RİNOSİNÜZİTLER 261
SİNÜZİT FİZYOPATOLOJİSİ A. BAŞLANGIÇ EVRESİ B. OSTİAL OBSTRÜKSİYON EVRESİ C. BAKTERİYEL EVRE D. İRREVERSİBL (KRONİK) EVRE Rinosinüzit fizyopatolojisini 4 evreye ayırarak incelemek uygun olur: A. BASLANGIÇ EVRESİ: Viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), her yaşta sıkça görülen ve sinüzit oluşumuna yol açan hastalıklardır. Rhinovirüsler, ECHO virüsler, Coxackie virüsler, adenovirüsler, reovirüsler ve paramiksovirüsler gibi gruplardan yaklaşık 200 değişik virüs ile ortaya çıkarlar. Her insanın her yıl birkaç kez ÜSYE geçirdiği ve bu ataklar sırasında sinüslerinde çoğunlukla etkilendiği, bunun %1-10 oranında bakteriyel rinosinüzite dönüşüm gösterdigi bilinmektedir. Nazal muayenede ödemli, eritemli mukoza ve bol miktarda serömüköz sekresyon görülür. Sekresyon daha çok transüda tarzındadır. Sistemik rahatsızlıklar yanında mukosilier klirensin bozulmasına yol açan silialı epitel nekrozu vardır. Sekresyon miktarında ki artış da silier hasar olmadan da klirensin bozulmasına katkıda bulunur. Sinüs ostiumları ve drenaj alanlarındaki ödem klirens yanında ventilasyonu da engeller ve mukozadaki stress daha da artar. Yaklasık 6-7 gün içinde düzelmesi gereken tablo uzar ve sikayetlerin artmasına yol açar. Bu aşamada sinüslerin etkilenip etkilenmediği pek kolay anlasılmaz. Eğer tablo kendiliğinden veya tedavi ile düzelirse bir sekel kalmaz. Eğer hazırlayıcı faktörler varsa ikinci evreye geçiş olur. B. OSTİAL OBSTRÜKSİYON EVRESİ: Ön etmoid hücrelerin, maksiller sinüs ve frontal sinüsün drene olduğu ostiomeatal kompleksin (OMK) tarifi üzerinde bir konsensüs oluşmamıştır. Sınırları anatomik olarak belirgin değildir. Daha çok ön grup sinüslerin ventilasyon ve drenajı için ortak olan ve etmoid labirent içinde yerlesen fonksiyonel bir alandır. Maksiller ve frontal sinus ostiumları, ön etmoid hücreler ve ostiumları, infundibulum, hiatus semilunaris ve orta meatus, OMK içinde yer alır. Normal muayene yöntemleri ile görmenin ve standart radyolojik tetkikler ile görüntülemenin zor olduğu bu bölge, hastalıgın en sık yerlestiği yerdir ve tüm diğer sinüsler dolaylı olarak bu patolojiden etkilenir. Herhangi bir nedenle (viral enfeksiyon, allerji, irritasyon vs.) oluşan mukoza ödemi başlangıçta hafif ve gölgelenmiş semptomlar verir ve hafif bir ödem dahi OMK deki dar kanalların tıkanmasına, silyaların hareketsiz kalmasına yol açar. 262
Ventilasyon bozukluğu ve sinüs içindeki oksijenin mukoza tarafından absorbsiyonu ile birlikte sinüs içinde rölatif oksijen azlığı, karbondioksit birikimi ve negatif basınç ortaya çıkar. Bu olay daha fazla sekresyon stazı ve mukosilier klirens bozulması demektir. Ayrıca sinüs içindeki negatif basınç nedeniyle burun bosluğundaki sekresyonlar ve mikroorganizmalarda sinüs içine emilir. Sinüs içinde sekresyon birikimi, sekresyon salgılanmasının azlığı veya çokluğundan ve viskozitenin artmasından da kaynaklanabilir. Normal mukosilier fonksiyon için normal ventilasyon, humidifikasyon, metabolizma, osmotik basınç, ph ve dıs etkilerden uzak olmak gerekir. Sinüs içinde sekresyon birikimi, dısarıdan enfekte materyal emilmesi ve hipoksi, patojenler için ideal ortam temin eder ve bol miktarda bakteri artışı görülür. Bu evreden sonra bakteriyel evre başlar. C. BAKTERİYEL EVRE: OMK nin obstrüksiyonu ile sinüs drenajı ve ventilasyonunun engellenmesi sonucunda sinüs içinde bakterilerin gelişmesi için uygun bir ortam oluşur. Bakteri artışı ile birlikte granülosit immigrasyonu görülür ama oksijen azlığı ve Ph azalması nedeniyle aktiviteleri azalmıştır. Anaerob bakterilerde çoğalmaya başlar. Akut sinüzitlerde anaerob bakteriler %10 dan az görülürken kronik sinüzitte bu oran bir hayli yüksektir. Enfeksiyon süresi uzadıkça peptococcus ve bacteriodes türlerinin görülme olasılığı artar. Genel olarak akut sinüzitlerde Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis baş rolü oynar. Pediatrik grupta %75 oranında Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae kültürlerde üretilir. Az sayıda olguda Staphylococcus aureus elde edilebilir. Kronik sinüzitte ise bu bakterilerin yanı sıra alfa hemolitik streptococcus, veillonella, peptococcus, Corynebacterium acnes türleride enfeksiyona neden olabilir. Genel olarak kronik sinüzitlerde polimikrobial enfeksiyon olması nedeni ile gereğinde sinüs içinden kültür alınması önerilir. D. İRREVERSİBL (KRONİK) EVRE: Kronik enfeksiyon mukozada geri dönüşümsüz değişikliklere yol açar. Bu değişiklikler ortadan kalkmadığı sürece sinüs veya sinüslerin normal drenaj ve ventilasyona kavuşması, normal fonksiyonlarını kazanması mümkün olmaz. Mukozadaki fibrozis, silier hasar, lokal immün mekanizmanın kaybı ancak kalıcı ostial obstrüksiyonunun ve hazırlayıcı faktörlerin ortadan kaldırılması ile mümkün olur. Yoğun medikal tedavi ve gerektiğinde cerrahi tedavi ile normal fonksiyonlar elde edilmeye çalışılır. 263
RİNOSİNÜZİTLERDE TANI VE SINIFLANDIRMA RİNOSİNÜZİT TANISI İÇİN GEREKLİ KRİTERLER SİNÜZİTİN MAJÖR KRİTERLERİ Yüz ağrısı/yüzde (konjesyon/dolgunluk) hissi) hissi Burun tıkanıklığı (konjesyon) Burun akıntısı (pürülan postnazal akıntı, basınç görülmesi) muayenede akıntı Hiposmi/anosmi Ateş (akut sinüzit için) SİNÜZİTİN MİNÖR KRİTERLERİ Baş ağrısı için) Ateş (subakut ve kronik sinüzitler Halitozis (ağız kokusu) Halsizlik Diş ağrısı (maksiller) Öksürük Kulak ağrısı, basınç, dolgunluk hissi Sinüzit olduğunu söyleyebilmek için: 2 majör kriter veya 1 majör + 2 ya da daha fazla minör kriterin varlığı gereklidir. Major kriterlerden en az biri burun tıkanıklığı veya burun akıntısı olmalıdır. RİNOSİNÜZİT SINIFLANDIRMASI Akut rinosinüzit: Klinik rinosinüzit belirti ve bulguları 4 haftadan kısa süre içinde tam olarak düzelirse bu durum akut sinüzit olarak adlandırılır. Genelde ani olarak başlarlar. Sıklıkla viral bir ÜSYE sonrası gelişen sekonder bakteriyel enfeksiyonlardır. Viral ÜSYE bulgularının 7-10 günden uzun sürmesi veya ilk 5 günden sonra belirtilerin kötüleşmesi durumunda akut bakteriyel sinüzit tanısı konulur. Akut bakteriyel sinüzitler tipik bir şekilde uygun tıbbi tedavi ile mukoza hasarı bırakmadan iyileşirler. Enfeksiyöz sinüzitte sıklıkla maksiller sinüs olmak üzere genellikle tek bir sinüs etkilenir. Kronik rinosinüzit: Klinik rinosinüzit bulguları 12 haftadan daha uzun sürerse bu durum kronik rinosinüzit olarak adlandırılır. Hastalarda inatçı inflamasyon vardır. Kronik sinüzitte mukus retansiyon kistleri, polipler ve mukoseller işin içine dahil olmaktadır. İnflamatuar hastalığa ilaveten bazen kronik hastalığın sorumlusu tümörler de olabilir. Subakut rinosinüzit: Akut ve kronik rinosinüzit arasında yeralır ve hastalık bulguları 4 ila 12 hafta sürer. 4 haftanın sonunda iyileşmeyen akut rinosinüzit için subakut rinosinüzit denir. Hiç tedavi edilmeyen veya doğru tedavi edilmeyen akut rinosinüzit durumu olabilir. Yeterli bir tedavi ile genellikle mukozal bir hasar kalmaz. 264
