T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Rad. Dr. Bülent Öner PULMONER VENÖZ VARYASYONLARIN ÇOK DEDEKTÖRLÜ BİLGİSAYAR TOMOGRAFİ İLE İNCELENMESİ Dr. Hatice Elvan DİNÇER Uzmanlık Tezi İstanbul,2009
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalanma olanağı tanıyan, hoşgörü ve desteğini esirgemeyen ve her zaman hissettiren değerli hocam ve klinik şefim Uzm. Dr. Bülent Öner e, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde eğitimimde emeği geçen değerli uzman hekimlerine ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum çok sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin tüm personel ve teknisyenlerine, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı nda çalışma fırsatı bulduğum; başta tezimi hazırlamamda çok değerli katkıları olan Prof. Dr. Gökhan Arslan olmak üzere, benden bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, tecrübelerinden faydalandığım, eğitimimde önemli pay sahibi olan Akdeniz Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı nın tüm öğretim üyelerine, değerli uzman hekim ve tüm asistan arkadaşlarıma, Her zaman yanımda olan ve beni destekleyen eşime ve aileme, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr.Hatice Elvan Dinçer 2
İÇİNDEKİLER İÇ KAPAK ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER KISALTMALAR 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1.Çok Sıralı Bilgisayarlı Tomografi ve BT Anjiyografi 3 2.2. Pulmoner Venöz Embriyoloji 7 2.3 Pulmoner Venöz Anatomi 10 2.4 Pulmoner Venöz Varyasyonlar 12 2.4.a. Sağ Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri 14 2.4.b. Sol Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri 16 3. MATERYAL VE METOD 17 3
4. BULGULAR 19 4.1. Sağ Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri 25 4.2. Sol Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri 28 5. OLGULARDAN ÖRNEKLER 31 6. TARTIŞMA 46 7. SONUÇ VE ÖZET 54 8. SUMMARY (İNGİLİZCE SONUÇ VE ÖZET) 56 9. KAYNAKLAR 58 KISALTMALAR ÇDBT: Çok Dedektörli Bilgisayarlı Tomografi BT: Bilgisayarlı Tomografi AF: Atrial Fibrilasyon RFA: Radyofrekans Ablasyon 4
MR: Manyetik Rezonans 3B: 3 Boyutlu MIP: Maksimum İntensite Projeksiyon SD: Standart Deviasyon PV: Pulmoner Ven RTPV: Sağ tepe veni (Right Top PV) R: Sağ (Right) L: Sol (Left) RULPV: Sağ Üst Lob Pulmoner Veni (Right Upper Lobe PV) RUPV: Sağ Üst Pulmoner Ven (Right Upper PV) RUL: Sağ üst lob (Right upper lobe) RLL: Sağ alt lob (Right Lower Lobe) RML: Sağ orta lob (Right middle lob) SSRLL: Sağ alt lob superior segmenti (Superior segment right lower lobe ) BSRLL: Sağ alt lobun bazal segmenti ( Basilar segment of right lower lobe) LLL: Sol alt lob (Left Lower Lobe) LUL: Sol üst lob (Left Upper lobe) ark.: arkadaşları 5
1.GİRİŞ Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT) ile ilgili son gelişmeler kardiyopulmoner vasküler yapı ile ilgili pek çok detaya ve varyasyona dikkat çekmiştir. Pulmoner venöz anatomi ve pulmoner venler ile sol atrium arasındaki ilişki hakkında detaylı bilgi sahibi olmak önemlidir. Çünkü, kardiyopulmoner vasküler yapılardaki yapısal farklılıklar bazen kardiyak aritmilerden sorumlu olabilmektedir. Örneğin; pulmoner venler, paroksismal atrial fibrilasyonu (AF) sıklıkla başlatan ektopik atrial elektriksel aktivitenin önemli bir kaynağıdır. Bununla beraber pulmoner ven anatomisinin aydınlatılması cerrahi girişimler için de önemlidir. Pulmoner venlerin sayı ve tipleriyle ile ilgili varyasyonlar sanıldığından daha fazladır. Refrakter AF lu hastaların