GİRİŞ ve EPİDEMİYOLOJİ İNTOKSİKASYONLARA YAKLAŞIM Dr. Metin ATEŞÇELİK FÜ Acil Tıp AD Elazığ Organizmanın kimyasal aktif bir maddeye maruz kalması sonucu fonksiyonlarının geçici veya kalıcı olarak bozulması ile karakterize klinik tablodur. Hastane başvurularının %10-20 sidir. Ülkemizde yılda 150 bin zehirlenmeolduğu tahmin edilmektedir. K/E :5/2 En sık etkenler; Antidepresanlar, organofosfatlar, CO, mantar, analjezikler ENTOKSİKASYON DÜŞÜNÜLEN DURUMLAR Nedeni belli olmayan - Letarji ve konvulzif nöbet, - Koma hali, - Multisistem tutulumlu hastalar, - Kardiyak ve solunum arresti, - Tanımlanamayan metabolik asidozlu olgular Kafa travmalı hastalar, Psikiyatrik ilaç kullanan hastalar. Toksik Olmayan Alımlar Sadece bir maddeye maruz kalınmış olmalı Madde kesin olarak tanımlanmalı İstenmeden maruz kalınmış olmalı Maruz kalma yolu bilinmeli Maddenin yaklaşık olarak miktarı bilinmeli Hasta gözlem süresince semptomsuz olmalı Hastanın takibi kolay olmalı Maddenin etiketi potansiyel toksisiteyi gösteren güvenlik işaretlerinden birini içermemelidir. Tedavi ilkeleri Hava yolu-solunum-dolaşım kontrolü Tanı Nonspesifik tedavi Spesifik tedavi Destek tedavi Hava yolu-solunum-dolaşım Kontrolü A; Ağızda yabancı cisim varlığı, dilin pozisyonu, yanık araştırılması, anjionörotik ödem araştırılması. B; Hipoventilasyon, aspirasyon C; Hipovolemi, hipotansiyon,hipertansiyon, bradikardi, taşikardi 1
Tanı Öykü; Zehirlenme zamanı, hangi madde, ek madde alımı, yapılan tedaviler, zehirlenme nedeni F.M; Vital bulgular, nörolojik muayene, karın muayenesi, cilt bulguları, salgı ve sekresyonlar kontrol edilir. Nonspesifik Tedavi-1 A- Emilimin engellenmesi; -Kusturma -Mide yıkama; Erişkinde her defasında 300ml çocuklarda 10ml/kg su ile yapılır. Endikasyonları; Çok fetal maddelerden aşırı miktarda alım Aktif kömüre iyi bağlanmayan maddelerden fazla alım Antidotu olmayan maddelerden alım Kontrendikasyonları : Hava yolunun korumasız olması Kuvvetli alkalen madde alımı Bilinen özefegus darlığı Hidrokarbon alımı EMİLİMİN ENGELLENMESİ 1. Oküler emilim - 1000 cc SF ile 15 dk yıkanmalıdır. - Alkali yanıklarda 1 saat kadar devam edilir Göze gliserol uygula 2. Cilt emiliminin engellenmesi - Tüm elbiseleri çıkar, sabunlu su ile 30 dk yıka EMİLİMİN ENGELLENMESİ 3. İnhalasyonun engellenmesi - Klor gazında NaHCO3, CO de asetik buharı uygula, ortamdan uzaklaştır - Akciğer inflamasyonunu azaltmak için 40 mg metilprednizolon ıv bolüs uygula - Şiddetli bronkospazm olan olgularda aminofilin 5-7 mg/kg 4. Oral emilimin engellenmesi - Aktif kömür uygulama - Gastrik lavaj yap ELİMİNASYONUN HIZLANDIRILMASI 1. Forse diürez - İdrar ile atılımı yüksek, solunum ve renal fonksiyonu iyi olan SKB 90 mmhg üzerinde olan hastalarda uygulanabilir. - 3000 ml/m²/gün SF verilir. Ardından %20 mannitol veya 2 mg/kg furosemit ıv uygulanır - Alkol, atropin, B bloker, indometazin intoksikasyonlarında uygulanabilir. 2
ELİMİNASYONUN HIZLANDIRILMASI 2. Asidifikasyon: Amfetamin, haloperidol, teofilin zehirlenmelerinde uygulanabilir. 1000 ml SF+1gr NH4Cl karışımı 1 saatte verilir 3. Alkalizasyon: Epdantoin, lityum, fenobarbital, salisilat zehirlenmelerinde yapılır. 1000 ml SF+44 meq NaHCO3+20mEq/Lt KCl 2 saatte uygula 4. Diyaliz: Analjezik, teofilin, antikonvülzan, anti depresan zehirlenmelerinde uygulanır. Nonspesifik Tedavi-2 -Aktif kömür:1g/kg,10/1 kömür/ilaç verilir. Aktif kömüre iyi bağlanmayan maddeler; 1-Alkoller 2-Hidrokarbonlar 3-Alkaliler 4-Ağır metaller -Tekrarlayan doz aktif kömür:2-6 h de bir 0.5g/kg verilir.endikasyonları: Aspirin, teofilin, karbamezepin, siklosporin,digoksin, dapson, nadolol,kinin,fenitoin Nonspesifik Tedavi-3 -Osmotik katartikler;%70 sorbitol 1g/kg veya %10 magnezyum sitrat 4mg/kg verilir Koroziv madde,ciddi ishal,ileus ve ciddi elektrolit dengesizliğinde kontrendikedir. -Tüm barsak irigasyonu;polietilen glikol elektrolit lavaj solüsyonu 2L/h rektumdan temiz sıvı gelene dek verilir. Çok miktarda alınan toksik maddeler,geç salıverilen farmasötik şekildeki ilaçlar,demir,lityum ve kurşun gibi aktif kömüre iyi bağlanmayan maddelerde endikedir. Spesifik Tedavi Spesifik antidotlar kullanılır.toksinlerin etkilerini önleyen veya ortadan kaldıran kimyasal veya fizyolojik antagonistlerdir. Bazı antidotlar ciddi yan etkilere sebep olabilir.