Ömer Yavuz, Orhan Yücel Giriş Non-operatif göğüs ağrısı, göğüs cerrahisi disiplininde ameliyat dışı nedenlere bağlı ortaya çıkan ağrıları kapsar. İntratorasik nedenlere bağlı olacağı gibi diğer nedenlerden de kaynaklanabilmektedir. Etiyoloji Non-operatif göğüs ağrısı birçok nedenle ortaya çıkabilmektedir. En sık karşılaştığımız non-operatif göğüs ağrısı nedenleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1. Göğüs Ağrısı Nedenleri A. Travmaya Sekonder B. Kardiyovasküler Sistem Kökenli 1. Angina Pektoris 2. Perikardit 3. Miyokard İnfarktüsü 4. Aort Diseksiyonu 5. Pulmoner Emboli 6. Pulmoner Hipertansiyon C. Pulmoner Kökenli 1. Pnömoni 2. Plevral Efüzyon 3. Pnömotoraks 4. Pulmoner Emboli D. Gastrointestinal Sistem Kökenli 1. Gastroözofageal Reflü 2. Peptik Ülser 3. Akalazya E. Kas-İskelet Sistemi ve Nörolojik Kökenli 1. Torasik Outlet Sendromu 2. Tietze Sendromu 3. Servikal Diskopatiler 4. Herpes Zoster F. Psikiyatrik Kökenli 1. Panik Atak G. Diğerleri 212 Derman Tıbbi Yayıncılık 1
Göğüs ağrısı ciddi morbidite ve mortalite nedenlerinin ilk belirtisi olabilir. Postoperatif takip edilen olgularda şikâyetler arasında non-operatif göğüs ağrısı düşünülüyorsa bunun ayrıcı tanısı yapılmalıdır. Geç teşhis edilmesi durumunda mortal olabilirler. Non-operatif göğüs ağrılarının kliniklerine kısaca bakacak olursak; Travmaya Sekonder: Künt toraks travmaları sıklıkla trafik kazaları, yüksek seviyeden düşme, darp vb sebepler sonrasında görülür. Travmanın şiddetine ve hastanın durumuna bağlı olarak basit yumuşak doku bozukluklarından acil torakotomi gerektirebilecek bir çok klinik duruma sebebiyet verebilir. Künt toraks travmasıyla başvuran hastada, öncelikle detaylı bir öykü alınması ve düzgün bir fizik muayene yapılması önemlidir. Hastadan veya yakınlarından alınacak öykü ile travmanın natürü hakkında bilgi alınabilir, takip eden fizik muayenede ise karşılaşılabilecek paradoksal solunum veya perküsyonda matite gibi bulgular neticesinde vakit kaybetmeksizin hastanın hayatını kurtaracak girişimlere başlanabilir. Sonrasında istenmesi gereken ilk tetkik iki yönlü akciğer grafisi olmalıdır. Postero-anterior ve lateral akciğer grafilerinde kot, klavikula, sternum ve skapula fraktürleri, pnömotoraks, plevral efüzyon vb durumlar değerlendirilerek acil girişim gerektirecek patolojiler gözden kaçırılmamalıdır. Efüzyon varlığında olası bir hemotoraks akla getirilmeli ve bilgisayarlı toraks tomografisi ve torasentez gibi ileri tetkikler ile değerlendirilmelidir. Her ne kadar akciğer grafisi ile kot fraktürünün tespiti zor olsa da, akciğer parankiminin etkilenmediği veya hemo/pnömotoraksın eşlik etmediği kot fraktürlerinde tedavi konservatif bir şekilde ağrıya yönelik olmalıdır. Lateral akciğer grafilerinde tespit edilebilecek sternum fraktürlerinde ise kemik yapıda tam ayrışma yok ise kardiyak patolojiler dışlandıktan sonra tedavi yine konservatif seyretmeli, tam ayrışma olması, fraktüre kotların eşlik etmesi ve/veya yelken göğüs görülmesi durumunda ise cerrahi girişim ile stabilizasyon sağlanmalıdır. Künt toraks travmalarında ayrıca görülebilecek bir diğer durum ise akciğer kontüzyonudur. Tanıda akciğer grafisi yeterli olup şüpheye düşülen durumlarda bilgisayarlı toraks tomografisi endikedir. Tedavisi oksijen desteği, antibiyoterapi, analjezi, etkin solunum fizyoterapisi ve gereğinde mekanik ventilasyon ile takiptir. Miyokard İnfarktüsü: Göğüs ağrısına eşlik eden elektrokardiyografik bulgular (EKG), nekroza ilişkin biyokimyasal laboratuvar parametreleri ve görüntüleme teknikleriyle (ekokardiyografi vb) desteklenmesi