tedavisinde bu aritmojenik odaklara yönelik radyofrekans ablasyon (RFA) uygulaması gün geçtikçe artmaktadır (1-8). Bu invaziv prosedürün etkinliği doku haritalamaya ve elektriksel başlatıcıların, atrial dokudan tamamen ayrılabilmesine bağlıdır. Bu haritalama ve ablasyon prosedürlerinin uygulanmasında, pulmoner venlerin sayı ve yapısındaki varyasyonları bilmek gereklidir. Bu varyasyonlar, Marom ve ark. nın 2004 yılında yayınlanan çalışmasına kadar (1) sadece vaka sunumları olarak bildirilmiştir (9-14). Bizim çalışmamız, Marom ve ark. nın sınıflamasını temel alarak yapılmıştır. Fakat, atrial fibrilasyondan bağımsız olarak, ÇDBT departmanına çeşitli endikasyonlarla toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ve koroner arter hastalığı veya bypass greftlerinin değerlendirilmesi amacıyla 6
koroner BT anjiyografi istemi ile başvuran olguları içerdiğinden, genel populasyonu daha iyi yansıttığını düşünmekteyiz. Çalışmamız, bugüne kadar oluşturulmuş en geniş seri olmasının yanısıra, Türk halkındaki pulmoner venöz tipler ve varyasyonları yansıttığı ve daha önce hiç tanımlanmamış varyasyonları ortaya koyduğu için önemlidir. Küçük serilerde %36 kadar olguda pulmoner venöz anatomik varyasyonlar bulunmuş olup bu ektopik vuruların bu anormal venlerden kaynaklanabileceği rapor edilmiştir (7). Varyant venlerdeki ektopik fokuslar tedavi edilmemiş olacağından, pulmoner venöz anatomideki beklenenden daha fazla olan bu varyasyonları bilmek RFA başarısını arttırır (4,6). Bu nedenle RFA dan önce pulmoner venöz drenaj paternlerinin haritalanması ve varyant venlerin tanınması için veya torasik cerrahide morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıyla manyetik rezonans (MR) ya da BT gibi kesitsel görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Bu çalışmanın amacı, pulmoner venöz anatomideki varyasyon sıklığını ortaya koymak ve pulmoner venöz drenaj tiplerini, 64 sıralı ÇDBT ile sınıflandırmaktır. 7
2. GENEL BİLGİLER 2.1 Çok Dedektörlü Bilgisayarlı Tomografi Çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT) ile ilgili son gelişmeler kardiopulmoner vasküler yapı ile ilgili pek çok detaya ve varyasyona dikkat çekmiştir. ÇDBT tarayıcıları en basit şekliyle 1992 yılında geliştirilmiştir. Bu cihaz kullanılmaya başlandığı ilk yıllarda iki dedektörlü bir spiral BT tarayıcıydı. Sonraki yıllarda geliştirilen cihazların kesit sayısının arttırılmış ve günümüzde 256 dedektörlü tarayıcılar kullanıma girmiştir (15). ÇDBT nin bugünkü durumuna ulaşması ise tomografi teknolojisindeki bazı öncü gelişmelerle olmuştur. İlk klinik BT tarayıcı Godfrey N. Hounsfield tarafından kranial incelemeler için geliştirilmiştir. İlk kranial BT tarayıcı 1971 de, ilk gövde BT tarayıcı 1974 yılında kurulmuştur. Teknik detaylar 1980 ler boyunca geliştirilmiştir (16). 1990 ların başlarında gelişmiş spiral (helikal) BT tarayıcıların geliştirilmesiyle 3D görüntüleme teknikleri ve BT anjiyografide hızlı gelişmeler olmuştur. Bugünkü ÇDBT teknolojisinin öncüsü olan iki dedektörlü helikal BT 1991 yılında geliştirilmiştir. En son yenilik ise 1998 yılında çok sıralı veya ÇDBT ile tanışılmasıdır. X ışın kaynağı ve dedektörler, gantri adı verilen daire şeklindeki bir yapının içinde yer alır. Gantrinin içerisinde tüp ve dedektör sistemi hastanın çevresinde döner. Masa gantri ekseni boyunca sabit bir hızda hareket eder. X ışını kaynaktan çıkarak hastaya gelir ve hastayı geçtikten sonra dedektörler tarafından algılanarak helikal projeksiyon serileri meydana gelir. 8