Rekürren akut rinosinüzit: Bir yıl içerisinde 4 veya daha fazla (her biri 7 günden uzun süren) akut rinosinüzit atağı geçirilmesi rekürren akut rinosinüzit olarak tanımlanır. Bu ataklar tıbbi tedaviyle iyileşir ve ataklar arasında antibiyotik kullanılmaksızın belirtisiz dönemler vardır. Bu tür hastalarda altta yatan anatomik ve sistemik faktörleri belirlemek için ileri araştırma gerekir. Kronik rinosinüzitin akut alevlenmesi: Kronik rinosinüzitin aniden kötüleşmesi, akut rinosinüzit belirti ve bulgularının ortaya çıkması ve tedaviyle ya da spontan olarak ancak önceki kronik rinosinüzit haline dönülebilmesi durumudur. Pürülan akıntı ve BT de bilateral etmoid-maksiller sinüzit RİNOSİNÜZİTLERDE MİKROBİYOLOJİ Akut bakteriyel sinüzitlerin %80 inde 3 mikroorganizma rol alır: Streptokokkus pneumoniae (%30-40) ve beta laktamaz oluşturan Heamophilus influenza (%20). Moraxella catarrhalis (%20) özellikle çocuklardaki akut sinüzitlerde sıklıkla rastlanan bir etkendir. S. pyogenes ve (%4) ve S. aureus (%4) nispeten daha az görülür. Kronik sinüzitin mikrobiyolojisi üzerine yapılan çalışmalar anaerobik bakterilerin rolünü ortaya çıkarmıştır. En fazla tespit edilen mikroorganizmalar, akut sinüzitte az görülen anaerobik streptokoklar, Bacterioides türleri, Fusobacterium ve Corynabacterium gibi fırsatçı patojenlerdir. Dental enfeksiyonların büyük kısmından anaeroplar sorumludur. Ayrıca kronik sinüzitte genellikle miks enfeksiyona sıkça rastlanır. Nazal polipleri ve kistik fibrozisi olan hastalarda pseudomonas aeroginosa, hemodiyaliz hastalarında S. aureus sık izole edilen bakterilerdir. Virüsler akut sinüzitlerin %10 undan sorumludurlar. En sık Unilateral sinüzit maksiller rinovirüsler, adenovirüsler, influenza ve parainfluenza virüslerin akut sinüzitte etkili olduğu bildirilmiştir. Çoğu silier hareketi bozarak etkili olurken, diğerleri de hücrede hızla çoğalarak hücre ölümüne yol açarlar. Fungus ailesinden Aspergillus türleri ile mukormikozis özellikle diabetik veya immün sistemi bozuk olanlarda zaman zaman sinüzite neden olurlar. 265
RİNOSİNÜZİTLERDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER KTÖRLER TABLO: RİNOSİNÜZİTTE PREDİSPOZAN (HAZIRLAYICI) FAKTÖRLER A. Sinüsün ostial obstrüksiyonu E. İyatrojenik nedenler Viral ÜSYE Nazal tampon Allerjik rinit Nazogastrik sonda Barotravma (dalma, uçuş) Diş çekimleri Mekanik ventilasyon B. Mekanik Obstrüksiyon Koanal atrezi F. Dental enfeksiyonlar* Nazal polipler G. Gastroösefageal Reflü** Septal deviasyonlar Adenoid hipertrofisi H. Mukosilier klirens defektleri*** Tümörler Kistik fibrozis**** Yabancı cisimler Ig A yetersizliği İmmotil silia sendromu C. Anatomik varyasyonlar Konka bülloza Kartagener sendromu Paradoks orta konka Young sendromu Mediale deviye unsinat (bifid orta konka) proçes I. Çevresel etmenler Aksesuar ostium Sigara Pnömatize unsinat proçes Hava kirliliği Büyük etmoid bulla Kuru-soğuk hava Agger nazi Kontamine suda yüzme Haller hücreleri Yarık damak J. Bağışıklık sisteminin baskılanması (immün yetmezlik) D. Travma Rinosinüzitte predispozan faktörlerden, tabloda A dan E ye kadar olanlar diğer kısımlarda bahsedildi. Diğerleri ile ilgili kısaca bilgi verecek olursak; 266
*Dental Enfeksiyonlar: Sinüzitlerin %10'u periapikal, periodontal hastalıklarla ilişkilidir. Bunda diş kökü apekslerinin maksiller sinüslere yakın olması ve diş kökünü maksiller sinüsten ayıran kemik lamelin ince olması veya olmaması rol oynar. Periodontal hastalığın kemikte yaptığı erozyon sonucu da olabilir. Etken genellikle ağız florasındaki aerob ve anaeroblar iken özellikle immün yetmezliği olanlarda aspergillus da akla gelmelidir. **Gastroözefagial reflü: Medikal tedaviye dirençli, rekürren sinüzitli hastalarda GÖR' nün etken olabileceğini ileri süren yayınlar bulunmaktadır. Mukozal irritasyonun mukoza ödemi ve ostium obstrüksiyonu geliştirmesi mekanizması üzerinde durulmaktadır. Kronik öksürükle birlikte midede ve göğüste yanma, ağızda acı-ekşi tad, ağız kokusu şikayetleri de varsa; gastroözofageal reflüden şüphelenilmelidir. ***Silier motilite bozuklukları: Kronik rinosinüzit, kronik bronşit ve bronşektazi, kronik ve rekürren otit öyküsü olan hastalarda primer silier diskinezi araştırılmalıdır. Kartagener sendromu ve Young sendromunda silier fonksiyon bozuktur. Kartagener sendromunda sol tabakası bozukluğuna bağlı silier fonksiyon bozuktur. Situs inversus, sinüzit, bronşektazi ile karakterizedir. Young Sendromunda jel tabakası bozukluğu vardır, siliaların viskozitesi arttığı için mukusu ilerletemezler. Mukus viskozitesinin artması sonucu sinüzit belirtileri ortaya çıkar. Sinüzit ve nazal polip yanında bronşektazi ve infertilite de mevcuttur. Alt konkadan yada karinadan alınacak mukozal biyopsi ile tanıya gidilir. Antibiyotik proflaksisi veya gerektiğinde ESC faydalı olabilir. Primer silier motilite bozukluklarını, enfeksiyon, sigara ve duman irritasyonuna bağlı sekonder silier motilite bozukluklarından ayırdetmek gerekir. ****Kistik Fibrozis: En sık rastlanılan otozomal resesif hastalıklardan birisidir. Genetik bozukluktur (kromozom anomalisi). Hücre membranında iyon transportu (Na-Cl) bozulmaktadır. Nazal mukus normalden 30-60 kez daha kıvamlıdır. Mukosilier transportta bir bozukluk olmamasına karşın, koyu mukus, silialar tarafından taşınamamakta ve mukus tıkacı ostiumda obstrüksiyona dolayısıyla da rinosinüzite neden olmaktadır. Obstrüksiyon sonucu oluşan ödem, polipoid değişikliğe sebep olur. Yapılan çalışmalarda kistik fibrozisli hastalarda nazal polip insidansı %6-48, krn. sinüzit insidansı %50-100 arasında değişmektedir. Çocuk hastada muayenede nazal polip görülürse KF akla gelmelidir. Konjenital bir hastalık olduğu için hastaların çoğu burun ile ilgili semptomlara alışmışlardır ve %10-15'i bu belirtilerden rahatsız olduklarını söylemektedirler. Uzun süren inflamatuar değişiklikler nedeniyle de sinüslerin gelişimi bozulmaktadır, BT'de farkedilebilir. Terde klor seviyesi bakılmalıdır. Burun içi tamamen polip ile dolu olan çocuklarda steroid ile yeterli cevap alınamazsa, cerrahi tedavi (ESC) gerekir. Medikal tedaviye ve cerrahi yaklaşımlara rağmen sıklıkla nazal polipozis ve sinüzit tekrarladığı için tedavisi zordur. 267