gereken klinik bir durumdur. Miyokard infarktüsünde göğüs ağrısı substernal baskı tarzında, ezici bir ağrıdır ve hasta ağrının yerini tam olarak lokalize edemeyebilir. Etiyopatogenezi %95 ateroskleroza bağlıdır. Angina Pektoris: Angina pektoris, miyokard iskemisine bağlı semptomların genel tanımıdır. Semptomların şiddeti ve karakteriyle birlikte sürekliliğine bağlı olarak stabil / anstabil angina pektoris olarak isimlendirilir. Kökeninde miyokard perfüzyonunun oksijen ihtiyacına cevap verememesi yatar. Tanısında elektrokardiyografi (EKG), egzersiz EKG, miyokard perfüzyon sintigrafisi vb testler endikedir. Perikardit: Perikardiyum inflamasyonudur. Başlangıcından sonra geçen süreye göre akut, subakut ve kronik olabilir. Sıklıkla idiyopatik olup bunun dışında viral, bakteriyel, fungal, parazitik vb enfeksiyonlar, romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi kollajen doku hastalıkları, neoplaziler, dissekan anevrizmalar gibi çok çeşitli sebepler perikardit etiyolojisinde sıralanabilir. Retrosternal göğüs ağrısı, palpitasyon ve dispne ana 2 Derman Tıbbi Yayıncılık 213
Non-Operatif Göğüs Ağrısı semptomlar olup, etiyolojiye göre ateş, ödem, miyalji gibi semptomlar da görülebilir. Tanıda EKG, ekokardiyografi, perikardiyosentez gibi non-invaziv ve invaziv tetkikler kullanılabilir. Aort Diseksiyonu: Aort diseksiyonu bir aort duvar hastalığı olup, intima ve media tabakaları arasındaki ayrılmaya sekonder intima tabakasının distal yönde transpozisyonuna verilen isimdir. Etiyolojisinde hipertansiyon başta olmak üzere konjenital kalp hastalıkları, ateroskleroz, travma ve genetik kökenli hastalıklar sayılabilir. Yine perikarditte olduğu gibi başlangıcı ile hastaneye başvuru arasında geçen süreye göre akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılabilir. Aort diseksiyonundaki göğüs ağrısı ani başlayan, yırtıcı tarzdadır. Hastalar sıklıkla 50-60 lı yaşlarında erkeklerdir. Tanıda ekokardiyografi ve bilgisayarlı tomografi genellikle yeterlidir. Pulmoner Emboli: Pulmoner dolaşımın, büyüklüğü 10-15 mikrondan daha fazla olan herhangi bir materyal tarafından tıkanması durumuna pulmoner emboli adı verilir. Söz konusu materyaller pıhtı, hava, amniyotik sıvı, yağ ve parazitler gibi çok geniş bir yelpazede incelenebilir. Etiyolojisinde ileri yaş, immobilizasyon, obezite, perinatal ve postnatal dönemde olma, emboli öyküsü, geçirilmiş cerrahi operasyonlar, kalp yetmezliği, miyokard iskemisi, maligniteler vb sayılabilir. Tanıda D-Dimer ve kan gazı gibi laboratuvar tetkiklerin yanı sıra EKG, ekokardiyografi, akciğer ventilasyonperfüzyon sintigrafisi ve pulmoner anjiyografi faydalıdır. Pulmoner Hipertansiyon: Pulmoner hipertansiyon, istirahat halindeyken ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmhg basıncına eşit veya bu değerden yüksek ölçülmesi olarak tanımlanır. Pulmoner hipertansiyon tanı koyulması zor, mortalite ve morbiditesi ise yüksek bir hastalıktır. En sık idiyopatik olarak karşımıza çıkar. Ailesel de olabileceği gibi konjenital kalp hastalıklarına, portal hipertansiyona ve kollajen doku hastalıklarına sekonder olarak görülebilir. Diğer önemli sebepler ise HIV enfeksiyonu, hipoksemi, kronik tromboembolik hastalıklar, ilaçlar ve toksinlerdir. Tanısında tek bir yöntem mevcut olmayıp EKG, akciğer grafisi, ekokardiyografi, solunum fonksiyon testleri ve arteriyal/venöz kan gazı analizlerinden faydalanılabilir. Tedavisinde ise daha çok altta yatan sebebe yönelik yöntemler tercih edilmelidir. Pnömoni: Akciğerlerin gaz değişimi gerçekleşen kısımlarının enfeksiyonlarına pnömoni adı verilir. Tutulum