Ulusal Hepatit B Afl lamas

Selma TOSUN Manisa Devlet Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, MAN SA Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu, güvenilir afl lar n 1982 y l ndan beri kullan mda olmas na ra men halen tüm dünya için önemli sa l k sorunlar ndan biri olmaya devam etmektedir. Dünya çap nda 2 milyar kiflinin HBV ile infekte oldu u, yaklafl k 400 milyon kiflinin kronik hepatit oldu u tahmin edilmekte ve her y l 500 bin-1.2 milyon kifli kronik hepatit, siroz ve primer hepatoselüler karsinoma (HSK) gibi HBV ye ba l nedenlerden kaybedilmektedir. Dünyadaki ölüm nedenleri aras nda 10. s rada yer alan HBV infeksiyonu, geliflmifl Bat ülkelerinde rölatif olarak eriflkin yafl grubunun hastal olmakla birlikte Asya ülkeleri, geri kalm fl ve geliflmekte olan ülkelerde öncelikle bebekleri, çocuklar ve genç eriflkinleri etkilemektedir. Kronikleflen ve tedavi gereken olgular n buna ba l olarak geliflen sosyal ve psikolojik durum bozukluklar n n yan s ra, tedavi gereken olgular n maliyeti de oldukça yüksektir ve kal c yan t oranlar fazla yüksek de ildir (1,2). HBV seroprevalans ve tafl y c lar n oran ülkelere göre farkl l k göstermektedir. Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) nün raporuna göre Türkiye deki hepatit B tafl y c l Do u ve Güneydo u Anadolu Bölgelerinde daha yüksek olmak üzere ortalama %2-7 aras nda olup, yap lan s n flamada Türkiye nin orta derecede endemik ülkeler aras nda yer ald bildirilmektedir (3). Bununla birlikte, bu oran n özellikle Do u ve Güneydo u Bölgeleri için daha yüksek oldu u bilinmektedir. Bu nedenle söz konusu bölgelerdeki korunma ve afl lama çal flmalar n n bu yüksek oran azaltmaya yönelik olarak yap lmas anlaml olacakt r. HBV nin bafll ca bulaflma yollar infekte kan ya da vücut salg lar ile parenteral temas, cinsel temas, infekte anneden yenido ana bulaflma (vertikal yol) ve infekte kiflilerle temas yoluyla bulaflma (horizontal yol) fleklindedir. Perinatal bulaflma HBeAg pozitif tafl y c anneden genellikle do um s ras nda olmaktad r. Perinatal bulaflma büyük oranda do um s ras nda olufltu undan, afl ve/veya hepatit B hiperimmünglobulin (HBlg) ile önlenebilir olmas ve virüsle erken karfl laflmaya ba l olarak kronikleflme oran n n çok yüksek olmas nedeniyle son derece önemlidir. HBeAg pozitif bir anneden do an çocuklarda ilk alt ayda infeksiyon riski %70-90 d r ve bunlar n %90 kronikleflmektedir (4). Bu nedenle DSÖ, tüm gebelerin HBsAg yönünden tetkik edilmesini ve tafl y c oldu u saptanan annelerin bebeklerine do umda afl ile birlikte hepatit B HBlg uygulanmas n önermektedir (5). HBV ile karfl laflma yafl ne kadar küçük olursa infeksiyonun kronikleflme olas l o kadar yüksek oldu undan, hepatit B tafl y c annelerin bebeklerinin en k sa zamanda immünizasyonu ve do um an nda afl ile birlikte HBlg uygulanmas çok önemlidir ve yap lan birçok çal flmada bu uygulaman n oldukça baflar l oldu u gösterilmifltir (4,6-9). Ancak, yüksek maliyet nedeniyle HBlg yap lamayan durumlarda tek bafl na afl - Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125 117

Tosun S. n n da yeterli olabilece i bildirilmekte, özellikle HBeAg negatif annelerin bebeklerine yaln zca afl yap lmas durumunda da yeterli koruyuculuk sa lanabilmektedir (10-12). Gebelerde rutin HBsAg araflt r lmas geliflmifl ülkelerde bile yeterince yayg n uygulanamad için en pratik yöntem, tüm yenido an bebeklerin do- umdan itibaren afl lanmas, yani evrensel afl lamad r (13,14). Evrensel HBV afl lamas DSÖ taraf ndan 1991 y l ndan itibaren geniflletilmifl ba - fl klama program na her yenido an bebe in afl - lanmas fleklinde dahil edilmifl ve öncelikle tafl y - c l n yüksek oldu u ülkelerde bu uygulama bafllat lm fl; 1997 y l ndan itibaren de bu uygulaman n tafl y c l k oran na bak lmaks z n tüm ülkelerde yayg nlaflt r lmas kararlaflt r lm flt r. Günümüzde evrensel HBV afl lamas 150 den fazla ülkede uygulanmaktad r (13-18). Ekonomik olarak da en uygun HBV savafl m yöntemi olarak gösterilen evrensel HBV afl lamas na 1998 y l nda bafllanan Bulgaristan da afl flemas 0-1-6 ay fleklinde uygulanmakta olup, ilk doz do- umdan itibaren 24 saat içinde yap lmaktad r (19). Bu ülkede 1998-1999 y lllar aras nda afl lanm fl olan 40 binden fazla bebek de erlendirildi- inde, hiçbirinde ciddi bir yan etki görülmedi i ve afl ya ba l koruyuculuk oran n n %98.6 oldu u belirlenmifltir (20). talya da yap lan bir çal flmada, kitlesel afl laman n bafllat ld 1991 y l ndan befl y l sonra çocuklardaki anti-hbs düzeyleri araflt r lm fl ve 533 çocu un %92.9 unda anti-hbs düzeylerinin koruyucu düzeyde devam etti i gösterilmifltir (21). Suudi Arabistan da 1989 y l nda bafllanan kitlesel HBV afl lamas ndan sekiz y l sonra, çocuklarda %6.7 oran ndaki HBsAg pozitifli i %0.3 e düflmüfltür (22). HBV AfiISINA YANIT HBV infeksiyonuyla ilgili hayvan modelleri olmay fl, HBV infeksiyonunun önlenmesi için gerekli antikor konsantrasyonunun kesin olarak belirlenmesini olanaks zlaflt rmaktad r. Bununla birlikte, afl sonras koruyucu antikor düzeyinin 10 mlu/ml nin üzerinde olmas gerekti i kabul edilmektedir. Yüksek risk alt ndaki eriflkinlerle çocuklar üzerinde yap lan çal flmalarda, immün sisteminde sorun olmayan kiflilerde afl dan y llar sonra anti-hbs yan t çok düflük veya saptanamaz düzeyde olsa bile uzun süreli koruyuculuk sa lad ; virüsle karfl laflma durumunda klinik hastal k veya tafl y c l k durumunun geliflmedi i gözlenmifl, bu kiflilerin rapel afl dozuna oldukça iyi yan t verdikleri belirlenmifltir (23,24). Avrupa Hepatit B Uzlafl Grubu (European Consensus Group on Hepatitis B Immunity) nun önerileri de afl lar tam olan ve immün sistemde sorunu olmayan kiflilere rapel doza gerek olmad yönündedir (25). Yenido an döneminde afl lanan bebeklerin izlemleri yap l p daha büyük yafllarda anti-hbs yan tlar kontrol edildi inde ilk befl y lda koruyuculu un yüksek oranda devam etti i, bu nedenle yaflam n befl-yedi y l nda rapel doza gerek olmad, ancak daha sonraki tarihlerde baz olgularda antikor titrelerinin azald ya da saptanamayacak düzeye inebildi i ve bu nedenle izlenmelerinin uygun oldu u, fakat bu olgular n da büyük ço unlu unun rapel doza yan t verdikleri bildirilmektedir (26-31). ÜLKEM ZDE ULUSAL HBV AfiILAMASI DSÖ nün HBV afl program önerileri 0, 1, 6. ay; 0, 1, 12. ay; ya da 0, 1, 2, 12. ay fleklindedir ve üniversal afl lamada yayg n olarak kullan lan flema 0, 1, 6. ay flemas d r. Ülkemizde ulusal hepatit B afl - lamas ilk kez 1998 y l n n A ustos ay ndan itibaren s f r yafl grubunda rutin afl program na al nm fl ve T.C. Sa l k Bakanl taraf ndan ithal edilen maya türevi bir afl olan, Güney Kore de üretilen afl (Euvax-B- LG Chemical Ltd.) 0-1-6. ay flemas yla 10 mcg dozda kullan lmaya bafllanm flt r (32). Uygulama ile ilgili olarak 1998 y l nda yay mlanan ilk genelgede afl n n uygulanmas için üç farkl seçenek sunulmufl ve birinci seçene e göre ilk dozun do umda, ikinci dozun üçüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap laca belirtilirken, ikinci seçenekte ilk dozun üçüncü ayda, ikinci dozun dördüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap lmas önerilmifltir. Üçüncü seçenek ise afl - ya getirilen üç aydan büyük bebekler için önerilmifl olup ilk dozun çocuk ilk görüldü ünde, ikinci dozun ilk dozdan bir ay sonra, son dozun ise ikinci dozdan befl ay sonra yap lmas gerekti i fleklindedir. Bu genelgede ayr ca, ülkemizde gebelerde HBsAg taramas yap lmad ndan, bebeklere ne kadar erken ulafl l rsa o kadar iyi olaca da vurgulanm flt r. Yine bu genelgede risk gruplar da maddeler halinde belirtilmifl (sa l k çal flanlar, damar yoluyla uyuflturucu kullananlar, çok say - da cinsel efli olanlar ve para karfl l cinsel iliflki- 118 Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125

de bulunanlar, s k kan ve kan ürünü kullanmak zorunda olanlar, diyaliz hastalar, ba fl kl k sistemi bask lanm fl kifliler, hepatit B tafl y c lar ile yak n temas olan kifliler, hepatit B tafl y c s annelerin bebekleri ve yetifltirme yurtlar, slah evi ve ceza evinde yaflayanlar) ve bu kiflilerin Bütçe Uygulama Talimat gere ince reçete yaz larak afl lanaca, afl bedellerinin kurumlarca karfl lanaca belirtilmifltir. Daha sonra 2000 y l nda konuyla ilgili olarak yay mlanan bir di er genelgede 1998 y l ndaki genelgeye ilgi tutulmufl ve ulusal hepatit afl lamas nda öncelikle 0-11 ayl k bebeklerin afl lanaca, afl flemas n n 3., 4., 9. ay fleklinde uygulanaca belirtilmifl; ayr ca 2000 y l nda Bütçe Uygulama Talimat ndaki de ifliklik nedeniyle hepatit B afl - lar n n reçete ile al nmas art k mümkün olmad - ndan, bundan böyle risk grubundaki kiflilerin Bakanl n afl lar ile ücretsiz olarak afl lanaca vurgulanm flt r (33). Bu genelgede çoklu doz içeren afl flakonlar n n kullan m ile ilgili olarak da bir bilgilendirme yap lm fl ve aç lan flakonlar n so uk zincir koflullar na uymak kofluluyla birbirini izleyen üç afl günü kullan labilece i, ancak bu sürenin bir ay aflmamas gerekti i belirtilmifltir. Afl Takvimi De iflikli i ile ilgili genelge 2003 y - l ndan itibaren yürürlü e girmifl olup, halen uygulanmaktad r. Bu genelgede ülkemizde gebelere rutin izlemleri s ras nda hepatit B tafl y c l yönünden taraman n yeterince yap lamad, bu nedenle afl lamada bebe