EPİDEMİYOLOJİ Variköz venler (VV) sık görülür, normal venin bir varyasyonu olarak düşünülebilir. VV prevalansı yaşla belirgin olarak artmaktadır ve 60 yaşın üstündeki bireylerde çok yaygın bir bulgudur. (Yaklaşık % 40-45) SAFEN (TRUNK) VARİSLERİ Bunlar LSV nin (%80) ve/veya SSV nin (%20) ana köklerini ve/veya major katılımcılarını kapsarlar, genellikle > 4mm çaptadırlar (ve daha geniş olabilirler), subkutan yerleşimlidirler, palpabıldırlar, üzerlerindeki derinin rengini genelde değiştirmezler ve yetişkin nüfusun üçte birinde bulunurlar. Kadınların erkeklere oranla 5 kat fazla tedaviye gelmelerine rağmen, cinsiyetler arasında prevalans yaklaşık olarak eşittir. Ailevi bir yatkınlık olduğu görülmektedir. Obezite, hamilelik, konstipasyon ve uzun süre ayakta durma şiddetlendiren faktörlerdir. 1 / 17
RETİKÜLER VARİSLER Bunlar dermiste, deride bulunurlar, çapları < 4 mmdir, palpabl değillerdir ve derinin rengini koyu maviye dönüştürebilirler. Safen varisleri ile ilgili olabilir veya olmayabilirler ve yetişkin nüfusun %80 inde bulunurlar. TELANJEKTAZİ Bunlar aynı zamanda örümcek veya hyphen ağ venleri olarak da adlandırılırlar. Dermiste yüzeyel yerleşimlidirler, genellikle 1 mm veya daha az çaptadırlar, palpabl değillerdir ve üzerlerindeki deriyi mor veya parlak kırmızı hale getirirler. Gene, bunlar kütük ve retiküler varislerle ilişkili olabilirler ve yetişkinlerin %90 ında bulunurlar. Retiküler venler gibi kadınlarda biraz daha sıktırlar. SEMPTOMLAR 2 / 17
VV li bireylerin büyük çoğunluğu asemptomatiktir veya en azından tedavi istemezler. Cerrahi kliniğine gelenlerin nedenleri ise bacaklarının görünüşlerinden hoşnut olmamaları, alt ekstremite semptomlarını VV leri ile ilişkilendirmeleri, komplikasyon gelişeceğinden korkmalarıdır. Çoğu hasta, genelde genç kadınlar tedavi olmak isterler, çünkü venlerinin görünüşünü beğenmezler ve aldırmak isterler. Genel olarak, Ulusal Sağlık Servisi minor kozmetik cerrahi girişimlerini karşılamaz. Hastalar bunun farkındadır, ve kozmetiğin temel konu olduğunu itiraf etmekten utanıyor olabilecekleri için, beraberinde sık olarak birçok alt ekstremite semptomundan da yakınırlar. Alt ekstremite semptomları - Sızlama - Ağırlık ve gerginlik - Yorgunluk - Yorgun bacaklar - Şişlik Hissi - Gece krampları - Kaşıntıdır. Epidemiyolojik çalışmalar: - Bu semptomların yetişkin nüfusun yaklaşık yarısında bulunduğunu; - Klinik muayenede bu semptomlar ile VV nin varlığı ve şiddeti arasında hemen hemen 3 / 17
hiç ilişki olmadığını; - Dupleks ultrasonografi, varislerde reflünün, semptomlar ve paternin şiddeti arasında iyi bir koreleasyon olmadığını göstermiştir. Bu hastanın semptomlarının nereye kadar VV ve bağlı olduğunu ve cerrahi tedavinin faydalı olduğu olamayacağını karar vermek zordur ve tecrübe ister. VVli hastaların bazıları kronik venöz yetmezliğin komplikasyonlarını gösterirler. Bunlara örnek olarak lipodermatoskleroz, bacak ülserleri, hemoraji ve tromboflebit sayılabilir. Hangi hastanın durumunun ilerleyeceğini tahmin etmek zordur ve erken VV cerrahisinin bu komplikasyonlarının oluşmasını engellediğini bir kanıt bulunmamaktadır. POZİSYON Hasta sıcak bir odada ayakta incelenmelidir, ve bu şartlarda, belirgin VV kısa zamanda görünür hale gelir. Hastalar bazan bayılabilirler ve bir miktar destek hazırda bulundurulmalıdır. Muayene eden kişi yere oturabilir. Daha iyisi hastanın bir platformda durması ve muayene eden kişinin alçak bir sandalyede oturmasıdır. 4 / 17
