ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ BĠLĠMSEL ARAġTIRMA PROJELERĠ KOORDĠNASYON BĠRĠMĠ KOORDĠNATÖRLÜĞÜNE Proje Türü Proje No : ALTYAPI : 10A3330003 Proje Yöneticisi : PROF. DR. FATMA FATOŞ YALÇINKAYA Proje Konusu : ANTENATAL VE ERKEN POSTNATAL HİDRONEFROZ TANISI ALAN HASTALARIN İZLEMİ Yukarıda bilgileri yazılı olan projemin sonuç raporunun e-kütüphanede yayınlanmasını; İSTİYORUM İSTEMİYORUM / /20.. Proje Yöneticisi İmza
II. III. ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ BĠLĠMSEL ARAġTIRMA PROJESĠ SONUÇ RAPORU Proje Başlığı Antenatal ve erken postnatal hidronefroz tanısı alan hastaların izlemi Proje Yürütücüsünün İsmi Prof. Dr. Fatma Fatoş Yalçınkaya Yardımcı Araştırmacıların İsmi Dr. Filiz Düzenli Gökaslan Prof Dr. Suat Fitöz Prof Dr. Z. Birsin Özçakar Proje Numarası 10A3330003 Başlama Tarihi 11/02/2010 Bitiş Tarihi 11/08/2012 Rapor Tarihi 17/02/2015 Ankara Üniversite Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara- 2015
I. Projenin Türkçe ve Ġngilizce Adı ve Özetleri Projenin Türkçe Adı: Antenatal ve erken postnatal hidronefroz tanısı alan hastaların izlemi Projenin Ġngilizce Adı: Evaluation and outcome of antenatal hydronephrosis: A prospective study Türkçe özet: Antenatal hidronefroz (AHN) renal pelvis ya da kalikslerin genişlemesidir. Antenatal hidronefrozun postnatal değerlendirmesi tartışmalıdır. Bu prospektif çalışmanın amacı antenatal hidronefroz saptanan infantların klinik olarak değerlendirilmesi ve postnatal değerlendirme tanımına katkıda bulunmaktır. 136 AHN tanısı alan hasta prospektif olarak 18 ay izlendi. Hastalar 5-7 günde yapılan ultrasonografik derecelerine göre 2 gruba ayrıldı. 1. Grupta evre1-2 hidronefrozu olan hastalar, 2. Grupta evre 3 ve daha ileri hidronefrozu olan hastalardan oluşmaktaydı. Hidronefrozun evresi artmış ürolojik patoloji riski ile korele saptandı. Hafif hidronefrozu olan hastalarda vezikoüreteral reflü sıklığı orta ve ağır evre hidronefrozu olan hastalara göre belirdin daha düşük bulundu (29%) (p 1 4 0.005). İdrar yolu enfeksiyonu sıklığı daha ilere evre hidronefrozu olan hastalarda daha sık saptandı (10% vs. 29%, p 1 4 0.006). hafif hidronefrozu olan hastalarda spontan düzelme olasılığı orta ve ağır evre hidronefrozu olanlarda anlamlı olarak daha yüksek saptandı (29%) (p < 0.001). ANH derecesi ilere görüntüleme işlemleri ve tedavi planlanması için fikir verebilir. Bizim görüşümüz düşük derece AHN kendini sınırlayıcı, minimal tetkik gerektiren bir hastalık olduğudur. Ancak ilere evre AHN olan hastaların sağkalım açısından yakın izlemi gereklidir. Ġngilizce özet: Antenatal hydronephrosis (AHN), defined as dilatation of renal pelvis and/or calyces, is the most frequently detected antenatal abnormality. However, postnatal management of AHN is controversial. The purpose of this study was to describe the clinical outcomes of infants with AHN and to contribute to the definition of the postnatal evaluation of these