AKUT RİNOSİNÜZİT HASTASINA YAKLAŞIM Akut RS tanısı, öykü ve fizik inceleme bulgularıyla konur, çünkü viral-bakteriyel ayrımını yapmak pratikte mümkün değildir. Aniden ortaya çıkan, biri burun tıkanıklığı ya da burun akıntısı (ön ya da arka akıntı) olan, iki ya da daha çok belirti (bak: rinosinüzit tanısı kriterleri) olan hafif şiddetli olgularda (38 C den düşük ateş ve hafif ağrı), sadece FM (rinoskopi) yapılır, direk grafi ya da BT önerilmez. Hafif şiddetli olgularda 5 gün bekleyip eğer düzelme yoksa antibiyotik başlanmalıdır. Belirtileri beş gündür düzelmeyen ya da başlangıçta iyileşme göstermesine karşın yakınmaları beşinci günden sonra artan hastalar, radyoloji ve laboratuvar incelemesi gerekmeksizin akut bakteriyel rinosinüzit kabul edilir ve tedavi başlanır. Şiddetli olgular, (38 C den yüksek ateş ve şiddetli ağrı), 5 gün beklenmeden akut bakteriyel RS kabul edilerek tedavi başlanır. Tedavinin temeli antibiyotiktir. Topikal dekonjestan veya steroidde verilebilir ancak öneri düzeyi düşüktür, ayrıca yine etkinlikleri yeterince bilinmeyen ve öneri düzeyleri düşük olan aşağıda bahsedilen destek tedavileri de verilebilir. 48 saat içinde etki varsa mevcut tedaviye devam edilir ve 14 güne tamamlanır. Etki yoksa antibiyotik değiştirilir. Başlangıçta komplikasyonla gelen olgular (göz çevresinde Bilateral frontal sinüzit edilir ve tedavi başlanır. ödem, göz küresinde yer değiştirme, göz hareketlerinde kısıtlılık, çift görme, görme keskinliğinde azalma, menenjit bulguları ya da başka nörolojik bulgular ) hemen hospitalize Akut ve kronik sinüzitlerde birçok ajan kullanılmasına rağmen bir görüş birliği yoktur. Sadece bakteriyel RS de antibiyotik tedavi etkinliği ve akut RS ye bağlı olası komplikasyonların önlenmesinde antibiyotiklerin önemi kanıtlanmıştır. Ancak viral RS den ayrımın yapılamaması bir sorundur. O yüzden antibiyotikler birçok kılavuzda önerilir. Hatta mutlak önerilen tek ilaçtır (kanıt düzeyi Ia, öneri düzeyi A). Bakteriyel RS de antibiyotik ve dekonjestan dışındaki diğer tedavilerin kanıt düzeyleri (tedavideki etkinlikleri) III veya IV tür veya yoktur. Antibiyotiklerin kanıt düzeyi hem erişkin hemde çocuklarda Ia dır ve mutlak önerilir (küratif tedavi, öneri düzeyi A). Dekonjestanlar da kanıt düzeyi erişkinlerde Ib dir ve semptomatik düzelme sağladığı için önerilir (öneri düzeyi C). Dekonjestanların çocuklarda kanıt düzeyi III dür (yani yeterince çalışma yok) ancak semptomatik düzelme sağladığı için önerilir (öneri düzeyi C). 268
TABLO: SİNÜZİT TEDAVİSİNDE MEDİKAL YAKLAŞIM İLAÇLAR Antibiyotik Topikal dekonjestanlar Akut sinüzit Kronik sinüzit 14 gün En az 21-28 gün Topikal dekonjestanlar Önerilmez Sistemik dekonjestanlar En fazla 5 gün Önerilmez Topikal nazal steroidler kesildikten sonra, gerekirse Mukolitikler faydalı olur diyenler de var kullanımla faydalı olabilir Nazal irrigasyon varlığında) sekresyonların varlığında) Alerjik semptomlar varsa, aksi Alerjik semptomlar varsa, aksi Gerekli değil, faydası tartışmalı, Önerilir, düzenli günlük Gerekirse (koyu sekresyonların Gerekirse (koyu Antihistaminikler Faydası tartışmalı, önerilir Analjezik-antipiretik halde önerilmez Sıklıkla gerekir Faydası tartışmalı, önerilir halde önerilmez Gerekirse RİNOSİNÜZİTTE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ İLK SEÇENEK İLAÇLAR Amoksisilin: Çocukta 40-45 mg/kg/gün, ağızdan 8 saat arayla, 10 gün. Ancak dirençli pnömokok olasılığı, son bir ay içinde penisilin yapısında antibiyotik kullanımı, akut orta kulak enfeksiyonu öyküsü varsa: 80-90 mg/kg/gün. Erişkinde 1,5-4 g/gün, ağızdan 8 saat arayla, 10 gün. Antibiyotik tedavisi 14 güne uzatılabilir. Makrolidler: Penisilin alerjisi varsa makrolidler (eritromisin veya klaritromisin 10 gün, azitromisin 5 gün süreyle) kullanılmalıdır. Klaritromisin, eritromisine göre daha az GIS yan etkisi ile avantajlıdır. Azitromisin ise kısa kullanım süresi (yarılanma ömrü uzun olduğu için tedavi bitiminden birkaç gün sonra bile etkisini hala sürdürür) ile uzun süreli tedavi sağlar. Bunlar penisilin alerjisi olan olgularda tercih edilebilir. Onun dışında ilk seçenek olarak kullanılmaz. Trimetoprim-sulfometaksazol: Eskiden ilk seçenek tedavide yer almakla beraber her 3 patojene de yüksek oranda direnç geliştirdiği için artık pek kullanılmamaktadır. Üstelik ciddi yan etkileri olabilmektedir. İlk seçenek ilaçlara artan direnç sorunu nedeniyle akut RS de direk olarak ikinci seçenek ilaç kullanımı yaygınlaşmıştır. 269
İKİNCİ SEÇENEK İLAÇLAR Amoksisilin-klavulanik asit: Amoksisilin dozu çocukta amoksisilin/klavulanik asit oranı 14/1 (90mg/6.4mg/kg/gün) olmalıdır. 80-90 mg/kg/gün, İkinci kuşak sefalosporinler: Sefuroksim aksetil, sefdinir, sefpodoksim vs. Oral Sefuroksim aksetil (20 mg/ kg/ gün); daha geniş antimikrobiyal spektrum ve benzer yan etki ile amoksisilin grubuna karşı güçlü alternatiftir. 2. jenerasyon sefaklor diğer bir alternatiftir. Yeni kinolonlar: Levofloksasin, moksifloksasin. Penisiline dirençli streptokokkus pneumoniae dahil gr (+) ve gr (-) tüm etkenlere etkilidir (eski kinolon siprofloksasin streptokokkus pneumoniae ya zayıf etkili). Günde tek doz olması gibi bir avantajıda vardır. Ancak geniş spektrumlu olması ve 18 yaş altında kullanılamaması dezavantajları vardır. Diğer seçenekleri yakın zamanda kullanmış hastalarda verilebilir. Üçüncü kuşak sefalosporinler, Aminoglikozidler: Nazokomial (hastane içi) akut sinüzit enf.larda gr (-) m.o lara yönelik IV tedavi başlanmalıdır. Aminoglikozid veya üçüncü kuşak sefalosporinler (Cefixime, ceftriaxone) iyi birer seçenektir. Uygun tedaviye rağmen düzelme olmayan olgularda kültür alınarak antibiyograma göre tedavi planlanmalıdır. Komplikasyonla gelen olgular yatırılmalı ve parenteral (IV) tedavi başlanmalıdır. İntrakranial geçişi iyi olan üçüncü kuşak sefalosporinler iyi bir tercihtir. Bu olgularda düzelme görülmezse kültür alınarak antibiyograma göre vankomisin eklenebilir ancak vankomisin, kültür olmadan direk başlanması uygun değildir. ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ İLE İLGİLİ ÖNEMLİ BİLGİLER Son iki ayda en az iki kez akut sinüzit geçirilmişse, son iki ayda herhangi bir nedenle ilk seçenek ilaç kullanılmışsa, ilk seçenek ilaçla 3 günde (72 saatte) başarılı olunamamışsa ikinci seçenek ilaç kullanılmalıdır. Anaerob enfeksiyonu düşündüren kötü kokulu sinüzitlerde ve dental kaynaklı sinüzitlerde klindamisin veya metronidazol (gram + ve anaeroblara etkilidirler) tedaviye kombine edilmelidir (tek başlarına verilmez, çünkü Hemophilus influenza ve Moraxella catarrhalis e etkisizdir). Artan amoksisilin direnci nedeniyle seçilen antibiyotiğin beta laktamazlara karşı dirençli olmasına dikkat edilmektedir. Bu nedenle akut RS tedavisinde sıklıkla ikinci seçenek ilaçlar ilk olarak başlanmaktadır. Birinci jenerasyon sefalosporinler Hemophilus influenzaya (gram negatif m.o) etkisizdir, tercih edilmez. Diğerlerinde de (streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) artan bir direnç sözkonusudur. 270
