GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİ Füsun Öner Eyüboğlu Anlatım Taslağı 1. Tarihçe 2. Uygulama için gerekli unsurlar Alt yapı Personel Ekipman (Rijid+FOB) 3. Bronkoskopi uygulaması 4. Bronkoskopi endikasyonları 5. Bronkoskopi kontrindikasyonları 6. Tanısal bronkoskopi uygulamaları Biyopsiler(trakeobronşial agaç, parenkim Lavaj örneklemesi( bronş, bronko alveodes) Mikrobiyolojik tanı yöntemleri Endobronşial ultrasonografi, LIFE 7. Tedavi amaçlı bronkoskopi uygulamaları Yabancı cisim çıkarılması Hemoptizi kontrolü Sekresyon aspirasyonu Bronko plevral fistül onarımı Endobronşial obstriksiyon tedavisi( Laser, fotodinamik, brakiterapi, elektrokoter, cryoterapi, havayolu dilatasyonu, stent yerleştirilmesi) 8. Bronkoskopi komplikasyonları 9. Perkütan transtorasik biyopsi
1. TARİHÇE İlk kez 1847 yılında H. Green tarafından hava yolları doğrudan gözlenebilmiştir. Green, sert bir boru içine yerleştirilmiş aynalar ve indirek aydınlatmalar yardımıyla, ağızdan girerek trakeaya erişilebileceğini gösterdiğinde büyük tepkiler almış, havayoluna demir boru yerleştirdiği için meslekten uzaklaştırılmıştır. Daha sonra uzun yıllar bronkoskopi ile ilgili çalışma yapılmazken, 1897 yılında G. Killan laringoskop kullanarak trakeayı görebildiğini ve buradan yabancı cisim çıkardığını bildirmiştir. Aynı araştırmacılar laringoskopun boyunu uzatıp farklı aydınlatma yöntemleri kullanarak bronş ağacından yabancı cisim çıkartmıştır. Aynı yıllarda C. Jackson bronkoskopun distal ucundaki aydınlatmayı güçlendirmiştir. 1960 lı yıllara kadar bronkoskop sadece trakeobronşial ağaçtaki patolojileri görme, bu patolojilerden tanı amaçlı biyopsiler alma ve yabancı cisim çıkarmaya yönelik kullanılırken, H.A. Anderson 1965 yılında periferik akciğer dokusundan da biyopsi alınabileceğini göstermiştir. Böylelikle bronkoskopi diffüz akciğer hastalıkları tanısında parankim örnekleme amacıyla da kullanıma girmiştir. Shigeto Ikeda, 1967 yılında farklı reaktif indeksde cam fiber demetleri kullanarak bronkoskop ucundaki görüntüyü büyüterek göze ulaştırmayı başarmıştır. Ayrıca bu yeni teknoloji hareket olanağını da artırmaktadır. Son 20 yıldır bronkoskoplarda cam fiberler yerine video kamera görüntüsünü algılayan sensörler (charge coupled device-ccd) kullanarak daha kaliteli digital görüntüler video sistemlere aktarılabilmiştir. Bronkoskopi teknolojisinde kat edilen bu önemli yol fiberoptik bronkoskobu (FOB) günümüzde akciğer hastalıklarında havayolu ve parankim patolojilerini aydınlatmada vazgeçilmez bir tanı yöntemi haline getirmiştir. 2. UYGULAMA İÇİN GEREKLİ UNSURLAR ( ALTYAPI, PERSONEL, EKİPMAN) 2002 ERS/ATS uzlaşı raporuna göre ideal bir bronkoskopi ünitesinin hasta hazırlama, işlem ve ayılma alt ünitelerinden oluşması öngörülmektedir. İşlemin yapılacağı bölümde yatak/koltuk un odanın ortasında yer alacak şekilde konumlandırılması önerilmektedir. Böylelikle bronkoskopist, anesteziyolog ve hemşirenin hastanın etrafında rahatlıkla hareket edebileceği alan sağlanmalıdır. İşlem süresince hastaların kardiyo pulmoner monitörizasyonu ve oksijen desteğinin sağlanması için gerekli donanım hazır bulunmalıdır. Ayrıca, acil durumlarda kullanılmak üzere kardiyopulmoner resüsitasyon düzeneği, bronkoskopi ve uyanma bölmelerinde oksijen sistemi, monitör ve aspiratörün her bölme için ayrı ayrı yer alması öngörülmektedir. Bronkoskopi ünitesinde deneyimli bronkoskopist, anesteziyolog ve hemşire bulunması, girişimsel işlemler yapılacaksa hemşire sayısının artırılması önerilmektedir. Anesteziyoloğun işlemin başından sonuna kadar hasta başından sonuna kadar hasta başında bulunmasının taşıdığı yaşamsal önem bildirilmektedir. Uygulama öncesinde hastadan rutin olarak öykü, fizik muayene, EKG, PA akciğer grafisi ve laboratuar (biyokimya) testleri istenir. Gerekirse bilgisayarlı tomografi, solunum fonksiyon testi, arter kan gazı da planlanabilir. Bu incelemelerden sonra hastaya bronkoskopist tarafından hangi endikasyon ile bronkoskopi yapılacağı, işlemi ve işlem sırasında gelişebilecek komplikasyonları ayrıntılı olarak hastaya anlatıldıktan ve hastadan yazılı onay alındıktan sonra bronkoskopi programına alınması uygun görülmektedir. RİJİD VE FLEKSİBLE BRONKOSKOP (FOB) Rijid bronkoskoplar Değişik çap (6, 7, 8, 9mm) ve boyutlarda (<32cm) metal bronkoskoplar kullanımdadır. Direk ve teleskopik gözlem ile trakea ve ana bronşlar, optik ve lateral açılı teleskoplar ile lob bronşlarını görmek ve örnek almak mümkündür. Görüntülerin tümü teleskoplar yardımıyla büyütülerek doğrudan yansıtılabilmektedir. Video sistemler ile ilişkilendirilerek televizyon ekranlarına yansıyan görüntüler dökümantasyon ve eğitim olanağını da sağlamaktadır. İşlemin metal tüplerle yapılması nedeniyle derin sedasyon, gerektiğinde genel anestezi önerilmektedir. Rijid bronkoskopi endikasyonları Tablo 1 de özetlenmiştir.