patients. One hundred and thirty-six infants with AHN were prospectively followed up to 18 months. Patients were divided into two groups according to the degree of sonographic hydronephrosis (HN) on days 5 7: group I (n 1 4 87, 64%) included patients who had grades 1 and 2 (64%) and group II (n 1 4 49, 36%) included patients who had grade 3 and above HN. The grade of HN was found to be correlated with the increased risk of urologic pathologies. Frequency of vesicoureteral reflux was found to be significantly lower in patients with mild HN (6%) as compared to patients with severe AHN (29%) (p 1 4 0.005). In addition, the risk of urinary tract infection increases with increasing grades of HN (10% vs. 29%, p 1 4 0.006). The frequency of spontaneous resolution in patients with mild AHN (64%) was also significantly higher than in patients with severe HN (29%) (p < 0.001). The degree of AHN can be used for making decision about further diagnostic imaging and treatment. Our results strongly suggest that low-grade HN is a relatively selflimited condition and needs minimal investigation. In contrast, the outcome of more severe degrees of AHN needs clarification. II. Amaç ve Kapsam Antenatal hidronefroz renal pelvis ya da kalikslerin genişlemesidir. En sık antenatal dönemde saptanan anormalliktir. Fetal- maternal görüntülemenin günümüzde artmasıyla antenatal hidronefroz tanısı alan fetus sayısı artmaktadır. Ancak hidronefroz tanımlanmasında değişik evreleme sistemlerinin kullanılması, farklı tedavi yaklaşımları ve renal fonksiyonun değerlendirmesinde farklı methodların kullanılması tek bir klinik yaklaşım olmasını engellemiştir. Çoğu vakada ilişkili anomali saptanmamak ve çoğu stabilize olmakta ve sonrasında düzelmektedir. Yine de bu hastaların nefroloji, üroloji polikliniklerine yönlendirilmesi ve radyolojik görüntüleme ve izlemi, ek olarak uzun dönem izlem protokollerinin planlanması ve gereksiz antibiyotik proflaksisinden kaçınılması önemlidir. Ancak bir grup hastada, minimal hidronefroz ihmal edilebilir bir anomali olarak düşünülse de alta yatan vezikoüreteral reflü ya da yüksek evre üriner sistem obstrüksiyonun bir belirteci olabilir. Hangi
antenatal hidronefroza görüntülemenin hemen yapılacağı şüphelenilen antenatal tanıya göre değişiklik gösterir. Bilateral hidronefroz, posterior üretral valv ve komplike çift toplayıcı sistem olan hastalara öncelik verilmelidir. Bu prospektif çalışmanın amacı antenatal hidronefroz saptanan infantların klinik olarak değerlendirilmesi ve postnatal değerlendirme tanımına katkıda bulunmaktır. III. Materyal ve Yöntem Kasım 2008 ile Ocak 2010 arasında Çocuk Nefroloji Bilimdalına antenatal hidronefroz tanısıyla yönlendirilen ve erken postnatal dönemde aynı radyolog tarafından tanısı doğrulanan hastalardan oluşmakta. Dışlama kriterleri 1. Antenatal hidronefroz tanısıyla yönlendirilen ancak yetersiz veri ile yönlendirilen hastalar ( ultrason zamanı, dilatasyonun ciddiyeti) 2. PN 5-7. Günde ultrasonografi yapılan ve dilatasyon saptanmayan hastalar 3. Poliklinik kontrolüne gelmeyen hastalar Hidronefroz evrelemesi Fetal Üroloji Topluluğunun çalışmasına göre yapıldı. Renal pelvis dilatasyonun kategorize edilmesi, görülen kaliks sayısı ve 5 evrede sınıflanan artan ciddiyette olan parankimal atrofi. Hastalar 5-7 günde yapılan ultrasonografik derecelerine göre 2 gruba ayrıldı. 