Kanser tanýsýna normal yanýt, endiþe, gerginlik,

Kanserli Hastalarda Depresyon Prof. Dr. Hayriye Elbi METE*, Dr. Özen ÖNEN* Kanser tanýsýna normal yanýt, endiþe, gerginlik, kaybedilen saðlýk için keder ve üzüntüden hastalýðýn önemini yadsýma, bu süreci bir savaþ gibi algýlama ya da kaderci bir kabullenmeye kadar deðiþir. Hastanýn kanserle ilgili algýsý, kanserin yol açtýðý sorunlar ve hastalýðýn kültürel anlamý kiþinin tepkilerini etkiler. Tanýya ya da hastalýðýn tekrarladýðýný duymaya ilk tepki 'þok' olarak tanýmlanýr. Taný ya da kötüleþme hastaya açýk bir dille, özel bir mekanda ve anlaþýlabilir biçimde söylendikten sonra bir süre hastanýn durumu anlamasý, sindirebilmesi için zaman býrakýlmalýdýr. Hastalar 'kanser' kelimesinden sonra söylenenleri duymadýklarýný, rüyada gibi hissettiklerini söylerler. Bu dakikalarý 'Doktor aðzýný açýp kapýyordu ama ne dediðini hiç anlamadým, sersem gibiydim, þaþkýndým' diye anlatýrlar. Ýlk þok, duygusal uyuþma hali geçtikten sonra inkar, öfke, pazarlýk, depresyon ve kabullenme aþamalarý görülür. Bazen bir dönemde takýlma ya da daha önce geçilmiþ bir döneme geri dönüþ olabilir. Bazen de akrabalar ya da hekimler hastalarý inkar gibi bir döneme takýlý kalacak biçimde bilgi verirler. Ölümcül bir hastalýkla karþýlaþmanýn evrelerini, Elizabeth Kübler Ross þöyle tanýmlamýþtýr: * Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝZMÝR Ýnkar: Hastalýk ya da önemi reddedilir. Ölümle ilk yüzleþmeyi yumuþatýr, kabullenme için zaman kazandýrýr. Öfke: Hastalýða, tanýyý koyan doktorlara, yakýnlara bazen de saðlýklý kiþilere kýzgýnlýk olabilir. 'Baþkalarý saðlýklý iken, hayat devam ederken neden ben, neden þimdi' sorularý hastayý meþgul eder. Pazarlýk: Bu dönemde hasta iþbirliði yapar, biraz daha zaman için tedavilere uyum, gerekenleri yapma ve çaba gösterme dönemidir. Depresyon: Bir süre sonra hasta kayýplarýný fark eder, yapamadýklarý ve yapamayacaklarý için yas tutar. Kabullenme dönemine geçebilmek için gerekli bir dönemdir. Kabullenme: Bu dönemde hastalýk kabullenilir. Yakýn iliþkiler kurabilmek, vedalaþabilmek ve ölmeden önce yapýlacaklarý düzenleyebilmek ancak bu dönemde mümkündür. Kabullenme umutsuzluk olarak düþünülmemeli, hastalýðýn ve durumun ciddiyetini anlamak olarak ele alýnmalýdýr. Bir yaþam süresi bildirmek ve ümidi tümüyle yok etmek ise kabul edilmesi çok zor bir durum yaratýr. Kötü haberi vermek, hastalýðý ve ölümü konuþmak çoðu zaman hem doktorlara ham de hasta yakýnlarýna zor gelir. Ne yapacaðýný, nasýl konuþacaðýný bilemeyen yakýnlar, hastalarýnýn dayanamayacaðýný, hiçbir þeyi konuþmak istemediðini 184

KANSERLÝ HASTALARDA DEPRESYON düþünebilir. Doktorlar hastalarýn tedaviyi býrakacaðýndan endiþe edebilirler. Bazen bu endiþeler haklýdýr ama bazen de hastadan çok endiþelenen kiþilerin gerçeðini yansýtýr. Hasta ile tanýyý, tedaviyi, hastalýkla ilgili sorunlarý konuþurken kendimize de dikkat edersek yaptýklarýmýzýn hangilerinin hastanýn ihtiyaçlarýna hizmet ettiðini hangilerinin kendi ihtiyaçlarýmýzý karþýladýðýný ayýrt edebiliriz. Aþaðýda hastalarýn sýk duyduklarý ama teselliden çok kýzgýnlýða yol açan bazý cümleler okuyacaksýnýz. Yakýndan bakýldýðýnda iyi niyetle söylenen bazý sözcüklerin hastanýn ihtiyaçlarýný karþýlamaktan ne kadar uzak olduðunu görebiliriz. Kafana takma geçer, Moralini iyi tutarsan daha iyi olursun, Aslan gibisin, benden saðlamsýn, Kimin baþýna ne geleceði belli olmaz, ben de trafik kazasýnda ölebilirim, Daha ne kötüleri var, sen yine iyisin. Günlük yaþam devam ederken yarýnýmýzýn nasýl olacaðý konusunda bir fikrimiz vardýr. Genellikle uzun ve saðlýklý yaþayacaðýmýzý kabul ederiz. Kanser bu varsayýmýmýzý bozar, gelecek belirsizleþir. Düzenli hastane kontrolleri, gazete ve dergilerdeki yazýlar, televizyon programlarý hastanýn endiþelerini arttýrabilir. 