ÇDBT cihazlarındaki dedektör dizini, eşit genişlikteki bir dedektör tasarımında bütün kesit kalınlıklarını içerecek şekilde düzenlenmiştir. Tek dedektörlü cihazlarda etkin kesit kalınlığı kolimasyon ile belirlenirken çok dedektörlü cihazlarda ise kesit kalınlığı, dedektör konfigürasyonu ve rekonstrüksiyon metodu ile belirlenir. ÇDBT sayesinde BT transaksiyel bir görüntüleme yöntemiyken farklı planlarda yüksek kaliteli imajlar elde eden üç boyutlu (3B) bir tekniğe dönüşmüş ve sanal endoskopinin de dahil olduğu çeşitli 3B görüntüleme tekniklerinin temeli olmuştur (16). Tarama Hızı ÇDBT cihazlarında gantri rotasyon hızı, tek kesit spiral BT ye oranla çok daha yüksektir. Ayrıca her bir gantri rotasyonunda elde edilen kesit sayısının fazla olması aradaki hız farkını iyice belirgin hale getirir. Çok dedektörlü cihazlarda gantrinin her bir tam rotasyonundaki masa hareketinin, dedektör kalınlığına bölümü dedektör pitch olarak adlandırılır, 360 derecelik bir ışın demeti-dedektör rotasyonu süresince masa veya gantrinin içerisinde katettiği mesafedir. Gantrinin her bir tam rotasyonunda masa hareketinin x ışını demetinin kalınlığına bölünmesi ile beam pitch elde edilir. Aksiyel Kaynaklı Görüntülerin Rekonstrüksiyonu Aksiyel görüntüler, koroner BT anjiyografi için kalp hareketinin en az olduğu diyastolde rekonstrükte edilir. Yeni veriler elde etmek için gereken kısa zaman döngüsü, temporal çözünürlüktür. Temporal çözünürlük, gantrinin rotasyon süresiyle ilgilidir. Segmenter rekonstrüksiyonlar ile 9
temporal çözünürlük arttırılabilir. Bunun için tek ya da çok segmentli rekonstrüksiyon yöntemleri kullanılır. Postprossesing Teknikleri İnce vasküler yapıların değerlendirilmesinde iki veya üç boyutlu postprossesing işlemleri kullanılır. İki boyutlu teknikler olarak aksiyel kaynak görüntüler ve yeniden oluşturulan çok planlı görüntüler kullanılmaktadır. Ayrıca kullanıcı tarafından eğimli (curved) görüntüler de oluşturulabilir. Multiplanar Rekonstrüksiyonlar Multiplanar rekonstrüksiyonlar, voksellerin yeniden başka bir planda dizilmesi ile oluşturulur. Yakın izotropik doğası (x, y ve z eksenlerinde eşit voksel boyutları) nedeniyle görüntü verileri, aksiyel kesitlerdekilerle yakın kalitede tekrar düzenlenebilir. Ek bir seçenek de özellikle ince vasküler yapıların seyrini takip etmede yararlı olan eğimli multiplanar rekonstrüksiyonlardır. Bu görüntüler tek bir plandaki görüntülerden kullanıcının yönlendirmesi ile oluşturulur. Ancak tek seferde yalnızca tek bir damar ya da dal için görüntü oluşturulmaktadır. Maksimum İntensite Projeksiyon (MIP) Üç boyutlu görüntüleme tekniklerinden birisi de MIP görüntüleridir. Kontrastlı ÇDBT anjiyografide anatominin görüntülenmesi için MIP görüntüleri, klinik uygulamalarda, veri gösteriminde oldukça kolay bir görüntüleme aracıdır. Büyük hacimli ÇDBT anjiyografi verilerinin rutin görüntülenmesinde MIP rekonstrüksiyon teknikleri aksiyel kaynak görüntülere mutlaka ilave edilmelidir. 10
ÇDBT nin tek kesitli spiral BT ye göre bir takım avantajları bulunmaktadır. Bu avantajlar, tetkikin tanısal doğruluğunu arttıracak şekilde görüntülerin uzaysal, temporal ve kontrast çözünürlüğüne katkıda bulunur. ÇDBT ile görüntülemenin avantajları: 1) Yüksek temporal çözünürlük: Daha az hareket artefaktı ortaya çıkar ve nefes tutma süresi kısalır. Temporal çözünürlüğün belirleyicisi, gantri dönüş hızı ve rekonstrüksiyon algoritmasıdır. 2) Z ekseninde yüksek uzaysal çözünürlük: İnce kesitler z eksenindeki çözünürlüğü arttırır, parsiyel hacim etkilerini azaltır ve tanısal doğruluğu yükseltir. 