yerine, hastaya ve enfeksiyon etkenine göre çeşitli türleri mevcuttur. Örneğin; toplum kökenli pnömoni, hastane kökenli pnömoni, tipik pnömoni, atipik pnömoni, radyasyon pnömonisi vb. Pnömoni tanısı için mevcut semptomlar, fizik muayene bulguları ve görüntüleme yöntemlerinin bir araya getirilmesi yeterlidir. Tedavide ise yine söz konusu pnömoninin türüne yönelik olarak hareket edilmelidir. Plevral Efüzyon: Plevral efüzyon, plevral sıvının salınım ve emilimi arasında mevcut olan dengenin herhangi bir etkene bağlı olarak bozulması ve sonuç olarak plevral sıvının anormal artışı ile karakterize klinik bir durumdur. Minimal efüzyonlar sıklıkla asemptomatik iken, efüzyon miktarı arttıkça plöretik göğsü ağrısı, non-prodüktif öksürük ve dispne görülebilir. En sık pnömoniye sekonder olarak görülmekle birlikte kalp ve böbrek yetmezlikleri, atelektazi, maligniteler, radyo-kemoterapi gibi etkenler diğer sebepler arasında sayılabilir. Tanıda akciğer grafisi, toraks ultrasonografisi ve bilgisayarlı tomografi kullanılabilir. Tedavisi altta yatan sebebe yönelik olmalıdır. 214 Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Pnömotoraks: Normalde hava içermeyen viseral ve pariyetal plevra yaprakları arasında serbest hava bulunmasına Pnömotoraks adı verilir. Asemptomatik seyredebilmekle birlikte genellikle ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile görülür. En sık sebebi idiyopatik (primer) olmakla birlikte sekonder sebepler arasında büllöz akciğer, bronşial astım, kollajen doku hastalıkları, KOAH, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi akciğer parankimini etkileyen durumlar görülür. Ek olarak travmaya sekonder sebepler arasında ise akciğer biyopsileri, torasentez ve santral kateterizasyon gibi iatrojenik nedenler, künt travmalar, delici kesici alet yaralanmaları, motorlu araç kazaları vb sebepler sayılabilir. Tanısında ilk tercih akciğer grafisidir. Şüpheye düşülen durumlarda kesin tanı için bilgisayarlı tomografi kullanılabilir. Tedavisinde viseral ve pariyetal plevra yaprakları arasında yer alan serbest havanın tahliye edilmesi gerekir. Gastroözofageal Reflü (GÖRH): GÖRH, mide içeriğinin distal özofagusa retrograd hareketine verilen isimdir. Hastalar genellikle pirozis (heartburn), hipersalivasyon, disfaji, angina pektoris, odinofaji, öksürük vb semptomlarla başvururlar. Etiyolojide alt özofageal sfinkter disfonksiyonu, karın içi basınç artışı, mide hacmi ve asiditesinin artışı, H. pylori, hiatus hernisi gibi sebepler görülür. Tanısında 24 saatlik ph ölçümü, alt özofageal sfinkter veya özofagus manometresi, endoskopi, baryumlu grafiler vb kullanılabilir. Tedavisinde ise sırasıyla tıbbi (asitlik düzenleyiciler, proton pompa inhibitörleri vb), endoskopik ve cerrahi tedavi düşünülebilir. Peptik Ülser: Peptik ülser, mide asidi ve pepsin etkisi ile mide ve/veya duodenumda görülen doku kaybı olarak tanımlanır. En sık semptomları epigastrik ağrı ve dispeptik semptomlardır. Etiyolojide H. pylori, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, hiperasidite, ailesel faktörler, diyet, psikolojik yönelim ile sigara ve alkol suçlanmaktadır. Tanıda ilk tercih mide-duodenum grafisi, devamında ise endoskopik inceleme gelir. Tedavisinde diyet, antiasitler, antibiyoterapi vb düşünülmelidir. Torasik Outlet Sendromu: Toraks üst çıkışında üst ekstremite arter, ven ve sinirlerinin basısına bağlı ortaya çıkan duruma Torasik Outlet Sendromu adı verilir. Sebepleri temelde konjenital ve travmatik olarak ikiye ayrılır. Konjenital sebepler arasında servikal kosta, fibröz bantlar, rudimenter birinci