'Kanseri Nasýl Yendim' kitaplarý, ya da 'Hastalýðý savaþcý bir biçimde karþýla ve güçlü ol' telkinleri her zaman hastaya iyi gelmez. Cümleler söylenen anlamlarýnýn yaný sýra 'iyileþemediysen senin suçun, moralini düzeltemedin' gibi ikincil anlamlar da taþýr. Özellikle aile ya da yakýn arkadaþlarda ölümle sonuçlanan benzer bir hastalýk yaþanmýþsa gelecek endiþesi ve güvensizlik artar. Hastalýk nedeni ile ilgili sorular hastayý meþgul edebilir. Neden hastalandýðýmýzý bilmek isteriz. Bir hastalýðýn nedenini bilebilme ve gidiþini kontrol edebilme baþ etmede yardýmcý olur. Oysa kanserde ne nedenler kesindir ne de hastalýk sürecini kontrol etmek mümkündür. Bu boþluðu doldurmak üzere popüler bazý inançlar benimsenebilir. Nazar, kötü davranan eþ, yanýnda sigara içmiþ olan bir akraba, çekilmiþ sýkýntýlar, bazý kiþilik özellikleri, derdini söyleyememiþ olmak hastalýk nedeni olarak görülüp bir açýklama yaratýlýr. Kanser tanýsý bir bakýma geleceðin belirsizliði ve erken ölüm anlamýna da gelmektedir. Düzenli olarak kontrollere gelmek ve farklý doktorlardan farklý bilgiler edinmek hastanýn belirsizlik düþüncelerini arttýrabilir. Bazen de hastalar, arkadaþlar ve yakýn akrabalarýnýn hastalýðý konuþamamalarý hatta daha az ziyarete gelmeleri ile yalnýz kalabilirler. Risk Etmenleri Kanser kronik bir hastalýktýr; hem hasta hem de ailedeki saðlýklý bireyler bu süreçten etkilenir. Beden imgesi bozulur, hasta artýk hiçbir zaman fiziksel olarak bir bütün olamayacaðýný düþünebilir. Fiziksel bütünlüðü kaybetme psikolojik açýdan incinebilirlik riskini arttýrýr. Kiþi kanserle ilgisi olmayan diðer yaþam olaylarý ile baþa çýkmakta da zorlanýr. Kanserli hastalarda depresyon açýsýndan risk faktörleri þunlardýr: Psikiyatrik hastalýk öyküsü, benlik saygýsýnýn düþük olmasý, taný sýrasýnda fazla duygusal stres, duygusal desteðin azlýðý. Kanser hastalarýnda major depresyon intihar için risk faktörüdür. Depresyonu olan kanser hastalarýnýn bir kýsmýnda intihar düþünceleri varken bir kýsmýnda olmamasýnýn nedeni çok belirgin deðildir. Akechi ve arkadaþlarý (2000) depresyonlu kanser hastalarýnda intihar riskini, zayýf baþ etme becerisi, ilerlemiþ hastalýk ve aðýr major depresyon ile ilgili bulmuþlardýr. Onkoloji doktor ve hemþireleri hastanýn psikolojisini daha çok bozacaðý kaygýsý ile depresyon semptomlarýný sorgulamaktan kaçýnabilirler. Passik ve arkadaþlarý (2000) onkolog ve hemþirelerin kanser hastalarýndaki depresif semptomlarýn farkýna varabilme yetilerini araþtýrmýþlar ve depresyon hakkýnda kýsa ve öz bilgilendirmenin yararlý olabileceðini belirtmiþlerdir. Kemoterapinin beyine hýzlý ve direkt etkisi ile akut depresyon oluþabilir. Bazý hastalarda kemoterapinin birkaç saati içinde depresyon, depresif stupor oluþabilir. Ayrýca kemoterapi hormanlarý etkileyerek kadýnlarda prematür menapoza ve infertiliteye, erkeklerde sperm sayýsýnda azalma ve infertiliteye neden olabilir. Alkile edici ajanlar sýklýkla cinsel problemlere neden olurlar. Cinsel sorunlar ise depresyon için önemli bir risk faktörüdür. Kanser cerrahisi sonucu vücudun önemli bir kýsmý alýndýysa (mastektomi, baþ boyun cerrahisi gibi) bu 185

METE HE, ÖNEN Ö. durum kiþinin beden algýsýný dolayýsý ile de cinsel yaþamý etkiler, kanserli hastalarda özellikle cinsel istek azlýðýnýn önemli bir sorun haline gelebileceði akýlda tutulmalýdýr. Bu hastalar ayný zamanda duygudurum hastalýklarý açýsýndan da yüksek riske sahiptirler (Maguire ve ark. 1983). Hasta yakýnlarý, ailede meydana gelen rol deðiþiklikleri, hastanýn iþlevlerini üstlenme, çalýþamayan kiþi ile azalan gelir kaynaklarý ve hastalýkla artan giderleri karþýlama çabalarý içinde yorgun ve mutsuzdurlar. Sevdiklerinin acýlarý karþýsýnda çaresizlik sýk yaþanan bir duygudur. Hastaya bakan kiþi kendine vakit ayýramaz, suçluluk duymadan dinlenebilmesi, kýsa süreli de olsa evden uzaklaþabilmesi güçleþir. Yakýnlarýn mümkün olduðunca diðer aile bireylerinden yardým almasý tükenmeye karþý iyi bir önlemdir. Yakýn ve sýcak iliþkileri olan ailelerde genellikle bilgiler açýktýr. Taný, endiþeler konuþulur. Hastayý koruma isteði, ne söyleyeceðini bilememe ya da hastanýn tepkisi ile yüzleþmekten korkma aileyi hastadan tanýyý gizlemeye neden olabilir. Ailelerden 'karþýlýklý bir tiyatro oynuyoruz, herkes ayrý odalarda aðlýyor' açýklamasýný sýk duyarýz. Oysa çoðunlukla hasta tanýyý bilmekte, bilmediði kýsýmlar içinse en kötü yorumlarý