Tablo 1. Rijid bronkoskopi endikasyonları Masif hemoptizi Trakeobronşial stenoz tedavisi Yabancı cisim çıkarılması Mekanik rezeksiyon Mekanik dilatasyon ATS/ETR rijid bronkoskopun öğrenim sürecinde en az 20 adet refakatli, daha sonrasında ise yıllık ortalama 10 15 kez rijid bronkoskopinin işleminin yapılması durumunda yeterli deneyim ve ehiyetin sağlanabileceği görüşündedir. Fleksible fiberoptik ve video bronkoskoplar Başlangıçta fiberoptik bronkoskopların optik rezolüsyonu rijid bronkoskoplara göre daha düşüktü. Ancak hareket yeteneğinin olması uygulama kolaylığı distale erişilebilirlik, lokal anestezi ile uygulanabilirliği FOB u göğüs hastalıklarında daha tercih edilir kılmıştır. Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan FOB lar, küçük çapları ( 5.9mm, 5.2mm, 6mm, 6.1mm, 3.6mm) ve bükülebilme özellikleri ile bronş ağacının 5-6 dallanmasına kadar olan bölümünü görüntülemeye elverişlidirler. Tedavi amaçlı kullanılan FOB ların ise hem dış, hem iç çapı, hem de çalışma kanalı çapı daha geniştir. Farklı çaplardaki FOB larda temel olarak üç kanal ve bu kanlları çevreleyen optik fiberlerden oluşur. Işık kanalı, işlem kanalı ve lensin yerleştiği üç kanaldan oluşur. CCD teknolojisi ile bronkoskopik görüntüler TV monitörüne aktarılmaktadır. Işık kaynağı olarak halojen ve xenolon soğuk ışık kaynakları kullanılır. Yeni modellerin bazılarında küçük piller ışık kaynağı yerine kullanılmaktadır. Bu bronkoskoplar yatak başında bronkoskopi olanağını sağlamaktadır. Okülerden gözle bakılarak, video kameraya bağlanarak ya da görüntüyü monitöre aktararak uygulanabilir. Aksesuar olarak video kayıt cihazı ve dijital fotoğraflama üniteleri kullanılmaktadır. TANI AMAÇLI KULLANILAN BRONKOSKOP GEREÇLERİ Aşağıda tanıtılan tüm araçlar FOB un işlem kanalından bronkoskop distaline ulaştırılır. Biyopsi forsepsleri: Bronkoskop aracılığı ile inspeksiyon dışında kesin tanı için doku örneğinin histopatolojik doku incelemesi gereklidir. Yuvarlak ya da elips şeklinde, düz ya da testere dişi şeklinde çıkıntılı kenarlı yada ortada dokuya saplanabilen iğnesi olan forsepsler olabilir. Sivri olmayan uçlar istenmeyen kanama ve doku hasarını önlemeye yöneliktir. Forsepsler floroskop eşliğinde kullanılırsa periferik lezyonlaradan doku örneği alma şansı daha da artmaktadır. Diffüz parankimal lezyon varlığında kör biyopsiler alınabilir. Bronşial fırçalar Forsepsin erişemiyeceği bölgelerden sitolojik ya da mikrobiyolojik örnekler almak amacıyla kullanlır. Merkezinde tel ve bunun çevresini silindirik olarak saran fırçadan oluşmaktadır. Fırça ileri geri hareket ettirmek suretiyle patolojik görünümlü noktadan örnekleme yapılır. Mikrobiyolojik tanı amacıyla kullanılan korunmuş fırça larda sitlojik amaçlı kullanılan fırçayı kılıf olarak kaplayan bir polietilen kateter bulunmaktadır. Böylelikle alınan örneğin bronş ağacında kontamine olması engellenir. Aspirasyon ve biyopsi iğneleri Submukozal, peribronşial mediastinal ve hiler lenf nodlarından transbronşial olarak kıvrılabilir iğneler aracılığı ile sitolojik örnekler alınır. Schiepetti nin rijid bronkoskopla öne sürdüğü bu teknik Wang tarafından adapte edilmiş ve fleksible bronkoskop ile uygulanmıştır. Farklı çaplarda iğnelerle aspirasyon yapılabilir. (18-21 gauge). 18G çaplı iğnelerle genelde bronkoskopik aspirasyon ve mediastiral ve hiler lezyonlardan örnekler alınır.
