ÇOCUK KARDİYOLOJİSİ ÖZEL SAYISI

Nisan - Mayıs - Haziran 2012 Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır. ISSN 2146-8214 ÇOCUK KARDİYOLOJİSİ ÖZEL SAYISI ÇOCUKLARDA ÜFÜRÜMLER DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARINA GENEL BAKIŞ YENİDOĞAN DÖNEMİNDE ACİL KALP CERRAHİSİ HIŞILTILI ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Nisan - Mayıs - Haziran 2012 1

Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına Yayın Kurulu Başkanı: Doç. Dr. Nurullah Okumuş (Başhekim) Genel Yayın Yönetmeni: Doç. Dr. Zehra Aycan Yayın Kurulu: Nilüfer Arda Zehra Aycan Hatice Bilgili İlknur Bostancı Gökhan Ceylan Arzu Dursun Selmin Karademir Ayşe Karaman Haşim Kiraz Tuncay Küçüközkan Saliha Şenel Gonca Yılmaz Ayşegül Zenciroğlu Bilimsel Danışma Kurulu: Elif Akkaş Ayşe Aksoy Mehmet Bülbül Hakan Çavuşoğlu Semra Çetinkaya Derya Erdoğan Özlem Erdoğan Ülker Ertan Nedim C. M. Gülaldı Pamir Işık Bülent Kara Osman Fadıl Kara Can Demir Karacan Bengi Ece Kurtul Ali Kutsal Ulaş Önay Özgür Öner Pınar Öner İsmet Faruk Özgüner Mehpare Özkan Şengül Özkan Enis Özkaya Mahmut Ferda Şenel Filiz Şenocak Seray Şirvan Gönül Tanır Yasemin Taşçı Yıldız Ayşe Ulya Ertem Pelin Zorlu *Yayın Kurulu ve Bilimsel Danışma Kurulu soyadı sırasına göre yapılmıştır. Dr. Sami Ulus Sağlık Dergisi (Dr. SU) Sayı: 3 Nisan Mayıs - Haziran 2012 ISSN 2146-8214 İmtiyaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam İnşaat Turizm San. ve Tic. Ltd. Şti. adına Aysun Palalı Genel Yayın Koordinatörü: Cumali Köktaş Hukuk Danışmanı: Av. Behiye Alkoç Yönetim Merkezi: Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 GOP- Çankaya Ankara Tel: 0312 436 44 00 Fax: 0312 447 54 59 www. drsamiulus. com info@drsamiulus. com AVEC Reklam Organizasyon www. aysunyayincilik. com Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Babür Caddesi No:44 (06080) Altındağ / ANKARA Telefon: 0312 305 60 00 Faks: 0312 317 03 53 www. samiulus. gov. tr Nisan-Mayıs-Haziran 2012 Dr. Sami Ulus Sağlık Dergisi (Dr. SU) basın meslek ilkelerine uymaya söz vermiştir. Ücretsizdir. Yayınlanan yazıların sorumluluğu yazarlarına, reklamların sorumluluğu ise reklam verene aittir. Yayınlanan makale, röportaj ve ilgili görseller için herhangi bir ücret veya telif ödenmez. Kaynak belirtilmek suretiyle alıntı yapılabilir. Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Ltd. Şti. OSB 1254. Sokak D:2 Ostim Yenimahalle-Ankara Baskı Tarihi:01. 04. 2012 2 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

Başyazı Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ Değerli Dostlar, Dergimizin Çocuk Kardiyolojisi ve Çocuk Kardiyovasküler Cerrahi konularının ağırlıkta olduğu 3. sayısı ile yine sizlerle birlikte olmaktan büyük mutluluk duyuyoruz. Çocukluk çağında üfürümler, ritim bozuklukları, göğüs ağrısı ve senkop, çocuk hekimlerinin sıklıkla karşılaştığı durumlardır ve hemen her gün bu şikayet veya problemlerden bir veya birkaçı ile karşılaşırız. Konjenital kalp hastalıkları, bunların tanı, takip ve medikal veya cerrahi tedavisi de her zaman Çocuk Hekimlerinin öncelikli konularından olmuştur. Bu sayımızda bu konularla ilgili zevkle okuyacağınız çeşitli yazılar bulacaksınız. Peki 3. sayımızda Çocuk kardiyolojisi ve kardiyovasküler cerrahi konularına öncelik vermemizin nedeni nedir? Bildiğiniz gibi hastanemiz Çocuk Kardiyolojisi bölümü, ülkemizin Çocuk Kardiyolojisi alanında önemli hizmetler sunan ve önde gelen bölümlerinden birisidir. Bunun yanında hastanemiz, Çocuk Kardiyovasküler Cerrahi alanında son yıllarda önemli gelişmeler sağlamıştır. Sağlık Bakanlığı nın da destekleri ile, Çocuk Kardiyovasküler Cerrahi ekibimiz, üstün gayretleri ile çok kısa bir sürede hastanemizi, konjenital kalp cerrahisi başta olmak üzere, Çocuk Kardiyovasküler Cerrrahisi alanında önemli merkezlerden birisi haline getirmişlerdir. Hastanemizin Çocuk Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi alanındaki bu başarıları ve hizmetlerinden siz değerli dostlar ve hekim arkadaşlarımızın haberdar olmasını sağlamak ve bu alandaki bilgilerimizi tazelemek amacıyla da bu sayımızı Çocuk Kardiyolojisi ve Kardiyovasküler Cerrahi ağırlıklı konulardan oluşturduk. 2. sayımızda haberdar ettiğimiz ve Siyanotik Bebeğe Yaklaşım konulu Dr. Sami Ulus Günleri 2012 yi, dergimizi elinize aldığınız şu anda gerçekleştirmiş olacağız. Açıkçası bu başyazıyı hazırlarken, 6. Nisan 2012 de, Ankara Rixos Hotel de gerçekleştireceğimiz bu etkinliğin heyecanı sarmış durumda bizleri. Gündüz oldukça doyurucu sunumların yeraldığı bilimsel toplantının ardından akşam, bilimsel makale ödüllerinin de verileceği gala yemeğimizi gerçekleştireceğiz. Beni en çok heyecanlandıran da açıkçası gala yemeği. Sakın yemek yemekten çok hoşlandığımı düşünmeyin. Gala yemeğinin en heyecanlandıran kısmı, belki yıllardır görmediğimiz, Türkiye nin her yanına dağılmış Sami Ulus lu dostların, arkadaşların, hocalarımızın o yemekte olacak olması. Onlarla hasret gidermek, hal-hatır sormak, sohbet etmek ve de eğlenmek, beni yemeğin asıl heyecanlandıran kısmı. Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi nin koridorlarında, hasta odalarında, nöbet odalarında bazen uykusuz, bazen, aç, bazen neşeli, bazen üzüntülü bazen de sinirli geçen nöbetler, aklına kazınmıştır her Dr. Sami Ulus lunun. Herkesin anlatacağı onlarca anı, paylaşacağı yüzlerce an vardır Dr. Sami Ulus luların. İşte onları tekrar yaşatacağız bu gecede. İnşallah harika geçecek gündüz programından sonra, güzel bir müzik ve nefis yemekler eşliğinde. Sağlıcakla kalın. Nisan - Mayıs - Haziran 2012 3