yapmaktadýr. Konuþmama, karþýlýklý yabancýlaþma ve uzaklaþma duygusunu arttýrýr. Hem hastalar, hem de eþleri iyimser ve güvenli gözükmek için endiþelerini, ümitsizlik duygularýný gizleyebilirler. Duygularýn açýkça konuþulmasý, saðaltým kararlarýnýn paylaþýlmasý uyumu arttýrýr. Sýklýk Kanserli hastalarda depresyonun kadýnlar, aðýr hastalar, pankreas ve meme kanseri olanlarda daha sýk olduðunu biliyoruz. Kanserle birlikte görülen depresyonda hastalýkla ilgili özellikler önemli bir rol oynar. Kanserin tipi, evresi, tedavi edilebilirliði, yerleþimi, kalp beyin gibi organlara yakýnlýðý belirleyicidir. Bir çok kanser tip ve evrelerinde depresyon sýklýðý araþtýrýlmýþtýr. Araþtýrmalar genellikle farklý hastalýk tanýlarýný, farklý evreleri içerdiði, uygulama yöntemleri ayný olmadýðý için karþýlaþtýrýlabilirlikleri düþüktür. Ayný aracý kullanan çalýþmalarda kesme noktalarýndaki farklýlýk sýklýk oranlarýný etkilemekte, ayný taný grubu ve ayný evredeki hastalarla yapýlan çalýþmalar dahi deðiþik sonuçlara ulaþabilmektedir. Kanserli hastalarda en sýk görülen ruhsal bozukluk depresyondur; sýklýðý için %4.5 - %58 gibi çok geniþ bir aralýk içinde deðiþen oranlar bildirilmiþtir. Yatan hastalar arasýnda ise %22 ile %24 oranýnda görülebilir. Sýklýðýn bu kadar deðiþken oluþu araþtýrmalarýn farklý taný yöntemleri ve hasta gruplarý ile yapýlmasýyla baðlantýlýdýr. Depresyon, son dönem hastalarý da içeren ve taný ölçütleri kullanmayan çalýþmalarda yüksek oranda bildirilmiþtir. Uyum bozukluðunu ayýran ve fiziksel olarak iyi durumda olan hastalarla yapýlan çalýþmalarda ise düþük oranlar bulunmuþtur. Depresyon ile en fazla paralellik hastanýn günlük iþlerini yapabilme gücüdür. Önceleri kanserde depresyon görülme riski bedensel olarak ayný derecede etkileyen diðer týbbi hastalýklarla benzer denilmiþse de son çalýþmalar bu görüþü desteklememektedir. Derogatis ve arkadaþlarýnýn (1988) bir araþtýrmalarýnda 215 kanserli hastada %13 major depresyon bildirilmiþtir. Massie ve Holland (1989) ise konsültasyon istenen 546 kanser hastasýnda %54 uyum bozukluðu, %9 major depresyon saptamýþtýr. Jenkins ve arkadaþlarý (1991) hastalýðýn memede yeniden görüldüðü mastektomili hastalarda %45.5 oranýnda depresyon bildirmiþtir. Taný ölçütleri kullanýlan araþtýrmalarda ortalama %5-8 oranýnda major depresyon gözlenmektedir. Radyoterapi hastalarý ile yapýlan bir araþtýrmamýzda, konsültasyon istenen 70 hastada DSM-III-R taný kriterlerine göre %38 oranýnda major depresyon, %43 uyum bozukluðu, 30 hastalýk kontrol grubunda ise %13 uyum bozukluðu, %7 major depresyon saptanmýþtýr. Yorgunluk kanserde sýk görüldüðü gibi depresyonun bir belirtisi olarak da ortaya çýkar. Bu noktadan hareketle Stone ve arkadaþlarý (2000) 227 kanser hastasý ile 98 kanser olmayan kontrol grubunda halsizlik semptomunun þiddetini ve sýklýðýný karþýlaþtýrmýþlar; kanser hastalarýnda þiddetli halsizliðin çok yaygýn bir semptom olduðunu, anksiyete ve depresyonla çok sýk birlikte gözlendiðini bulmuþlardýr. Kaplan ve arkadaþlarý (2000) iliþkilerin kanser hastalarýnýn psikolojik durumlarýna etkisini evre III ve IV 33 beyin tümörlü hastada araþtýrmýþlardýr. Depresyon ve anksiyetenin cinsiyetten baðýmsýz olarak çok sýk gözlendiðini, boþanmýþ ve bekar hastalarda %88 ile anksiyeteyi, evli çiftlerde depresyonu daha yaygýn olarak bulmuþlardýr. 186

KANSERLÝ HASTALARDA DEPRESYON Depresif hastalar tedaviyi reddetme eðiliminde olabilirler. Colleoni ve arkadaþlarý (2000) meme kanserinden opere olmuþ ve psikolojik yardým alan 39 hasta ile ayný evre opere olmuþ meme kanserli fakat psikiyatrik sorunu olmayan 78 hastadan oluþan kontrol grubunda depresyon ve kemoterapiyi kabul etme arasýndaki iliþkiyi araþtýrmýþlardýr. Depresif hastalarýn yarýsý tedaviyi kabul ederken kontrol grubunun %92'si tedaviyi kabul etmiþtir. Bu ve benzeri çalýþmalarýn ortak sonuçlarý mevcut depresyonun tanýnýp tedavi edilmesinin uygulanacak tedavinin kabul edilmesinde önemli bir etken olduðudur. Depresyon Tanýsý Kanserli hastada depresyon tanýsý için, bedensel belirtilere týbbi durumun yol açmýþ olabileceði ve tedavilerin yan etkilerinin