En sık akciğer kanseri evrelemesinde periferik nodül yada kitleden örnekleme amacıyla kullanılır. İğneler plastik yada metal özellikte olabilir. İğneyi dıştan saran plastik kılıf mevcut olup hedeflenen noktaya erişine kadar kılıf içinde ilerletilir. Lenf nodu biyopsisi için belirlenen 11 istasyondan birinden yada, bronş duvarı komşuluğundaki lezyonlardan floroskop yardımıyla örnekleme yapılabilir. Ultrasonik problar İşlem kanalına yerleştirilebilecek boyutta ultrasonlar geliştirilmiştir. Bronkoskobun bulunduğu hava yolunu çevreleyen peribronşial yapılar probe aracılığıyla lineer array görüntüler şeklinde ekrana yansıtılabilir. Bronş ile probe arasında hava olmaması amacıyla probun ucu sıvı ile dolmuş balon içinde hava yolu ile temas ettirilir. 2.8-3.2 mm çapında 12-20 MHz çevirgeç ve işlemci oluşur prob kendi etrafında 360 dönebilir. Özellikli ve güç biyopsilere rehberlik etmede, bronşun infiltratif hastalıklarını in vivo tanımak ve tümörün cerrahi sınırının daha net belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Özel korunmuş kateter ve balonlar Çift lümen kateterler kullanılarak örnek alınacak bronş ağzından içeri kateter yerleştirilir ve daha sonra balon şişirilerek bronşun distalinin bronş ağacı ile ilişkisi kesilir. Bronş distalindeki akciğer segmentinden kontamine olmamış örnekleme yapılır (protected lavaj = korunmuş lavaj). İşlem tamamlandıktan sonra balon söndürülür, ve kateter çıkarılır.balon kateterin bir diğer kullanım alanı ise daralan hava yollarını mekanik bası ile açmaya yöneliktir. 3. BRONKOSKOPİ UYGULAMASI İşlem öncesi hastalar yeterli süre ağızdan beslenmemeli, sıvı almamalıdır (minimum 4 saat, ideal 8 saat). Hasta uyanık olduğu sürece yapılan tüm işlemler aşama aşama hastaya açıklanmalıdır. İşlemin başarılı olmasında hastanın hazırlanması, anksiyetesinin giderilmesi, kasların yeterince gevşetilmiş olması, öksürmemesi, yeterli anesteziyi alması önemli rol oynar. Rijid bronkoskopide son yıllarda sıklıkla spontan solunum durdurulmadan kısa süreli genel anestezi ile probolitik ajanlar uygulanır. FOB ile 0.5-1mg atropine sülfat işlemden 30 dakika önce bronş sekresyonları azaltmak ve vazovagal refleksi önlemek amacıyla verilir. Sedasyon genellikle bilinç düzeyinde, kısa etkili ajanlarla (fentanil, codein, midazolam, hydroxyzine ve diazepam) yapılır. Benzodiazepinler anterograd amnezi, anksiyolitik etki, doz bağımlı sedasyon özellikleriyle tercih edilmektedir. İntravenöz Midazolam uygulandığında 1-3 dakikada etki başlar, 1 saatte elimine olur. Maksimum total doz 1-3 mg olacak şekilde giderek doz artırılarak verilebilir. İntravenöz Diazepam ise dakikalar içinde etki gösterir ancak eliminasyonu 21-37 saat sürer. İntravenöz narkotikler midazolama ek olarak kullanılabilir. Fentanil sentetik bir opioid receptor agonisti olup, diğer analjezikler gibi doza bağımlı analjezi, solunum depresyonu ve sedasyon sağlarlar. Öksürük refleksini ve sedasyonu önleyici etkisi vardır. Fentanil, Midazolama ek olarak maksimum 0.5-2.0 mikrogram/kilogram olacak şekilde gereğinde artan dozlarda sedasyon ve analjezi amacıyla uygulanabilir. İki ilaç birlikte kullanıldığında solunum depresyonu riski artar. Propofol hızlı etki gösteren intavenöz uygulanabilen bir genel anesteziktir. 2mg/kg 1 dakika içinde şuur kaybına neden olur ve yaklaşık 4 dakika bu etki sürer. Hızlı anestezik etki, ve uyanmanın kolay olması nedeniyle uzun sürecek, güç bronkoskopilerde tercih edilmektedir. Solunum depresyonu, hipotansiyon, vazodilatasyon önemli yan etkilerdir. Üst hava yolları larinks ve trakeobronşial ağacın lokal anestezisi işlem öncesi topikal uygulanan (inhalasyon ile ya da bronkoskopi sırasında) Lidokain ile gerçekleşir. 5-7ml %1 Lidokain inhalasyonu 10-15dk yapıldıktan sonra, aynı konsantrasyon Lidokain orofarenkse el atomizeri ile inspiryumla senkron olarak uygulanır. Burun deliklerine de %4-10 luk Lidokain 2ml/burun deliği uygulanır. Bundan sonra işlem sırasında bronkoskopla bronş ağacına doğrudan verilir (0.5-2% Lidokain). Genelde kural olarak, işlem sırasında hastaya nasal yada anal yolla oksijen desteği verilir. Lokal anesteziklerin etkisi ve bronkoskobun mekanik etkisi ile hipoksi gelişebilmektedir. FOB ağız ya da burun yolu ile uygulanabilir. Uygulayıcının alışkanlığı ile ilgilidir. Bunun yolu ile girildiğinde burun orofarenkse geçtikten sonra FOB düz ilerletildiğinde dogrudan kord vokal üzerine ulaşılır.