1. Grupta evre1-2 hidronefrozu olan hastalar, 2. Grupta evre 3 ve daha ileri hidronefrozu olan hastalar vardı. Hastalar 6 aylık olana kadar aylık takip edildi, 18 aylık olana kadar da 3 aylık aralıklarla izlendi. İlk başvuruda ve sonrasındaki izlemlerinde hastaların boy ve kilo takipleri, idrar muayenesi ve idrar kültürü testleri yapıldı. Hastaların postnatal tanısı, üriner sistem enfeksiyonu ve cerrahi gereksinim olup olmadığı değerlendirildi. Toplanan veriler hidronefrozun evresi, ilişkili idrar yolu enfeksiyonu, sıklığı ve görünüleme sonuçları, cerrahi girişim sıklığı antibiyotik proflaksisi başlanması. Ultrasonografi aynı pediatrik radyolog tarafından Aplio scanner kullanılarak 5-7. Gün, 4-8 hafta, 6. Ay ve 1. Yılda yapıldı. Aşağıda belirtilen ultrasonografi bulguları raporlandı: Hidronefroz ciddiyeti ve laterality??, üreter dilatasyonu olup olmadığı, renal ekojenite artışı, parankimal incelme, çift toplayıcı sistem, mesane kalınlaşması. Pelvisin yerleşimi ultrasonografi değerlendirmesine dilatasyon derecesinin belirlenmesi ve pelvis AP çap ölçümü için değerlendirildi. Ekstrarenal pelvis tanımı renal pelvisin bulunması gereken normal aksında olmamasıdır. Voiding sistoüreterografi bilateral hidronefroz, üreter dilatasyon PUV multikistik displastik böbreği olan ve idrar yolu enfeksiyonu geçirdiğinin kanıtı olan hastalara uygulandı. Reflü derecesi İnternational Reflü Komite çalışmasına göre sınıflandırılmakta. VUR saptanan hastalarda takipte 1 yıl sonra kontrol VSUG çekildi. DMSA sintigrafisi VÜR olan ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalara çekildi. MAG-3 sintigrafisi evre 3 ve üzeri hidronefrozu olan hastalarda renal obstrüksiyonu değerlendirmek için çekildi. Cerrahi müdahale gerektirebilecek üreteropelvik bileşke darlığı furosemid verildikten sonra uzamış ekskresyon ve buna eşlik eden renal pelvik dilatasyonla ilişkili belirgin kaliksiyel dilatasyon olmasıdır. İYE transüretral kateterizasyonda en az mililitrede 10000 tek bakteriyal patojenle koloni oluşturan organizma olmasıdır. Aileleri İYE ile ilgili uyarılarda bulunuldu ve ateşleri olursa, anoreksiya, kusma ve kilo kaybı olursa başvurmaları söylendi. Evre 3ve üzeri hidronefroz, VUR, PUV, kanıtlanış İYE geçirne hastalara amoksisilin proflaksisi (10mg/kg/gün), 3. Ayda gece tek doz 2mg/kg/gün TMP_SMX proflaksisi verildi. Cerrahi kararı böbrek fonksiyonunun bozulması ( tek taraflı <40%), göreceli renal fonksiyonun bozulması (>%5 ) hidronefrozu sebat etmesi ya da derecesinin atması ve tekrarlayan İYE geçirme.