depresyon belirtilerine benzeyebileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. Kanserli bir hastada depresyon tanýsý koyarken iþtahsýzlýk, halsizlik gibi belirtilerden çok disforik mizaç, özgüven kaybý, çaresizlik, deðersizlik, suçluluk, konsantrasyon güçlüðü, ölüm isteði, intihar düþünceleri gibi biliþsel belirtilere aðýrlýk vermelidir. Bazý belirtiler depresyon habercisi olabilir. Aþýrý baðýmlýlýk, öfke, sosyal çekilme (göz temasýndan, aile ile birlikte olmaktan kaçýnma), çaresizlik, umutsuzluk, aþýrý aðrý yakýnmalarý ve saðaltýma uyumsuzluk gibi. Kanserli hastalarda depresyon için risk etkenlerini araþtýran çalýþmalarda nevrotik özelliklerin fazla oluþu, psikiyatrik hastalýk öyküsü, aile desteðinin olmayýþý, aðrý, disfori, hastalýðýn ileri evre oluþundan söz edilmiþtir. Bir araþtýrmamýzda, depresyon için risk etkenleri, kadýn cinsiyeti, meme kanseri, metastaz, uzun eðitim süresi ve psikiyatrik hastalýk geçirme olarak bulunmuþtur. Kanserde intihar giriþimi sýk olmamakla birlikte kendisinde ya da ailede intihar öyküsü, kötü prognoz, kontrol edilemeyen aðrý, sosyal destek azlýðý, bir yakýnýn ölümü, psikopatoloji öyküsü, anksiyete, umutsuzluk risk faktörleri olarak sayýlabilir. Ayrýca deliryumda da intihar davranýþlarýnýn olabileceðini, kontrolünü yitiren hastanýn kendine zarar verebileceðini akýlda tutmak gerekir. Aðrý ve depresyon Kontrol edilemeyen aðrý kanserde canýnýn yanmasýndan öte bir anlam taþýr. Bir alan çalýþmasýnda, kanserle ilgili en korkutucu özelliðin 'dayanýlmaz aðrýlar içinde ölmek' olduðu saðlýklý kiþilerce söylenmiþtir. Aðrý, hasta için her þeyin kötüye gittiði, tedaviye yanýt alýnamadýðý, ölümün yakýn olduðu gibi durumlarýn habercisidir. Týbbi gerçekten baðýmsýz olarak hasta olabilecek en kötü yorumu yapar. Akut aðrý ile, sessiz, içe dönük, huzursuz olur. Aðrý kesici istendiðinde ekip duyarsýz, ilaç yetersizse yardým alamayan hastanýn sýkýntýsý artar, tedaviyi ya da hastaneyi terk etme, intihar giriþimi geliþebilir. Hastanýn aðrýsý varsa depresyonun varlýðýný ayýrt etmek için önce aðrýyý kontrol altýna almak, sonra depresyonu yeniden deðerlendirmek gerekir. Hastalarýn çoðu aðrýnýn kötüleþme belirtisi olduðuna inanýr. Umutsuzlukla birlikte görülen depresyon, ajitasyon, tedaviye uymama, irritabilite, iþbirliði yapmama, öfke, akut anksiyete, insomni aðrýya tepki olabilir ve aðrýnýn tedavisi ile düzelebilir. Bazen baðýmlýlýk korkusu ile etkin aðrý tedavisi yapýlamaz ya da hastalar opioid kullanmaktan ürkebilir. Aðrý tedavisinin depresyon açýsýndan önemi ekibe ve hastaya anlatýlmalý, týbbi nedenle opioid kullanýmlarýnda baðýmlýlýk riskinin düþüklüðü hatýrlatýlmalýdýr. Bir çok çalýþmada negatif duygudurumu olan hastalarýn ameliyat öncesi ve sonrasý dönemlerde daha çok aðrýlarýnýn olduðu bu nedenle de hastalarýn aktivitelerinin daha fazla kýsýtlandýðý bulunmuþtur. Chen ve arkadaþlarý (2000) Tayvan'da 203 aðrýsý olan ve olmayan kanser hastasýný anksiyete ve depresyon açýsýndan karþýlaþtýrmýþlar ve aðrýlý grupta anksiyete ve depresyon sýklýðýný aðrýsýz gruba göre belirgin olarak yüksek bulmuþlardýr. Tedavi Kanserle karþýlaþan bir kiþinin üzüntüsü, hastalýkla ilgili endiþesi ile tedavi gerektiren depresyonu ayýrt etmek gerekir. Genellikle tümörü fark etme ile endiþe artar, taný araþtýrmalarý ve kontroller bitip sonuç söylendikten sonra ameliyat ya da tedavi öncesi en yüksek noktalara çýkar ve ameliyat sonrasý yaklaþýk bir yýl içinde azalarak hasta sakinleþir. Hastaneye yatýþ, yeni bir tedavinin baþlanmasý, nüks gibi kriz dönemlerinde anksiyete yeniden artar, çaresizlik, ümitsizlik duygusu ile hastaneden ayrýlma ya da tedaviyi býrakma görülebilir. Hastaya durumu uygun bir biçimde söylemek, ümidi tamamen yok etmeden ama 187