Epiglot arkasından, ses telleri üzerine doğru geçerken 2ml Lidokain verilir. Öksürük kesilene kadar aspire etmeden beklenir. Glottisi geçtikten sonra trakea duvarları boyunca yeniden 2ml Lidokain uygulanır. Trakea incelendikten sonra sıra ile her iki akciğer lobu segmentleri lob girişlerine Lidokain uygulanmasını takiben incelenir. Lidokainin etkisi ortalama 30dk sürer ve işlem süresince tek seferde 4mg/kg ı, tüm işlem boyunca 400mg.ı geçen Lidokain uygulamalarından çekinilmesi önerilmektedir. İşlem süresinde ses tellerinden başlayarak tüm solunum yolu dikkatle inspekte edilmelidir. Bronkoskopi sırasında incelenmesi gereken inspeksiyon bulguları Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2. Bronkoskopik inspeksiyon bulgular Bronş duvarı yapısı Mukoza epiteli Submokozal yapı Bronş lümeni Stenoz Obstrüksiyon Kompresyon Anormal dallanma Şişlik, ödem Birfurkasyonda anormallik Anormal madde varlığı Sekresyon Kanama Taş Yabancı cisim Hareket bozukluğu Solunumla anormal hareket Öksürükle anormal hareket Bir bronkoskopistin uygulamada yeterlilik kazanabilmesi için toplam 200 FOB yapmış olması ve yılda 20 kez FOB yapmaya devam etmesi öngörülmektedir. Rijid bronkoskop için ise minimum 20 adet bir gözlemci eşliğinde uygulandıktan sonra bronkoskopistin rijid bronkoskop için yeterli kabul edilebileceği belirtilmektedir. 4. BRONKOSKOPİ İNDİKASYONLARI Tanı ve tedavi amaçlı olarak iki grupta toplanabilir. İndikasyonlar Tablo 3-4 de özetlenmiştir. İndikasyonlara uygulanarak yapılacak hasta seçiminin gelişebilecek komplikasyon oranını azaltacağı göz önünde bulundurulmalıdır
Tablo 3. Tanı amaçlı bronkoskopi indikasyonları Anormal akciğer grafisi varlığı (non invaziv yöntemlerle tanı konulmadığında) Balgam sitolojisi atipik hücre (+) Akciğer tümörleri tanısı Akciğer tümörleri evreleme Akciğer tümörleri tedaviye yanıt takibi Hemoptizi kaynağının açıklanması (ilk 48 saat) 3 haftadan uzun süren öksürük Öksürük özelliğinde değişiklik Açıklanamayan dispne ve stridor Akciğer oskültasyonda işitilen lokalize ek ses varlığı İnterstisiel akciğer hastalıklarında alveolit özelliklerini saptamada (BAL) Lokalize rezolüsyonu geçikmiş pnömoni Akciğer apsesi Endobronşial tm? Reküren atelektazi Endobronşial tm? Güç entübasyon infeksiyon, Tablo 4. Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları Yabancı cisim çıkarılması Bronş mukus tıkaçlarının temizlenmesi PAP da selektif akciğer lavajı Zor entübe edilen olgular İntrabronşiyal rezeksiyon (Yag-Laser) (palyasyon için) İleri evre akciğer kanseri hastalarında Bronşial adenom Karsinoid tümör Skarlar Bronşial kanama odağı tedavisi( laser, elektrokoter) Brakiterapi kateteri yerleştirilmesi Büyük havayolu darlıklarında (stent) Bronkoplevral fistül onarımı 5. BRONKOSKOPİ KONTRENDİKASYONLARI Bronkoskopide başarı uygun hasta seçimi ile daha kolay sağlanabileceginden işlem yapılacak olgular titizlikle seçilmeli, kontrendikasyon varlığında şlemden vazgeçilmelidir. Bronkoskopi kompelikasyonuları Tablo 5 de özetlenmiştir.
Tablo 5- Bronkoskopi kontrendikasyonları Mutlak kontrendikasyonlar %100 oksijen uygulaması sonucu PaO 2 <60mmhg kalıyorsa TipII solunum yetmezliği varsa, Ağır bronkospazm Stabil olmayan astım Kısmi kontrendikasyonlar KVS hastalıklar (yakın zamanda geçirilmiş MI, stabil angina, aritmi, hipertansiyon) Serebrovasküler patoloji varlığı Kafa içi basınç yüksekliği Konvülzyon varlığı Kanama diatezi Trombositopeni (BAL<20.000/mm 3, biyopsi 50.000 /mm 3) Trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi Portal hipertansiyon Üremi 6. TANISAL BRONKOSKOPİ UYGULAMALARI Trakeabronşial ağaç ve parankim biyopsileri Bronşial mukoza biyopsisi Bronkoskop ile görülebilen lezyonlarda; lezyon üzerinden değişik noktalardan, nekrotik tabaka ile kaplanmış lezyonlarda ise bu tabakayı geçecek şekilde patolojik-normal doku sınırından biyopsilerin alınması önerilir. İdeal örnekleme için 3-5 parça alınmalıdır. Perferik lezyonlarda gereğinde floroskop yardımıyla örnekleme yapılır. Biyopsi ile patolojik sonuç gelme oranı %60 olarak bildirilmektedir. Transbronşiyal biyopsi (TBB) Radyolojik olarak diffüz parankim hastalığı saptanan olgularda kör olarak alınabilir. Diffüz lezyonlarda alt lob anterobazal ya da laterobazal segmentler tercih edilir. Lokalize lezyonlarda radyolojik olark lezyonun en yoğun olduğu segmentlerden florokosp yardımıyla bronkoskopi altında kör biyopsiler alınabilir. Transbronşiyal olarak akciğerden biyopsi alınırken forseps kapalı olarak hedefe doğru ilerletilir, gidebildiği kadar ileri itilir. Duvara dayandığı hissedilince forseps 1-2 cm geri çekilir. Hastadan derin nefes alması istenir. Forseps ucu açılarak tekrar ilerletilir. Hastadana ekspiryum yapması istenir ve manevra ile bu sırada açık olan forseps içine invagine olan bronş duvarı ve komşuluğundaki akciğer dokusu alınır. TBB tek akciğerden yapılmalı, 4-6 örnek alınmalı ve kanma kontrolü ile işlem sonlandırılmalıdır. Hastalar işlem sonrası 2 saat gözlem altında bulundurulurlar. Pnömotoraks (%1-2), kanama olasılığını (%2) ekarte etmek amacıyla akciğer grafisi çekilmelidir. TBB tek taraflı alınmalıdır. Bu riskleri önleyebilmek adına gerğinde tüp takılması, yada kan desteği yapılır.