3) İntravasküler kontrast madde konsantrasyonunda artma: Tarama daha hızlı yapıldığı için ÇDBT çekimlerinde kontrast madde daha yüksek bir hızla uygulanabilir. Böylece arterler, venler ve zengin kan akımına sahip patolojiler (anevrizmalar, hipervasküler tümörler, aktif kanama gibi) daha iyi fark edilebilirler. Ayrıca arteryel ve venöz fazlar daha kolay ayırt edilebilir. 4) Görüntü gürültüsünde azalma: ÇDBT cihazlarındaki yüksek tüp akımı, gürültüyü azaltarak görüntü kalitesini arttırır. 5) Etkin x ışını kullanımı: Kısa tetkiki süresi, x ışını tüpünde oluşan ısınmayı azaltır. Böylece tetkikler arasında beklemeler azalır. Bu, özellikle çok fazlı çalışmalar için önemlidir. 6) Daha uzun görüntüleme alanı: ÇDBT de her bir dönüşte çok sayıda dedektörün aynı anda görüntü alması ve gantri dönüşünün daha hızlı olması sayesinde daha uzun anatomik bölgeler görüntülenebilir (15). 11
2.2 Embriyoloji Akciğerin, gelişim ve büyümesi intrauterin ve postnatal olarak iki evrede gerçekleşir. İntrauterin gelişim; a) Embriyonik, b) Pseudoglandüler, c) Kanaliküler d) Sakküler (alveoler) olmak üzere dört periyoda ayrılır. a) Embriyonik periyod: Bu periyodda akciğer gelişimi gestasyonun yaklaşık 26 ncı gününde oksipital ve servikal segment bileşkesi yakınında foregut un yakınında ventral ventrikulum olarak başlar. Bu dış cepler endodermal epitelyum tarafından döşenir ve splanknik mezenkim tarafından incelenir. Sonraki iki günde sağ ve sol tomurcuklar bu dış ceplerden sağda direkt olarak kaudale ve solda transverse karakteristik büyüme yönüyle yükselir. Barsağın respiratuar bölümü, özefageal bölümden çevreleyen mezodermin trakeoözefageal septumla birleşmek üzere leterale büyümesiyle ayrılır. Birkaç gün içinde akciğer tomurcukları, primer akciğer keseleri olarak uzama gösterir ve primer bronkusu oluşturmak üzere beş lobar bronkus oluşur. Bu olaylar yaklaşık beşinci haftanın sonunda oluşur ve embriyonik periyodun bitimine işaret eder. b)pseudoglandüler period: Beşinci ve 16 ncı haftalar arasındadır. Primer olarak bronşial ağacın gelişimi ile ilgilidir. Beş lobar bronkus daha az veya fazla çatal şeklinde dallanır. Bronşial dallanmanın %70 i 10-14 üncü haftalarda oluşur. Sanal olarak tüm iletici hava yolları 16 ncı haftada 12
oluşmuştur. Bu periyod süresince havayolları, kolumnar ve küboid epitelle döşeli kör tübüller şeklindedir. Bu nedenle pseudoglanduler terimi kullanılır. Trakeada kartilaj en erken yedi haftalık gestasyonda görülebilir. Kartilaj bronşta sentrifugal yönde gelişir. c) Kanaliküler periyod: 17 ve 25-28 haftalar arasındadır. Bu periyod transisyonel havayollarının gelişimini temsil eder. Mezenkimal doku azalır. Hava boşlukları ve yeni oluşmuş kapillerler yaklaşık olarak eşittir. d) Sakküler (alveoler) periyod: asiner morfoloji gestasyonun 28 inci haftasında gelişir. Alveoller ancak gestasyonun 30 uncu haftasında gösterilebilir. Normal intrauterin akciğer gelişiminin en son periyodu 36 ıncı hafta ve term arasındaki proliferatif gelişim dönemidir. Postnatal periodda alveoler gelişim, sekiz yaşa kadar devam eder. Hava-doku interfazı doğumda üç-dört metrekare, erişkinde 75 metrekaredir. İletici hava yolları vücut boyutuyla orantılı olarak artar (17). En erken kan damarları, ekstra embriyonik mezenkimden: a) yolk kesesinde splanknoplevral, b) allantois c) korionda somatoplevral olmak üzere üç bölgede farklılaşan anjiyoblastik dokudan meydana gelir. Üçüncü haftada yolk kesesi ve vücut kökünün tabanında az veya çok sferik hücre grupları halinde kan adaları izlenir. Bu adaların kan içeren damarlara transformasyonlarının evreleri hakkında geniş katılım bulunan inanış; adalardaki periferal hücrelerin yassılaşarak vasküler endoteli, santral hücrelerin de primitif kırmızı kan 13