METE HE, ÖNEN Ö. gerçeklerden de uzaklaþmadan bilgi vermek endiþeleri azaltmada yardýmcý olur. Haklý nedenleri de olsa depresyon tedavi edilebilir, bu zor dönemi hastanýn daha rahat geçirmesi saðlanabilir. Kanserli hastalarýn çoðu hastaneye sýk gelmekten, uzun süreli tedavilere katýlmaktan hoþlanmazlar ya da fizik durumlarý buna izin vermez. Randevu saatlerinde esnek olmak, telefonla baðlantý saðlamak, psikiyatrik tedavilerin diðer tedavilerle etkileþimini dikkate almak gerekir. Farmakolojik Saðaltýmlar: Nedeni ne olursa olsun depresyon saðaltýlabilir. Tüm antidepresanlarý kullanmak mümkündür. Antidepresan seçimi, hedef belirtiler, hastanýn týbbi durumu ve ilaç yan etkilerine göre yapýlýr. Ayrýca ilaç etkileþimleri de dikkate alýnmalýdýr. Genellikle antidepresanlar kemoterapötiklerle etkileþmezler, ancak Hodgkin'de kullanýlan prokarbazin ýlýmlý bir MAO inhibitörü olup psikotroplarýn metabolizmalarýný etkiler, hipertansif kriz riski nedeni ile özellikle SSRI'larla birlikte kullanýlmamalýdýr. Trisiklik antidepresanlar kardiyak sorunu olmayan hastalarda, düþük bir dozda (10-25 mg) baþlanýp, yarar elde edilene dek 1-2 günde bir 25 mg arttýrýlýr. Bir çok nedenle deprese kanser hastalarý trisikliklere bedensel açýdan saðlýklý kiþilerle (150-300 mg/gün) karþýlaþtýrýldýðýnda çok daha düþük dozlarda (75-125 mg/gün) yanýt verirler. Belirtilerin gerilemesinden 4-6 ay sonra doz azaltýlarak kesilebilir. Amitriptilin, kanser hastalarýnda aðrý saðaltýmýnda sýk kullanýlmýþtýr. Depresyonda gerekenden daha düþük dozda aðrý giderici etki görülür. Ýkinci nesil antidepresanlarýn trisikliklere benzer yan etkileri vardýr ve daha az kardiyotoksik kabul edilirler. Maprotilin nöbet sýklýðýný arttýrabilir, riskli hastalarda kaçýnmalýdýr. Mirtazapin ve trazodon düþük dozlarda güçlü sedasyon yapar, insomnisi olan deprese hastalarda kullanýlabilir. SSRI'lar (fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, sitalopram) toksisite açýsýndan daha güvenli kullanýmlarý ve yan etkilerinin daha az oluþu ile son yýllarda kanserli hastalarda yoðun olarak kullanýma girmiþtir. Antikolinerjik ve sedatif yan etkilerinin olmamasýna karþýn, baþlangýçta anksiyete artmasý, mide ve barsak yan etkileri, bulantý, iþtahsýzlýk sorun olabilir. Yan etkiler genellikle bir iki haftada geçer. Bazý hastalar geçici kilo kaybýna uðrayabilir, fakat iþtah kesici etki genellikle belirgin olmaz. Hasta kanser tedavisinden önce lityum kullanýyorsa bazý özel koþullara dikkat ederek sürdürülebilir. Operasyon öncesi ve sonrasý dönemlerde tuz kýsýtlamasý gibi diyet uygulamalarýnda serum düzeyi yakýndan izlenmeli ve doz ayarlamasý yapýlmalýdýr. Aðýr hastalarda idame lityum dozunu azaltmak gerekebilir. Cis-Platin alan hastalarda iki ilacýn da nefrotoksisite potansiyelleri olduðundan dikkatli olunmalýdýr. Lityum lökositozunun nötropenik kanserli hastalarda yararlý olabileceði düþünülmüþtür; fakat lökositlerin iþlev gücü kuþkulu olup kemik iliði uyarýmý geçici gözükmektedir. Kranial radyoterapide lityum kesilmelidir. Kemoterapi alacak hastada lityum kemoterapiden 2-3 gün önce kesilip hasta ilacý alabilecek duruma geldiðinde baþlanmalýdýr. Lityum ya da karbamazepin, sodyum valproat gibi duygudurum düzenleyicileri organik duygudurum bozukluklarýnda da kullanýlabilir. Antidepresanlarýn kullanýlamadýðý, hastalarýn yanýt vermediði ya da hastanýn üç hafta vaktinin olmadýðý durumlarda psikostimülanlar kullanýlabilir. Düþük doz metilfenidat iyi hissetme halini baþlatabilir, yorgunluðu azaltýp iþtahý arttýrabilir. Psikostimülanlar narkotik analjeziklerin aðrý giderici etkisini arttýrabilir ve opioidle oluþmuþ sedasyonu düzeltebilir. Kabuslar, uyku bozukluðu, bunaltýda artma, psikotik belirtiler gibi yan etkiler nadiren görülür. Ülkemizde bulunan metilfenidat ile saðaltým genellikle sabah 8.00 ve öðlen saatinde 2.5 mg'lýk dozla baþlatýlýr. Bir iki ay sonra hastalarýn yaklaþýk üçte ikisi depresif belirtiler tekrarlamadan ilacý býrakabilir. Depresif belirtilerin tekrarladýðý hastalarda bir yýla dek ilaç kullanýlabilir. Uzun kullanýmda tolerans geliþebilir ve doz düzenlemesi gerekebilir. Benzodiazepinler anksiyolitik ve antidepresan olarak kullanýlabilir. Karaciðer toksisitesi düþük olan oksazepam, lorazepam, alprazolam tercih edilmelidir. Alprazolamýn anksiyete giderici olduðu kadar etkin bir antidepresan olduðu da gösterilmiþtir ve özellikle depresyon ve anksiyete belirtilerinin birlikte olduðu hastalarda yararlý olabilir. Psikoterapiler: Bir yaþam krizi olan kanser yalnýzca týbbi tedavilerle içinden çýkýlamayacak kadar karmaþýk sonuçlara yol açar. Hastalýkla karþýlaþmanýn güçlükleri, iþ ve aile sorunlarýnýn yaný sýra anksiyete ve depresyon sýk görülür. Seçilecek terapi yöntemleri, fazla zaman alýcý olmayan, hastalarýn genel durumlarýný dikkate alan, gerektiðinde 188