(flumazenil ve naloxan) Hasta uygulama sırasında dikkatle izlenmelidir. opioidler benzodiazepinler asetaminofen metanol insülin B-bloker antikolinerjik Ca kanal blokeri izoniazid Siklik antidepresan CO Antidotlar Naloxan 0,4-0,8mg Flumazenil 0,2mg/kg N-asetil sistein 140mg/kg başla 70mg/kg/saat/4 saat 17 doz Etanol dextroz glukagon fizostigmin Ca pridoksin Serum alkalizasyonu Oksijen,hiperbarik O2 SPESİFİK ANTİDOTLAR 2 Etilen glikol (antifiriz) ----------------------- Tiamin 100mg ıv Organo fosfat ----------------------------- Pralidoksin 1-2gr ıv Siyanit ---------------------------------- Amil nitrit %3 lük 10 ml Methemoglobinemi -------- Metilen mavisi %1lik 1-2mg/kg Amfetamin -------------------- Klorpromazin 0,5-1 mg/kg ım Kumadin Salisilat -------------------------- K vit 5-20 mg ıv Civa, altın, kurşun ---------------------------- BAL 5 mg/kg ıv 3
Sonuçlandırma Potansiyel ciddi zehirlenme olasılığı olan tüm hastalar en az 4-6 h gözlenmelidir.bu sırada intoksikasyon bulguları ortaya çıkarsa tedavi edilir. Yavaş absorbe edilen ilaçların komplikasyonları geç ortaya çıkabilir. Bilinci kapalı hastalara koma kokteyli verilebilir. - O2 + 2mg naloksan ıv + 25 mg glikoz + 100mg tiamin VİTAL BULGU DEĞİŞİKLİKLERİ Hipotermi yapanlar; - alkol, organofosfat, barbiturat, antidepresan Hipertermi yapanlar - atropin, kokain, salisilat, teofilin, TCA Bradikardi yapanlar - barbiturat, B bloker, Ca kanal blokerleri, digoxin, organofosfat, muskorinik mantar Taşikardi yapanlar - alkol, atropin, teofilin, etanol Hipotansiyon yapanlar - Antihipertansifler, barbiturat Hipertansiyon yapanlar - digital, CO, metanol, teofilin Bradipne yapanlar - alkol, sedatif hipnotikler, botulizm Antikolinerjik Zehirlenme Skopolamin, atropin Mental durum değişikliği, midriazis, ağız kuruluğu, idrar retansiyonu, barsak seslerinde azalma, hipertermi Nöbet, disritmi, rabdomyoliz, Fizostigmin, sedasyon, soğutma destekleyici bakım Kolinerjik Organofosfat, karbamat SLUDGE Bradikardi, miozis/midriazis, nöbet, solunum yetmezliği, paralizi Havayolu korunması, ventilasyon, Atropin, Pralidoksim Opioid Eroin, morfin SSS depresyonu, miozis, solunum depresyonu Hipotermi, bradikardi Ventilasyon, naloksan Sedatif-hipnotik Barbitüratlar Primer olarak SSS depresyonu olur. Hafif toksisite;mizaç değişikliği, yargılamada bozulma,disartri,ataxi, nistagmus Ciddi toksisite:solunum depresyonu, hiporeflexi 4
Sempatomimetik Kokain, amfetamin Ajitasyon, midriazis, terleme, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi Nöbet, rabdomyoliz, MI Soğutma, sedasyon, hidrasyon Salisilat Aspirin, wintergreen yağı Mental durum değişikliği, solunumsal alkaloz, metabolik asidoz, tinnitus, hiperpne, taşikardi, terleme, bulantı, kusma Ateş, ketonüri Tekrarlayan dozlarda aktif kömür, idrarın alkinizasyonu, hemodializ, hidrasyon Hipoglisemi Sülfonilüreler, insülin, hipertansyon Değişen mental durum, diaforez, taşikardi Paralizi, konuşma bozukluğu, nöbet.ölüm nöbet nedeniyle olabilir İntravenöz glukoz içeren sıvı, oral beslenme Seratonin Sendromu Meperidin / Dekstrometorfon + MAOI, SSRI+TSA, SSRI/TSA/MAOI+Amfetamin Değişen mental durum, kas tonusunda artma, hiperrefleksi,hipertermi Islak köpek titremesi (aralıklı tüm vücutta tremor ).Hipertermi nedeniyle ölüm olabilir. Soğutma, benzodiazepinlerle sedasyon, destek tedavi, siproheptadin. Koraziv Madde Alımı Asetik veya alkali madde olabilir Alkaliler GİS e daha çok zarar verir Hastalar kusturulmaz Süt veya aktif kömür verilmez Endoskopi yapılmalıdır Antibiyotik + kortikosteroit ( 3 hafta dekzometazon 1 mg / kg) Petrol distilasyon ürünleri ( benzin,gaz,fuel-oil ) alanlar kusturulmaz,mide yıkanmaz,aktif kömür verilmez.o2 ve hidrasyon tedavisi uygulanır. Hipoklorit ( çamaşır suyu ) içen hastalara süt verilmeli özafagoskopi yapılmalıdır. 5