İNSPEKSİYON Variköz venlerin göze çarpan özellikleri genişlemiş (dilate), uzamış, kıvrımlı ve keseleşmiş olmalarıdır. Bu özellikler sadece ters yönde akım (reflü) olduğunda ortaya çıkar ve sıklıkla yetersiz bir kapakçığın altında görülürler. Ana trunkuslar genişlemiş olabilir keseleşebilirler, ama çok nadiren kıvrımlı veya uzamış bir hal alırlar, çünkü derin fasya tarafından desteklenmektedirler. Varislerin dağılımları genellikle uzun veya kısa saphen sistemlerine ya da her ikisinde birden katılıp katılmadıklarını gösterir. Ancak, obez bir hastada, veya daha önce ameliyat geçirmiş bir kişide anatomik bağlantıların anlaşılması güç, karmaşık bir halde olabilir. İnce, özellikle atletik hastalarda yüksek oranda görünür genişlemiş venler olabilir, ve bunlar fizyolojik oldukları halde yanlışlıkla patolojik olarak değerlendirilebilirler. Bu venler sadece genişlemiştir, ve uzama, kıvrımlanma veya keseleşme göstermezler. PALPASYON Bir varis perküte ederken, diğer elle daha üst veya alt bir seviyeyi palpe etmek paterni (varisin yolunu) izlemeye yardımcı olur (Chevrier in tap testi). Bu özellikle obezlerde yardımcı olur. Geniş bir varisin üstünde, özellikle kasıktaki bir saphen varisinde, öksürük impulsu, hatta bir trill bulunabilir. 5 / 17
TRENDELENBURG TESTİ 1. Bölüm: Hasta yatar durumdayken bacak 45 derece kaldırılır ve turnike veya muayene eden kişinin eli ile yüksek uylukta büyük saphen veni komprese edilir. Kompresyon sabit kalacak şekilde hasta iyi aydınlatılmış odada ayağa kalkar. Daha önce fark edilmiş olan yüzeyel venlerin kanla dolup dolmadığı dikkatle gözlenir. 1. Bölüm: Kompresyon bırakılır.yüzeyel venlerin daha çok kanla dolup dolmadığı dikkatle gözlenir. Bulguların dört olası sonucu vardır. 6 / 17
- Negatif- negatif. Normal venlerin alt bacağın distal üçte birinde sadece arteryel içe akımla yavaş yavaş dolması durumunda 1. bölüm pozitiftir. Bu durum perforatör venlerin kapakçıkların normal olduğuna işaret eder. Kompresyonun bırakılmasını takiben venlerin sadece yavaş yavaş dolması durumunda 2. bölüm negatiftir, ve bu durum büyük saphen venindeki kapakçıkların normal olduğuna işaret eder. - Negatif- pozitif. Perforatör venlerin kapakçıkları yeterli olduğu için 1. bölüm negatiftir. Kompresyonun bırakılması sonucunda tüm yüzeyel venlerin hızla dolması nedeniyle 2. bölüm pozitiftir, ve büyük saphen veninin kapakçıklarının yetersiz olduğuna işaret eder. Fizik Muayene - Hasta ayakta iken muayene edilir. - Trandelenburg testi. - Hasta yatarken ayağa kaldırılır. - Turnike ile hastayı ayağa kaldır ve venöz doluşu izle. - Turnikeyi çıkar ve venöz doluşu izle. - Pozitif- negatif Alt bacak venlerinin hızlı dolması nedeniyle 1. bölüm negatiftir, ve bu durum derin ve perforatör venlerin kapakçıklarının yetersiz olduğunu gösterir. Büyük saphen veninin yavaş dolumu sebebiyle 2. bölüm negatiftir ve bu durum büyük saphen veninin kapakçıklarının yeterli olduğunu gösterir. - Pozitif-pozitif 1. bölüm pozitiftir ve bu durum derin ve perforatör venlerin kapakçıklarının yetersizliğini gösterir. Ana saphen veni üzerindeki kompresyonun kalkmasını takiben hızlı ve artmış bir dolum gözlenir. Bu durumda 2. bölüm pozitiftir ve ana saphen veninin kapakçıklarının yetersiz olduğuna işaret eder. 7 / 17