Bronkoskopi fırçalama (BF) Periferik ve gerekirse santral tümörlerde sitolojik ve akciğer infeksiyonlarında mikrobiyolojik materyal elde etmek için kullanılır. Lezyon bronkoskop ile görüldüğü takdirde mukozal infiltrasyon alanından, periferik ise radyografide lezyonun yoğun olduğu segment veya subsegmentten fırçalama yapılır. Ucunda eriyebilir tıkaç bulunan çift lümenli korunmuş fırça ile kontamine olmamış alt solunum yolu örneği alınabilir. Örnekte 10 3 CFU/ml varlığı VIP için tanısaldır. Yapılan araştırmalarda biyopsi ile patolojik tanı oranı %60g, fırçalama ile % 50 iken, biyopsi+fırçalama ile tanı oranı %80 e çıkmaktadır. Fırçalama ile periferik lezyonlarda tanı şansı 2cm> lezyonlarda %25 den düşük iken, 2cm< lezyonlarda %60 ın üzerine erişebilmektedir. Bronkoalveoler lavaj (BAL) Alveol yüzey hücre profilini gösteren değerli bir testtir. İmmünsüprese olgularda ve ventilatöre bağlı hastalarda gelişen akciğer infeksiyonlarının tanısı (CMV, PCP, tüberküloz, nonspesifik bakteri), infiltratif-interstisyel akciğer hastalıklarının aktivasyon (eozinofilik pnömoni, eozinofilik granüloma, pulmoner alveoler proteinozis) değerlendirilmesi ve izlenmesi (sarkoidoz, hipersensitivite pnömonileri, idiopatik pulmoner fibrozis), malignitelerin sitolojik tanısı için uygulanır. Lokalize lezyonlar için ilgili segmente, diffüz lezyonlar için sağ akciğer orta lob veya sol akciğer lingula segmentlerinden birisine 20 ml lik parçalar halinde toplam 200-300ml oda veya vücut ısısında serum fizyolojik ile uygulanır. Öksürük çok olduğunda daha çok bronş epiteli döküleceğinden işlem sırasında hastanın öksürtülmemesi ve bronkoskop ucunun bronş ağzına saplandıktan sonra yer değiştirmemesine dikkat edilmelidir. İdeal olan verilen sıvının %60 ının geri alınmasıdır. Alınan sıvı steril gazlı bezden süzüldükten sonra Toma lamında toplam hücre sayımı yapılr. Hücrelerin canlılığı Trypan-mavisi ile incelenir. Toplanan sıvı önce oda ısısında, 1200-40dk santrifüj edilir. Ardından 2 kez RPMI ile 4 C santrifüj edilir (1200-20dk). Üstte kalan sıvı sitokinler ile ilgili çalışmalar amacıyla dondurulur yada incelemeye alınır. Tüpün dibinde kalan hücreler lenfosit subset dağılımı ya da diğer reseptörler için boyamaya alınır. Flowsitometride, histopatolojik olarak incelenebilir. İnterstisyel akciğer hastalıklarının (sarkoidoz vs) aktivasyon değerlendirmesinde, ayırıcı tanı amacıyla sitolojik inceleme ve T lenfosit alt-gruplarının incelenmesi (CD4/CD8), malignite tanısı için sitometrik değerlendirme, immünsüprese olgularda fırsatçı infeksiyonlar ve immünitesi sağlam olgularda hastane kökenli pnömoni açısından (ventilatöre bağlı olgularda) mikrobiyolojik tanı için kantitatif kültür yapılır. 10 4 CFU/ml pnömoni için tanısaldır. Duyarlılık %70, özgüllük %100 olarak bildirilmektedir. Belirtilen olgularda; bir dış kılıf ve distalinde tıkaç ile üst solunum yolu ve bronkoskop çalışma kanalından kontaminasyonu önleyen protected BAL (pro-bal) kateterleri de kullanılabilir. BAL ile daha geniş akciğer alanının örneklemesi ve fazla mikroorganizma içermesi nedeni ile korunmuş fırçadan daha yüksek tanı değerine sahiptir. ProBAL da 10 3 CFU/ml üretilmesi pnömoni için tanısaldır. PSP+BAL tekniklerinin birleşiminden oluşan bu yöntemle duyarlılık çok artmaktadır. Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA) Transbronşial ince iğne aspirasyonu başta periferik akciğer nodülleri olmak üzere akciğer ve mediastendeki her türlü nodül, kitle, abse veya kaviteli lezyonlara, lokalize veya diffüz infiltrasyonlara uygulanabilen kullanışlı bir tanı yöntemidir. İşlem için uygun iğne seçimi önemlidir. Submukozal lezyon örneklemede 13mm çaplı iğneler, histolojik tanı amacıyla 19gauge aspirasyon iğneleri, sitolojik tanı amacıyla 22gauge aspirasyon iğnesi kullanımı önerilmektedir. Malign ve nodüler lezyonlarda tanı şansı, benign ve difüz lezyonlardan çok daha yüksektir. Malign lezyonlarda pozitif tanı çeşitli serilerde %90 ve daha üzerinde bildirilmektedir. Aspirasyonun tecrübeli kişilerce yapılması ve işlem sırasında bir sitopatoloğun hazır bulunması, pozitif tanı şansını belirgin olarak artırmaktadır. Akciğer kanseri evrelemesinde tanı değeri %15-83 (ppv %90-100), periferik nodül değerlendirmesinde %20-25 dir. Fırçalama ya da forsepsle örneklemeye göre tanı da TBİA daha başarılıdır. Akciğer kanseri evrelemesinde anterior ve posterior karina, sağ ve sol paratrakeal, sağ ve sol ana bronş, sağ üst hiler, subkarinal, sağ alt hiler, sub-subkarina, sol hiler lenf nodları olmak üzere toplam 11 istasyondan örnekleme yapılabilir. TBİA uygulayıcısının yeterlilik kriteri olarak; sitoloji iğneleri ile en az 25 TBİA işlemi yapması ve bunun 10 un da pozitif örneklemenin başarıyla gerçekleştirilmesi önerilmektedir.