e ne kadar erken dönemde ulafl l rsa hastal ktan korunma flans n n o kadar yüksek olaca bilgisi tekrarlanm flt r. Yine bu genelgede daha önce yay mlanan genelgelerde erken dönemde/do umda afl ya bafllanmas n n gerekti i vurgulanm fl olmas na ra men, genel olarak hepatit B afl takviminin 3, 4 ve 9. aylar olarak uyguland konusu vurgulanm flt r. Bu nedenle konunun Ba fl klama Dan flma Kurulu gündemine getirildi i ve hepatit B kontrol program n n amac na ulaflabilmesi ve yeni tafl y c lar n eklenmesini önlemede hepatit B ye karfl rutin afl laman n do umda bafllat lmas n n önemli olaca vurgulanarak bundan böyle afl n n 0, 2 ve 9. aylarda uygulanaca ; do umda tespit edilemeyen bebeklere ilk karfl laflmada birinci doz, en az bir ay sonra ikinci doz ve ikinci dozdan befl ay sonra üçüncü doz hepatit B afl s uygulanaca bildirilmifltir (34). HEPAT T B AfiILARI Kullan mdaki hepatit B afl lar, hepatit B virüsünün rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmifl majör yüzey antijenini içerir. Bu yüzey antijeni (S antijeni) saflaflt r lm fl ve alüminyum hidroksit üzerine adsorbe edilmifl bir steril süspansiyon fleklindedir. Antijen genel olarak HBV nin majör yüzey antijenini kodlayan genini tafl yan maya hücreleri (Saccharomyces cerevisiae) kültüründen genetik mühendisli i yoluyla üretilir. Maya hücrelerindeki bu hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) çeflitli fiziko-kimyasal ifllemlerle saflaflt - r l r. Kimyasal bir ifllem olmaks z n HBsAg ortalama 20 nm çap nda küresel parçac klara dönüfltürülür. Bu parçac klar glikozilleflmemifl HBsAg polipeptidlerini ve bafll ca fosfolipidlerden oluflan bir lipid matriksi tafl r. Ülkemizde piyasada bulunan ruhsatl hepatit B afl lar ve dozlar alfabetik s rayla Engerix-B (GlaxoSmithKline) 10 ve 20 mcg, Euvax-B (LG Chemical Ltd.-Berk laç) 10 ve 20 mcg, HB-vax pro (Merck Sharp&Dohme) 5-10 ve 40 mcg, Hepavax-Gene (Greencross Vaccine Corp-Onko-Koçsel) 10 ve 20 mcg; GenHevac-B (Aventis Pasteur) 20 mcg fleklindedir. Hepavax- Gene ve Euvax B nin ayr ca çoklu doz içeren flakon formlar da bulunmaktad r, fakat bu formlar yaln zca ihaleler s ras nda Sa l k Bakanl na verilmektedir. Bu afl lardan GenHevac B afl s da rekombinasyon teknolojisi ile üretilen bir afl d r, ancak maya kökenli afl lardan farkl olarak difli hamster over hücresinden yararlan larak üretilmektedir. Ülkemizde ulusal hepatit B afl lamas - n n ilk bafllad tarih olan 1998 y l nda yap lan ihale sonucu Euvax B kullan lmaya bafllanm fl, daha sonraki ihalede ise Hepavax Gene kullan lm flt r. Halen her iki afl da sa l k ocaklar nda kullan lmaktad r. Çocuk ve eriflkinleri kapsayan de iflik çal flmalarda gerek Euvax-B gerekse Hepavax-Gene afl lar - n n güvenli, klinik olarak iyi tolere edilebilen ve di er hepatit B afl lar ile saptanan düzeye benzer anti-hbs yan t oluflturan afl lar olduklar gösterilmifltir (35-38). Ülkemizde yap lan bir çal flmada, sa l k ocaklar nda uygulanan Euvax B afl s ile 10 mcg dozda 0-1-6 ay flemas ile 3., 4. ve 9. aylarda afl lanan bir yafl alt 270 bebekteki anti-hbs yan t de erlendirildi inde 3 (%1.1) bebekte 10 miu/ml nin alt n- Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125 119

Tosun S. da; 11 (%4) inde 10-100 miu/ml; 256 (%94.8) s nda ise 100 miu/ml nin üzerinde oldu u saptanm flt r (39). Manisa da yap lan bir çal flmada, 1998 y l nda sa l k ocaklar nda 3., 4. ve 9. aylarda Euvax B afl s ile 10 mcg dozda afl lanm fl olan toplam 100 bebekten üçüncü afl dozu yap ld ktan bir ay sonra olmak kofluluyla bebekler bir yafl na geldi inde kan al narak anti-hbs titreleri araflt r lm fl ve tüm bebeklerde anti-hbs titrelerinin koruyucu düzeyin çok üzerinde oldu u saptanm flt r (40). Manisa da yap lan bir di er çal flmada, 1998 y l nda yine ulusal hepatit B afl lamas kapsam nda sa l k oca nda afl lanm fl bir grup çocuktan primer afl lamadan dört y l sonra kan al narak anti- HBs titreleri araflt r lm fl ve toplam 76 çocuktan 65 (%85.5) inde seroprotektif düzeyin oldukça üzerinde anti-hbs yan t n n devam etti i saptanm flt r. Anti-HBs titreleri 10 miu/ml nin alt nda saptanan çocuklara birer doz afl yap l p bir ay sonra kontrol edildi inde, tümünde yüksek titrelerde anti-hbs yan tlar saptanm flt r (41). Sa l k Bakanl taraf ndan yürürlü e konulan hepatit B afl lamas ile ilgili genelgelerde birkaç de- iflik afl flemas önerildi inden, uygulamada farkl tarihlerde afl uygulamas söz konusu olabilmektedir. Manisa ilinde yap lan ve sa l k ocaklar nda uygulanan farkl afl flemalar n n karfl laflt - r ld bir çal flmada, farkl afl flemalar uygulanarak üç doz afl s tamamlanm fl olan bebeklerden 