Çalışmaya alınan hastaların ailelerinde gönüllü onam formu alındı ve çalışma etik kurul tarafından onaylandı. IV. Analiz ve Bulgular İstatiksel analiz SPSS 11.5 progamı kullanılarak yapıldı. Veriyi tanımlamak için frekans kullanıldı. Kikare testi ve Fischer exact ki-kare testi, hidronefrozun evresi, üriner sistem anormallikleri, İYE insidansı ve cerraji müdahale gerekliliği görüntüleme tetkiklerinin sıklığı ve antibiyotik kullanımı arasındaki ilişkileri belirlemek için kullanıldı. Bu çalışma grubu antenatal hidronefroz tanısı konmuş 109 u erkek 136 hastadan oluşmakta. Grup 1 de 87 hasta (%64), grup 2 49hastadan (%36) oluşmakta. Bilateral hidronefroz grup1 de 43 hastada (%49); grup 2 de 27 hastada (%55) saptandı. Gtup 1 de 5 hastada VUR, 4 hastada UVBD, 1 hastada at nalı böbrek, 1 hastada çift toplayıcı sistem, 1 hastada megaüreter saptandı. Grup 2 de 14 hastada VUR, 7 hastada ciddi UPBD, 1 hastada PUV, 1hasatda polikistik böbrek, hastada multikistik displastik böbrek saptandı. Grup1 deki 76 grup 2 deki 25 hasta nonspesifik AHN olarak tanımlandı. Ekstrarenal ya da ekstrarenal uzanımlı pelvis 15 hastada saptandı. Ekstrarenal ya da ekstrarenal uzanımlı pelvisi olan hastaların ölçülen AP çapları 7-30mm arasında değişse de hiçbir hastada İYE, cerrahi girişim ihtiyacı olmadı ve1 hasta dışında diğer hastalarda antenatal hdronefrozda düzelme oldu. Antenatal hidronefrozu devam eden hastanın kontrollerine devam edildi, izleminde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. VSUG 85 hastaya (%63) uygulandı, ve 19 hastada (%22) VUR saptandı. (10 hastada bilateral) 1 hasatada evre1, 6 hastada evre 3, 9 hastada evre 4, 3 hastada evre 5 reflü vardı. VÜR sıklığı grup1 de grup 2 ye göre istatiksel olarak anlamlı daha düşük bulundu. (p<0.001).. grupta 4 hastada VÜR spontan olarak düzeldi, hastada subüreterik enjeksiyon sonrasında düzeldi. 3 hastada VÜR düzelmedi. 11 hastaya henüz VSUG uygulanmamıştı. DMSA 32 hastaya (%24) uygulandı. Bu 32 hastanın 11 inde (%34) renal skar ve veya displazi saptandı ve bu hastaların hepsinde evre 3 ve üzeri VÜR vardı. MAG-3 görüntüleme 38 hastaya (%28) uygulandı. 6 hastada (%16) obstrüksiyon saptandı. Bu hastalardan 5 tanesi ilerleyen hidronefroz nedeniyle opere olurken, 1 tanesi tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle opere oldu. İdrar yolu enfeksiyonu 23 hastada (%17) görüldü. İdrar yolu enfeksiyonları 2. Grupta daha sık saptandı. antibiyotik proflaksisi 58 hastaya (%43) verildi. Evre 3 ve üzeri hidronefrozlu olan 14 hastada tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu mevcuttu ve antibiyotik proflaksisi almaktaydı. V. Sonuçlar ve Öneriler Günümüzdeki literatürler antenatal hidronefrozlu çocuklarla ilişkili retrospektif çalışmaları içermektedir. Sınırlı sayıda prospektif çalışma ve metaanalizler vardır. Yakın zamanda SFU nun antenatal hidronefroz tanısı ve değerlendirmesi ile ilgili konsensusu yayınlanmıştır. Buna göre AHN pre ve postnatal değerlendirmesi net değildir ve bireysel yaklaşımların uygulanması daha doğrudur. Literatürle uyumlu olarak hidronefrozun evresi artmış ürolojik patolojilerle doğru orantılıydı. Düşük evre hidronefrozu olan hastalarda yüksek evre hidronefrozu olan hastalara göre daha az idrar yolu enfeksiyonu saptandı ve bu grupta cerrahi tedavi ihtiyacı daha düşüktü. Olduçta heterojen bir ürolojik anormallik dağılımı olması bu çalışmanın çarpıcı noktalarındandı. Saptanan bu anormalliklerin idrar yolu enfeksiyonu ve diğer komplikasyonların gelişimi açısından takibi gerekmektedir. ANH monitorizasyonunda ultrasonografi en sık kullanılan ve en önemli görüntüleme tekniğidir. Kolay kullanılabilmesi ve radyasyon maruziyetinin olmaması nedeniyle renal dilatasyonun takibi için uygundur. Hidronefroz derecesinin saptanması dışında bizim çalışmamızda renal pelvisin yerleşimi de AHN un ultrasonografik değerlendirmesinde yeni bir parametre olarak kullanıldı. 15 hastada eksrarenal ya ekstrarenal uzanımlı pelvis saptandı. Katzir ve ark. Yaptığı bir çalışmanın aksine bu grup hastamızda izlem süresinde idrar yolu enfeksiyonu ya da cerrahi gereksinim gelişmedi. Bizim görüşümüz böbreğin pelvisi rezervuar görevi görür ekstrarenal pelvisi olan ve obstrüksiyonu bile olan hastalarda basınç ve