Birçok çalışmada; akut sinüzitlerin %30-40'ının kendiliğinden iyileşebildiği gözlenmiştir. Bu nedenle hafif olgular antibiyotiksiz 5-7 gün gözlenmelidir. Akut infeksiyöz RS ler 5-7 günden sonra aynı semptomlarla devam ediyorsa veya semptomlar azalmak yerine siddetlenmeye baslamıs ise bakteriyel RS düsünülmeli ve hemen antibiyotik tedavisine baslanılmalıdır. Akut infeksiyöz RS lere bu tarz yaklaşım günümüzde hızla gelişen direnç problemlerini ortadan kaldırmak için önerilecek en iyi yöntemdir. Rekürren sinüzit tanısı konulan hastalarda ise beklenmeden tedaviye antibiyotik tedavisi ile baslanılmalıdır. Kronik RS tablosu olan hastalarda soğuk algınlığı daha yüksek bir oranda akut bakteriyel RS atağını olusturduğu için bu tip hastalarla karsılasıldığında hemen antibiyotik tedavisine başlamakta fayda vardır. Akut RS te ampirik tedavi uygulanır. Aslında en etkin antibiyotik için sinüs içinden kültür alınması (nazal kaviteden alınan kültürlerde kontaminasyon yüksek, güvenilir değil) ve antibiyogram gerekir. Ancak pratik olmadığı için yapılmaz. Zaten etkenlerden üçü olan streptokokkus pneumoniae (%30-40), heamophilus influenza (%20) ve Moraxella catarrhalis (%20), akut RS lerin %80 inden sorumludur. Bu nedenle tedavide sık rastlanan bu etkenlere yönelik antibiyotik seçilmelidir. süreli tedavi önerilmez, 2 haftadan kısa olmamalıdır. 3-6 hafta olmalıdır. Tedavi süresi akut RS lerde en az 10 gün olmalıdır, 14 güne uzatılabilir. Kronik RS lerde kısa Tedavi (amoksisilin) başlangıcından sonraki 72 saat içinde iyileşme var fakat hasta asemptomatik hale gelmemiş ise tedavi bir hafta daha uzatılır. Semptomatik iyileşme olmazsa antibiyotik değiştirilmelidir, ikinci sıra antibiyotik seçenekleri gündeme gelir. Penisilin direnci olusturan Streptococcus pneumoniaede sadece amoksisilin klavunat (80-90 mg/kg), sefuroksim aksetil ve levofloksasin etkin olabilmektedir. Amoksisilin+klavulanik asit bir arada kullanılarak rezistan S. pneumonia ya daha etkili yüksek MIC düzeyleri sağlanabilir ve beta laktamaza dirençli bakterilere (H influenza, M Catarhalis) etkili olunur. Amoksisilin, ucuz, etkili, yan etkisi azdır. Ancak beta laktamaz direnci nedeniyle etkileri azalmıştır. Hemophilus influenza tiplerinin %40 ı, Moraxella catarrhalis tiplerinin ise %90 ı beta laktamaz salgılayarak amoksisiline dirençlidir. Strep. Pneumoniae da artan oranda bir direnç (penisilin bağlayıcı proteinler aracılığıyla) bildirilmektedir (%20). Amoksisilin dozu artırılarak bu direnç yenilmektedir. Bu nedenlerden dolayı direnç sorunu olan bölgelerde veya sadece amoksisilin tedavisinin etkisiz kaldığının gözlemlendiği bölgelerde ikinci seçenek ilaçlar kullanılmalıdır. Amoksisilinin günde 3 kez kullanım zorunluluğu da ayrı bir dezavantajdır. Toksik tablo ile gelen, immün yetmezliği olan veya ikinci seçenek antibiyotiklere rağmen yüksek ateşin devam ettiği vakalarda maksiller sinüs ponksiyonu, kültür ve irrigasyonu endikedir. Bu hastaların hastaneye yatırılması, i.v. antibiyotik seçimi için ponksiyondan elde 271
edilecek gram boyama sonuçlarından yararlanılması, eğer güvenilir sonuç elde edilemezse klindamisin ve 3. jenerasyon sefalosporin kombinasyonu başlanması uygun olur. Vankomisin kullanımı için antibiyogram sonucunun beklenmesi doğru olan yaklaşımdır. Kronik RS ler için FDA tarafından hiçbir antibiyotik onaylanmamıştır. olacaktır. Dental kaynaklı sinüzitlerde anaerob etkili bir ajanın da tedaviye eklenmesi yerinde Kronik sinüzitte medikal tedavi: Bunlarda ikinci seçenek ilaçlar ilk olarak başlanmaktadır. Tedavi 3-6 hafta sürmelidir. RİNOSİNÜZİTTE TOPİKAL TEDAVİ Dekonjestanlar: Alfa adrenerjik reseptörlere etki ederek (sempatomimetik etkiyle norepinefrin salınımına neden olarak) nazal mukozada vazokonstrüksiyon oluştururlar ve konka ve mukozadaki şişliği azaltırlar ve geçici olarak burun tıkanıklığının düzelmesini sağlarlar. Ayrıca sinüs ostiumu çevresindeki mukozayı da dekonjeste ederek drenajı kolaylaştırırlar. Burun kaşıntısı, akıntı ve hapşuruğa etkili değildir. Dekonjestanların topikal ve sistemik (oral) preparatları vardır. Topikal preparatlar sistemiklere göre yan etkileri daha az ve etkileri daha süratlidir, damla ya da sprey şeklinde olabilir. Kısa (fenilefrin gibi) yada uzun etkili (oksimetazolin, ksilometazolin gibi) formları mevcuttur. Kısa etkili olanların 30 dakika ile 4 saat arasında etki süreleri vardır. Uzun etkili olanların ise 10 saate kadar etki süresi söz konusudur. Topikal dekonjestanların primer yan etkisi "rebound rhinitis" dir. Özellikle kısa etkili topikal dekonjestanların (fenilefrin) uzun süre kullanımına bağlıdır. Uzun süre kullanım kronik hiperplastik rinite (rinitis medikamentoza) neden olabilir. Topikal dekonjestanlar yan etki olarak lokal irritasyona da neden olabilirler. Topikal dekonjestanlar burun ve sinüslerdeki konjesyonu kısa süreli azaltmak amacıyla kullanılabilir. Ayrıca uçma, dalma gibi barotravma riski olan olgularda da kullanılır. Topikal dekonjestanlar burun cerrahisi öncesi mukozanın dekonjeste olması ve vazospazma neden olması nedeniyle kullanılmaktadır. Ayrıca kromolin, steroid gibi topikal ilaçların kullanımından önce kullanılabilir. Bu şekilde esas tedavi edici preparatın yeterince mukozayla teması sağlanmış olur. Ancak 5 günden fazla kullanılmamalıdır. Allerjik rinit, kronik sinüzit gibi kronik olgularda topikal dekonjestanlar alışkanlık oluşturabileceği için ve hastanın probleminin kısa sürede çözümlenmesi mümkün olmayacağı için kullanmamakta yarar vardır. Sistemik (oral) preparatları (psödoefedrin, fenilefrin, efedrin) pür dekonjestan olarak mevcut olduğu gibi antihistaminiklerle kombine preparatları da vardır. Sistemik dekonjestanların primer yan etkileri KVS stimülasyonudur. Psödoefedrin diğerlerine göre daha az yan etkiye sahiptir ve sık kullanılan budur, 2-4 kez oral kullanılabilir. Taşikardi, çarpıntı, aritmi ve kan 272