12. ayda kan al narak anti-hbs düzeyleri mikro EIA yöntemiyle araflt r lm fl, çal flma gruplar oluflturulurken birinci gruptaki bebekler, 3., 4. ve 9. aylarda; ikinci gruptaki bebekler 0., 1. ve 9. aylarda; üçüncü gruptaki bebekler do umda, 2. ay n sonunda, 9. ayda; dördüncü gruptaki bebekler ise do umda, 3. ay n sonunda ve 9. ayda afl yap lm fl olan bebeklerden oluflturulmufltur. Sonuçta farkl afl flemalar yla elde edilen anti-hbs yan tlar birbirine benzer olmakla ve istatistiksel olarak farkl l k bulunmamakla birlikte 0, 1, 6 ay ve 0, 2, 9 ay flemalar ile oluflan anti-hbs yan t n n di er flemalara göre daha yüksek oldu u saptanm flt r (42). Ayn çal flmada, do umda ilk afl s yap lm fl olan ve ikinci afl lar 2. ay n sonunda veya 3. ay n içinde/sonunda yap lm fl olan ve henüz üçüncü afl dozlar uygulanmam fl toplam 69 bebekten de bebekler alt ayl k olduklar nda kan al narak anti- HBs düzeyleri araflt r lm fl olup, bebeklerin 14 (%20.2) ünde anti-hbs yan t 10 miu/ml den düflük; 9 (%13) unda 10-30 miu/ml aras ; 13 (%18.8) ünde 31-50 miu/ml aras ; 5 (%7.2) inde 51-100 miu/ml aras, 28 (%40.5) inde ise 100 miu/ml ve daha üzerinde saptanm flt r. Bu sonuç, alt nc ay na ulaflm fl bebeklerin %20 sinin HBV infeksiyonundan henüz korunmad n göstermesi bak m ndan anlaml bulunmufltur. Ülkemizdeki ulusal hepatit B afl lamas ile ilgili uygulaman n nas l yap ld n ve afl ya bafllama zaman n belirlemeye yönelik olarak 2000 y l nda yap lan bir çal flmada, 1999 y l nda sa l k oca nda afl lanm fl rastgele seçilen toplam 255 bebe in do- um tarihleri ve afl ya bafllama tarihleri de erlendirilmifl ve bebeklerden yaln zca 2 (%0.78) sinin do du u gün afl lanm fl oldu u, ilk bir haftada afl - lanm fl bebek say s n n 31 (%12.2); ilk 15 günde 47 (%18.5);birinci ayda 32 (%12.5) oldu u, kalan 143 (%56) bebe in ise ikinci ay ve sonras nda afl lanmaya bafllanm fl oldu u belirlenmifl ve afl laman n yap ld dönemde yürürlükte olan genelgeye göre do umda afl ya bafllanmas önerildi i halde pratikte bunun yeterince uygulanamad vurgulanm flt r (43). Yine bu konuya iliflkin uygulamada yaflanan aksakl klar belirlemeye yönelik olarak 2000 y l nda Manisa ilinde yap lan genifl kapsaml bir çal flmada, toplam 147 sa l k oca ve sa l k evinde 1998, 1999 ve 2000 y llar nda HBV afl s uygulanm fl olan ve 12 aydan küçük toplam 30.766 bebe in do um tarihleri ve afl bafllang ç tarihleri ile afl lar aras intervalleri içeren veriler de erlendirmeye al nm fl, buna göre afl lamaya bafllang ç tarihinin en yüksek oranda 9123 bebekle üçüncü ayda oldu u (%29.7); bunu 5483 bebekle (%17.8) dördüncü ay ve 4575 bebekle (%14.9) ikinci ay n izledi i saptanm flt r. Do umda afl lanan bebek say s ise yaln zca 1069 (%3.5) olup, bu say n n birinci hafta için 647 (%2), ilk 15 gün için 813 (%2.6), birinci ay için ise 2718 (%8.8) oldu u belirlenmifltir (44). Ayn çal flmada çoklu doz afl flakonuyla ilgili bir anket formunu dolduran toplam 112 sa l k oca - n n verileri de erlendirildi inde ise yeni afl flakonu açma aral n n 81 (%72.3) sa l k oca nda ayda bir oldu u, 16 (%14.3) s nda her hafta, 10 (%8.9) unda 15 günde bir, 5 (%4.5) inde ise haftada iki kez yeni afl flakonu aç ld belirlenmifltir. Aç - lan afl flakonunun kalan n n imha zamanlar afla - 120 Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125

da gösterilmifl olup, flakonun kalan n n imhas n n da s kl kla birinci ay sonunda (%34.8) ve üçüncü günün sonunda (%33) oldu u gözlenmifltir. Sa l k Ocaklar nda Aç lan Çoklu Doz Afl Flakonlar n n Kalan K sm n n mha Süreleri Ayn günün akflam flakonu imha eden ocak say s 10 (%9), kinci gün flakonu imha eden ocak say s 4 (%3.7), Üçüncü gün flakonu imha eden ocak say s 37 (%33), Bir hafta sonunda flakonu imha eden ocak say - s 5 (%4.5), ki hafta sonunda flakonu imha eden ocak say - s 8 (%7), Üç hafta sonunda flakonu imha eden ocak say - s 8 (%7), Bir ay sonunda flakonu imha eden ocak say s 39 (%34.8), Hiç afl atmayan ocak say s 1 (%0.9). Ayn çal flmada risk grubunu afl layan ocak say s 66 (%59) iken di er 46 (%41) oca n risk grubu kavram n net olarak bilmedi i ve bu kiflilere afl uygulamad saptanm flt r. SONUÇ Evrensel HBV afl lamas n n esas amac, annelerin HBsAg durumlar n n bilinmedi i koflullarda bebeklerin erken dönemde afl lanmas ve virüsle temas n önlenmesidir. Bunun yan s ra, ülkemizde özellikle Do u ve Güneydo u illerinde yaflayan veya buralardan Bat illerine göç etmifl kiflilerle sosyo-ekonomik düzeyi düflük kifliler aras nda HBV tafl y c l oran daha yüksek olup, bu ailelerde hamile anne aday d fl nda ayn ev içinde baflka tafl y c lar n da bulunma olas l yüksektir. Bu durumda, bebeklerin