Reflüyü göstermenin daha etkili bir yolu da yetersizlik bölgesinin taşınabilir sürekli Doppler ultrason probu ile incelenmesidir. Bu yöntem anatominin karmaşık olduğu şişman hastalarda veya tekrarlayan VV hastalarında, özellikle yararlıdır. Nasıl yapılır: Trendelenburg testi: başlangıçta hasta yatar durumdadır ve bacağı yükseltilmiştir. Saphenofemoral bileşkeye elle veya turnikeyle kompresyon uygulandıktan sonra hasta ayağa kalkar. (a) Negatif- negatif cevap: ayak bileğinde civarında venler 30 saniyelik bir zaman dilimi içinde yavaş yavaş dolarlar ve el bırakıldıktan sonra da yavaş dolma devam eder. (b) Negatif-pozitif cevap: Ayakta dururken gene distal venler yavaş dolar, ama kompresyonun bırakılması ile birlikte saphen veni hızla retrograd yönde dolar. (c) Pozitif negatif cevap: saphen veni komprese edilirken yüzeyel venler yetersiz perforatörler nedeniyle hızla dolar. Kompresyonun bırakılmasından sonra ise tüm venler yavaş bir şekilde dolmaya devam eder. (d) Pozitif-pozitif cevap: Ayakta, saphen veni komprese durumdayken yetersiz perforatörler sayesinde varisler hızlı dolar. Kompresyonun bırakılmasını takiben yetersiz kapakçıklar nedeniyle saphen veninin de hızlı dolduğu gözlenir. Tarihçe-Anatomi Varis venleri ve içindeki valvlerin durumları ilk 15-16. Yüzyıl sonlarında Padova daki Ronimus Fabritus tarafından tanımlanmıştır. Bundan sonraki gelişmelerde venlerin içindeki valvlerin sağ kalbe dönen kanın insanlar ayaktaki iken geriye doğru kaçmaması için bariyer oluşturduğu ve 8 / 17
varisli hastalarda bu kapakçıkların harabiyete uğrayarak fonksiyonunu kaybettiği gösterilmiştir. Derin venöz sistemde venler arterlere komşu şekilde seyretmelerine rağmen yüzeyel venöz sistemde tamamen farklıdırlar. Bacağın yüzeyel venöz sistemini direne eden iki önemli damar vardır. Bunlardan bir tanesi vena saphena magna diğeri vena saphena parva dır. Her iki yüzeyel damar klasik olarak kasık ve popliteal bölgede derin ven sistemine bağlanarak bacağın bütün yüzeyel venöz drenajını sağlarlar. Vena saphena magna nın klasik anatomisine bakacak olursak kasıkta vena femoralis komunise döküldüğü yerde ortalama altı tane kolu vardır. Bunlar yukarıdan gelen abdominal ve supra pubik kollar, iç yandan pudental, gluteal ve pelvik kollar ön-dış yandan gelen anterolateral kolu ve yine iç yandan gelen posteromedial koludur. Safen veni aşağıya doğru uzanırken diz bölgesine kadar 3 veya 4 tane derin ven sistemi ile ilişkili perforan venleri vardır. Venlere Dotts perforatörleri denir. Dizin hemen altında Boyd perforatörü vardır ve diz altına önemli bir kol olan anterior krural damarı ve arkadan gelen posterior ark ı (Leonardo) veni bulunur. Diz altındaki diğer perforan venler; iç malleole yakın yerde Cocket perfarötorü, hemen bunun üzerinde Sherman perfaratörü şeklinde uzanır. Vena saphena parva ise bacağın arkasında dış malleolun altından popliteal vene kadar klasik olarak uzanır ve ortalama üç perforan veni vardır. En alttakine Bassi ninin veni denir ve popliteal vene dökülünceye kadar orta baldır venlerini toplar. Ayrıca bacağın iç yanında uylukta, vena saphena magna dan ortalama 15 cm kadar aşağıda iç yandan ayrılan ve vena saphena parvaya birleştiren kommunikan venler vardır. En önemlisi Gıakomuni venidir ve saphena femoral junction yetersiz olduğu zaman bu venden reflü ile arka sistemde de varisler oluşur. Yukarıda bahsedilen anatomideki düzene göre valv yetersizliklerine bakacak olur isek vena saphena magna yetersizliğinde dört tablo önümüze çıkar. Bunlardan birincisi tümüyle saphenofemoral junctiondan itibaren valvlerin yetersizliğine bağlı reflü. İkincisi saphenofemoral junctionla beraber pelvik anastomozların