kosta gibi anatomik malformasyonlar sayılabilirken, travmatik sebepler arasında klavikula ve birinci kot fraktürü, humerus dislokasyonu vb sayılabilir. Basıya bağlı üst ekstremitede ağrı, uyuşukluk, parestezi gibi semptomlarla birlikte görülür. Tanıda fizik muayene ve spesifik testler önemli yer tutmakla birlikte akciğer grafisi, servikal grafiler, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, doppler ultrasonografi ve elektromiyografi kullanılabilir. Tedavisinde ise öncelikli olarak konservatif yaklaşımla fizik tedavi, fayda görmeyen hastalarda ise cerrahi tedavi uygulanabilir. Tietze Sendromu: Göğüs ön duvarı eklem kartilajlarının ağrılı enflamasyonuna Tietze Sendromu adı verilir. Bir diğer adı da kostokondrit olup ağrı, hassasiyet ve şişliklerle karakterizedir. Sıklıkla idiyopatik olmakla birlikte travmaya, çeşitli enfeksiyonlara, artritlere ve tümörlere sekonder olarak görülebilir. Hastalar kostokondral bileşke bölgelerinde ağrı şikayetiyle başvururlar. Ağrı fiziksel aktiviteyle artar ve palpasyonda hassasiyet gösterir. Tanısı ağırlıkla ekartasyon tanısıdır. Tedavide basit analjezikler ve psikoterapi faydalı olabilir. 4 Derman Tıbbi Yayıncılık 215
Non-Operatif Göğüs Ağrısı Tanı Göğüs ağrısı şikâyetiyle başvuran hastadan öncelikle detaylı bir anamnez alınmalı ve hastaya fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayenede klasik inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyon sırası takip edilmelidir. İnspeksiyonda öncelikle travmaya ait bir bulgu olup olmadığı değerlendirilmeli, bunun yanı sıra her iki hemitoraksın solunuma katılıp katılmadığı, solunum hızı ve şekli de dikkate alınmalıdır. Palpasyonda hastanın ağrı tarif ettiği bölgede aşırı hassasiyet, krepitasyon, cilt altı amfizemi ve benzeri bulgular araştırılır. Ayrıca vibrasyon torasik yardımıyla plörezi ve pnömoni gibi parankim hakkında bilgi verebilecek hastalıklar değerlendirilebilir. Perküsyonda hipersonarite varlığı ilk planda pnömotoraksı, matite varlığı ise plevral efüzyon ve pnömoni gibi durumları akla getirmelidir. Oskültasyonda solunum seslerinin azalmış olması pnömotoraks ve plevral efüzyon gibi durumları, patolojik seslerin duyulması parankimal ve plevral hastalıkları düşündürmelidir. Uygun ve detaylı bir fizik muayenenin ardından laboratuvar testlere geçilebilir. Göğüs ağrısı evaluasyonunda ilk istenmesi gereken tetkikler elektrokardiyografi, akciğer grafisi ve kardiyak enzimlerdir. Elektrokardiyografide özellikle kardiyak kökenli hastalıkları düşündürebilecek değişiklikler görüldüğünde derhal kardiyak enzimlerle desteklenmeli ve olası bir miyokard enfarktüsü atlanmamalıdır. Akciğer grafisinde ise ilk olarak akciğer parankimi değerlendirilmeli, pnömoni, pnömotoraks ve plevral efüzyon gibi durumlara dikkat edilmelidir. Ayrıca travmaya sekonder bulgular (örn. kot fraktürü) gözden kaçırılmamalıdır. İkilemde kalınan durumlarda Toraks Bilgisayarlı Tomografisi ile ileri inceleme yapılabilir. Tedavi Tedavi daha çok altta yatan sebebe yönelik olmalıdır. Kardiyak kökenli durumlardan şüphelenilmesi durumunda hastaya derhal sublingual nitrogliserin veya isosorbid dinitrat ile aspirin verilmeli ve ardından ilgili kliniğe yönlendirilmelidir. Pulmoner kökenli durumlarda ise yine ilgili hastalığa yönelik tedaviler (pnömoni için uygun antibiyoterapi, plevral efüzyon ve pnömotoraks için drenaj gibi) uygulanmalıdır. Gastroözofageal kökenli durumlarda akut ağrının giderilmesi için antiasitler ve proton pompa inhibitörleri uygulanmalı ve ardından ilgili klinikçe ileri tedavisi verilmelidir. 216 Derman Tıbbi Yayıncılık 5