afl lanma zaman n n üçüncü ay n sonuna kadar geciktirilmesi bu bebeklerin erken dönemde virüsle temas etme olas l klar n artt rmaktad r. Gebelik s ras nda HBsAg yönünden tetkik edilmifl olan annelerin bebeklerinin hemen afl lanmas zorunlu olmay p, bu bebeklerde üçüncü aydan sonra afl lamaya bafllanabilir. Ancak, ülkemizde gebelikte HBsAg bak lmas yla ilgili yasal bir zorunluluk olmay fl nedeniyle her gebenin HBV ile karfl laflma durumu önceden bilinememekte, ayr ca evdeki di er olas tafl y c olgular n var olabilece i de gözönüne al nd nda, bebeklerin do umdan itibaren afl lanmas n n önemi belirgin olarak ortaya ç kmaktad r. Günümüzde HBsAg tafl y c l k oran çok düflük olan Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde bile her yenido an bebek do ar do maz afl lan rken, ülkemiz gibi henüz orta derecede endemik tafl y c l - n söz konusu oldu u bir ülkede afl ya üçüncü ay n sonuna kadar bafllanmamas ülke gerçekleriyle örtüflmeyen bir durumdur (13). Halen yürürlükte olan genelgeye göre bebeklerin afl lamalar na büyük oranda do umda bafllanmakta, ancak ikinci doz bebek iki ay n bitirdikten sonra ve di er rutin afl lar için sa l k oca na getirildi inde uygulanmaktad r. Afl uygulamalar ile ilgili genelgeler ç kar l rken bunun tüm ülke genelinde uygulanabilirli i ön planda oldu u için, bebe in birinci ay sonunda sa l k oca na getirilmesinin güç oldu u durumlarda (iklim ve ulafl m sorunu, ekonomik nedenlerle oca a s k gelememe vb.) ikinci doz di er rutin afl larla birlikte de yap - labilir. Ancak koflullar uygun ise ve bebek sa l k oca na kolayl kla getirilebiliyorsa hepatit B afl - s n n ikinci dozu için bebe in ikinci ay n bitirmesi beklenmemeli ve bebek bir ayl k oldu unda yap lmal, üçüncü doz da dokuzuncu ayda k zam k afl s ile birlikte uygulanmal d r. Bebe in ikinci hepatit B afl s n n birinci ay sonunda yap lmas hem ilk iki afl aras nda olmas gereken en uygun süre olan 28-30 günlük süreyi kapsamas aç s ndan uygundur, hem de bu s rada bebe e sadece tek bir afl uygulanaca için ailelerin uyumu da daha kolay olacakt r. Bebek ikinci ay na geldi inde yap lmas gereken DBT, polio ve BCG gibi di er rutin afl lar nedeniyle aileler genellikle tepki göstermekte oldu undan, ikinci hepatit B afl s n n birinci ay sonunda yap lmas bu aç dan da daha uygun gibi görünmektedir. Bununla birlikte, Sa l k Bakanl taraf ndan konuyla ilgili yap lan bu saha çal flmalar n n de erlendirilmifl olmas ve Ba fl klama Dan flma Kurulu nun toplanarak afl n n do umda uygulanmas - na iliflkin karar alm fl olmas son derece olumlu bir geliflmedir ve yukar da söz edilen önerilerin de genelgeye eklenmesi hem daha iyi afl yan t - n n sa lanmas, hem de ailelerin afl ya uyumu aç - s ndan çok anlaml olacakt r. Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125 121

Tosun S. Sa l k ocaklar nda uygulanan hepatit B afl s flakon tarz nda çoklu doz içeren formda olup, flakonun aç lma zaman ve aç k flakonun ne kadar süreyle kullan labilece ine iliflkin standart bir uygulama bulunmamakta, Bakanl n genelgesindeki yeterince net olmayan ifade nedeniyle de bu konuda farkl uygulamalar yap lmaktad r. Konuyla ilgili genelgede aç lan flakonun so uk zincir koflullar nda saklanmas kofluluyla birbirini takip eden üç afl günü uygulanabilece ine iliflkin ifade her sa l k oca n n afl açma günü farkl olabildi- inden henüz bir netlik kazanamam flt r ve her sa l k oca nda farkl yorumlanarak de iflik flekillerde uygulanmaktad r (24). Yukar da söz edilen afl flakonlar n n imhas ile ilgili çal flmada bu durum net bir flekilde görülmektedir ve en k sa zamanda daha kesin ve yoruma aç k olmayan bir ifade ile uygulaman n tüm sa l k ocaklar nda standart hale getirilmesi gerekmektedir (44). thal bir ürün olan hepatit B afl s n n ülkemizin ekonomik durumu da göz önünde bulundurularak son derece dikkatli kullan lmas ve ziyan edilmemesi gereklidir. Konuyla ilgili olarak ABD deki Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ve American Academy of Family Physicians (AAFP) n afl önerileri aras nda çoklu doz içeren flakon fleklindeki afl lar n so uk zincir ve koruma kurallar na uyma kofluluyla flakonun üzerinde yazan son kullanma tarihine kadar kullan - labilece i ve gözle görülür bir kontaminasyon oldu u takdirde de flakonun kalan n n at lmas gerekti i aç kça ifade edilmektedir (4). Çoklu doz afl içeren flakonlarda yer alan tiomersol benzeri koruyucu maddeler kontaminasyonu önlemekte, ayr ca flakonun a z ndaki lastik t pa da mekanik bariyer görevi görmektedir. Her uygulama s ras nda yeni ve steril bir enjektör kullan lmakta oldu undan, çekilen afl n n fazla