korpuskullerine dönüştüğü şeklindedir. Daha sonra kan içeren bu küçük boşluklar, ince damarlarla devamlılık gösteren bir ağ oluştururlar. Pek çok farklı merkezde meydana gelen erken damarların duvarlarında tomurcuklar oluşur ve kanalize olurlar. Bunlar da komşu bölgelerde oluşan diğer damarlarla birleşerek ağ oluştururlar. Embriyonun kalbi ve damarları, intraembriyonik mezodermden farklılaşan anjiyoblastik dokudan meydana gelir (18). Embriyonik dönemde pulmoner venöz kan akımı, kardinal ve umblikovitellin venleri de kapsayan, sistemik venöz sistemin primordiumuna splanknik pleksus yoluyla drene olur. Kalbin sinoatrial kısmının kaudal ve kranial dış cepleri gelişir ve akciğer tomurcuklarına doğru uzanır. Kaudal kesimin regresyonuyla kranial parça, ortak pulmoner ven olarak gelişir. Sonunda, akciğeri drene eden splanknik pleksusun kranial parçasıyla birleşir. Zaman içinde ortak pulmoner ven, splanknik pulmoner bağlantıların obliterasyonuyla sol atrial duvara katılır. Böylece direkt olarak sol atriuma giren dört bağımsız pulmoner ven ortaya çıkar (17). 14
2.3 Anatomi Venler pulmoner, sistemik ve portal olarak üç ana grupta incelenirler. Sistemik venler, kalbe vücudun diğer bölümlerinin çoğundan venöz kanı taşır. Süperfisyal venler, süperfisyal fasyada ve değişken şekillerde yerleşirler. Derin venler, derin fasyanın üzerinde uzanırlar, genellikle konnektif doku yapraklarını çevrelerler ve arterlere eşlik ederler. Daha küçük arterlere, her iki yanlarında bulunan bir çift vena komitantes eşlik ederler. Büyük arterlere genellikle tek ven eşlik eder. Sistemik venler, arterlerden daha fazla varyasyon gösterirler. Büyük venler arasında anastomozlar daha nadirdir. Pelvis ve vertebral kolon gibi pek çok bölgede, venler kapakçıları olmayan geniş pleksuslar oluştururlar. Bu pleksuslar, gövde venleri arasındaki anastomozların temelidir ve değişken kapasitelerde rezervuar görevi de yaparlar. Gövde ve uzuvların birleşme yerleri gibi pek çok noktada, kapakçıklı birleştirici venler derin ve yüzeyel sistemik venleri birleştirirler. Portal venler, bütün intestinal subdiafragmatik intestinal traktustan, ilişkili ekstrinsik glandlardan ve dalaktan gelen venöz kanı alır; tüm bu kan genel sistemik venöz kanallara dönmeden önce hepatik sirkülasyondan geçer (19). Pulmoner venlerde kapak bulunmaz. Pulmoner venler oksijenize kanı sol atriuma taşır. Genellikle her iki akciğerden ikişer tane olmak üzere dört pulmoner ven mevcuttur ve alveoler duvarlardaki kapiller ağın başlangıcını oluştururlar. Tekrarlayan katılımlarla bu ağ sonuçta her lobda bir adet trunkus meydana gelir. Sağ akciğerde üç, solda iki adet lob vardır. Sağda orta ve üst venler genellikle birleşir ve sonuçta her iki akciğerden de üst ve alt olarak iki 15
