Sıvılar ve Sıvı Hesaplamaları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Perioperatif Sıvı Tedavisi ve Ölçüsü Anestezinin sistemler üzerinde oluşturduğu etkiler, birlikte devam eden ek sorunlarla da birleştiğinde; dramatik sonuçlar doğabilir. Bu ek sorunlardan en önemlisi de yeterli sıvı replasmanı yapılmamasıdır. Ameliyat olan hastalar, tarafımızdan saatler öncesinde aç ve susuz bırakılır. Bu oruç hali ek bir kayıp dönemi demektir. Bunun yanında elbette cerrahiye bağlı kanamalar ve diğer yollarla olan kayıplar da karşılanmalıdır. Bu kısımda bu kayıpları karşılama noktasındaki temel kavramlara hakim olacağız. Bu konunun bir adım ilerisini, sıvıların içeriklerini de detaylandırarak ve vücuttaki sıvı-elektrolit mekanizmasını inceleyerek Anestezi Uygulama II dersimizde Sıvı- Elektrolit Dengesi konusunda konuşacağız. 1
Vücut Sıvısı Sıvı-elektrolit dengesini incelerken detaylandıracağımız üzere vücut sıvısı 2 kısımdan oluşmaktadır: Vücut ağırlığının % 60 ı sudur. Hücre içi (İntrasellüler) - %40 Hücre dışı (Ekstrasellüler) - %20 Hücrelerarası (İnterstisyel) Damar içi (İntravasküler) Boşluk sıvısı (Transsellüler) Sıvı Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar 1. Kristalloid solüsyonlar 2. Kolloid solüsyonlar 2
Kristalloid Solüsyonlar Kristalloid solüsyonlar düşük molekül ağırlıklı iyonlardan oluşan solüsyonlardır. Bu solüsyonların bir kısmı glukoz içerir, bir kısmı ise glukoz içermeyip su içerirler. Kristalloid solüsyonların yalnızca 1/3-1/4 lük kısmı intravasküler alanda (Damar yatağında) kalır. Bu nedenle kanamanın en az 3 katı oranda verilmeleri gerekir. Bu solüsyonları hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere üç grupta sınıflandırabiliriz. İzotonik solüsyonların elektrolit içerikleri ekstraselüler sıvı içeriğine benzer. Hipertonik solüsyonlar yüksek sodyum içeriğine sahiptir. (154 meq/l üzerinde) Hipotonik olan dekstrozlu solüsyonlar ise sadece glukoz ya da yanısıra farklı konsantrasyonlarda elektrolitler içerirler. Bu sıvıları teker teker, sıvı-elektrolit dengesinin temel prensiplerini öğrendikten sonra daha detaylı olarak inceleyeceğiz. (ANESTEZİ UYGULAMA-2) Önemli Kurallar! Kristalloid solüsyonlar, replasman tedavisinin başlangıç solüsyonlarıdır. İlk olarak kayıplar kristalloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılır. Bunu kolloid solüsyonlar ve kan ürünleri takip eder. Operatif replasmanda izotonik (Dengeli) solüsyonlar tercih edilir. Bunlar normal salin %0.9 NaCl, Ringer Laktat ve İsolyte tır. Plazma içeriğine en benzer olan ve ideal kabul edilen kristalloid solüsyon Laktatlı Ringer dir. Hastada ciddi sodyum eksikliği (Hiponatremi) olduğunda hipertonik solüsyonlar tercih edilir. (Mekanizması ve sonuçları ilerleyen derslerimizde ) Hipotonik (Dekstrozlu) solüsyonlar, sıvı replasmanı için kullanıma uygun değildir! Çünkü sodyum içermezler. 3
Kolloid Solüsyonlar Bunlar yüksek molekül ağırlığına sahip solüsyonlardır. Damar yatağında uzun süre (Yaklaşık 6 saat) kalırlar. İntravasküler alanda kalmaları nedeniyle dolaşan volümü genişletme özelliğine sahiptirler. Kolloid solüsyonlar, kristalloid solüsyonların aksine kayıp miktarınca verilmelidirler. Kolloid solüsyonların anafilaksi riski olduğu unutulmamalıdır. Kolloid solüsyonlar kanama faktörlerini dilüe edebilirler ve hemostatik mekanizmaları bozabilirler. Kanın viskozitesini azaltırlar, kan akım mekaniğini iyi yönde etkilerler. Dekstranlar ve jelatin, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltma eğilimindedir. Dekstranlar, trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Jelatinler, hemostaz üzerine en az etkiye sahiptirler. Ne Zaman Kolloidler? Ciddi intravasküler kayıplar olduğunda, kan ürünleri temin edilene kadar zaman kazandırırlar. Bu dönemde kristalloidlerle birlikte uygulanırlar. Ciddi albumin eksikliği (Hipoalbuminemi) ve yanık gibi nedenlerden dolayı protein kaybı olan hastalarda uygulanırlar. Vücut sıvı yükü fazla olan veya gastrointestinal operasyon geçirmiş hastalarda da ödem riskini azaltmak amacıyla volüm genişletici olarak kullanılırlar. Not: Kolloidler yapay ve doğal olmak üzere iki sınıfta incelenirler. Doğal olanlar; insan albumini, taze donmuş plazma vb. Yapay olanlar ise dekstranlar, jelatin vb. 4