parankim hasarı azalttığı yönündedir. Bir çok çalışmada AHN lu hastaların %10-20 sinde VÜR olduğu ve belirgin morbiditeye yol açtığı gösterilmiştir. Postnatal sonografik dilatasyon derecesiyle relü insidansı artmaktadır. Lee ve ark. Yaptığı bir çalışmada hafif orta ve ağır AHN olan hastalarda VÜR insidansında belirgin farklılık gözlenmemiştir. Ek olarak normal postnatal ultrasonografi VÜR yü dışlamamaktadır. Çelişkili veriler olmasına rağmen bizim çalışmamızda düşük evreli hidronefrozu olan hasrtalarda VÜR sıkılığı daha az bulunmuştur. ANH değerlendirme ve takip protokolü net ve tek değildir. Bir çok yazar AHN derecesi ne olursa olsun bütün hastalara VSÜG yapılmasını önermektedir. Ancak VÜR nün tanı alması ve tedavi edilmesinin klinik fayda sağlayıp sağlamadığı haskkında netlik yoktur. Bilateral hidronefroz hastalarımızın yarısında saptanmıştır. Ancak grup 1 deki 43 bilateral hidronefrozlu hastadan 5 inde (%12) VÜR saptanmıştır. Bu hastaların sadece 1 tanesinde renal skar, displazi saptanmıştır ve hiçbir hasta tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçirmemiştir. Bizim çalışmamızda bilateral hidronefrozlu olan hastaların 2/3 üne VSUG uylanmıştır ve grup1 deki 7 hastadan 1 inde asemptomatik VÜR saptanmıştır. Bu veride göstermektedir ki düşük evre hidronefrozu olan infantlarda VSUG endikasyonu tekrar gözden geçirilmelidir. 2. Grupta 27 bilateral hidronefrozlu hastanın 11 inde ( %41) VÜR saptanmıştır. Bizim çalışmamızla da uyumlu olarak Kort ve ark. Yaptığı bir çalışmada VÜR sıklığı yüksek evre hidroneflu hastalarda düşük evre hidronefrozlu hastalara göre 4 kat daha fazladır. Ek olarak radyolojik değerlendirme ekstra maliyet getirmekte, invaziv olmakta, radyasyon riski taşımakta ve ailelerin tedirginliğine neden olmaktadır. Bizler orta- ağır hidronefrozu olan hastalara VSUG çekilmesii, hafif hidronefrozu olan hastalarda, hasta bazında; ekojenite artışı, kaliksiyel ve veya üreteral dlatasyon olması dilate mesane olması ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olmasına göre karar verilmesini öneriyoruz. VI. Geleceğe ĠliĢkin Öngörülen Katkılar VII. Sağlanan Altyapı Olanakları ile Varsa GerçekleĢtirilen Projeler VIII. Sağlanan Altyapı Olanaklarının Varsa Bilim/Hizmet ve Eğitim Alanındaki Katkıları IX. Kaynaklar [1] Woodward M, Frank D. Postnatal management of antenatal hydronephrosis. BJU Int. 2002;89:149 156. [2] Lee RS, Cendron M, Kinnamon D, Nguyen TH. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: A meta- analysis. Pediatrics 2006;118:586 593. [3] Sidhu G, Beyene J, Rosenblum DN. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: A systematic review and meta-analy- sis. Pediatr Nephrol. 2006;21:218 224. [4] Alconcher L, Tombesi M. Mild antenatal hydronephrosis: Management controversies. Pediatr Nephrol. 2004;19:819 820. [5] Mallik M, Watson AR. Antenatally detected urinary tract abnormalities: More detection but less action. Pediatr Nephrol. 2008;23:897 904. [6] Anderson NG, Fischer J, Leighton D, Hector-Taylor J, McEwing RL. Management in children of mild postnatal renal dilatation but without vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol. 2010;25: 477 483. [7] Grazioli S, Parvex P, Merlini L, Combescure C, Girardin E. Antenatal and postnatal ultrasound in the evaluation of the risk of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol. 2010;25:1687 1692. [8] Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydronephrosis: Introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol. 1993;23:478 480. [9] Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Mobius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol. 1985;15:105 109.