basıncında yükselme meydana gelebilir. Kardiyak sorunlu ve HT hastalarında dikatli olunmalıdır. Sistemik dekonjestanların bir diğer yan etkisi ise SSS stimülasyonuna bağlı uykusuzluk, anksiyete ve huzursuzluk halidir. Sistemik dekonjestanlar da 5 günden fazla kullanılmamalıdır. Topikal nazal steroidler: Etkilerini nazal kavitede ve osteomeatal kompleks bölgesinde enflamatuar süreci baskılayarak gösterirler. Etkili olmaları için 2 hafta düzenli kullanım gerekir. Bu nedenle akut sinüzitte pek önerilmez. Çünkü 2 haftalık süreçte çoğu hastalar topikal nazal steroidlere ihtiyaç göstermeden zaten antibiyotiklerle düzelirler düşüncesi ile ve ayrıca antienflamatuar etkileri ile aktif enfeksiyona karşı inflamasyonu baskılaması da sözkonusudur, verilecekse antibiyotik başlandıktan birkaç gün sonra başlanmalıdır. Ancak alerji kaynaklı veya nazal polipli akut sinüzitli hastalarda intranazal (topikal) KS kullanımı, mukozal ödemi ve inflamasyonu azaltarak drenajı kolaylaştırmak, polipleri küçültmek için önerilmektedir. Kronik sinüzitlerin tedavisinde akut sinüzite göre çok daha önemlidir, çünkü akut sinüzitten farklı olarak kronik sinüzitte enflamasyon enfeksiyona göre daha ön plandadır, bu nedenle antiinflamatuvar etkili olan bu steroidler faydalı olabilir ve önerilir. Topikal KS preparatları uygulandıkları bölgede sistemik kullanımdakinden daha iyi bir etkinlik gösterirken dar yan etki profilleri ile de büyük avantaj sağlamaktadırlar. Etkilerini artırmak için öncesinde 3-4 gün topikal dekonjestan önerilebilir. Bugün dünya piyasasında triamsinalon, flunisolid, beklametazon, budenozid, mometazon ve flutikazon etken maddeli preparatlar mevcuttur. Uzun süreli kullanımlarında epistaksise ve septal perforasyonlara yol açabilirler. ANTİBİYOTİK VE TOPİKAL TEDAVİ DIŞINDAKİ TEDAVİLER Analjezikler: Akut sinüzitte baş ve yüz ağrısı sıktır. Parasetamol bu amaçla yaygın olarak kullanılır. Kombine ilaçların çoğunda vardır. Antipiretik etkisi de vardır. NSAID (aspirin, ibuprofen) de analjezik etkileri yanında antiinflamatuvar etkileri nedeniyle tercih edilir. Mukolitikler: Sinüs kavitesindeki kalınlaşmış sekresyonların viskozitesini azaltarak drenajı kolaylaştıracağı düşüncesiyle verilir. Aksi halde sinüs içinde kalınlaşmış pürülan materyal osteomeatal komplekste tıkanmaya yol açabilir. Her ne kadar antibiyotik ve dekonjestanlarla birlikte önerenler varsa da yapılmış çalışma sayısı az ve etkinliği bilinmemektedir. Günümüzde en sık asetil sistein bu amaçla kullanılmaktadır. Antihistaminikler: Rutin sinüzit tedavisinde (akut veya kronik) yeri yoktur. Çünkü bunlar potansiyel olarak sekresyonları koyulaştırır, krut oluşmasına ve daha sonrada osteomeatal kompleksin tıkanmasına yol açarlar. Sadece zeminde alerjik patolojinin bulunduğu hallerde (kaşıntı, hapşuruk, akıntı gibi nazal alerjik semptomları olanlarda) verilir. Konjesyon üzerinde etkisi yoktur, minimaldir. 273
Mast hücre stabilizatörleri: Bu grupta kromolin sodyum, montelukast vardır. Özellikle alerjik hastalarda mast hücresinin degranülasyonunu önleyerek alerjik semptomları baskılar. Bu nedenle bu hastalarda yapılan çalışmalarda faydalı olduğu gösterilmiştir. Farmakolojik olmayan önlemler Burun lavajı (nazal irrigasyon): Burun ve sinüslerdeki sekresyonların hipertonik veya izotonik tuzlu sularla temizlenmesidir. Hangisinin daha etkin olduğu tartışmalıdır. Hiperosmolar (hipertonik) solüsyonların izotonik (%0.9 luk SF) den daha etkili olduğu söyleyenler yanında, tam tersi faydalı olmadığı gibi daha fazla burun yanması yaptığını iddia edenler vardır. Ancak genel kanı, ciddi yan etkilerinin olmaması ve temizlik yanında minimal dekonjesyon etkisi de olduğu için önerilmeleridir. Nazal irrigasyon günde en az 3-4 kez tekrarlanmalıdır. Bu solüsyonlar 1litre suya bir çay kaşığı (yaklaşık 9 gram) tuz ve bir tutam karbonat katılarak evde de hazırlanabilir. Nemlendirme: Solunan havanın nemlendirilmesi ve hidrasyon yoğun sekresyonların temizlenmesi için önerilen diğer yöntemlerdendir. Soğuk buhar nemlendiricisi, sıcak buharlı duş ve günde en az 8 bardak su içilmesi etkilidir. %45-55 nem oranı ve ısısı 21-22 derece olan bir ortam önerilir. Koruyucu önlemler: Sigaralı, tozlu ortamlardan uzaklaşılmalı, istirahat edilmelidir. immün yetmezlikli çocuklarda İVİG (i.v. immünglobülin) desteği gerekebilir. Pnömokok ve influenza aşıları, özellikle astımlı veya immün yetmezlikli çocuklarda proflaktik olarak önerilmektedir. FUNGAL RİNOSİNÜZİTLER GENEL BİLGİ VE SINIFLAMA Tanı ve tedavilerindeki güçlük nedeniyle fungal sinüzitlerin ayrı bir klinik önemi vardır. Sinüzitlere etken mantarlar, genellikle doğada yaygın olarak bulunan küflerdir. Doğada 50 bin üzerinde mantar türü vardır. organik materyallerin çürütülmesi ve yeniden siklusa katılması işlevleri vardır. Bunlardan 30-40 tür insanlarda enfeksiyon yapabilir. Bunlar en sık Aspergillus türleri (fumigatus, flavus ve niger), Zygomycetes (absidia, rhizopus, Mucor) ve Dematiaceous sınıfı mantarlardır. Mukor sporları havada ve toprakta serbest olarak bulunur. Sporlar vücuda ağız veya burundan inhalasyon yoluyla girer ve sağlıklı insanlarda makrofajlar tarafından fagosite edilirler, çoğunlukla hastalık oluşturamazlar. Hastalık oluşumunda sporların sayısı ve virülansı kadar konağın atopik bünyesi ve immün durumu da önemlidir. Mantarlar genelde kolonizasyon (koloniler oluşturarak) tarzında çoğalırlar. Doku invazyonu göstermezler. Ancak 274
immunsupreselerde masif spor formasyonu oluşur ve sporlar nazal mukozaya invaze olurlar. İnvaziv forma geçince direk kan damarlarını invaze ederler. Tromboz ve nekroza neden olurlar. Trombüsler ve destrüksiyon yoluyla sinüslere, damağa, orbitaya ve beyine yayılırlar. Tanıda FM, endoskopik muayene ve radyoloji yol göstericidir. Kesin olarak fungal sinüzit diyebilmek için, biyopsi örneklerinden etkenin üretilmesi ve H-E (Hematoksilen-eosin), GMG (Gomori methenamin gümüşleme) ve PAS gibi boyalarla etken mantarın gösterilmesi gereklidir. Fungal sinüzitlerde mantar ajanın tipinden çok mukoza invazyonu yapıp yapmamasına göre bir sınıflama yapılmaktadır: Non-invaziv fungal sinüzitler: Genellikle sağlıklı kişilerde görülürler. Mukoza invazyonu yapmaz. Aspergillozis de denir çünkü sıklıkla aspergillus türleri yol açar. İnvaziv fungal sinüzitler: Hemen her zaman immün yetmezlik tutulamayan diabetes durumunda altında mellitus, görülür; uzun süreli Kontrol steroid tedavisi, immunosupresif tedavi, radyoterapi ve malignitelere yönelik kemoterapi, AIDS ve diğer immun yetmezlikle hastalıklar seyreden FUNGAL SİNÜZİTLERDE SINIFLANDIRMA Non-invaziv (ekstramukozal) fungal sinüzit Mantar topu Allerjik fungal sinüzit İnvaziv fungal sinüzit Akut fulminant fungal sinüzit (Mukormikozis) Kronik fungal sinüzit