İÇİNDEKİLER 03 06 Başyazı Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ Editörden Doç. Dr. Zehra AYCAN 10 08 Yazı İşlerinden Aysun PALALI 10 Çocuklarda Üfürümler Prof. Dr. Selmin KARADEMİR - Dr. Özben CEYLAN 14 Çocukluk Çağında Göğüs Ağrısı Uzm. Dr. Senem ÖZGÜR 18 22 Çocukluk Çağında Ritm ve İletim Bozuklukları Doç. Dr. Filiz ŞENOCAK Çocukluk Çağında Senkop Uzm. Dr. Senem ÖZGÜR 14 26 28 Çocuklarda Kalp Yetmezliği Dr. Mahmut KESKİN Doğumsal Kalp Hastalıklarına Genel Bakış Op. Dr. Hakan AYDIN 22 31 Doğumsal Kalp Hastalıklı Çocuğun İzlemi Dr. Özben CEYLAN 32 Doğumsal Kalp Hastalıklarına Epidemiyolojik Yaklaşım Prof. Dr. Selmin KARADEMİR - Dr. Özben Ceylan 32 34 Doğumsal Kalp Hastalıklarında Kalp Hastalığı Olan Çocukların Ailelerine Hemşirelik Desteği Pediyatrik Kardiyoloji Servis Hemşiresi Nazlı KARAKAYA 38 Çocuk Kalp Hastalıklarında Tanısal Yöntemler Uzm. Dr. Utku Arman ÖRÜN 38 4 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

40 Çocuk Kardiyolojisinde Girişimsel Tedaviler Uzm. Dr. Utku Arman ÖRÜN Çocuk Kardiyoloji Bölümü ve Tarihçesi Haşim KİRAZ 40 42 İÇİNDEKİLER 44 Dünyada ve Türkiye de Kalp Cerrahisinin Gelişimi Prof. Dr. Ali KUTSAL Yenidoğan Döneminde Acil Kalp Cerrahisi Op. Dr. Hakan AYDIN Çocuğum Kalp Ameliyatı Oluyor Op. Dr. Murat KOÇ Enfektif Endokardit Dr. Mahmut KESKİN 44 48 51 54 51 Gebelikte Kalp Sağlığı Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN Dr. Erhan OKUYAN - Dr. Caner ÇAKIR Anemiye Genel Yaklaşım - Dr. Pamir IŞIK 58 65 74 Gebelikte Ağız ve Diş Sağlığı Dentist Gülen GÜL Gastroözofageal Reflü Doç. Dr. Selim GÖKÇE Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım Prof. Dr. İlknur BOSTANCI Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonları Doç. Dr. Özlem ERDOĞAN 68 70 74 76 76 Çevremizdeki Endokrin Bozucu Kimyasallar Doç. Dr. Semra ÇETİNKAYA 79 Nisan - Mayıs - Haziran 2012 5