bekletilmeden ve i nenin ucu herhangi bir yere de dirilmeden uygulanmas, flakonun üzerinde i ne ucunun sapl halde b rak lmamas, buzdolab s s n n yak ndan ve düzenli olarak izlenmesi ve afl dolab n n temiz olmas gibi kurallara özen gösterilmesi halinde çoklu doz hepatit B afl s na ba l olarak ek bir risk ya da komplikasyon geliflmemektedir. Çoklu doz flakonlar n aç ld ktan sonra kontamine olma durumlar n araflt rmak üzere yap lan bir çal flmada, sa l k ocaklar nda üç afl günü uygulanarak kullan m süresi bitmifl olan afl flakonlar so uk zincir kurallar na uygun olarak mikrobiyoloji laboratuvar na iletilmifl ve toplam 122 flakonda kalan afl süspansiyonunun makroskobik bak - s n n yan s ra bakteriyolojik kültürleri ve mikroskobik olarak Gram boyama ile incelemesi yap lm fl ve hiçbirinde bakteri morfolojisine rastlanmam fl, yap lan kültürlerde üreme saptanmam flt r (45). Bu nedenle, aç lan afl flakonunun so uk zincir kurallar na uygun flekilde saklanmas ve flakonda kalan afl n n hemen ayn gün at lmamas, ekonomik kayb en aza indirgemek için de hepatit B afl s için afl günü kavram n kald rarak aç lan flakonun yukar da vurgulanan noktalara özen göstermek kofluluyla birkaç gün üstüste uygulanmas ak lc bir yaklafl m olacakt r. Bunlar n yan s ra anket sonuçlar nda da görüldü- ü gibi risk gruplar na sa l k oca nda afl uygulanmas yayg n olmay p, bu gruplar n afl lanma oran %59 olarak saptanm fl ve bunun nedeni araflt r ld nda risk grubu tan mlar n n tam olarak bilinemedi i, risk gruplar na afl yap labilece- i konusunun tam olarak bilinmedi i ve bu grup için afl iste inin nas l yap laca veya yap lan afl - lar n ne flekilde gösterilece ine iliflkin tereddütlerin oldu u belirlenmifltir. ÖNER LER 1. Do umda hepatit B afl lamas çok ciddi bir flekilde ve yayg nlaflt r larak uygulanmaya devam edilmeli, bunun için tüm do um yap lan hastanelere (devlet, SSK, özel hastane, üniversite vb.) ayl k tahmini do um say lar na göre hesaplanan dozda afl verilip her yenido an bebe i afl lamalar ve her bebe e bununla ilgili bir afl kart verilip aileye birinci ay n sonunda ilgili sa l k oca nda ikinci dozun yap lmas gerekti i anlat lmal d r. Halen uygulanmakta olan yenido an afl lamas nda do umda ilk afl yap ld ktan sonra koflullar n uygun olmas durumunda ikinci doz bebek bir ayl k oldu unda yap lmal, üçüncü doz da 9. ayda k - zam k afl s ile birlikte uygulanmal d r. 2. Ülkemizde hastanede do um yapmayan kiflilerin say s az olmay p, bu kifliler ço unlukla sosyoekonomik düzeyi düflük oldu u için hastaneye gelemeyen olgulard r ve bu olgular n tafl y c olma olas l klar da yüksek oldu undan, özellikle bu kesimdeki annelerin bebeklerinin mutlaka en k sa zamanda saptanarak afl program na al nmalar flartt r. Bu nedenle tüm sa l k ocaklar na gerekli 122 Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125

bilgilendirme yap larak her gebenin saptanmas, personel eksikli i nedeniyle bu gebelere rutin ziyaret yap lamasa bile, bu gebelerin konu hakk nda bilgilendirilip evde do um yapt klar zaman bebeklerini hemen sa l k oca na getirmeleri ve afl lamaya bafllanmas kesinlikle gereklidir. 3. Afl flakonu aç ld ktan sonra so uk zincir ve sterilizasyon koflullar na dikkat edilerek kullan lmal ve bundan böyle HBV afl s için afl günü kavram kald r l p her gün uygulanabilmelidir. Pratik olarak hafta bafl nda aç lan flakon hafta sonuna kadar kullan labilir. Ayr ca, birbirine yak n sa l k ocaklar ve sa l k evleri birbiriyle iletiflim içinde olarak açt klar afl flakonunu ortaklafla kullanabilmek gibi planlamalar yapmal d r. Örne in; haftan n ilk iki-üç günü bir ocakta uygulama yap l p, di er günlerde di er sa l k oca /evine flakonun kalan gönderilebilir. 4. Sa l k ocaklar na risk grubundaki kiflilerin net olarak tan mlamas yap lmal ve bu kiflilerin de Ulusal Hepatit B Afl Program çerçevesinde sa l k ocaklar nda ücretsiz olarak afl lanmas gerekti- i tekrar hat rlat lmal d r. 5. Bu uygulamalar n h zla yayg nlaflt r lmas n n yan s ra, 1998 y l ndan beri uygulanan afl lama nedeniyle ilkö retim birinci s n fa kadar olan çocuklar n en az ndan %80 inin afl lanm fl oldu u düflünülerek en k sa zamanda kaynak yarat lmal ve 7-18 yafl aras çocuk ve adölesanlara bir sefere mahsus olmak üzere önceki afl lama öykülerine ya da serolojik durumlar na bakmaks z n üç doz afl uygulanmal ; do umdan itibaren bafllanan ulusal afl lama program na da afl oranlar n düflürmeksizin devam edilmelidir. 