yetersizliği ile görülen reflü. Üçüncüsünde saphenofemoral junction normal olmasına rağmen pelvik abdominal gibi kollateral venlerin yetersizliğine bağlı olan reflüdür. Ayrıca saphenofemoral junction ve vena saphena magna nın ilk başlangıcı normal olmasına rağmen, Hunter içindeki Dott perforatörlerin yetersizliğine bağlı olan saphen yetersizliği olabilir. Tablo 1: Vena sefena magna yetersizlikleri - Tüm safen valv yetersizlikleri - SFJ ile kolların yetersizliği - SFJ normal, kolları yetersiz - SFJ ve kolları normal, Dotts perforanları yetersiz 9 / 17
Literatüre bakacak olur isek; örneğin 424 vakalık bir seride varislerin yalnız % 50 sinde klasik tip olduğu diğer geri kalan yarısında ise bir çok kombinasyonun bir arada olduğunu görüyoruz. Yine 279 vakalık bir varis serisine baktığımız zaman yalnız vena saphena magna yetersizliğini %58 inde, vena saphena parva yetersizliğini yalnız başına %9 gibi vakada görüyoruz. Hatta vakaların ¾ ünde atipik varislerden oluştuğunu görüyoruz. Yayınlanan serilerde saphenofemoral junction yetersizliğine bağlı, varisler %69 iken, %19 unda yalnız pelvik anastomozlara bağlı %13 ünde ise abdominal ve anterolateral kollaterallere bağlı varislerin oluştuğunu gözlüyoruz. Vakaların %20 sinde uyluk ve dizin yanındaki perfaratörler, yetersiz iken bu vakaların %54 ünde saphenofemoral farklıdır. Hastaların araştırılmasının çok iyi yapılarak ameliyatın planlanmasını da ona göre yapmak gerekir. Vena saphena magna yetersizliği varisli bacakların %60 ında tesbit edilmektedir. Fakat tek sebep olarak %12 sinde görülebilir. %50 vakada vena saphena magnanın yalnız proksimal kısmı yetersiz olmaktadır. Bu nedenle total striping rutinde az yapılmalıdır. Vakaların %79 unda vena saphena magna kollateralleri, vena saphena magna bileşiminde yetersizlik olmadan variköz hal alabilir. Striping den sonra kendi bağlantıları bozulmadığı, vena saphena magna yada reflü ile direne olamadıkları için daha da bariz bir şekilde ortaya çıkabilirler. Hatta asemtomatik olanları semtomatik hale gelebilir. Tablo 2: Total safen yetersizliği yanlış tanısı (lüzümsuz stripping) - Duplike V. Safena magna (biri normal) - SFJ yetersiz ve Giacomini veni varisleri (safen normal) - Diz üstü ve altı perforan ve komünikan yetersiz (safen normal) 339 vakalık başka bir seriye baktığımız zaman kasıktaki reflünün%64 oranında sorumlu görülmektedir. Bunlarda genellikle saphenofemoral junction yetersizliğine pelvik damarlar eşlik etmektedir. Vena saphena magnanın normal olup, yalnız pelvik ve anterolateral komminikanların yetersizliği nedeni ile varislerin oluşması da %8 vakada görülmektedir. %16 10 / 17
vakada uyluk perforatörleri yetersizliği, %38 nde diz altı perforatör yetersizliklerinin eşlik ettiği tesbit edilmektedir. Ameliyat öncesi değişik kombinasyonlara bağlı varislerin tesbiti için dikkatli bir dupleks sonografi yapılması şarttır. Bazen vena saphena magna iki tane bulunup, ikiside yetersiz olabilir. Bazen vena saphena magnanın başlangıcı yetersiz olup, posterior aksesuar saphen ven ile (Giakomini veni) vena saphena parva ya bağlanıp, bu şekilde varisleri oluşturabilir. Hatta bazen vena saphena magna trasesine paralel diz üst perforan venden diz altı perforan vene yetersizlik kombinasyonları olurki vena saphena magna yetersizliğimiş gibi görülür. Böyle vakalarda luzumsuz total stripingler yapılır ve hatalı sonuçlar elde edilir. Yine yalnız pelvik kollaterallerin yetersizliğine bağlı varisler ortaya