MANTAR TOPU Fungus ball, miçetoma, aspergilloma, mantar kitlesi, fungal kitle diye de isimlendirilmektedir. En sık etken A. Fumigatus dur. Bazı bölgelerde diğer aspergilus türleri (niger, flavus) sıktır. İmmün sistem sağlamdır. Çoğunlukla asemptomatiktir ve insidental olarak saptanır ancak bazı olgularda kötü kokulu burun akıntısı, başağrısı, postnazal akıntıya yol açarak kronik sinüzite benzeyebilir. Mantar hifaları sinüs içinde çoğalarak sinüs boşluğunu doldurur. Genellikle tek bir sinüste yerleşirler. Mantar topu en sık maksiller daha sonrada sfenoid sinüsü tutmaktadır. Bu Tek taraflı maksiller sinüsü tutan mantar topu nedenle tek bir sinüsü tutan olgularda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. BT de sinüsü dolduran yumuşak doku görülür. Kemik destrüksiyonu yapmaz. Kronik sinüzitten farklı olarak, tek sinüs içinde radyoopak ve hiperdens bir görüntü izlenir. Hastaların yaklaşık %50 sinde yoğun dansite artışı nedeniyle fungus kitlesi metalik imaj 275
verebilir. Fungus kitlesinin nekrotik bölgelerinde kalsiyum ve metal birikimleri bu görünümü ortaya çıkarır. Esas tanı histopatolojik inceleme ile konur. Mukozal invazyon ve allerjik müsin yoktur. Kültür genelde negatiftir. Allerji testleri çoğunlukla negatiftir. Fungal kitlenin cerrahi olarak çıkarılması tedavide yeterlidir. Ek tedaviye gerek yoktur. Nüks nadirdir. ALLERJİK FUNGAL SİNÜZİTLER Allerjik fungal sinüzitin (AFS) fizyopatolojisi henüz tam olarak bilinmemekle beraber; fungusun sinüs içine girmesiyle beraber gelişen bir alerjik reaksiyon (hipersensitivite reaksiyonu tip 1 ve 3) olduğu düşünülmektedir. Bu kişilerde fungal antijen deri testi, erken veya geç reaksiyon vermekte, total ve spesifik IgE (tip 1; erken reaksiyonda rol alır) ve IgG (tip 3; geç reaksiyonda rol alır) seviyeleri yükselmektedir. Kronik sinüzitli hastaların %5-10 unu teşkil eder. Genelde suçlanan ajanlar; dematiaceous türleri: Bipolaris, Curvularia (%87) ve Aspergillus tur (%13). Gençlerde ve yetişkinlerde sıktır. İmmün sistem sağlamdır ancak atopi sıktır. 2/3 hastada allerjik rinit öyküsü vardır. Bir çalışmada %50 hastada astım bulunmuştur. %90 hastada bir veya daha fazla mantara karşı spesifik IgE yüksekliği ve ayrıca kanda bu mantarlara karşı geliştirmiş oldukları antikorlar tespit edilir. Yani seroloji ve deri testleri ile alerji ortaya konmalıdır. Tedaviye cevap vermeyen kronik sinüzit ve nazal polipozisi olan atopik hastalarda AFS FİZYOPATOLOJİSİ Atopik konak (Astım, allerjik rinit) Fungus inhalasyonu Tip III) Hipersensitivite reaksiyonu (Tip I ve Mukozal ödem Ostium tıkanması Fungus proliferasyonu Allerjik müsin, polip, sinüzit: (AFS) AFS akla gelmelidir. AFS, nazal kavite ve paranazal sinüslerde fungal debris, allerjik müsin ve nazal polip oluşumuyla gider. FM de polipler ve allerjik müsin sıklıkla saptanır. Nazal polipler genellikle tek taraflı, fakat birden fazla sinüsü etkilemektedir. Eozinofiller, fungusu çevrelemekte ve kendileri parçalanmaktadırlar. Parçalanan eozinofilden açığa çıkan major basic protein gibi toksik proteinler mukozal hasara yol açarak, polip oluşumuna neden olmaktadırlar. Bu nedenle tek taraflı polip saptanan olgularda AFS mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 276
Alerjik müsin (eozinofilik müsin de denir); lastik gibi oldukça koyu kıvamlı ve yapışkan, sarıdan kahverengiye değişen, içinde yoğun eozinofil ve bunların parçalanma ürünleri olan CharcotLeyden kristallerini içeren AFS DÜŞÜNDÜREN BULGULAR sekresyondur. FM de nadiren fungal ilerledikçe (yıllar sürebilir) bu tablo reaksiyonu evrelerde polipler ve müsin belirgin antikorları (geç reaksiyon) Bu hastalarda burun tıkanıklığı en hifalara da rastlanır. Hastalığın seyri belirgin olarak ortaya çıkar. Erken olmayabilir. önemli semptomdur. Ağrı nadirdir, bakteriyel kontaminasyon olursa görülebilir. Ancak hastalığın ilerleyen dönemlerinde çevre kemik yapı ve organlarda destrüksiyonlara rastlanır. BT de genelde tek taraflı sinüs içinde parlak dansiteler (kalsiyum, magnezyum ve manganez birikmesi Fungal antijenlere karşı erken (tip 1) deri Fungal antijenlere karşı serum IgG Nazal polipozis (sıklıkla tek taraflı) Karakteristik BT bulguları Patolojik incelemede pozitif fungal boyama ve boyamalarla mantarla beraber allerjik (eosinofilik) müsin görülmesi Kültürlerde mantar üretilmesi astım) Hastada atopi öyküsü olması (alerjik rinit, Kanda eozinofili ve IgE miktarında artma nedeniyle hiperdens alanların görülmesi) göze çarpar. Bu nedenle tek taraflı sinüs veya sinüsler içinde heterojen görünümde AFS akla gelmelidir. Radyolojik olarak kemik erozyonu %20-60 olguda görülür. Bunun sebebi eozinofillerden salgılanan mediatörlerin destrüktif etkisi ya da bası nekrozudur. Etmoid sinüslere yayılım görülebilir. İntrakranial yayılım yada çevre yumuşak doku yayılımı şüphesi varsa MR gerekir. Tedavide poliplerin çıkarılması, fungal müsinlerin temizlenmesi ve non-invaziv olması nedeniyle normal mukozayı koruyarak sinüs aerasyonu ve mukosilier klirensin sağlanması gereklidir. Ancak nüks oranı yüksek olduğu için cerrahi sonrası oral steroid başlanması (prednizolon) tedavinin önemli bir parçasıdır. Ancak süre ve dozla ilgili farklı protokoller vardır. Genelde 40 mg 2 hafta süreyle veya mukoza normale dönene kadar her gün verilir, daha sonra doz azaltılarak 2-4 ay verilip (6 aya kadar veren de var) yavaşça kesilir. Bu kadar uzun olmasının sebebi, cerrahi ile tamamen temizlenemeyen hifaları mukosilier klirensle hepsi temizlenene kadar baskılamaktır. Bu tedavi sırasında topikal steroidler de beraberinde uygulanır. Mantarın doku invazyonu olmadığı için sistemik antifungal uygulanması pek önerilmez ancak itrakonazollü veya amfoterisinli solüsyonlarla lokal irrigasyon ve sinüs lavajını önerenler bulunmaktadır. Hastaların takibinde total serum IgE düzeyleri kullanılabilir. Takip önemlidir çünkü nüks oranı %30 dan fazladır. 277