Editörden Doç. Dr. Zehra AYCAN Değerli Okuyucularımız Dergimizin üçüncü sayısı vesilesiyle sizlerle yeniden buluşmaktan mutluyuz. Dr SU Dergisinin bu sayısının Mart ayına rastlaması dolayısıyla öncelikle tüm meslektaşlarımın 14 Mart Tıp Bayramını kutluyor, nice yıllara sağlık, mutluluk ve başarıyla yürümenizi temenni ediyorum. Bugün ülkemizde tıbbın geldiği düzey birçok gelişmiş ülke düzeyinde olup, sağlık çalışanlarının güçlü omuzlarında daha da yükselecektir. Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi çalışanları tarafından hazırlanarak yayımlanan dergimizin amaçlarından birisi, her sayıda yayın kurulumuzca belirlenen bir konunun, hastanemizin ilgili kliniği tarafından ele alınarak enine boyuna tartışılması olup, bu sayede güncel bilgi ve deneyimlerin siz meslektaşlarımıza aktarılmasıdır. Böylece önemli konuların teorik ve pratik yönleri, hastanemizde bu konuda yapılan uygulamalar ve tecrübeler sizlerle buluşturulmaktadır. Dergimizin bu sayısında çocuklarda doğumsal ve edinilmiş kalp hastalıkları konusu ele alınacaktır. Ağırlıklı olarak hastanemiz çocuk kardiyoloji ve çocuk kalp-damar cerrahisi klinikleri tarafından hazırlanan, kadın doğum uzmanları ve diğer klinikteki uzmanlarımızın katkılarıyla desteklenen kardiyoloji özel sayısını beğeniyle okuyacağınızı tahmin ediyorum. Hastanemiz çocuk kardiyoloji ve çocuk kalp- damar cerrahisi birer eğitim kliniği olup, yenidoğan döneminden çocukluk çağı boyunca gerçekleştirdikleri çok özel uygulamalarla, ülkemizdeki önemli merkezlerden birisi olma özelliğindedirler. Çok fazla sayıda hastaya kaliteli hizmet vermenin yanında, sıra dışı işlere imza atmakta, aynı zamanda birçok uzman ve akademisyenin yetişmesine vesile olmaktadırlar. Dr Sami Ulus çalışanları, 6 Nisan 2012 de, Ankara Rixos Otelde yapılacak. Dr Sami Ulus Günleri-2012 toplantısında, yolu bir dönem Sami Ulustan geçmiş tüm meslektaşlarıyla geleneksel buluşmasını gerçekleştirecektir. Bilimsel programın yanı sıra sosyal yönü ile bir duygu seli akacak olan bu güne tüm meslektaşlarımız davetlidir. Detaylı bilgiye www. samiulus. gov. tr adresinden ulaşabilirsiniz. Sizlerle birlikte olmak bizlere büyük mutluluk verecektir. Sami Ulus Çınarı altında soluklanmak üzere hepinize saygı ve sevgilerimi sunuyorum. 6 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

Nisan - Mayıs - Haziran 2012 7

Yazı İşlerinden Aysun PALALI Sağlık Sektörü de Sosyal Medyaya Dahil Olacak Dünya insanoğlunun yaşam seyrinden daha hızlı bir şekilde değişiyor, özellikle son çeyrek yüzyılda bunu daha net olarak gözlemlemekteyiz. Teknolojik gelişimlerin paralelinde telekomünikasyon alanındaki gelişmeler dünyayı küçük bir şehir haline dönüştürmeye başladı diyebiliriz. Bu yenidünyada, etki alanı gittikçe büyüyen hatta sonu görünmeyen bir deve dönüşmeye başlayan yeni bir alan doğuyor: Sosyal Medya 2012 Yılı itibari ile dünya genelindeki internet kullanıcı sayısı 2 milyarı aşmış, ülkemizde ise bu sayı yaklaşık 25 milyon olarak belirlenmiştir. İnternet kullanıcılarının yaş profiline baktığımızda ise; ilköğretim öğrencilerine kadar inen bir portföy görmekteyiz. İlköğretim öğrencilerinin internet kullanımında ilk sıralarda oyun siteleri ile birlikte sosyal medya da yer almaktadır. Çocukların sosyal medya öncelikli olmak üzere interneti kullanımlarında getirilecek teknik kısıtlamalar sorunun çözümüne katkı sağlamakla beraber kalıcı bir sonuç doğurmayacaktır. Gelişecek teknoloji bu soruna yine kendi içinde mutlaka bir çözüm üretecektir; kullanıcıların elektronik izleri paralelinde bireysel yapılandırılmalar vb gibi. Çok değil birkaç yıl sonrasında devlet işleyişindeki bazı bürokratik işlemler sosyal medya üzerinden uygulanmaya başlanabilecektir. Hali hazırda internet üzerinden yapılabilen bu hizmetlerin sosyal medyaya indirgenmesi ile kişilerin internet başında geçirdiği süreyi daha verimli ve etkin kullanması sağlanacaktır. Habercilikten eğlenceye, alışverişten bankacılık işlemlerine kadar hayatımızın birçok alanında var olan sosyal medya, yarınlarda sağlık sektöründe de etkin olacak, interaktif uygulamaları ile sağlık sektöründe de birçok alanlarda tekelleşmeye başlayacaktır. Hastanelerin, polikliniklerin internet üzerinden yaptığı her hizmet sosyal medyaya taşınacak, randevu alma, hekim seçme, görüş ve önerilerden tutun da hastaların bazı tetkiklerin sonuçları dahi sosyal medya hesaplarına aktarılabilecektir. Hekim hasta ilişkilerinde sosyal medya verisel bazda yönlendirici bir konuma gelecek, hasta profilinin incelenmesinde sosyal medya çıktıları değerlendirmeye dahil edilecektir. Sağlık alanında hizmet sunan ilgili kurumlar sosyal medya üzerinden halkla ilişkiler ağını kuracak, internet üzerindeki her kullanıcıyı potansiyel bir hasta veya hasta yakını olarak değerlendirilerek onlara özel sunumlar geliştirecektir. Sağlık hizmetlerinin sosyal medya yapılandırılmaları birey merkezli olarak hazırlanacak ve kişilerin öznel dünyalarında yaşayan değerler belirleyici olacaktır. 8 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