En sık görülen komplikasyonlar kanama, pnömotoraks, pnömomediastinum dur. Pnömotoraks %10-20 civarında, kanama %5-10 oranında görülmektedir. Tecrübeli kişilerle yapılan aspirasyonlarda komplikasyon oranı belirgin azalmaktadır. Kanama diatezi, antikoagülan kullanımı, ileri derecede pulmoner hipertansiyon, vasküler malformasyon şüphesi, solunum yetersizliği, büllöz amfizem, kisthidatik şüphesi olan olgularda daha dikkatli davranılmalıdır. Endobronşial ultrasonografi (EBUS) Bronkoskopun çalışma kanalından geçirilen ultrasound probları ile bronş duvarları, peribronşiyal yapıları (damar, lenf ganglionu, kitle) gösterilir. Submukozal, lümen dışı lezyonlar ve peribronşiyal lenf ganglionlarının yeri saptanarak daha kaliteli ve güvenli (damarlar görüntülenebildiği için) örnek alınır. Mediastinal tümörler, kalp, özefagus, büyük damarlar değerlendirilebilir. Ayrıca bronkoskop ile görülmeyen distaldeki kitle lezyonlarının yerini belirlemede kullanılarak FOB ile tanı şansını arttırabilir. Periferik lezyonlu, TBNA indikasyonu konan 100 hastalık çalışmada Konvansiyonel TBNA nın tanı oranı % 56 iken, EBUS eşliğinde TBNA nın tanı oranının %74 e çıktığı bildirilmiştir. Bu nedenle özellikle lenf nodu örneklemelerinde ve periferik lezyon lokalizasyonu aşamasında EBUS un tanı oranını artırıcı özellik taşıdığı düşünülmektedir. Yeni kullanılmakta olan bu yöntemin başarı, özgüllük ve duyarlılığı hakkında henüz yeterli bilgi sahibi değiliz. Uzun bir öğrenme süreci gerektirdiğinden uygulayıcının yeterlilik elde edebilmesi uzman gözetiminde en az 40 adet EBUS uygulaması öngörülmektedir. Fotodinamik tanı Sağlıklı ve anormal dokunun farklı floresanslar yansıtması ile premalign-malign mukozal anormallikler (displazi, karsinoma in situ) gösterilebilir. Fotosensitif ilaçlar [hematoporfirin ve gama aminolevulinic asit (ALA)] kullanılarak dokular fotosensitif hale getirilir. Farklı dalga boylarında ışık verildiğinde farklı floresansa sahip dokular farklı renkler açığa çıkarır. Otofloresans bronkoskopi (OFB) Trakea bronş ağacında gelişen premalign ve malign mukozal anormallikleri saptamak amacıyla kullanılır. Doku submukozasında doğal olarak bulunan kromoforlar floresan ışığın emisyonuna sebep olurlar. Lung imaging fluorescence endoscope (LIFE) sistemi hellium-cadmium lazeri ışık kaynağı olarak kullanır. Bu mavi lazer ışığı (442 nm) bronş dokusuna nakledilir. Patolojik doku kırmızıkahverengi görünüm verirken sağlıklı doku yeşil görünür. Sağlıklı ve anormal dokunun farklı floresans vermesi prensibine dayanır. Özellikle displazi ve karsinoma in situ aşamasındaki patolojileri saptamada başarısı yüksektir. Bu yeni teknoloji, günümüzde bronkojenik kanser gelişme riski taşıyan hastalarda tarama amaçlı kullanılmaktadır. FOB da ki kontrendikasyon OFB için de geçerlidir. Bilinen komplikasyonu yoktur. 7. FİBEROPTİK BRONKOSKOP İLE TEDAVİ Yabancı cisim çıkarılması Aspire edilen yabancı cismin cinsine göre; yakalayıcı forseps, basket veya mıknatıslı forseps kullanılır. Subakut yabancı cisim aspirasyon olgularında bronş içi granülasyon dokusu oluşumları, gelişebilir. Rijid bronkoskoplar geniş iç çapları ve ventilasyonu kolaylaştırmaları nedeni ile yabancı cisimlerin çıkarılmasında belirgin üstünlüğe sahiptir. Dezavantajları ise; hareket sınırlılığı ve hastalarda tehlikeli boyun hiperekstansiyonlarına neden olmasıdır. FOB forsepleri ile yakalanabilen iğne vb sert yabancı cisimler bronkoskop içinden geçmediği için bronkoskop ile birlikte çıkartılırken trakeobronşiyal ve laringeal yaralanmalara neden olabilir. Hemoptizilerin kontrol altına alınması Bronkoskop hemoptizilerde hem tanı ve değerlendirme hem de tedavi amacı ile kullanılabilir. Görüş zorluğu nedeni ile büyük ve geniş aspirasyon kanallı bronkoskoplar kullanılmaktadır. Masif kanamalarda asfiksiyi önlemek için hızlı aspirasyon, müdahale ve ventilasyon şansı veren rijid bronkoskop kullanılmalıdır. FOB geniş aspirasyon kanallı olsa, kan ile görüntü kapanması sonucu
müdahalede yetersizliğe neden olabilir. Bronkoskop ile aspirasyon, buzlu ve adrenalin eklenmiş serum fizyolojik (SF)(1/20.000=1 ml adrelalin, 19 ml SF) ile lavaj, kaynağı belirlenebilen veya bronkoskopik girişim sonrası akut başlayan kanamalarda ilgili segment bronşunun ağzı kısa bir süre (4-5 dk.) bronkoskop ucu veya balonlu kateter (Fogarty veya Swan-Ganz) ile tıkanır. Kanama odağına Fibrin glue verilebilir. Endobronşiyal tümörlerden kaynaklanan lokal kanamalarda; elektrokoter, neodmum YAG laser veya argon plazma koagülatörleri ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Mukus tıkaçlarının açılması Bronkoskopinin tedavi amaçlı en sık uygulanımı; solunum kas güçsüzlüğü (post operatif dönem, nöromusküler hastalık) ve/veya ventilatöre bağlı bazı olgularda bronşial sekresyonların ve mukus tıkaçlarının temizlenmesi şeklinde olmaktadır. Bronkoskopik temizlik; solunum fizyoterapisine rağmen sekresyonlarını atamayan ve atelektazi gelişen olgularda yapılmalıdır. Bronkoskopik lavaj Solunum sıkıntısı artan pulmoner alveoler proteinoz olgularda FOB ile segmental