KANSERLÝ HASTALARDA DEPRESYON aile ve tedavi ekibini de içeren özellikte olmalýdýr. En sýk kullanýlan yöntemler, bilgilendirme, davranýþçý eðitimler ve grup psikoterapileridir. Krize müdahale modeline dayanan kýsa süreli, destekleyici psikoterapiler özellikle tanýnýn koyulduðu, hastalýðýn tekrarladýðý ya da metastazýn saptandýðý kriz dönemlerinde yararlý bulunmuþtur. Yönlendirilmiþ imgelem ve gevþemenin birlikte kullanýmýyla hastalarýn endiþelerini yatýþtýrabildikleri, rehabilitasyon programlarýna uyumlarýnýn arttýðý bildirilmiþtir. Terapilerde amaç, hastanýn zedelenmiþ olan benlik deðerini yeniden kazanmasýna yardým etmek, yanlýþ anlamalarý düzeltip, yeni bir yaþam dengesi kurmasýný desteklemektir. Kayýplarý kabullenmeye ve yeni bir yaþam planý oluþturmaya yardým edilir. Hastanýn, güçlü yönlerini fark etmesi ve krizle mücadelede kendine özgü baþa çýkma yollarýný geliþtirmesi desteklenir. Benzer sorunlarý olanlarla yapýlan gruplar hem kýsa sürede çok kiþiye ulaþma, hem de farklý olma ve yabancýlaþma duygusunu azaltmada yararlý olur. Bu gruplar için en önemli seçme ölçütü ayný evredeki hastalarý birlikte almaktýr. Kanser özellikle iletiþimi iyi olmayan ailelerde uzaklaþma ve sorunlarý paylaþmamayý arttýrýr. Ailenin birlikte zaman geçirmesi ve konuþmalarýnýn yüreklendirilmesinin yaný sýra bazý seanslara aile bireylerini dahil etme aile içi ilgi ve yakýnlaþmayý, destek alma ve vermeyi arttýrýr. Bazen hastanýn iyileþmiþ bir hasta ile görüþmesini saðlamak yardýmcý olabilir. Psikoterapi modelleri kanserde birbirine yakýn etkinlikte bulunmuþlardýr. Sonuçlar, psikoterapi ile hastalarda anksiyete düzeyinin azaldýðý, yaþam kalitesinin yükseldiði, iyi hissetme halinin arttýðý yolundadýr. Psikoterapilerin hastalýk ilerlemesi ve yaþam süresine etkisini gösteren bir kaç araþtýrma vardýr. Bunlardan en bilinenleri Fawzy ve arkadaþlarýnýn (1993) malign melanom çalýþmalarýyla, metastatik meme kanserli hastalarda Spiegel ve arkadaþlarýnýn (1989) yaptýklarý çalýþmadýr. Malign melanom çalýþmasýnda altý hafta yapýlandýrýlmýþ grup sonrasý, altýncý ayda natural killer aktivitesinde artmanýn %50 sürdüðü, altý yýl sonra yineleme ve ölüm oranlarýnda azalma görüldüðü bildirilmiþtir. Metastazý olan meme kanserli hastalarla yapýlan bir çalýþmada ise, bir yýl hipnozla aðrý kontrolünün öðretildiði destek grubunda, yaþam süresi beþ yýl sonra kontrol grubundan on sekiz ay daha uzun, on yýl sonra yirmi ay daha uzun bulunmuþtur. Moorey ve arkadaþlarýna (1998) göre adjuvan ruhsal tedaviler anlamlý düzeyde gerginlik ve anksiyeteyi azaltýr. McQuellen ve arkadaþlarýnýn (1998) 150 hasta ile yaptýklarý bir çalýþmada ise kýsa bir uyumlandýrma programý ile endiþelerin azaltýlabileceði görülmüþtür. Kanserli hastalarda alternatif tedavilere baþ vurma oldukça sýktýr. Sollner ve arkadaþlarý (2000) alternatif tedavilere ilgi ile hastanýn psikolojik durumu, hastalýkla baþ etme becerileri ve standart tedaviye uyum arasýndaki iliþkiyi araþtýrmýþlar, alternatif tedavileri kullanmanýn stresle veya tedaviye uyumsuzlukla deðil, hastalýkla baþ etme davranýþý ile iliþkili olduðunu bulmuþlardýr. Hastalar alternatif tedavileri týbbi tedaviye ek olarak aldýklarýný ve bunun kiþiyi pasif konumdan çýkarýp ümitsizlik ile baþ etmede yardýmcý olduðunu düþündüklerini belirtmiþlerdir. Davranýþsal yaklaþýmlar: Kanser, hastalarda kontrol duygusunu bozar. Buna karþýn davranýþsal yaklaþýmlar, saðaltýma aktif katýlým ve kontrol duygusunu arttýrýr. Davranýþsal yaklaþýmlar aðrý ve endiþelerin azaltýlmasýnda yararlý bulunmuþlardýr. Gevþeme eðitimi, biliþsel baþ etme, yönlendirilmiþ imgelem gibi yöntemlerle olumlu sonuçlar bildirilmiþtir. Tüm hastalarýn psikiyatrik bir yardým alabilmesinin olanaksýzlýðý da dikkate alýndýðýnda psikiyatristlerin