çıktığında vena saphena magna normal olmasına rağmen striping yapılarak iyi netice alınmayabilir ve vena saphena magna lüzumsuz ortadan kaldırılmış olabilir. Bunların örnekleri daha da çoğaltılabilir. Ayak sırtı venlerinin özelliği ise hem vena saphena magna, hemde vena saphena parva nın ayağın sırtında anastomoze olması ve burdan bir çok perforatorün derin venlere birleşmesi nedeni iledir. Dorsal venöz ark genellikle kalın duvarlıdır ve derin planter fasyaya yapışıktır. Bu nedenle bu bölgelerdeki varikositellerin cerrahi girişiminde zorluklarla birlikte sinir yaralanmaları gibi komplikasyonlarda çok olur. Ayrıca çok vakit alır ve genelliklede luzumsuzdur. Bacaklardaki venöz telenjektaziler izole olup, 0.1 ile 1mm çapında olabilirler ve sklerozan tedaviye iyi cevap verirler. Bunun yanı sıra telenjektazileri besleyen ana venöz damarlar olabilir. Hatta bunlar vena saphena magnadan direk olarak çıkıyor olabilir. Bunların ufak ensizyonlarla ameliyatla da giderilmeleri mümkün olur. Bazen bu telenjektaziyi besleyici ana damarlar hastalar yattığı zaman besler haldeyken ayağa kalkındığında boşaltıcı görev oynarlar. Böyle venler sklerozanla giderildiği zaman tepenjektaziler daha da bariz ortaya çıkabilirler. YARDIMCI MUAYENE YÖNTEMLERİ Varisli hastaların ameliyat öncesi muayeneleri rutin diğer hastalıklar gibi yapılır. 11 / 17
Tablo 3: 1. Anamnez: (DVT, aile hikayesi 2. Kimlik muayene: (Perküsyen, Trendelenburg) 3. Yardımcı muayene: (Doppler, Renkli Doppler Sonografi) İlk önce anamnezleri alınır. Anamnezde daha önce derin ven trombozu geçirip, geçirmediklerini, skleroterapi görüp görmedikleri araştırılır. Ayrıca başka yandaş hastalıklarının olup, olmadığına bakılır. Fizik muayenede, varislerin derecesine, ülserlerin olup, olmadığına ödem ve dermatitlerin eşlik edip, etmediğine bakılır. Yüzeyel tromboflebiti olan hastalarda eğer yoğun bir trombus var ise lokal ensizyonla boşaltılabileceği gibi genellikle varis çorapları ile konservatif kalınıp, ameliyat ertelenir. Daha sonra palpasyon, perkuzyon testleri (Schwartz testi) yapılır. Varis çorapları çıkarılan hasta 10-15 dakika ayakta durdurulduktan sonra perkuzyon testi yapılır ve distalden bastırılan ven proksimalden yapılan perfüzyonla eğer valv yetersizliği var ise perkuzyon titreşimleri distale doğru iletilir. Bu bulgu kapak yetersizliğinin belirtisidir. Perkuzyon testi yapılan bacağın boşlukta olması ve üzerine ağırlık verilmemesi gerekir. Daha uygunu hasta yarı oturur durumda iken bu testi yapmaktır. Bundan sonra doppler testi yapılır. Doppler bu durumlarda stetoskop görevi görür ve damarın üzerine koyulan doppler daha distalden damar sıkıştırıldığında alışkanlığı hakkında ses verir ve bırakıldığında da geriye doğru bir dönüş, valv yetersizliği var ise, tekrar venöz bir ses duyulur. Kasık bölgesi ve popliteal bölgedeki yüzeyel venlerin derin venle birleştiği yerlerde saphenofemoral junction veya kollaterallerin yetersizliği doppler testi ile araştırılabilir. Ancak en iyi ellerde bile klinik muayene ile doppler testi arasında uyum sağlanamaz ve bu nedenle daha ileri tetkikler yapılır. Günümüzde de bu amaçla kullanılan tetkiklerin başında dupleks ultrasonografi gelir. Varis ameliyatını yapacak olan bir cerrahin dupleks ultrasonografiden beklediği bilgiler şunlardır. 12 / 17