lavaj yapılabilir. Ancak asıl tedavi genel anestezi ve çift lümenli trakeal tüp konularak ameliyathane koşullarında beş gün ara ile her iki akciğerin ayrı ayrı 20-30 litre serum ile yıkanarak akciğerde biriken protein ve lipidlerin mekanik temizliğidir. Alerjik bronkopulmoner aspergilloz lu olgularda ise bronş lümenlerine sıvanmış yapışkan sekresyonların bronşiyal lavaj ve çok katılaşmış sekresyonların forsepsler ile temizliği yapılabilir. Endobronşiyal obstrüksiyonların tedavisi Lazer tedavisi: İnfrared spektruma yakın dalga boyundaki (1064nm) neodymium lazerler (Nd-YAG), uygulandığında hızla dokuya penetre olur. Kan damarlarında koagülasyon ve çevre dokuda nekroza neden olur. Lazer tedavisinin fotokoagülan ve buharlaştırıcı etkileri vardır. Bronş lümenini tıkayan inoperabl tümörlerin paliasyonu ve bazı granülasyon, fibrotik doku oluşumlarının intrabronşiyal tedavisi için; termal lazerler (CO 2, neodymium YAG, argon), argon plazma koagülatörü kullanılır. FOB ya da rijid bronkoskop ile uygulanır. İnoperable kanserlerde primer ya da intrabronşial metastaz palyasyonunda kullanılır. Uygulayıcı rijid ve FOB kullanabilmelidir. Lazer ışınları sonucu gözde gelişebilecek hasarı önlemek amacıyla işlem yapan kişilerin koruyucu gözlük kullanmaları önerilmektedir. Rijid bronkoskop eşliğindeki uygulamalar daha çok tercih edilir. Brakiterapi: Bronş tümör alanının maksimal terapötik doz ve minimal yan etki ile radyoterapisi için brakiterapi kateteri FOB ve floroskopi yardımı ile yerleştirilir. İridium 192 kaynağından kateter aracılığı ile yapılan lokal tedavi yüksek doz (1000 rad) tek seansta veya düşük doz (660 rad) haftada bir kez olmak üzere üç seansta uygulanır. Radyasyon onkologları ile iş birliği halinde gerçekleştirilir. Havayolu dilatasyonu: Proksimal hava yollarında rijid bronkoskop ile yapılabilir. Distal hava yollarındaki fibrotik darlıklar da ise FOB içinden geçirilen balonlu kateterin (yüksek basınçlı angioplasti kateteri) dereceli olarak şişirilmesi ile dilastasyon sağlanabilir. İşlem floroskopi altında yapılmalıdır. Majör risk; bronş rüptürü, kanama ve işlem sorası bronş mukoza ödemidir. Bronş fistüllerinin kapatılması Bronkoplevral fistül tanı ve kapatma işlemi FOB ile yapılır. Bronş içinde fistül çevresine gümüş nitrat gibi irritan ajanlar verilerek granülasyon dokusunun oluşumu ile fistülün kapanmasına çalışılır. Gelform gibi fibrin yapıştırıcılar, tissue yapıştırıcı, otolog blood pate, crioprecipitate, trombin injeksiyonları ile de fistül kapatma yöntemleri uygulanabilir. Fistülün büyüklüğüne göre kullanılacak ajan seçilmelidir. 3 mm. den küçük fistüllerde endoskopik onarım başarı ile uygulanabilirken, 8mm. den büyük fistüllerde cerrahi onarım gerekmektedir. Trakeobronşiyal stent yerleştirilmesi İdeal indikasyon; stenoz uzunluğunun az olması (2-3 kartilaj boyu) ve tercihen trakeobronkomalazi veya yumuşak itilebilir dış baskıya bağlı darlık olmasıdır. Stentlerin görevi, hava yolu kollapsını önleyerek distalindeki akciğer bölümünün havalanmasını sağlamaktır. Düz, J, Y şeklinde, farklı çap ve uzunlukta olabilirler. Polimer, metal yada hibrid niteliktedirler. Stentin türüne göre rijid yada fleksible bronkoskop ile yerleştirilebilirler. Uygulamanın terapötik değil, bir mekanik palyasyon olduğu unutulmamalıdır.
Ekstrensek hava yolu stenozu (intraluminal obstiksiyondan bağımsız), inoperable stenotik oluşumlar, trakeabronko malazi, tekrar eden intrabronşial tümörler, santral havayolu fistül (özefagus, mediastinum, plevra) palyasyonu stent yerleştirme endikasyonları olarak tanımlanmaktadır. Stentlerin; yerinden kayma, granülasyon veya tümör dokusu ile daraltılma ve koyu sekresyonlar ile daraltılma - tıkanma riskleri vardır. Öncelikle hayvan üzerinde denenerek öğrenilmesi önerilmektedir. Yılda 5-10 adet uygulama ile becerinin korunabileceği belirtilmektedir. Fotodinamik tedavi Yaygın bronşiyal mukoza karsinomu veya lokalize insitu bronş kanseri olan olgularda; hemotoporfirin (HPF) ve aminolevulinik asit (ALA) gibi tümör hücresinin ışık duyarlılığını arttırıcı maddeler ile yapılır. Bu maddeler sistemik olarak verildiklerinde 48 saat sonra neoplastik dokuda selektif olarak yoğunlaşır ve rengini değiştirirler. Bu maddeleri aktive edecek dalga boyunda spesifik ışık (630nm dalga boyunda laser ışığın/argon vd.) FOB ile total 100-400j/cm 2 500sn. verildiğinde; ışık duyarlılaştırıcı madde, ışık ve oksijen bir araya gelerek malign hücrelerde fotokimyasal bir reaksiyon oluşturur. Bu reaksiyonunu etkisi ile serbest oksijen radikalleri salınır ve doku yıkımına neden olurlar. Uygulamadan 24-48 saat sonra neoplastik doku nekrotik hale gelir. Bu nektrotik dokular FOB ile çıkarılmazsa fibrozis gelişip bronş daralmasına yol açabilirler Bronş duvarına derin invaze olmamış, yüzeysel kanseri olan, operasyon yada external radyoterapi ile ışınlama şanşı olmayan geç dönem hastalarda palyasyon amacıyla yapılır. Fotosensitive maddelere allerjisi olanlarda kontrendikedir. Ana-büyük damar invazyonu, kronik havayolu obstriksiyonu varsa kontrendikedir uygulamada obstrüktif lezyon varlığında %60-80 dir. 4-6 haftada madde vücuttan atılabilir. Havayolu ödemi, tümör nekrozu ve geçikmiş çekintiler sonucu havayolu obstriksiyonu gelişebilir. Uygulayıcının yeterlilik sahibi olması için 10 un üzerinde, uzman denetiminde uygulama öngörülmektedir. El alışkanlığının korunabilmesi amacıyla 5-10 işlem/yıl yapılması önerilmektedir. 