Nisan - Mayıs - Haziran 2012 9

Prof. Dr. Selmin KARADEMİR Dr. Özben CEYLAN ÇOCUKLARDA ÜFÜRÜMLER ÜÜfürüm nedir? Üfürümler kalp ve damarlardaki yapı ve hemodinamik değişikliklerin oluşturduğu girdap ya da türbülasyon sonucu oluşan ve göğüs duvarına 20Hz ile 2000 Hz arasında iletilen seslerdir. Vücut dışından özel alet ya da aletsiz olarak çıplak kulakla duyulabilirler. Üfürümler kalp, kapak ve damar hastalıkları hakkında değerli ip uçları verirler. Üfürümler Neden Oluşur? Üfürümler türbülanstan oluşur. Normalde kan, damar içinde ve kalp boşluklarında düzenli olarak akar, dolayısı ile türbülans oluşmaz. Ancak bazı durumlarda bu düzenli akış bozulur ve türbülans ve buna bağlı olarak üfürümler meydana gelir. Kan normal akış hızından daha hızlı akıyorsa (ateş, kansızlık, gebelik gibi), kan normal akışı sırasında dar bir bölgeden geçiyorsa veya kalpte delik varsa üfürüm duyulur. Üfürümler kaç çeşittir? 1. Organik üfürümler: Kalp ve damarlardaki organik bir olay sonucu oluşan patolojik üfürümlerdir. Kalpte delikler, damar darlıkları, kapak yetersizlikleri ve darlık- 10 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

ları, kalp içindeki bağlantılar, damarlarda baloncuklar varsa üfürüm duyulur. 2. Fonksiyonel (fizyolojik) üfürümler: Kalp ve damarlarda hiç bir hastalık olmamasına karşın kalp dışı sistemlerdeki değişiklikler sonucu üfürüm duyulmasıdır. Kansızlık, hipertiroidi ve gebelik gibi kardiyak debinin arttığı durumlar buna örnektir. 3. Masum üfürümler: Ne kalpte ne de kalp dışı sistemlerde herhangi bir bozukluk olmadan da duyulabilen üfürümlerdir. Masum üfürümler sağlıklı çocukların %30-40 ında duyulur. Genellikle 2-7 yaş arası çocuklarda sıklıkla duyulur, ancak her yaşta bulunabilir. Fizyolojik veya masum üfürümlerde ileri testlere, tedaviye ya da yaşamlarında herhangi bir kısıtlamaya gerek yoktur. Sıklıkla ileri yıllarda kalp gelişimini tümüyle tamamladığında üfürüm de kaybolur. Üfürümün zamanı nasıldır? Üfürümler kalbin çalışmasının hangi evresinde duyulduğuna göre çeşitlere ayrılırlar: a- Sistolik üfürümler: Birinci ve ikinci kalp sesi arasında duyulurlar. Üfürümler başlama zamanının birinci kalp sesi ile ilişkisine göre gruplara ayrılırlar. Sistolik ejeksiyon üfürümleri, birinci kalp sesinden sonra başlar, arada bir mesafe vardır ve genellikle ikinci kalp sesinden önce biter. Aort ve pulmoner kapak darlık üfürümleri sistolik üfürümlerdir. Sistolik regürgitan üfürümler (pansistolik veya holosistolik), birinci kalp sesi ile başlar, arada mesafe yoktur ve sistol boyunca devam eder. Ventriküler septal defekt, mitral ve triküspit yetersizliği bu tiptedir. Erken sistolik üfürümler birinci kalp sesi ile başlar ve sistolün ortalarında sonlanır. Genellikle küçük ventriküler septal defektte duyulur. Geç sistolik üfürümler sistolün ortalarında başlar ve ikinci kalp sesinden önce sonlanır. Genellikle mitral kapak prolalapsusunda midsistolik klik ile birlikte bulunur. b-diyastolik üfürümler: İkinci kalp sesi ile bir sonraki kalp sesi arasında duyulurlar, türbülan akıma neden olan hemodinamik duruma göre 3 gruba ayrılırlar. Erken diyastolik üfürümler (decrescendo veya diyastolik regürjitan) : İkinci kalp sesi ile başlar, giderek hafifler. Aort ve pulmoner kapak yetersizlik üfürümleri buna örnektir. Orta diyastolik üfürümler ikinci kalp sesinden sonra başlar ve birinci kalp sesinden önce biter. Ventriküllerin erken diyastolde hızlı doluşu sırasında mitral ve triküspit kapaktan geçen kan akımının artmasına bağlı olarak oluşur. Atriyal ve ventriküler septal defekt, patent duktus arteriozus ile ağır mitral ve triküspit yetersizliğinde duyulurlar. Geç diyastolik üfürümler (presistolik veya atriyum kasılması), geç diyastolde atriyumların kasılması ile mitral ve triküspit kapaktan geçen kan akımının oluşturduğu üfürümlerdir. Mitral ve triküspit kapak darlıklarında duyulur. c-devamlı üfürümler: Arterlerden veya venlerden kaynaklanır. Arteriyel devamlı üfürümler: En sık olanı patent duktus arteriyozus üfürümüdür. Koroner arter fistülü, pulmoner arteriyovenoz fistüller ve aortapulmoner şantlarda devamlı üfürüm duyulur. Venöz devamlı üfürümler: Masum bir devamlı üfürümdür. Diyastolde sistolden daha kuvvetli duyulur. Üfürümlerin derecelendirilmesi nasıldır? Üfürümler kalp kasılma döngüsü içinde oluşanları hafiften şiddetliye doğru 1 den 6 ya kadar derecelendirilir. 1. derece olanlar son derece zor duyulan üfürümlerdir. 2. derece olanlar zayıftır, ancak duyulabilirler. 3. derece trill ile birlikte olmayan orta dereceli üfürümlerdir. 4. derece trill ile birlikte olan şiddetli üfürümlerdir. 5. derece steteskopun göğüs duvarına dokundurulması ile duyulan üfürümlerdir. 6. derece olanlar çok yüksek şiddetli üfürümler olup steteskop göğüs duvarından kaldırılsa bile duyulurlar. Tril, üfürümlerin aynı zamanda el ile de kedi mırıltısı şeklinde hissedilmesine denilir. Üfürümün şiddetinin fazlalığı her zaman kalpteki rahatsızlığın derecesiyle doğru orantılı değildir. Masum üfürümler çoğunlukla yüksek dereceli olmazlar. Kanın geçtiği yer ne kadar küçük ise türbülans ve üfürümün şiddeti o kadar fazla olur. Ventriküler septal defekt küçüldükçe kanın geçtiği yer daralır ve üfürümün şiddeti genellikle artar. Aort ve pulmoner kapak darlıklarında ise genellikle darlık derecesi arttıkça üfürümün şiddeti artar. Ancak bu kural tüm olgularda geçerli değildir. Ventriküler septal defekt iyice küçülür ise üfürümün şiddeti tekrar azalabilir veya önemli aort ve pulmoner kapak darlığı olan hastalarda kapaktan çok az kan akımı olduğu için üfürüm hafif olarak duyulabilir. Bu nedenle kalp hastalığının tanısı dışında ciddiyetinin değerlendirilmesinde de üfürüm dışındaki kalp ve kalp dışı bulgulardan yararlanılır. Üfürümü olan çocuk nasıl değerlendirilir? Bir hekim kalpte üfürüm duyduğu zaman çocuğu mutlaka bir çocuk kalp doktoruna yönlendirmelidir. Çocuk kalp doktoru steteskop ile hastayı dinlediği zaman üfürümün masum mu, yoksa organik mi olduğunu ayırır. Çekilen elektrokardiyografi, akciğer gra- Nisan - Mayıs - Haziran 2012 11