6. Genç bir nüfusa sahip olan ülkemizde halen genç eriflkinler HBV bulaflmas aç s ndan yüksek oranda risklidir. Medeni Yasa da yap lan de ifliklikle 2000 y l ndan itibaren uygulanmaya bafllanan öneriler do rultusunda evlilik öncesi yap lan muayene ve tetkikler s ras nda hepatit B tafl y c - l saptanan efl aday n n evlenece i kifli risk grubu kapsam nda afl lamaya al nmaktad r. Ancak, bu kiflilerin gelece in anne adaylar oldu u göz önüne al narak evlenmek için baflvuran ve HBV ile ilgili göstergeleri negatif bulunan tüm efl adaylar n n (hem kad n, hem de erke in) afl lanmas HBV ile savafl mda oldukça önemlidir ve bu uygulama da en k sa zamanda ulusal afl politikas kapsam na al nmal d r. KAYNAKLAR 1. American Academy of Pediatrics-Hepatitis B. In: Pickering LK, (ed). 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25 th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2000: 294. 2. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004; 11: 97-107. 3. M st k R, Bal k İ. The epidemiological analysis of viral hepatitis in Turkey. K l çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş m Derneği, 2001: 10-55. 4. Borkowsky W, Krugman S. Viral hepatitis: A, B, C, D, E and newer hepatitis agents. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ (eds). 10 th ed. Krugman s Infectious Diseases of Children Mosby-Year Book. Inc St. Louis, 1998: 157-87. 5. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee. Prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus: Prenatal screening of all pregnant women for hepatitis B surface antigen. MMWR 1988; 37: 341-6. 6. Marion SA, Tomm PM, Pi DW, Mathias RG. Longterm follow-up of hepatitis B vaccine in infants of carrier mothers. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46. 7. Zamir C, Dagan R, Zamir D, et al. Evaluation of screening for hepatitis B surface antigen during pregnancy in a population with a high prevalence of hepatitis B surface antigen-positive/hepatitis B e antigen-negative carriers. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 262-6. 8. Yang YJ, Liu CC, Chen TJ, et al. Role of hepatitis B immunoglobulin in infants born to hepatitis B e antigen-negative carrier mothers in Taiwan. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 584-8. 9. Lee P, Lee CY, Huang L, Chang M. Long term efficacy of recombinant hepatitis B vaccine and risk of naturel infection in infants born to mothers with hepatitis B e antigen. J Pediatr 1995; 126: 716-21. 10. Tosun S, Aksu S, Doruk AK. Hepatit B taş y c annelerden doğan bebeklerin erken immünizasyonunun ve uzun süreli izlenmesinin önemi. VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 24-28 Kas m 2004, Ankara. 11. Xu ZY, Duan SC, Margolis HS, et al. Long-term efficacy of active postexposure immunization of infants for prevention of hepatitis B virus infection. United States People s Republic of China Study Group on Hepatitis B. J Infect Dis 1995; 171: 54-60. 12. Lolekha S, Warachit B, Hirunyachote A, Bowonkiratikachorn P, West DJ, Poerschke G. Protective efficacy of hepatitis B vaccine without HBIG in infants of HBeAg-positive carrier mothers in Thailand. Pediatr Int 2002; 44: 663-5. Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125 123

Tosun S. 13. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). General Recommendations on Immunization. MMWR 2002; 51(RR02); 1-36. 14. Edlich RF, Diallo AO, Buchanan L, Martin ML. Hepatitis B virus: A comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States. J Long Term Eff Med Implants 2003; 13: 117-25. 15. Ghendon Y. WHO strategy for the global elimination of new cases of hepatitis B. Vaccine 1990; 8(Suppl): 129-33. 16. Van Damme P, Kane M, Meheus A. Integration of hepatitis B vaccination into national immunization programmes. Br Med J 1997; 314: 1033-7. 17. Kane M. Global status of hepatitis B immunization. Lancet 1996; 348: 696. 18. CDC. Hepatitis B virus: A comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991; 40(No. RR-13). 19. Zurn P, Danthine JP. Economic evaluation of various hepatitis B vaccination strategies in Switzerland. Soz Praventivmed 1998; 43: 134-7. 20. Kojouharova M, Teoharov P, Bahtchevanova T, Maeva I, Eginlian A, Deneva M. Safety and immunogenicity of a yeast-derived recombinant hepatitis B vaccine in Bulgarian newborns. Infection 2001; 29: 342-4. 21. Faustini A, Franco E, Sangalli M, et al. Persistence of anti-hbs 5 years after the introduction of routine infant and adolescent vaccination in Italy. Vaccine 2001; 19: 2812-8. 22. Al Faleh FZ, Jeffri M, Ramia S, Rashed R, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in Saudi children 8 years after a mass hepatitis B vaccination programme. J Infect Dis 1999; 38: 167-70. 23. Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccinedo we need boosters. J Viral Hepat 2003; 10: 1-6. 