kanser servislerinde çalýþan personele eðitim götürmesi, destek gruplarý yapmasý, hastaya taný söyleme gibi kurslar düzenlemesinin yararý katlanarak artan bir hizmet sunumu olacaktýr. Bu hizmetler desteklendikçe ve beslendikçe canlýlýðýný koruyan, ilgi azaldýðýnda da kýsa sürede yok olan deðiþiklikler saðlar. Ayrýca servislerde anahtar bir kiþinin bulunmasý, danýþmanlýk, eðitim, bilgilendirme hizmetlerini yaparken psikiyatri kliniðinden danýþmanlýk almayý sürdürmesi klinikler arasý iliþkiyi canlý tutacak ve psikiyatristin yükünü azaltacaktýr. Kanser ve depresyonun iliþkisini uzun süredir biliyoruz. Kanser tedavileri sýrasýnda neler olabileceði, saðlýðý yitirmenin kederi ve endiþeler hakkýnda bir çok þey söylendi ama depresyonu tanýma ve tedavi etmede daha alýnacak çok yolumuz var. 189

METE HE, ÖNEN Ö. Aass N, Fossa SD, Dahl AA ve ark. (1997) Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. Eur J Cancer, 33(10): 1597-1604. Akechi T, Okamura H, Kugaya A ve ark. (2000) Suicidal ideation in cancer patients with major depression. Jpn J Clin Oncol, 30: 221-224. Axelsson B, Sjoden PO (1998) Quality of life of cancer patients and their spouses in palliative home care. Palliat Med, 12(1): 29-39. Brewin CR, Watson M, McCarthy S ve ark. (1998) Memory processes and the course of anxiety and depression in cancer patients. Psychol Med, 28(1): 219-224. Chen Ml ve ark. (2000) Anxiety and depression in Taiwanese cancer patients with and without pain. J Adv Nurs, 32(4): 944-951. Chochinov HM, Tataryn DJ, Wilson KG ve ark. (2000) Prognostic awareness and the terminally ill. Psychosomatics, 4(6): 500-504. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M ve ark. (1994) Prevalence of depression in terminally ill: effects of diagnostic criteria and symptom threshold judgments. Am J Psychiatry, 151: 537-540. Çevik A (1996) Onkolojik hastalýklarýn psikosomatik yönü. Psikosomatik Bozukluklar, A Çevik, M Ýzmir, D Kuzugüdenlioðlu (Ed), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s. 77-90. Elbi H (1997) Kanser ve psikiyatrik sorunlar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayýnlarý, Ýlkbahar. 173-188. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J ve ark. (1988) The prevalance of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA, 249: 751-757. Elizabeth Kübler Ross. Death Final Stage of Growth. Fawzy IF, Greenberg DB (1996) Oncology. Textbook of Consultation Liaison Psychiatry. JR Rudell, MG Wise (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s. 673-694. Fawzy FI, Fawzy NW, Arndt LA ve ark. (1995) Critical review of psychosocial interventions in cancer care. Arch Gen Psychiatry, 151: 537-540. Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS ve ark. (1993) Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry, 50: 681-689. Fulton CL (1997) The physical and psychological symptoms experienced by patients with metastatic breast cancer before death. Eur J Cancer Care, 6(4): 262-266. Harrison J, Maguire P (1994) Predictors of psychiatric morbidity in cancer patients. Br J Psychiatry, 165: 593-598. Henderson CW (2000) Depressed patients less likely to accept chemotherapy. Cancer Weekly, 6-2. Hodgson C, Higginson I, McDonnell M ve ark. (1997) Family anxiety in advanced cancer: a multicentre prospective study in Ireland. Br J Cancer, 76(9): 1211-1214. KAYNAKLAR Hope Stone LD, Napier MP, Begent RH ve ark. (1997) The importance of measuring quality of life in phase I/II trials of cancer therapy--the effects of antibody targeted therapy: Part I. Eur J Cancer Care Engl, 6(4): 267-272. Jenkins PL, May VE, Hughes LE (1991) Psychological morbidity associated with local recurrence of breast cancer. Int J Psychiatry Med, 21: 149-155. Kaplan CP, Miner ME (2000) Relationships: Ýmportance for patients with cerebral tumors. Brain Inj, 14(3); 251-259. Kathol RG, Mutgi A, Williams J ve ark. (1990) Diagnosis of major depression in cancer patients according to four sets of criteria. Am J Psychiatry, 147: 1021-1024. Kissane DW, Clarke DM, Ikin J ve ark. (1998) Psychological morbidity and quality