Tablo 4: Doppler ultrasonografiden cerrahın beklentileri 1. Geçirilmiş DVT var mı? 2. Derin ven yetersizliği var mı? 3. Şişman hstalarda ilave venöz lezyon 4. SFJ, SFJ ve kollaterallaren yetersizliği 5. Tüm safen kapakları, kömünikanları, perforanları (Mapping) 6. Nüks varislerde SFJ güdüğü, komünikan ve perforanlar 1. Geçirilmiş bir derin ven trombozu olup, olmadığı: Derin ven sisteminin iyi boşalmaması ve rekanalize venleri tesbit etmek mümkündür. 2. Derin ven yetersizliğinin olup, olmadığı araştırılır. 3. Şişman hastalarda görüntülenmiş olan varislerin veya görüntülenmeyen derindeki tıkanmış dmarların ortaya çıkmasını sağlar. 4. Saphena femoral veya saphena popliteal junction yetersizliklerini ayrıca o bölgedeki özellikle kasıktaki kollaterallerin yetersiz olup, olmadığını ortaya çıkarır. 5. Erken vakalarda saphena femoral junction daki kapakta ileri bir yetersizlik yok ise probun bastırılması ile aldatıcı olarak yeterliymiş gibi görülebilir. Vena saphena magnanın boylu boyunca kapaklarının yetersizliği veya yine trasesi boyunca perforanların ve kominikan venlerin durumları iyice ortaya koyulur. Bu haritalama ameliyat seçiminde çok önemli rol oynar. 6. Komleks varislerde bütün diz üstü ve diz altı, derin ve yüzeyel venlerin ve kominikan venlerin durumunu ortaya koyar. Kapak yetersizliklerini gösterir. Varis ameliyatının seçiminde önemli rol oynar. 7. Nüks etmiş varis venlerinde nüks ün sebebi olabilecek kasıktaki kollateral damarları ve saphena femoral junction da güdük kalıp kalmadığını görüntüler özetlenmiştir. Varis ameliyatı endikasyonları 13 / 17
1. Asemptomatik 2. semptomatik nedenlerdir (Tablo-5) Asemptomatik varis venleri genellikle kozmatik sebeplerle ameliyat edilir ve proflaktık özellik taşırlar. Tesbit edilmiş olan varisler erken safhada ameliyat edildiklerinde ilerlemezler. Tablo 5: Varis ameliyatı komplikasyonları 1. Asemptomatik: Kozmetik ve profilatik nedenledir. 2. Semptomatik 1. Yüzeysel flebit 2. Dermatit 3. Lipodermatosleroz 4. Cilt pigmentasyonları 5. Ülserasyon Yüzeyel tromboflebitlere, dermatitlere, lipodermatosklerozislere cilt pigmentasyonlarına ve ülserasyonlara sebep olmadan kaldırılmış olurlar. Hem ameliyatları daha kolay, hem de sonuçları daha tatmin edici olur. Semptomatik varislerde ise ameliyat özellikle lipodermatosklerozlu cild de daha da zorlaşır. Hastalar ameliyata alınmadan önce varislerinin özelliği ve yapılacak olan varis ameliyatından ne kadar istifade edecekleri ameliyat sonrası başka sklerozan gibi tedavilerin gerekip, gerekmeyeceği nüks durumları hakkında iyice aydınlatılmalı ve bilgilendirilmelidir. Hastadan tüm bu şartlar altında ameliyatı kabul ettiğine dair bir yazı alınmalıdır. 14 / 17
CERRAHİ TEDAVİ: İlk 1906 da Mayo, tarafından vena saphena magna nın stripingi yapıldıktan sonra günümüze kadar bu ameliyat aynı gelmiştir. İlk yıllardan beri bu ameliyatların sonuçları ayaktan kasığa kadar total stripping tarzında yapıldığından, %94 başarı elde edilmiştir. Bundan sonra parsiyel diz üstü stripinglerin 5 yıl sonraki sonuçlarının %40 başarılı olduğu görülmüştür ve nüks oranlarının fazla olduğu ortaya çıkmıştır. Total stripingden sonra saphen siniri harabiyeti %23 ile %58 arasında ortaya çıkabilmektedir. Bu sinir dizin altında, vena saphena magnaya daha yakın olduğu için diz üstü stripping yapıldığında komplikasyon oranı 16 ya inmekte ve literatür araştırmalarında % 5 ila %29 olarak görülmektedir. Tablo 6:Varis Ameliyetı Komplikasyonları 1- Nörolojik a- N. Saphenous (safenomagna stripping ) b- N. Suralis (safenoparva stripping ) c- N. Popliteus (düşük ayak) 15 / 17