8. BRONKOSKOPİK KOMPLİKASYONLAR Fazla miktarlarda lavaj, uzun işlem süresi, topikal anestezi ve sedasyon nedeniyle hipoksemi; kontaminasyon nedeniyle ateş-infeksiyon; invaziv işlemlere bağlı hemoptizi, pnömotoraks en sık görülen komplikasyonlardır. Bronş perforasyonu ve özellikle yaşlı, koroner iskemi problemi bulunan hastalarda kardiyovasküler yan etkiler (myokard infarktüsü, aritmiler) gelişebilir. 9. PERKÜTAN TORASİK İĞNE ASPİRASYONU FOB ile periferik lezyonlara erişim güç olduğundan, soliter pulmoner nodüllerin tanısında perkütan torasik iğne aspirasyonu (PTİA) önemli yer tutar. İlk kez 1883 yılında uygulanan bu teknik, 1960 larda görüntüleme yöntemleri eşliğinde, farklı biyopsi iğneleri kullanması ile periferik soliter lezyonların tanısında PTİA yı tercih edilir kılmıştır. Deneyimli bir uygulayıcı ve iyi bir sitopatolojik inceleme ile torasik malignitelerde tanıda duyarlılık oranı %70-100 arasında değişmektedir. Histolojik örneklemenin sitolojik örneklemeye oranla tanı değeri yüksektir. Malignitelerdeki tanı oranı benign lezyonlardaki tanı oranına göre daha yüksektir ( %70-100; %56-90). PTİA ile iki santimetreden küçük benign lezyonlara (Apse, psödotümör, hamartom, lipom, lipoid pnömoni, kistik lezyonlar) tanı konulabilmesi sonucu hastalar gereksiz cerrahi uygulamalara maruz kalmamaktadır. 40 yaş üzeri, sigara içen olgularda ve akciğer dışı malignitesi olan olgularda, immunsuprese hastalarda yeni gelişen periferik nodüllerde perkütan biyopsi indikasyonu vardır. Hastanın soluğunu kontrol etmekte güçlük çekmesi girişim için mutlak kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Kanama diatezi varlığı, trombositopeni, ağır pulmoner hipertansiyon, solunum fonksiyon testinde FEV1 değerinin 1 litreden az olması, lezyon çevresinde büllerin varlığı, amfizematöz akciğer dokusu, solunum yetmezliği, arteriovenöz malformasyon yada hidatik kist olasılığı, durdurulamayan öksürük göreceli kontrendikasyonlar olarak tanımlanmaktadır. Pnömotoraks %30 olguda görülen komplikasyondur. Bunu hemoptizi, infeksiyon, hava embolisi, malign lezyonlarda işlem yolu boyunca hücre ekimi izler. İşlemin mortalitesi 1:5.000-10.000 olarak saptanmış olup, mortalite nedenleri tansiyon pnömotoraks, ağır pulmoner hipertansiyonda hemoraji, serebral hava embolisi gösterilmektedir.
Genellikle hastanın hazırlanıp işlemin gerçekleştirilmesi 30-60dk sürer. İşlem sırasında acil medikasyon için damar yolu mutlaka açık olmalıdır. İşlem sırasında yakın monitörizasyon ve gelişebilecek mortal komplikasyonlar için işlem odasında gerekli donanımın bulunmasına özen gösterilmelidir. Olası pnömotoraks kontrolü için işlem sonrasında 3. saatte akciğer grafisi ile hasta yeniden değerlendirilir. İşlem Bilgisayarlı Tomografi (BT), floroskopi yada ultrasonografi eşliğinde yapılabilir. Bu uygulayıcının tercihi ile ilgilidir. Ancak son yıllarda işlemlerin büyük çoğunluğu BT eşliğinde yapılmakta, göğüs duvarı komşuluğundaki büyük kitle lezyonlarda USG eşliğinde ekonomik olması ve radyasyon maruziyeti olmaması nedeniyle tercih edilebil mektedir. İğne tipleri: İki tip iğne sistemi vardır. Tek giriş yada çoklu girişe izin veren sistemler kullanılır. Tek girişlik sistem bir iğne ve ucunda enjektörden oluşur. Plevrada açtığı deliğin çok küçük olması çoklu girişe üstünlüğüdür. Çoklu girişe izin veren sistemde ise kılavuz iğne ve aspirasyon iğnesinden oluşur. Chiba, Greene iğneleri daha çok sitolojik inceleme amacıyla sıkca kullanılmaktadır. Greene iğneleri çoklu girişe olanak tanır. Kılavuz iğne 19-22 gauge çapında /10-15cm boyunda, biyopsi iğnesi ise 22-25 gauge çapında/15-20cm uzunluğundadır. Aspirasyona uygun olmayan nodüllerde histolojik örnekleme amacıyla testere dişi (Franseen), çentikli (E-Z-EM), aşamalı girintili (Westcott) iğneler 19 gaugelik Chiba iğnesinin içinden geçirilerek biyopsi amaçlı kullanılmaktadır. Lezyon periferden merkeze doğru yerleşim gösterdikçe pnömotoraks riski tüm PTB işlemlerinde artmaktadır. Diğer komplikasyonlar hemoptizi, malign hücrelerin giriş yolu boyunca ekimi, arteriel hava embolisi olarak bildirilmektedir. ÖNERİLEN KAYNAKLAR 1. Wang K-P, Mehta A.C., Turner JF. Flexible Bronchoscopy. 2nd Edition, 2004. 2. John F. Beamis, Jr., Praveen N. Mathur. Interventional Pulmonology, The McGraw-Hill Companies,1999. 3. C.T Bolliger, P. N. Mathur. ERS/ATS Statement on Interventional Pulmonology, Eur Respir J 2002; 19: 356-373. 4. Udaya. B. S. Prakash. Bronchoscopy; Mayo Foundation, 1994. 5. J. Strausz. Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques. ERS Monograph 9 (volume 3) 1998. 6. Alfred P. Fishman et al. Fisman s Manual of Pulmonary Diseases and Disorders. Third edition, the McGraw-Hill Companies 2002.