fisi, kan testleri ve kalbin içini değerlendiren ve tüm merkezlerde bulunan renkli Doppler ekokardiyografi cihazı ile kesin tanıya ulaşır. Üfürümü organik ya da patolojik olan çocuklara gereken durumlarda kalp kateterizasyonu ve anjiokardiyografi uygulanır. Üfürümlerin yeri nasıldır? Göğüs duvarı üzerindeki dinleme alanları kalpteki dört kapağın yerine göre değerlendirilir. Bunlar sağ parasternal ikinci interkostal aralık (aort alanı), sol parasternal ikinci interkostal aralık (pulmoner alan), dördüncü-beşinci interkostal aralığın sol sternal kenara yakın bölgesi (triküspit alanı), beşinci-altıncı interkostal aralığın orta klavikular çizgiyi kestiği bölge (mitral alanı veya kalp tepesi) ve sternum solu üçüncü-dördüncü interkostal aralık yani mezokardiyak odaktır. Üfürümler yayıldığı kalp veya damarsal yapının yerine göre de değerlendirilir. Sağ ventrikül ve sağ atriyum üfürümleri sternum alt ucu ve solunda, infindubulum ve pulmoner arter üfürümleri sternum solunda üst ve ortada, sol ventrikül ve sol atriyum üfürümleri apekste duyulur. Kalp muayenesi nasıl yapılır? Kalp genellikle hasta sırtüstü yatarken, otururken, sol yana döndürülerek ve ayakta dinlenir. Büyük çocuklarda hafif egzersizden sonra muayene tekrarlanabilir. Örneğin diğer pozisyonlarda işitilemeyen aort yetersizliğine bağlı üfürüm hasta öne eğilmiş durumda iken daha belirgin hale gelir. Aynı durumda perikardiyal sürtünme sesi de daha belirgin hale gelir. Sol yana yatırıldığında kalp göğüs duvarına daha fazla yaklaştığı için mitral yetersizlik üfürümü daha iyi duyulur. Ayakta iken veya valsalva manevrası ile sistemik venöz dönüş ve her iki ventrikülün diyastolik dolma hacmi azaldığı için hipertrofik kardiyomiyopati ve mitral kapak prolapsusu dışındaki üfürümlerin şiddeti azalır. Hipertrofik kardiyomiyopatide üfürüm artar, mitral kapak prolapsusunda üfürüm uzar ve sıklıkla artar. Egzersizde kan atım hacmi ve kan atım hızı arttığı için aort darlığı ve pulmoner darlık üfürümlerinin şiddeti artar. Solunumun da üfürümlerin şiddeti üzerine etkisi vardır. İnspiryumda sağ ventriküle venöz dönüş arttığı için bu dönemde şiddetlenen üfürümlerin kalbin sağ tarafından kaynaklandığı düşünülmelidir. Ekspiriyumda ise sol ventrikülün attığı kan miktarının artması nedeni ile kalbin sol tarafından kaynaklanan üfürümler daha belirgin hale gelir. Örneğin ekspiriyumda aort ve mitral yetersizliği üfürümleri daha iyi duyulur. Üfürüm olduğu söylenilen çocuklarda ebeveyn ne zaman tedirgin olmalıdır? Çocuğum morarıyorsa, nefes darlığı problemleri yaşıyorsa, beslenme güçlükleri varsa, beslenirken çok terliyorsa, sık sık akciğer enfeksiyonu geçiriyorsa, kilo almakta güçlük yaşıyorsa ebeveyn mutlaka bir çocuk kalp merkezine başvurmalıdır. 12 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