of life in Australian women with earlystage breast cancer: a cross-sectional survey. Med J Aust, 169(4): 192-196. Larsson G, Widmark Peterson V, Lampic C ve ark. (1998) Cancer patient and staff ratings of the importance of caring behaviors and their relations to patient anxiety and depression. Adv-Nurs, 27(4): 855-864. Lederberg MS (1998) The family of the cancer patient. Psychooncology. JC Holland (Ed), New York, Oxford University Press, s. 981-993. Maguire P, Brooke M, Tait A ve ark. (1983) The effect of counselling on physical disability and social recovery after mastectomy. Clin Oncol, 9:319-324. Massie MJ, Holland JC, Straker N (1989) Psychotherapeutic interventions. Handbook of Psychooncology, JC Holland, JR Rowland (Ed), New York, Oxford University Press, s. 470-491. Massie MJ, Popkin MK (1998) Depressive Disorders. Psychooncology. JC Holland (Ed), New York, Oxford University Press, s. 518-540. McDaniel JS, Musselman DL, Porter ML ve ark. (1994) Depression in patients with cancer: diagnosis, biology and treatment. Arch Gen Psychiatry, 52: 89-99. McGarvey EL, Canterbury RJ, Cohen RB (1998) Evidence of acute stress disorder after diagnosis of cancer. South Med J, 91(9): 864-866. McQuellon RP, Wells M, Hoffman S ve ark. (1998) Reducing distress in cancer patients with an orientation program. Psychooncology, 7(3): 207-217. Miller M, Boyer MJ, Butow PN ve ark. (1998) The use of unproven methods of treatment by cancer patients. Frequency, expectations and cost. Support-Care-Cancer, 6(4): 337-347. Montazeri A, Milroy R, Hole D ve ark. (1998) Anxiety and depression in patients with lung cancer before and after diagnosis: findings from a population in Glasgow, Scotland. J Epidemiol Community Health, 52(3): 203-204. Moorey S, Greer S, Bliss J ve ark. (1998) A comparison of adjuvant psychological therapy and supportive counselling in patients with cancer. Psychooncology, 7(3): 218-228. Moynihan C, Bliss JM, Davidson J ve ark. (1998) Evaluation of 190

KANSERLÝ HASTALARDA DEPRESYON adjuvant psychological therapy in patients with testicular cancer: randomised controlled trial. BMJ, 7; 316(7129): 429-435. Nordin K, Glimelius B (1997) Psychological reactions in newly diagnosed gastrointestinal cancer patients. Acta Oncol, 36(8): 803-810. Özkan S (1993) Psikiyatrik ve psikososyal açýdan kanser. Psikiyatrik Týp: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi, S Özkan (Ed), Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Sanayi A.Þ. s. 153-173. Passik SD, Dugan W, McDonald MV ve ark. (1998) Oncologists' recognition of depression in their patients with cancer. J Clin Oncol, 16(4): 1594-1600. Rahn AN, Mose S, Zander Heinz-A ve ark. (1998) Influence of radiotherapy on psychological health in breast cancer patients after breast conserving surgery. Anticancer Res, 18(3): 2271-2273. Sollner W, Maislinger S, DeVires A ve ark. (2000) Use of complementary and alternative medicine by cancer patients is not associated with percieved distress or poor compliance with standart treatment but with active coping behavior: a survey. Cancer, 15;89(4):873-880. Speca M, Carlson LE, Goosey E ve ark. (2000) A randomized, wait-list controlled clinical trial:the effect of a mindfullness meditation-based stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients. Psychosom Med, 5;613-622. Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC ve ark. (1989) Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, 1: 888-961. Staats, Peter S (1999) Pain,Depression and Survival. American Family Physician, Vol.60 Issue 1, p42, 2p. Stone P, Richards M, A'Hern R ve ark. (2000) A study to investigate the prevalence, severity and correlates of fatigue among patients with cancer in comparison with control group of volunteers without cancer. Ann Oncol, 11(5):561-567. Strang P (1997) Existential consequences of unrelieved cancer pain. Palliat Med, 11(4): 299-305. Valente SM, Saunders JM, Cohen MZ (1994) Evaluating depression among patients with cancer. Cancer Prac, 2: 65-71. Weisman A (1979) Coping with cancer. New York, McGraw- Hill. 191