Solunum sıkıntılı hastaya yaklaşım Dr. Savaş ARSLAN AÜTF Acil Tıp A.D. 10.07.2012 Sunum Giriş ve tanımlar Dispnenin en sık görülen nedenleri Hastanın değerlendirilmesi Yardımcı tetkikler Nedene yönelik girişimler Giriş ve tanımlama Solunum ortalama 12-16 /dk Solunum sıkıntısı (nefes darlığı/dispne) subjektif olarak nefes alamama duyusunun algılanmasıdır. (Fizyolojik: egzersiz, Patolojik: Akciğer ve kalp ile ilişkili problemler, ateş..) Acil servise dispne ile başvuran hastaların yaklaşık 2/3 ü kardiyak veya pulmoner hastalık kaynaklıdır. Dispne-ilişkili durumlar: Solunum sayı ve derinliği Takipne: yenidoğanda >44/dk, erişkinde >14-18/dk Hiperpne: dakikalık ventilasyonun ihtiyacın üzeride olması Hiperventilasyon: dakikalık ventilasyonun metabolik ihtiyaçlar doğrultusunda artması Efor dispnesi: eforla ortaya çıkan dispne durumudur (merdiven çıkma sayısı, basamak sayısı) Ortopne: İstirahatte, yatar durumda nefes darlığı hissedilmesi PND (Paroksismal Noktürnal Dispne) : Hastayı gece uykusundan uyandıracak kadar nefes darlığı olmasıdır. Geceleyin venöz dönüş arttığı için meydana gelen Akciğerde sıvı birikiminde artmaya (konjesyon) bağlıdır. Kalp yetmezliğinin en özgün semptomlarındandır. Dispne nedenleri En Sık Astım Kardiyak iskemi KKY-akciğer ğ ödemi KOAH Pnömoni-akut bronşit Pulmoner emboli Endobronşial yabancı cisim Pnömotoraks Psikojenik 1
PQRST nin dispneik hastada öykü alırken kullanılması : P - Provake eden (arttıran) etkenler var mı? Herhangi bir olgudan sonra mı ortaya çıkıyor? Paroksismal Nokturnal Dispne (PND - gece ortaya çıkan ve tekrarlayan dispne), genellikle kalp yetmezliği veya KOAH belirtisidir. Sebebi alveollerde biriken sıvı veya bronşlarda biriken sekresyonlardır. Palyatif (hafifleten) etkenler var mı? Örneğin, ortopne hasta yattığında ortaya çıkan dispnedir. O nedenle hasta oturmayı veya hafif öne eğilmeyi tercih eder, böylece daha rahat nefes alır. Özellikle konjestif kalp yetmezliğinde görülür. Q - Dispnenin özelliği nedir? Hasta hava açlığı hissediyor mu, nefes alırken mi yoksa verirken mi zorlanıyor? R - Rekurrens (tekrarlama sıklığı) nedir? Daha önce benzeri sorun yaşadı mı, yaşadıysa bu seferki dispne ile önceki arasında ne fark var, ne kadar önce oldu, sebebi ne idi? S - Dispne ne kadar şiddetli, öykü alırken bulgular nelerdi fiziksel muayene yaparken değerlendirebilirsiniz. Hastanın astım veya kronik bronşit gibi kronik bir sorunu varsa, daha önce geçirdikleri ile kıyaslamasını isteyin. Ya da bu hafta soluk alma molası vermeden kaç merdiven çıkmış, geçen hafta kaç merdiven çıkıyormuş? T - Dispne ne zaman başlamış, aniden mi başlamış yoksa birkaç günden beri artış mı göstermiş? Astım ve konjestif kalp yetmezliğinde dispne, dereceli olarak birkaç saatte artar. Pulmoner emboli ve spontan pnömotoraksta çarpar gibi aniden başlar. Hastanın değerlendirilmesi ABC Bilinç durumu (AVPU veya GKS) ajitasyon, dezoryantasyon veya mental depresyon potansiyel hipoksi i bulgularıdır l O2 ve uygun pozisyon Damar yolu (geniş ve 2 adet) Monitorizasyon Öykü Uygum medikal tedavi Hastanın değerlendirilmesi Havayolu bütünlüğünün sağlanması Havayolunun korunması ve solunum durumu değerlendirmesiğ Entübasyon endikasyonu var mı? Entübe edilemeyen hasta? Hastanın değerlendirilmesi İyi öykü + iyi FM = doğru tanı EKG BNP Gerekirse entübasyonda erken davranılmalı BNP B-type Brain Natriuretic Peptid REDHOT çalışması: BNP düzeyi 90 günlük klinik gidişi ş öngörmede yüksek doğruluğa sahip. 200 pg/ml değerinin altında ve üzerindeki hastalarda yatış + mortalite oranı %9 ve %29 (p = 0.006). J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1328-33. BNP Acilde KY tanısı için 100 pg/ml değeri sınır olarak öneriliyor. Am Heart J. 2004 Jun;147(6):1078-84. Eko ları arasında belirgin fark olmayan dispneik KOAH lı ve KY li hastaların BNP düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmuştur (KOAH için 14 pg/ml, KY için 224 pg/ml). Chest, 2001;120:2047-50 2