Nisan - Mayıs - Haziran 2012 13

Uzm. Dr. Senem ÖZGÜR ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖĞÜS AĞRISI Göğüs ağrısı, gerek çocuk acil servislerine, gerekse çocuk kardiyoloji polikliniklerine başvuruların en önemli sebeplerinden biridir. Çocukluk çağında kardiyolojik nedenler az görülse de, hasta yakınlarında, erişkinlerde olduğu gibi, göğüs ağrısını kardiyolojik nedenlere bağlama eğilimi mevcuttur. Özellikle spor aktiviteleri sırasında aniden ölüm haberlerinin duyulması, hasta ve hasta yakınlarında göğüs ağrısının daima ciddi kalp problemi olarak algılanmasına sebep olmaktadır. Ancak gerçekte çocuklarda görülen göğüs ağrılarının çok azında kardiyolojik nedenler bulunmaktadır. Göğüs ağrılarının sebeplerine başlıklar halinde baktığımızda, herhangi bir sebebe bağlanamayanlar ve kas-iskelet sistemi ile ilgili olanlar en büyük grubu oluşturmaktadır. Daha sonra sırası ile solunumsal, gastroenterolojik, psikiyatrik ve kardiyolojik nedenler görülmektedir. Aşağıdaki tabloda çocuklarda göğüs ağrısı sebeplerinin sıklıkları özetlenmiştir. Göğüs ağrısının sebeplerini bulabilmek için, her zaman çok miktarda ve ayrıntılı tetkikler yaptırmaya gerek yoktur. Bir klinisyenin en önemli amacı, göğüs ağrısının ciddi ve hayatı tehdit edici nedenlerini diğer nedenlerden ayırabilmek olmalıdır. Aileden alınmış iyi bir hikaye ve dikkatli bir muayene ile göğüs ağrılarının birçoğunun sebebi bulunabilir. Öyküde hastanın yaşı önemlidir. Örneğin, hasta yaşı küçüldükçe kalpsolunum sistemi ile ilgili nedenler artarken, adolesan yaşlarda psikojenik nedenler ön plana çıkmaktadır. Ağrının başlama şekli, sıklığı, şiddeti, süresi varsa yayılımı öğrenilmelidir. Ağrı kısa sürede hastanın tolere edemeyeceği kadar şiddetli bir hal alıyorsa daha ciddi nedenler araştırılmalıdır. Ağrıyı tetikleyen nedenler, ağrıya eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. Aile üyelerinin benzer semptom ve hastalıkları ile hastanın göğüs ağrısı ile ilişkilendirilebilecek daha önceki hastalıkları öğrenilmelidir. Muayenede hastanın genel görüntüsü, düşkünlüğü olup olmadığı, ateş, nabız ve solunum sayısı, tansiyonu kayıt edilmelidir. Solunum sıkıntısının varlığı, kalp ve solunum sistemi 14 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

