavi. İstanbul: İstanbul Bulaşıcı Hastalıklar Derneği. 1998:214-227. 18. Leblebicioğlu H. Akut tonsillofarenjit. In. Topçu Willke A, Söyletir G, Doğanay M. (eds). Enfeksiyon Hastalıkları. 2. baskı. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul. 2002:469-477. 19. Leblebicioğlu H. Üst solunum yolu enfeksiyonu etkenleri ve antimikrobiyal direnç. Prognoz 1998;3(Suppl 1):3-5. 20. McAlister WH, Parker BR, Kushner DC, et al. Sinusitis in the pediatric population. In: ACR Appropriateness Criteria. Reston, VA: American College of Radiology; 2000. http://www.acr.org/departments/appropriateness_criteria/toc.html. 21. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158 75-83. 22. Mutlu B, Akçam Z, Akçam M, Leblebicioğlu H, Vahaboğlu H. Grup A Beta-Hemolitik Streptokok nedenli akut tonsillofarenjit tedavisinde tek doz benzatin penisilin G uygulaması. Flora 2002;7:33-37. 23. Pichichero ME, Cohen R. Shortened course of antibiotic therapy for acute otitis media, sinusitis and tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1997;16:680-695. 24. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison of cephalosporins and penicillins in the treatment of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1991;10:275-281. 25. Poole MD, Jacobs MR, Anon JB, et al. Antimicrobial guidelines for the treatment of acute bacterial rhinosinusitis in immunocompetent children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;63(1):1-13. 26. Poole MD. A focus on acute sinusitis in adults: changes in disease management. Am J Med 1999;106(5A):38S 47S. 27. Post JC, Preston RA, Aul JJ et al. Molecular analysis of bacterial pathogens in otitis media with effusion. JAMA 1995;273:1598-1604. 28. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:495-497. 29. Stewart MH, Siff JE, Cydulka RK. Evaluation of the patient with sore throat, earache, and sinusitis: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):153-87. 30. Tarlow MJ. Macrolides in the management of streptococcal pharyngitis/tonsillitis. Pediatr Infect Dis J 1997;16:444-448. 31. Turnidge J. Responsible prescribing for upper respiratory tract infections. Drugs 2001; 61:2065-2077. 32. Zinreich SJ. Rhinosinusitis: Radiologic diagnosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S27-S34. 182