BNP Hastanın değerlendirilmesi Hastane öncesinde de yararlı bulundu Resuscitation. 2004 Apr;61(1):91-6. Halen BNP kardiyak-nonkardiyak y dispne ayırımında (akut koroner sendrom, PE, akut sol KY) yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak en güvenilir testlerden biri. Ventrikül disfoksiyonu dışında pulmoner kapiler konjesyon ve sızmayı da yansıttığı düşünülüyor Entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ipuçları Mental durum değişikliği Yakında olabilecek bitkinlik (soruları cevaplamada yetersizlik) Sekresyonların kontrol edilememesi (ödem, pnömoni, boğulma) Yetersiz oksijenasyon GKS < 8 İpuçları Oksijen tedavisi Dispne + ateş = enfeksiyöz nedenler düşünülmeli Göğüs ağrısı + dispne = pulmoner emboli/mi düşünülmelidir Keskin ağrı, hareketle artan dispne plevral effüzyon, plörezis, spontan pnömotoraks akla getirilmelidir Anksiyete / panik atak + dispne = psikojenik nedenler düşünülmeli (organik nedenler ekarte edildikten sonra) Dispnesi ve hipoksemisi olan tüm hastalara Genellikle 2-4 L/dk Oksijen tedavisini hangi yollarla verelim? Oksijen tedavisi Oksijen tedavisi Nazal kanüller Basit, rahat, ucuz 1l/dk %24 O2konsantrasyonu Her 1 L için %4 artar Basit O2maskesi En az 5 l/dk ile verilmeli %40 Venturi maskesi Belli miktarda O2sağlar KOAH için mükemmel Geri dönüşümsüz maske (Nonrebreather maske) 6 l/dk, %60 O2 sağlar 3
Damar yolu Monitorizasyon IV yol Tüm hastalara %5 DW en uygun Dehidrate ve hemodinamik unstabil hastalara isotonik verilir Kardiyak monitorizasyon Kalp hızı Ritim takibi Hipoksik hastalarda disritmi riski (+) Pulseoksimetre, kapnograf Muayene Muayene Vital bulgular Kan basıncı: bronkospazmlı ve KKY li hastalarda yüksektir Nabız: genellikle taşikardiktir Solunum hızı ve şekli: 40/dk üstü mekanik ventilasyon ihtiyacı. Sırt üstü yatıp yatamadığı, konuşup konuşamadığı? Cevap verebilen hastalar daha az can sıkıcıdır Supinpozisyon daha az can sıkıcıdır Siyanoz Juguler venöz dolgunluk Muayene Yardımcı tetkikler Solunum sesleri Göğüs hareketleri Hırıltılı solunum Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Periferik ödem Öykü ve fizik muayene ile elde edilen bulgular ilave laboratuvar çalışmaları gerektirebilir Arteryel kan gazı; hipoksemi derecesini belirlemede oksijen ihtiyacı veya mekanik ventilasyon ihtiyacını belirlemede yardımcıdır EKG; kardiyak hastalık ve pulmoner HT öyküsü olanlarda yardımcıdır 4
Yardımcı tetkikler Yardımcı tetkikler Serum elektrolitleri ; etyolojide hipokalemi,hipofosfatemi,diabetik ketoasidoz,hipokalsemi nedenleri ortaya çıkarmada yarar sağlar CBC ; anemiyi ve sepsiste ortaya çıkan trombositopeni durumunu belirlemede yardımcıdır Kardiyak markerler,d-dimer ;pulmoner emboli ve MI düşünülen hastalarda yardımcı labaratuvar çalışmalarıdır V-P sintigrafisi,spiral akciğer tomografisi,pulmoner anjiografi pulmoner emboli düşünülen hastalarda çalışılabilir Dispne nedeni üst havayollarına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülüyorsa laringoskopi,bronkoskopi,lateral servikal grafi kullanılabilir Acil tanılar Birkaç kritik hastalık en iyi ve en hızlı tedavi gerektirir Bu hastalıkların başında ş tansiyon pnömotoraks gelmektedir Dispne,tek taraflı solunum sesi azalması, hipotansiyon, ipsilateral hiperrezonans, oksijen desatürasyonu tansiyon pnömotoraksı akla getirmelidir Acil tanılar Dispne üst havayolu obstrüksiyonuna bağlı olduğu düşünülüyorsa acil servise veya ameliyathaneye hasta alınmalıdır Komplete tıkanıklık (y.cisim) varsahemlich manevrası düşünülmelidir KKY ve AC ödemi ciddi ve ölümcül bir durum olduğundan hızlı ve doğru şekilde tedaviye başlanmalıdır Acil tanılar Acil tanılar Ayrıca dispne nedeni olarak anaflaksi durumu da acil müdahale gerektirir Bronkospazmotik alevlenmeler,astım ataklarıda hızlı tedavi gerektirir (b-agonistler) Astım ve KOAH alevlenmeleri bronkospazma ve solunum volümünün azalmasına yol açar Oksijen saturasyonunda azalma,keskin göğüs ağrısı,dispnesi olan hastalarda pulmoner emboli akılda tutulmalıdır Solunum sayısında artışperküsyonda timpanizm spontan pnömotoraksta görülür Solunum sayısında artış,efor dispnesi,ms,guillian-barre sendromu,m.gravis gibi kas hastalıklarınıda akla getirmelidir Tek taraflı ral,öksürük,ateş ve dispne olması durumunda pnömoni düşünülmelidir 5