ile ilgili nedenleri düşündürmelidir. Eşlik edecek hastalıklar açısından göğüs deformitesi, döküntü, cilt altı amfizemi aranmalıdır. Hangi hastalarda ön planda kardiyolojik sebepler düşünmeliyiz? Günlük aktiviteyi sınırlayan, geceleri uykudan uyandıran, akut başlangıçlı ağrıların kalp kökenli olma olasılığı artmaktadır. Göğüs ağrısının egzersizle birlikte olması, aynı anda hastanın çarpıntı hissetmesi veya bayılması da bizi kardiyak nedenlere yaklaştıran semptomlardır. Marfan ve Turner sendromlu hastalar ve daha önce Kawasaki hastalığı geçiren hastalardaki göğüs ağrıları da ciddi sebeplere bağlı olabilir. Tanıda en büyük sıkıntılar, özellikle küçük çocukların olayı tam olarak ifade edememesi, hatırlayamaması, ailelerin kalp hastalığı endişesi ile olayı olduğundan daha dramatik bir şekilde yansıtmaya çalışması, kalp ritmi veya solunumla ilgili bazı değişikliklerin sadece göğüs ağrısı sırasında ortaya çıkıp, hastane başvurusu sırasında ortadan kaybolması şeklinde sıralanabilir. Kas-iskelet sistemini ilgilendiren göğüs ağrıları genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben, öksürük atakları nedeni ile göğüs kafesindeki kıkırdak eklem bölgelerinin veya egzersiz sonrasında fazla kullanım nedeni ile kasların ağrısından kaynaklanmaktadır. Nispeten uzun süredir devam eden, keskin ve acıtıcı tipte olan bu ağrılar muayene sırasında hassas olan noktalara bastırmakla veya pozisyon değişiklikleri ile tekrar oluşturulabilir. Kas-iskelet sistemini ilgilendiren ağrıların tedavisinde dinlenme ve ağrı kesiciler ön plandadır. Ağrının tedaviye 3-4 gün içerisinde cevap vermesi beklenmektedir. Ağrı kesiciye rağmen geçmeyen göğüs ağrıları olası diğer nedenler açısından tekrar araştırılmalıdır. Göğüs ağrısının nedenleri ve başvuru sıklıkları Neden Acil Başvuruları (%) Kardiyoloji Başvuruları (%) Sebebi bilinmeyen 12-61 37-54 Kas-iskelet sistemi 7-69 1-89 Solunum sistemi 13-24 1-12 Gastrointestinal sistem 3-7 3-12 Psikojenik 5-9 4-19 Kardiyak 2-5 3-7 Akut astım ataklarında göğüs ağrısı sıkça rastladığımız bir semptomdur. Bazen göğüste daralma ve gerginlik hissi küçük hastalar tarafından göğüs ağrısı olarak da ifade edilebilir. Atak sırasında sık ve derin öksürük, göğüs kaslarının fazla kullanımına bağlı ağrıya sebep olabilir. Ek olarak, astımlı hastalarda pnömotoraks, pnömomediastinum gibi tek taraflı veya retrosternal göğüs ağrısına sebep olan hava kaçak sendromu olasılığı artmaktadır. Egzersizin tetiklediği astım olgularında ise egzersiz sırasında hava yollarında daralmaya bağlı göğüs ağrısı ve nefeste daralma hissi olurken acil başvuruları sırasında dinleme bulguları kaybolmuş olabilir. Bu tip hastalarda uyarı testleri işe yarayabilir. Göğüs ağrısı ateşle birlikte olduğunda, akciğer enfeksiyonu mutlaka, akciğer grafisi çekilerek dışlanmalıdır. Solunum sayısının artması, akciğer enfeksiyonunu düşündüren en önemli bulgudur. Özefajit, gastrit gibi gastroenterolojik sebepler de göğüs ağrısına sebep olabilir. Muayene sırasında mide üzerinde hassasiyet olması önemli bir ipucu olabilir. Özellikle obez hastalarda, yemeklerden sonra ve yatar pozisyonla artan, lokalizasyon olarak göğüs orta hattında, yanıcı vasıftaki ağrılarda, gastroenterolog danışımına ihtiyaç vardır. Bu tip durumlarda endoskopi ile tanı doğrulanarak, antiasit tedavinin başlanması uygundur. Yapılan bazı çalışmalar, gastroenterolojik kökenli göğüs ağrılarının her zaman belirgin epigastrik semptomlar vermeyeceğini göstermiştir. Bu nedenle bir göğüs ağrısını nedeni bilinmeyen grubuna sokmadan önce mide ve yemek borusu kökenli olabileceği unutulmamalıdır. Psikojenik kökenli göğüs ağrıları daha çok adölesan yaş grubunda ve kızlarda görülmektedir. Psikojenik göğüs ağrılarında süreç uzundur. Beraberinde karın ağrısı, baş ağrısı, göğüste sıkışma hissi, sık nefes alıp-verme ve konversif nöbetler tarif edilebilir. Ağrı genellikle stresli bir olay, depresyon veya anksiyete ile birliktelik gösterir. Göğüs ağrısıda hastada anksiyetenin artmasına sebep olur ve böylece bir kısır döngü oluşur. Özellikle ailesinde kalp hastalığı veya göğüs ağrısı öyküsü olan hastalarda da psikojenik tipte göğüs ağrısı sıklığı artmaktadır. Çünkü hasta yakınları önceki tecrübelerine dayanarak, göğüs ağrısının ciddi kalp problemini yansıttığını düşünmektedirler. Ayrıca okul çağındaki çocuklarda sınav stresi ve gelecek kaygıları göğüs ağrısı nedeni olarak karşımıza sıklıkla çıkmaktadır. Göğüs ağrısının kardiyolojik sebepleri arasında aritmiler birinci sırayı almaktadır. Aritmisi olan hastaların kalbinde yapısal bir problem bulunmayabilir. Çarpıntı, düzensiz kalp ritmi göğüs üzerinde konforsuz bir his yaratabilir. Özellikle küçük yaştaki çocuklar bu hissi ağrı olarak ifade eder ancak genellikle iyi lokalize edemezler. Ventriküler ekstrasistol olarak bilinen, daha çok kalbin teklemesi, çır- Nisan - Mayıs - Haziran 2012 15