24. Ayerbe MC, Perez-Rivilla A. ICOVAHB Group. Assessment of long-term efficacy of hepatitis B vaccine. Eur J Epidemiol 2001; 17: 150-6. 25. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needen for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355: 561-5. 26. Mintai Z, Kezhou L, Lieming D, Smego RA Jr. Duration and efficacy of immune response to hepatitis B vaccine in high-risk Chinese adolescents. Clin Infect Dis 1993; 16: 165-7. 27. Da Villa G, Peluso F, Picciotto L, Bencivenga M, Elia S, Pelliccia MG. Persistence of anti-hbs in children vaccinated against viral hepatitis B in the first year of life: Follow-up at 5 and 10 years. Vaccine 1996; 14: 1503-5. 28. Tosun S, Aksu S, Doruk AK. Hepatit B taş y c annelerden doğan bebeklerin erken immünizasyonunun ve uzun süreli izlenmesinin önemi. VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 24-28 Kas m 2004, Ankara. 29. Williams IT, Goldstein ST, Tufa J, Tauillii S, Margolis HS, Mahoney FJ. Long term antibody response to hepatitis B vaccination beginning at birth and to subsequent booster vaccination. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 157-63. 30. Petersen KM, Bulkow LR, McMahon BJ, et al. Duration of hepatitis B immunity in low risk children receiving hepatitis B vaccinations from birth. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 650-5. 31. Gold Y, Somech R, Mandel D, Peled Y, Reif S. Decreased immune response to hepatitis B eight years after routine vaccination in Israel. Acta Paediatr 2003; 92: 1158-62. 32. T.C. Sağl k Bakanl ğ Temel Sağl k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hepatit B hakk nda genelge. 4-6- 1998/6856. 33. T.C. Sağl k Bakanl ğ Temel Sağl k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hepatit B aş s uygulamas hakk nda genelge. 21-6-2000/8942. 34. T.C. Sağl k Bakanl ğ Temel Sağl k Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Aş takvimi değişikliği hakk nda genelge. 29.09.2003/14408. 35. Tele SA, Martins RM, Lopes CL, dos Santos Carneiro MA, Souza KP, Yoshida CF. Immunogenicity of a recombinant hepatitis B vaccine (Euvax-B) in haemodialysis patients and staff. Eur J Epidemiol 2001; 17: 145-9. 36. Baldy JL, de Lima GZ, Morimoto HK, et al. Immunogenicity of three recombinant hepatitis B vaccines administered to students in three doses containing half the antigen amount routinely used for adult vaccination. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2004; 46: 103-7. 37. Tregnaghi M, Ussher J, Baudagna AM, Calvari M, Grana G. Comparison of two recombinant hepatitis B vaccines and their interchangeability in Argentine infants. Rev Panam Salud Publica 2004; 15: 35-40. 38. Hieu NT, Kim KH, Janowicz Z, Timmermans I. Comparative efficacy, safety and immunogenicity of Hepavax-Gene and Engerix-B, recombinant hepatitis B vaccines, in infants born to HBsAg and HBeAg positive mothers in Vietnam: An assessment at 2 years. Vaccine 2002; 20: 1803-8. 39. Erol M, Velipaşaoğlu S, Uğuz A, Artan R, Yeğin O. Türk bebeklerinde hepatit B aş s n n etkinliği. Türk Pediatri Arşivi 2000; 35: 252-5. 40. Tosun SY, Karaca M, Ertilav M, Akkum K. Sağl k ocaklar nda uygulanan hepatit B aş s n n etkinliğinin değerlendirilmesi. T Klin J Pediatri 2003; 12: 77-80. 124 Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125

41. Tosun SY, Eser E, S r E, Bay nd rl D, İrençin D, Obal Ç. Manisa ili Muradiye Sağl k Ocağ merkez bölgesinde 1998 y l nda hepatit B aş lama program na al nan çocuklarda dört y l sonraki aş koruyuculuk düzeyinin araşt r lmas. MN Klinik Bilimler&Doktor 2003; 9: 459-66. 42. Tosun S, Karaca M, Vural PŞ, Y ld r m T, Gönül L. Ülkemiz koşullar nda bebeklerde hepatit B aş şemas nas l olmal d r? VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 24-28 Kas m 2004, Ankara. 43. Tosun SY, Karaca M, Kas rga E. Ülkemizde uygulanan universal HBV aş lama şemas HBV eradikasyonunda yeterli mi? V. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu. 9-11 Kas m 2000, Ankara, P-B92. 44. Tosun SY, Erdurak K, Ertekin E. Ülkemiz koşullar nda universal hepatit B aş lamas nas l daha etkin, daha yayg n ve daha ekonomik uygulanabilir? T Klin Pediatri 2003; 12: 30-5. 45. Tosun S, Demirel M, Ertekin E. Sağl k ocaklar nda çoklu doz içeren hepatit B aş flakonlar n n sterilite kontrolü. XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 19-23 Eylül 2004, Kuşadas. P 164. YAZIfiMA ADRES Dr. Selma TOSUN Manisa Devlet Hastanesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i MAN SA e-mail: selmatosun2000@yahoo.com Viral Hepatit Dergisi 2006; 11(3): 117-125 125