Konjestif kalp yetmezliği KKY : pulmoner ödem + hipotansiyon PULMONER ÖDEM Acil tedavi: MONA (M) ORFİN 2-4 mg iv (O) KSİJEN İ 8-10 L/dk nasal kanül (N) İTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk iv (A) SA FUROSEMİD 20-40 mg iv 250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar DOPAMİNE 5-15 microgram/kg/dk. 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon) >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki) Bronkodilatatör İnotropik ajanlar (amin ler) Toraks travması Toraks Travması-En hızlı öldürenler Travmaya bağlı ölümlerin %25 inde direkt neden Yaralanma mekanizmaları: Penetre Künt Kompresyon, ezilme Direk travma (kırıklar, akc laserasyonu) Akselarasyon/deselarasyon (Vasküler yırtılma ve yaralanmalar) ilk bakıda saptanması gereken 6 yaralanma! 1. Hava yolu obstrüksiyonu 2. Tansiyon pnömotoraks 3. Açık pnömotoraks 4. Massif hemotoraks 5. Flail chest (yelken göğüs) 6. Kardiyak tamponad Toraks Travması-Potansiyel Ölümcüller ikincil bakıda : 1. Aort diseksiyonu 2. Miyokard kontüzyonu 3. Trakeobronşial yırtılma 4. Özefagusda perforasyon/yırtılma 5. Akciğer kontüzyonu 6. Diyafragmatik yırtılma (herni) Açık Pnömotoraks Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3 ünden büyük ise oluşur (hava akımı trakea yerine burayı tercih eder) Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır Kesin tedavi önce tüp torakostomi ardından toraks duvarındaki defektin kapatılarak uygulanmasıdır 6
Flail Chest (Yelken Göğüs) 2 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur Toraks duvarında bir bölümün serbest hareketi paradoksal solunuma sebep olur, solunum yetmezliği yaratır Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir Pulmoner Kontüzyon künt travma sonucu akciğer parankiminin yaralanması Alveolar bölgede ödem ve kan birikimi Akciğerin normal yapısında ve gaz değişiminde bzk. Bilateral ve yaygın olursa hipoksi, ve daha sonra ARDS nedeni Pulmoner Kontüzyon Bulgular: Hemoptizi Azalmış solunum sesleri Perküsyonla matite Solunum sıkıntısı Hipoksemi Akciğer grafisinde infiltrasyon Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile birliktedir Massif Hemotoraks Plevral boşlukta 1500 cc den fazla kan olması; drenajdan gelmesi Bulgular: Şok/ hipotansiyon Boyun venleri sönük Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite FAST ve hemotoraks Basit kosta fraktürü Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et kot grafisine ihtiyaç yoktur (Ek yaralanmayı dışlamak için PA akciğer grafisi yeterlidir; kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon maruziyetine neden olur) 7
Medikal tedavi Supin pozisyonda FB ve AC grafisi yanıltıcı olabilir. Travmalı olguda saptanan pnömotoraks ve akciğer kontüzyonu hemen her zaman hemotoraks ile birliktedir. Neden kesin olarak biliniyorsa Bronkodilatör, Morfin, Diüretik, Nitratlar, vb İğne dekompresyon: pnömotoraks Neden belirlenene kadar vital bulguları destekleyici tedavi (gerekirse acil entübasyon) Özet Dispne sık görülen şikayetlerdendir Sebep olan hastalık şiddeti ile dispne miktarı doğru ğ orantılıdır Belirgin morbidite için risk taşıdığı unutulmamalıdır Solunum hızı en önemli gösterge Oksijen tedavisi akut fazda temeldir Nedene yönelik tedavi esastır Teşekkürler Tintinalli 7 th Rosen's Emergency Medicine 6 th 18 chapter 8