pınması hissi yaratan erken atımlar, çocukluk çağında göğüs ağrısına en çok eşlik eden ritm bozukluğudur. Çocukluk çağında izole olarak görülmekte, genellikle asemptomatik seyretmekte ve iyi huylu olarak kabul edilmektedir. Ancak, altta yatan kardiyak patoloji varsa, senkop eşlik ediyorsa, egzersizle provake oluyorsa daha ayrıntılı incelenmesi gerekebilir. Göğüs ağrısına sebep olan ritm bozuklukları arasında supraventriküler taşikardi (SVT) gibi hemen müdahale edilmesi gerekenler olabilir. Supraventriküler taşikardiler çocukluk çağının en sık görülen ritm bozukluğu olup eğer fark edilmeksizin uzun süre devam ederse, büyük çocuklarda, çarpıntı, bilinç bulanıklığı, huzursuzluk küçük çocuklarda kalp yetmezliğine sebep olabilir. Bu nedenle göğüs ağrısı olduğu anda dakikadaki nabız sayısını bilmek önemli olabilir. Kalbin diastol süresinin azalması nedeni ile koroner dolumun azalması göğüs ağrısına sebep olmaktadır. SVT atakları kendiliğinden geçebileceği gibi yüze buz tutma, ıkınma gibi vagal manevralar veya adenozin gibi medikal tedavi gerektirebilir. Bu önlemlere yanıt alınamazsa senkronize kardiyoversiyon, transözofageal overdrive ve kateter ablasyon tedavi seçeneklerindendir. Sadece yüksek kalp hızlı ritmler değil, kalp hızı çok yavaşladığında da göğüs ağrısı hissedilebilir. Sinüs nodu disfonksiyonu ve atrioventriküler blok nedeni ile kalıcı pil takılması gerekebilir. Göğüs ağrısına sebep olan ritm bozukluklarında en büyük handikap, ritm bozukluğu sadece ağrı olduğu sırada ortaya çıkıp sonra kaybolabilir. Bu tip hastalarda ağrı başladığı anda hasta tarafından kalp ritminin kaydedilmesini sağlayan eventrecorder cihazları oldukça işe yaramaktadır. Kalbin etrafını saran seröz bir zar olan perikardın çeşitli nedenlerle irritasyonu da göğüs ağrısına sebep olur. Bu tüberküloz gibi enfeksiyöz veya ülkemizde sık görülen Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF), Juvenil Romatoid Artrit gibi romatolojik bir neden olabilir. Perikardial ağrıların özelliği pozisyonel olmalarıdır. Hasta arkaya doğru yatıca ağrısı artar, öne doğru eğilince rahat eder. Perikard gibi kalbin kas dokusu olan ve asıl pompa görevini üstlenen miyokardın enfeksiyöz, romatolojik, toksik ve metabolik nedenlerle harabiyeti, kalp yetmezliği, ritm bozukluğu ve bunlara bağlı olarak göğüs ağrısına sebep olur. Miyokardit hayatı tehdit edici bir durum olmakla birlikte, bulantı, kusma, üst solunum yolu enfeksiyonu gibi çok müphem bulgularla ortaya çıkabilir. Çocukluk çağında erişkinlerden farklı olarak, koroner arter ile ilgili sebepler doğumsal ve nadir olarak görülür. Sol koroner arterin pulmoner arterden çıkması, miyokard perfüzyonunun ağır düzeyde bozulmasına sebep olabilir. Sol koroner arterin, sağ koroner kasptan çıkması, iki büyük damar arasından seyretmesine ve debinin arttığı durumlarda sıkışmasına sebep olmaktadır. Bu hastalarda egzersizde ani ölüm görülebilir. Hiperlipidemilere bağlı koroner arterin erken aterosklerozu, aile öyküsü olup fizik muayenesinde obez ve ksantomları olan hastalarda araştırılmalıdır. Ayrıca Kawasaki hastalığının akut seyri sırasında koroner arter anevrizmaları sebebi ile koroner dolaşım bozulabilir. Bu hastalardan koroner arter anevrizması veya ektazisi olmayanlarda da, koroner vazospazma eğilim saptanmıştır. Sol ventrikülün çıkım yolunu daraltan aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati gibi yapısal kalp hastalıkları iskemik ağrılara ve ritm bozukluklarına sebep olabilir. Özellikle egzersizle gelen göğüs ağrısı lezyonun ağırlığı hakkında güvenilir bir ölçüt olup tedavi endikasyonlarından biridir. Mitral valv prolapsusu toplumda nispeten sık görülen ve genellikle iyi seyirli bir anomalidir. Mitral valv prolapsusunda ağrının papiller kas veya sol ventrikül endokard iskemisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Ritm bozuklukları da mitral valv prolapsusuna eşlik etmektedir. Göğüs ağrısının kardiyak kökenli olduğunun düşünülmesi, hasta ve ailesinde strese sebep olmaktadır. Bu nedenle tedavide öncelikle hasta ve ailesi ile konuşulması, nedenlerin anlatılması, gerekirse semptom günlüğü tutulması uygundur. Nedene yönelik tedavi uygulanmalı, kardiyolojik kökenlilerde hasta pediatrik kardiyoloji bölümüne yönlendirilmelidir. 16 Nisan - Mayıs - Haziran 2012

Nisan - Mayıs - Haziran 2012 17

Doç. Dr. Filiz ŞENOCAK ÇOCUKLUK ÇAĞINDA RİTM VE İLETİM BOZUKLUKLARI Kalbin iletim sistemi sinoatriyal (SA) nod, atriyoventriküler (AV) nod, His hüzmesi, sağ ve sol dallar, sol dalın ön ve arka dalcıkları ve Purkinje liflerinden oluşur. Ancak tüm kardiyak myositler, uyarı çıkarıp iletebilirler. Sinoatriyal noddan çıkan uyarılar atriyumları uyardıktan sonra, sözü edilen yollardan geçerek ventriküllere ulaşır ve kasılmalarını sağlar. Uyarı üretiminin veya iletiminin bozulması ya da ektopik bir odağın uyarı çıkarması sonucunda aritmiler ve bloklar oluşur. Aritmiler kabaca taşiaritmiler ve bradiaritmiler olmak üzere ikiye ayrılabilirler. Taşiaritmi Mekanizmaları Taşiaritmiler çoğunlukla reentry ya da anormal otomatisiteden, nadiren de tetiklenen aktiviteden kaynaklanırlar. Ana hatları ile reentry, uyarıyı başlatan ve sürdüren bir çemberdir ve şu bileşenlerden oluşur: Anatomik bir kapalı devre Bu devrenin bir bölgesinde yavaş iletim Bir bölgede tek yönlü blok 18 Nisan - Mayıs - Haziran 2012