Özetle; Kristalloid solüsyonlar; daha ucuzdur, daha ulaşılır sıvılardır, idrar akımını desteklerler, üçüncü boşluk kayıplarını düzenlerler, ekstrasellüler sıvı replasmanı için kullanılırlar ve ideal başlangıç solüsyonlarıdır. Bunların plazma proteinlerini dilüe ettiğini, kapiller osmotik basıncı azalttığını, periferik ödeme neden olduklarını, kısa etki süreli olduklarını ve pulmoner ödem riski taşıdıklarını unutmamak gerekir. Kolloid solüsyonlar; plazma volümünde artışı sağlarlar, resusitasyon için daha az volüm gerektirirler, periferik ödem riski daha azdır, intravasküler alanda daha uzun süre kalırlar, daha hızlı resusitasyon sağlarlar, damar geçirgenliğinin bozulduğu durumlarda damar içinde daha uzun süre kalırlar. Ancak pahalıdırlar, koagülasyonu bozabilirler (Özellikle dekstranlar, HES ler), anafilaktik reaksiyonlar nedeni olabilirler (Özellikle dekstranlar), serum kalsiyum düzeyini azaltabilirler, böbrek yetmezliğine neden olabilirler (Özellikle dekstranlar), osmotik diüreze neden olabilirler, immün cevabı bozabilirler. Sıvı Volüm Organizasyonu Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: 1. Hastanın açlık süresi ne kadardır? 2. Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır? 3. Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir? 4. Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır? 5. Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir? Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. 5
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. Ne Kadar Sıvı? Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır ve bir sonuç elde edilir. a) Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması b) Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi c) Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi d) Cerrahi kan kaybının belirlenmesi e) Diğer kayıpların belirlenmesi 6
Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; 70+40 = 110 ml/st Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼ lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. 7
Cerrahi Yüzeye B ağlı Açığın B elirlenmesi Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg, orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg, büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. Cerrahi Kan Kaybı Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: 1. Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. 2. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml e varan kan tutabilmektedir. 8
Diğer Kayıpların B elirlenmesi ve Sonuç Ter İdrar vb. Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) 9
Ne Zaman Kan Transfüzyonu? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30 a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Ortalama Kan Hacmi Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var: 10
Vaka 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. 1. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml dir. 2. 3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml dir. 3. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. 4. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml dir. 5. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. 6. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Sıvı Te d avisinden Olumlu Sonuç A lınıyor mu? 1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu? Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir. 2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu? Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir. 3. Santral venöz basınç 4-8 mmhg arasında mı? Bu aralığın sağlanması gerekir. 4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu? Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. 11