AKUT FULMİNAN İNVAZİV FUNGAL SİNÜZİT (MUKORMİKOZİS) Ender görülürler. Akut ve kronik formu vardır. Kronik invaziv fungal sinüzit, immünitesi normal kişilerde de görülebilmektedir ve seyri daha yavaş gelişir (haftalar-aylar) ve prognozu relatif olarak daha iyidir. Tedavilerinde geniş cerrahi debridman ve sistemik Amfoterisin B uygulanır. Esas klinik önemi olan akut fulminant invaziv fungal sinüzittir. Mukormikozis denince bu kastedilmektedir. En sık rastlanan klinik formu rinoserebral mukormikozistir. Başka klinik formlarıda (pulmoner, gastrointestinal, deri, renal) vardır. Mukormikozise Zygomycetes grubu mantarlar neden olur. En önemli etkenler: Zygomycetes grubundan absidia, rhizopus ve mucor türleridir. Mukormikozis, başta hematojen kanserler (lösemi, lenfoma) olmak üzere kanser hastaları, KBY, kronik karaciğer hastaları, kontrol altında olmayan DM, transplant alıcıları, güçlü immünsupresiflerin kullanımı ve günümüzde en sık nedenlerden biri olan AIDS gibi immün yetmezliği olan kişilerde ortaya çıkan (etkenler fırsatçı patojen olduğu için) nazal kavite ve paranazal sinuslerin mikotik invazyonudur. Ortamda bulunan sporların inhalasyonu ile fungus vücuda girer ve burunda, sinüs mukozasında nekroz oluşturur. Burdan yumuşak damağa, orbitaya, kavernöz sinüse, beyine yayılım gösterir. Serebral invazyon olursa mortalite riski çok yüksektir (%80). Hastalık sinsi seyreder. Hastaların hemen hepsinde bulunan en önemli semptom nedeni bilinmeyen ateştir. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen 48 saatte ateşe yanıt alınamayan risk grubu hastalarda akla gelmelidir. Bunun dışında %30-60 hastada lokalize semptomlar vardır: Orbital ve fasiyal ağrı, baş ağrısı, burunda tıkanıklık, görme bozuklukları. Çoğu hastada ateş yanında bu semptomlardan biri vardır. Geç dönemde ise, periorbital ve fasiyal selülit, görme kaybı, propitozis, oftalmopleji (göz hareketlerinde kısıtlılık), damakta perforasyon, nörolojik belirtiler ve mental durumda bozulma görülür. İmmün yetmezliği olan ve bu şüpheli semptomları olan hastalar endoskopik muayene ile mutlaka incelenmelidir. Çünkü hastalık vakaların çoğunda burunda başlar. Muayenede mukozada meydana gelen renk değişikliği (en sık siyah ancak, yeşilimsi, grimsi ve beyaz da olabilir) ve krutlanmalar göze çarpar. Mukormikozisde en karakteristik bulgu, konkalarda (en sık orta konka), septumda, burun tabanı ve yumuşak damakta tromboze ve siyahlaşmış kurutlu lezyonlar görülür. Yüzde yumuşak doku şişliği oluşur. Bu etkenler damar duvarını tutarak hızla ilerlemekte ve dokularda nekroz oluşturup rino-orbito-serebral tutulum ile akut fulminan şekle dönüşmektedir. Tanıda en yaygın ve güvenilir yöntem, lezyondan alınan spesmenlerin (orta konkadan alınması tercih edilmeli) direk ışık mikroskopik incelemesi ve kültürüdür. Radyolojik inceleme faydalıdır. BT; kemik yapıların durumu ve MR; orbital, intrakranial yayılım hakkında bilgi verir. 278
Mukormikozis tedavisinde; eğer MR da intrakranial yayılım varsa mortalite riski çok yüksektir ve yapılacak cerrahinin faydası olmaz. Onun dışında geniş debridman yapılır ve sistemik antifungal ilaçlar verilir (Amfoterisin B, lipozomal amfoterisin B, itrakonazol, nistatin). RİNOSİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI Rinosinüzit komplikasyonları; orbital, intrakranial ve diğer komplikasyonlar olmak üzere üçe ayrılır: TABLO: RİNOSİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI Orbital İntrakranial Enflamatuar göz kapağı Orbital sellülit Orbital abse ödemi (preseptal sellülit) Subperiostal abse Kavernöz sinüs trombozu Diğer Menenjit Subdural abse Epidural abse Serebral abse Kavernöz sinüs trombozu (Venöz sinüs Mukosel Mukus retansiyon kisti Osteomyelit Superior orbital fissür sendromu tromboflebiti) RİNOSİNÜZİT ORBİTAL KOMPLİKASYONLARI Sinüzitin orbital komplikasyonları, her yaşta görülmesine rağmen, en sık pediatrik yaşta görülür. En sık etmoid sinüzitten kaynaklanır (yakın komşuluk nedeniyle, sırasıyla maksiller ve frontal sinüzitler gelir. Orbitanın bakteriyel enfeksiyonları orbital septumun (orbitayı çevreleyen ince bağ dokusu, kemikteki periostun karşılığı) önünde (preseptal) ve arkasında (postseptal) olmak üzere iki şekilde kendini gösterir. Bu bölgedeki enfeksiyonların orbital septumun önünde ya da arkasında Orbital komplikasyon gelişen bir sinüzit olgusu oluşu seçilecek antibiyotik tedavisini ve cerrahi girişim gerekip gerekmeyeceğini belirleyen en önemli faktördür. Yüz kemiklerinin periostu orbitada septum olarak devam eder. Orbita kemiklerinin periostunun üst ve alt göz kapaklarının kenarına doğru devamı ile oluşan orbital septum orbital yapıların enfeksiyondan korunmasında önemli rol oynar. Çok az sayıda venöz yapı içeren ve lenfatik akımı olmayan bu oluşum, 279
enfeksiyonun orbitanın derin dokularına geçişini engelleyen çok iyi bir bariyer oluşturur. Orbital septumun ön tarafında kalan dokuların enfeksiyonu preseptal veya periorbital sellülit olarak adlandırılırken, orbital septumun gerisindeki dokuların enfeksiyonu orbital sellülit veya postseptal olarak adlandırılır. Preseptal enfeksiyonlar genelde deri enfeksiyonlarından ve travmatik laserasyonlardan gelişirken; postseptal enfeksiyonların çoğu paranazal sinüs enfeksiyonlarına bağlıdır. Orbital enfeksiyonlar en sık etmoid, ikinci sıklıkta da maksiller sinüzite sekonder gelişir. İnce ve yer yer dehisan yapısıyla L. paprisea, etmoid ve orbita arasında yetersiz bir koruma sağlar. Sinüzit komplikasyonlarının %80 ini orbital komplikasyonlar teşkil eder. Orbital enfeksiyonlar Chandler sınıflamasına göre 5 grupta incelenir. Tanı, fizik muayene ve koronal BT görüntüleri ile konur. 24-48 saat içinde parenteral antibiotik tedavisine cevap vermeyen durumlarda ve abse ve kavernöz sinüs trombozu şüphesi olan tüm olgularda BT gerekir. Preseptal selülit ayaktan takip edilebilir ama diğerleri hospitalize edilmeli ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Özellikle yaşı küçük olan çocuklar medikal tedaviye daha iyi cevap veririken, büyüklerde cerrahi girişime ihtiyaç duyulması daha sıktır. Medikal tedavide paranteral antibiyotik kullanılır. Kullanılan antibiyotik, kan-beyin bariyerini geçen ve beta-laktamaza karşı etkili olmalıdır. Antibiyotikler; Amoksisilin-klavulunat, Ceftriaksone, Cefotaksime, Klindamisin olabilir. Paranteral antibiyotik tedavisine hastanın ateşi düştükten sonra, 4-5 gün daha İ. V. devam edilir, takiben 4 hafta hastaya oral antibiyotik tedavi önerilir. Antibiyotik yanında nazal vazokonstriktör=dekonjestan (ostiumları açar, topikal veya sistemik), analjezik, antiinflamatuvarlar gibi destek tedavisi de verilir. Selülit formasyonunda medikal tedavi yeterlidir. Ancak uygun medikal tedaviye rağmen 48 saat içinde düzelme göstermeyen veya ilerleme gösteren vakalarda, BT incelemesinde abse formasyonu görülen (Subperiostal abse, relatif endikasyon oluştururken orbital abse, acil cerrahi drenaj gerektirir), görme keskinliği ileri derecede bozulmuş vakalarda, bilateral göz tutulumu olan (kavernöz sinüs trombozunu gösterir) olgularda ve daha öncedende orbital komplikasyon öyküsü olanlarda cerrahi endikedir. Günümüzde endoskopik etmoidektomi ve drenaj tercih edilmektedir. Faydalı olmazsa geleneksel yaklaşım olan eksternal etmoidektomi ile drenaj yapılır. Sinüs cerrahiside beraberinde yapılabilir. Rinosinüzitin orbital enfeksiyonlarına bağlı gelişen komplikasyonlar Chandler tarafından yapılan sınıflamaya göre 5 grupta incelenir: Evre I: Preseptal sellülit (Enflamatuar göz kapağı ödemi veya göz kapağı selüliti): En sık karşılaşılan orbital komplikasyondur. Olay orbital septumun önündedir. Özellikle küçük çocuklarda ve etmoid sinüzite bağlı olarak oluşur. Hastanın özellikle üst göz kapağında ödem ve eritem ile birlikte, tipik sinüzit belirti ve bulguları mevcuttur. Ödem enfeksiyonun etmoid venlerde oluşturduğu basınç nedeniyle göz kapağındaki venöz drenajın bozulmasına bağlıdır. 280