adet pulmoner ven ayrılır. Fibröz perikardı perfore ederek sol atriuma ayrı ayrı postero-superiordan açılırlar. Zaman zaman üç adet sağ lobar ven ayrı olarak kalır. Bazen de her lobu drene eden iki adet sol pulmoner veni güçlendiren aksesuar lobar ven her iki lobdan çıkar ve bunlar birleşerek üçüncü sol pulmoner veni meydana getirir (19). Sol pulmoner hilusta, üst pulmoner ven pulmoner arterin anteroinferiorundadır, alt ise en alttaki yapıdır ve hafifçe posteriorda yerleşir. Ana bronkus pulmoner arterin posteriorundadır. Sağda üst pulmoner ven, superior vena kava nın arkasından geçer, alt pulmoner ven, sağ atriumun arkasındadır. Solda her iki pulmoner ven de inen torasik aortanın önünden geçer. Perikardiumda pulmoner venler kısmen seroza ile kaplıdır. Sağ ve sol venlerin terminasyonları arasında, santralde oblik perikardial sinüs ve lateralde medial ve yukarı yönelmiş olan küçük, değişken pulmoner venöz perikardial resesler vardır (19). Normal olarak sağ superior pulmoner ven, sağ üst lob ve sağ orta lobu drene eder ve medial olarak aşağı inerek sol atriuma yukarıdan girer. Sol superior pulmoner ven, sol üst lob ve lingulayı drene eder, medialden aşağı inerek mediastene girer ve sol atrium üst porsiyonuna dökülür. Her iki sağ ve sol inferior pulmoner venler kendilerine ait olan lobları drene edip medial ve oblik seyir göstererek sol atriumun posterior-lateraline girerler. İnferior pulmoner venin giriş yeri superior pulmoner vene göre daha posterior ve medialdedir. Superior pulmoner ven (ortalama 21,6 +/- 7,5 (SD) mm) inferior pulmoner vene (ortalama 14mm +/- 6,2(SD)mm) kıyasla daha uzun ve 16
geniştir. Sağ ve sol inferior pulmoner venlerin giriş yeri ortalama çaplarında anlamlı farklılık yoktur (ortalama 18,0 +/- 3,7 mm) (20). 2.4 Pulmoner Venöz Varyasyonlar Pulmoner venlerin sayı ve tipleri ile ilgili varyasyonlar sanıldığı kadar nadir değildir (1). Küçük serilerde %36 kadar olguda pulmoner venöz anatomi varyasyonları bulunmuş olup atrial fibrilasyonla ilişkilendirilerek yapılan değerlendirmelerde AF u başlatan ektopik vuruların bu anormal venlerden kaynaklanabileceği rapor edilmiştir (7). Aksesuar sağ orta pulmoner ven en sık anatomik varyasyon olarak bildirilmiştir ve BT deki pulmoner ven incelemelerinin yaklaşık %16 sında saptanabilmektedir. Bu vakalarda orta lob veni, orta lob bronşunun altından geçmekte ve superior pulmoner ven birleşme yerinin tabanında sol atriuma dökülmektedir. Sağ orta pulmoner venin giriş yeri diğer pulmoner venlerinkinden daha küçüktür (ortalama 9,9 +/- 1,9mm). Sol tarafta bildirilmiş olan diğer bir anatomik varyasyon, ostium çapı diğer pulmoner venlere göre büyük olan ana sol pulmoner ven gövdesidir (32,5 +/- 0,5 mm) (20). Tarif edilmiş olan pulmoner venöz drenaj varyasyonlarından biri de sağ tepe pulmoner vendir (RTPV). RTPV, sağ üst lob pulmoner venin (RULPV) yakınında sol atriumun tavanına açılır. Bu varyasyon çok nadirdir. İlk kez von Haller tarafından anatomik spesmenlerin incelenmesi sonucu 1747 yılında tanımlanmıştır. Daha sonra Lickfeltt manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile tekrar bildirmiştir. Lacomis RULPV superomedialinden sol 17
atrium tavanına giren bu aksesuar veni tepe veni olarak adlandırmıştır (2124). RTPV sıklığı %2,2-%3,3 olarak bildirilmiştir. Sol atrium tavanından yükselen bu küçük ven, RUPV yakınından çıkar, yukarı ve arkaya doğru uzanır, intermediate bronkusu arkadan çaprazlayarak genellikle sağ üst lobun posterior segmentini drene eder. Aynı zamanda sağ alt lob superior segmentinden de birkaç subsegmental dalın drenajını sağlar (21). RTPV çapı 2,5-8,9 mm dir (ortalama 5,1mm). RTPV e en sık (% 78) iki sağ pulmoner ven, ve (%71) iki sol pulmoner ven eşlik eder. Sağ PV nin %22, koncoint sol PV nin %29 oranında eşlik ettiği bidirilmiştir. Kalın RTPV, segment 2 nin daha büyük parankimini, daha ince RTPV ler sadece bir subsegmenti drene eder. İnkomplet sağ major fissürü olan