[10] Bouzada MCF, Oliveira EA, Pereira AK, Leite HV, et al. Diagnostic accuracy of fetal renal pelvis anteroposterior dia- meter as a predictor of uropathy: A prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:745 804. [11] Upadhyay J, McLorie GA, Bolduc S, Ba gli DJ, Khoury AE, Farhat W. Natural history of neonatal reflux associated with prenatal hydronephrosis: Long-term results of a prospective study. J Urol. 2003;169:1837 1841. [12] Coelho GM, Bouzada MC, Lemos GS, Pereira AK, Lima BP, Oliveira EA. Risk factors for urinary tract infection in chil- dren with prenatal renal pelvic dilatation. J Urol. 2008;179: 284 289. [13] Nguyen HT, Herndon CDA, Cooper C, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and man- agement of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010;6: 212 231. [14] Passerotti CC, Kalish LA, Chow J, et al. The predictive value of the first postnatal ultrasound in children with antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2011;7:128 136. [15] Ansari MS, Ayyildiz HS, Jayanthi VR. Is voiding cystourethro- gram necessary in all cases of antenatal hydronephrosis? Indian J Urol. 2009;25:545 546. [16] Katzir Z, Witzling M, Nikolov G, et al. Neonates with extra-renal pelvis: The first 2 years. Pediatr Nephrol. 2005;20:763 767. [17] Brophy MM, Austin PF, Yan Y, Coplen DE. Vesicoureteral reflux and clinical outcomes in infants with prenatally detected hydronephrosis. J Urol. 2002;168:1716 1719. [18] Carlos R, Estrada Jr CR. Prenatal hydronephrosis: Early evalua- tion. Curr Opin Urol. 2008;18:401 403. [19] Dias CS, Bouzada MC, Pereira AK, et al. Predictive factors for vesicoureteral reflux and prenatally diagnosed renal pelvic dila- tation. J Urol. 2009;182:2440 2445. [20] Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reflux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol. 1999;162:1203 1208. [21] Kort EHM, Oetomo BS, Zegers SHJ. The long- term outcome of antenatal hydronephrosis up to 15 millimetres justifies a non- invasive postnatal follow-up. Acta Pediatr. 2008;97:708 713. X. Ekler a. Mali bilanço ve açıklamaları Bir adet renkli doppler ultrasonografi cihazı alınmıştır. Maliyeti 133,920.00 TL dır. 250 test ailevi akdeniz ateşi mutasyon analizi kiti alınmıştır. Maliyeti 27,540.00 TL dır. Hizmet alımından toplam gelir miktarı 1.180,00 TL, gider miktarı 1.180,00 TL dır. Proje bütçesinde kalan miktar 0TL dır. Tüketime yönelik Mal ve malzeme alımları gelir miktarı 200 TL, gider miktarı 0 TL dır. Proje bütçesinde kalan toplam miktar 0TL dır. Mamul mal alımlarından gelir miktarı 133.920,00 TL, gider miktarı 133.920,00 TL dır. Proje bütçesinde kalan miktar 0TL dır. Menkul sermaya üretim giderleri gelir miktarı 30.100,00 TL, gider miktarı 27.540,00 TL dır. Proje bütçesinde kalan toplam miktar 2.560,00 TL dır. Projenin toplam gelir miktarı 165.400,00 TL, gider miktarı 162.640,00 TL dır. Proje bütçesinde kalan toplam miktar 2,560.00 TL dır. b. Makine ve teçhizatın konumu ve ilerideki kullanımına dair açıklamalar c. Teknik ve bilimsel ayrıntılar d. Sunumlar e. Yayınlar Ektedir.