Görme kaybı yoktur ve göz hareketleri her yöne serbesttir. Hasta beta laktamaz etkili bir antibiyotik (oral) ve dekonjestan tedavisiyle genelde düzelir. Evre II Orbital sellülit: Orbital yağ dokuda abse formasyonu olmaksızın yoğun ödem ve inflamasyon vardır. Hastada proptozis ve kemozis (konjuktiva altında ödem, sıvı toplanması, ilerledikçe görme kaybı yapar) mevcuttur. Göz hareketleri kısıtlıdır. Hastalık ilerledikçe görme keskinliği de bozulur. Evre III Subperiostal abse: Orbital periostun altında (kemik ile periost=periorbita arasında) püy birikir. Genellikle bulbus aşağı ve dışa doğru itilmiştir. Göz hareketleri bozulur. Geç dönemlerde görme keskinliği de etkilenebilir. Periorbita enfeksiyonun yayılımını önlemek için bariyer görevi yapar. Evre IV Orbital abse: Göz küresi arkasındaki yumuşak dokularda (orbital yağ dokuda) püy birikimi vardır. Enfeksiyonun orbital yağ dokusuna yayılımına sekonder olarak enflamatuar şişlik, yağ nekrozu ve belirgin püy oluşumu sonucu gelişir. Belirgin proptozis, kemozis ve tam oftalmoplejiye (göz hareketlerinde tam kısıtlılık) yol açar. Görme genellikle bozulmuştur. Bu optik nörit veya artmış orbital basınç nedeniyle retinal arter tıkanması sonucu olur. Eğer acil cerrahi ve ilaç tedavisi uzun süreli uygulanmazsa kalıcı körlük oluşabilir. Evre V Kavernöz sinüs trombozu: Orbital enfeksiyonun venöz damarlar yoluyla kavernöz sinüse yayılması sonucu oluşur. Önemli klinik bulgular, orbital ağrı, proptozis, hızla gelişen kemozis ve ekstraoküler kaslarda oftalmopleji, orbital sellülitin diğer göze yayılması ve bilateral tutulum (nadiren unilateral) ile yüksek ateş ve septik bulguların ortaya çıkmasıdır. Hastada menenjit genellikle mevcuttur. En sık 3. Sinir tutulur. Onun dışında 4, 6, ve 5. Sinirin oftalmik dalı sık tutulur (fiss orb sup a yakınlık). Çok hızlı tanı ve tedaviye rağmen körlük ve ölümle sonuçlanabilir. Tüm tedavilere rağmen mortalite oranı %30 dur. Tedavi paranteral antibiyotik, mevcut absenin drenajı ve görme kaybı oluştuysa orbital dekompresyon uygulanmasıdır. Bazı uzmanlar trombüsün ilerlemesini durdurabilmek için heparinizasyon önermektedirler. Prognozda diğer sinüslerin tutulması önemlidir. Superior sagital sinüs tutulursa mortalite artar (%80). Bu evreleri her zaman birbirinden ayıt etmek mümkün olmaz. Preseptal selülit ile orbital selülitabse arasındaki tanı koydurucu fark; proptozistir. Simetrik proptozis; tüm orbitanın tutulduğuna işaret ederken (orbital selülit) asimetrik proptozis; abse için ipucudur. RİNOSİNÜZİTİN İNTRAKRANİAL KOMPLİKASYONLARI Sıklıkla frontal, etmoid ve sfenoid sinüzitlerde, nadir olarak da maksiller sinüzitlerde intrakranial komplikasyon gözlenmektedir. Çoğu hastada orbital komp.u takiben çıkar. En sık frontal sinüzit sonrası görülür (venöz damarlanmanın burada fazla olması ve duranın daha 281
gevşek yapışması nedeniyle. Dura diğer kısımlarda daha sıkı yapışır). Etmoid sinüzit ise tavanındaki zayıf alan kribriform plate aracılığıyla yayılabilir. 1. Epidural abse: Kranyal kemiklerle dura mater arasında pürülan materyal birikmesidir. Hemen hepsi frontal sinüzite sekonder gelişir. Kitle büyüyüp kafa içi basınç artışına bağlı semptomlar oluşmadıkça nörolojik bulgulara pek rastlanmaz. Sürekli künt bir baş ağrısı ve ani ateş yükselmeleri vardır. BOS incelemesinde patolojik bulgu pek saptanmaz. Tedavide antibiyoterapi, cerrahi drenaj ve gerekirse frontal sinüs obliterasyonu uygulanır. 2. Subdural Abse: Tromboflebit yolu ile en sık frontal sinüzite sekonder gelişen bu komplikasyona bağlı olarak nörolojik belirtiler görülebilir. Ateş, başağrısı, toksik tablo ve meningeal irritasyon bulguları vardır. menenjit ile ayırımı klinik olarak zor olduğu için öncelikle BT ya da MR sonra lumbar ponksiyon uygulanır. Tanı konur konmaz i.v antibiyotik tedavisi (BOS' a geçebilen antibiyotik) başlanır. abse nöroşirurjiyenlerce drene edilir (son yıllarda uzun süreli yoğun paranteral antibiyoterapi sonrası gerekirse drenaj önerilmektedir), hemen her zaman sinüslere yönelik cerrahi girişim de gereklidir. Prognoz kötüdür. 3. Serebral abse: Genelde frontal lobda görülür. Klinikte genel semptomlar olarak; genel durum bozukluğu, ateş, anoreksi, delirium hali, bulantı, kusma, baş ağrısı, papilödem, karşı taraf yüz, kol ve bacakta kasılmalar olabilir. Tutulan loba göre nörolojik defisitler oluşabilir. BT ya da MR ile abse görülür. LP kontrendikedir. abse nöroşirurjiyenlerce drene edilir, sinüslere yönelik cerrahi girişim de gereklidir. Prognoz kötüdür. 4. Menenjit: Antibiyotikler sonrası oldukça nadir görülür. Enfeksiyon, direk veya venöz yolla gelir. LP ve kültür ile tanı konur. Ancak öncesinde abse ayırıcı tanısı için BT veya MR şarttır. Çünkü absede LP yapılmaz, herniasyon riski vardır. Tedavide yüksek doz i.v. antibiyotik tedavisi (BOS' a geçebilen antibiyotik) ve uygun durumda sinüs cerrahisi yapılır. 5. Venöz sinüs tromboflebiti: (bak: orbital komplikasyonlar) RİNOSİNÜZİTİN DİĞER KOMPLİKASYONLARI Mukosel: Paranazal sinüslerin ostiumlarının tıkanması sonucunda oluşan, etrafı sinüs mukozası ile döşeli, içi sero-müköz glandların sekresyonları ile dolu olan kistik lezyonlardır. En sık frontal sinüste (%65), daha sonra etmoid sinüslerde (%35) görülürler. Frontal sinüste daha sık görülmesinin nedeni; nasofrontal duktusun daha dar olmasıdır (2 mm ostium ağzı ile en dar ostium). Mukoseller zamanla çevre dokuya bası yapar, sinüs duvarını erode ederek sinüs dışına doğru (sıklıkla orbitaya çünkü en zayıf duvar burası) gelişme gösterirler. Frontal sinüs mukoseli, sinüs tabanından, etmoid sinüs mukoseli ise lamina papriseadan geçerek orbitaya uzanırlar. Orbita aşağı ve dışa doğru itilebilir. Mukosel frontal sinüs arka duvarını erode ederse (arka duvar ön duvara göre çok kalındır, kolay erode olmaz) ya da etmoidlerden yukarı doğru büyüme 282