2- Majör arter ve ven yaralanmaları a- teknik yetersizlikler Yine literatür araştırmalarında görüyoruz ki varisli hastaların %15 inde vena saphena magna yetersizliği eşlik etmemektedir. Böyle durumlarda luzumsuz yere vena saphena stripingleri yapılmakta hatta daha ilerde by-passlar için faydalı olabilecek bu damar ortadan kaldırılmaktadır. Total stripping yapılmadığı zaman nükslerin en büyük sebebi olarak saphenofemoral junction daki neovaskülarizasyonlar gösterilmektedir. Ayrıca uyluk ortalarında Hunter kanalı içindeki Dotts perforan venlerinin yetersizliğine bağlı olarak nükslerin ortaya çıktığı iddia edilmektedir. Yalnız saphenofemoral junction ın bağlanarak ilk 8 cm in çıkarılması bu tip nüksleri önleyememektedir. Tüm çalışmalarda hiçbir zaman için dupleks veya başka yöntemlerle uyluktaki perforan ven yetersizleri araştırılıp, ligatüre edilmemiştir.literatürde yalnız 3 çalışmada 2 yıla kadar alınan varis ameliyat sonuçlarında, sadece saphena femoral junction ligasyonu yapılarak 6-8 cm vena saphena magna çıkarıldıktan sonra dupleksle tesbit edilmiş kominikan ve perforan venler bağlandığında, striping yapılanlarla aynı neticeler elde edilmiştir. Böylelikle varis ameliyatının en uygunun seçiminde ameliyat öncesi dupleksle yapılan bir tarama sonrasında algorotim oluşturulabilir. Nicolaides 100 vakalık böyle bir araştırmasında yalnız %20 vakada stripingin gerekli olduğuna işaretlenmiştir. Nicolaidesin bu araştırmasına göre dupleks ile yapılan tetkiklerde saphena femoral junction ın ve uyluk perforan venlerinin yetersizliği araştırılmaktadır. Eğer saphenofemoral junction da bir yetersizlik var ise, perforan venlerde yetersizlik olsun, olmasın, vena saphena magna nın kendisi genişlemişse, by-pass a uygun değilse direkt olarak hemen dizin altına kadar yapılan diz üstü striping ve saphena femoral junction ın bağlanması diğer kollaterallerin ayrı ensizyonlara çıkarılması tavsiye edilmektedir. Eğer saphena femoral junction yetersizliği var iken vena saphena magna genişlememiş ise ve uylukta perforan ven yetersizliği yok ise bunlarda striping yapmaya gerek yoktur. Ancak perforan ven yetersizlikleri eşlik ediyor ise yine diz üstü striping yapmak en ideal tedavidir. Varis ameliyatı planlanırken, ayrıca şu özel durumlara da dikkat edilmelidir. Saphenofemoral junction yeterli, ancak abdominal pelvik kollateraller ve komminikanlar yetersiz 16 / 17
ise vena saphena yerinde kalmalı ve komunikanlar bağlanmalıdır. Saphenofemoral junction yeterli ancak daha distaldeki vena saphena magna kapakları yetersiz ise diz üstü ve total striping yapmak gerekir. Yalnız saphena femoral junctiondaki kapak yetersiz ve daha distaldekiler yeterli ise High ligasyon, saphenin 8 cm çıkarılması veya diz üstü striping yeterli olabilir. Saphena femoral junction ve vena saphena magna total yetersiz, perforanlar da yetersiz, derin venler normal ise yalnız total striping ideal tedavidir. Saphena femoral junction ve vena saphena magna yetersiz ayrıca perforan ven yetersizliğine derin femoral ven yetersizliğide eşlik ediyor ise total striping yanı sıra perforan ven ligasyonunada (SEPS) eklemek uygun olur. Bu işlemin 2. seansa bırakılması daha uygundur. Çünkü yalnız total stripping sonrası perforan yetersizliğin kaybolduğu gösterilmiştir. Anlaşıldığı gibi bütün bu özel durumlarda dahil olmak üzere bir varis ameliyatının planlanmasında dupleks sonografi ile bacağın damarlarının araştırılması bir bakıma haritasının çıkarılması çok önem taşımaktadır. 17 / 17