olgularda RUL venine drene olan kalın bir RLL subsegmenti gözlenmiştir ve bunların tümünde RTPV izlenmektedir (21). Pulmoner venler, paroksismal atrial fibrilasyonu (AF) sıklıkla başlatan ektopik atrial elektriksel aktivitenin önemli bir kaynağıdır. Refrakter AF lu hastaların tedavisinde bu aritmojenik odaklara yönelik radyofrekans ablasyon (RFA) uygulaması gün geçtikçe artmaktadır (1-8). Bu invaziv prosedürün etkinliği doku haritalamaya ve elektriksel tetikleyicilerin, atrial dokudan tamamen ayrılabilmesine bağlıdır. Bu haritalama ve ablasyon prosedürlerinin uygulanmasında; pulmoner venöz anatomi ve pulmoner venler ile sol atrium arasındaki ilişki hakkında detaylı bilgi sahibi olmak önemlidir. 18
Pulmoner venlerin sayı ve yapısındaki nadir varyasyonlar, Marom ve ark. nın 2004 yılında yayınlanan çalışmasına kadar (1) sadece vaka sunumları olarak bildirilmiştir (9-14). Marom çalışmasında, kesitsel görüntülerle pulmoner venöz anatomiyi tanımlayıp sınıflayan bir sistem geliştirmiştir. Sınıflama hem her iki taraftaki ostium sayısına hem de iki taraf pulmoner venöz drenaj tiplerine dayandırılmıştır. Her tipi tanımlamak için iki veya üç alfanumerik karakter kullanmıştır. İlk harf drenaj tarafını (L:Sol, R:Sağ), ikinci sıradaki numara (1,2,3,4,5,6) o taraftaki venöz ostium sayısını ve üçüncü sıradaki harf de (A,B,C) bu tipteki varyasyonu simgelemektedir (Tablo 1 ve 2). 2.4.a. Sağ Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri Çoğu olgu (%68) alt ve üst lob venleri için iki atrial ostiuma sahiptir ve orta lob veni de üst lob veniyle birleşir. Bunlar, R2a ve R2b olarak tiplendilmişlerdir. Geriye kalan %32 olguda varyant anatomi mevcuttur. En sık varyasyon da (%26) orta lob venlerinin direkt sol atriuma bağımsız olarak drene olmasıdır. üzde altı olguda nadir varyasyonlar mevcuttur. Bu tiplerin dışında hafif varyasyonlar da tariflenmiştir. R3a tipi olarak tanımlanmış olan olguların birinde (1/22) sağ orta lob venöz trunkusu, iki ya da üç orta lob veninin birleşmesinden oluşur. R2a olarak tanımlanan olguların birinde, sağ superior segment pulmoner veninin, proksimal sağ superior segment pulmoner vene drene olduğu gözlenmiştir. R1 tipindeki bir olguda da ayrı bir superior segment pulmoner veninin daha proksimalden ve ayrı olarak pulmoner trunkusa katılmakta olduğu tarif edilmiştir. 19
Tablo.1. Sağ Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri (Marom E,E.et al Radiology2004; 230:824-826) R1 : Sol atriumda alt, orta ve üst lob venlerini drene eden tek ortak ostium. R2A : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia; orta lob veni ostiumdan 1 cm den daha az mesafede proksimal üst lob venine katılır. R2B : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia: orta lob veni ostiumdan 1 cm den fazla mesafede proksimal üst lob venine katılır. R2C : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia: orta lob veni alt lob veniyle birleşir. R3A : Üst, orta ve alt lob venleri için üç atrial ostia. R3B : Üst, superior segment ve alt lob venleri için üç atrial ostia: orta lob veni ostiumdan 1 cm den daha az mesafede proksimal üst lob veni ile birleşir. R3C : Üst, sağ alt lobun bir baziller veni ve alt lob venleri için üç atrial ostia: orta lob veni 1 cm den daha az mesafede proksimal üst lob venine birleşir. R4A : Bir üst, iki orta ve bir alt lob venleri için dört atrial ostia. R4B : Üst, orta, superior segment ve alt lob venleri için dört atrial ostia. R5 : Bir üst, iki orta, bir superior segment ve bir alt lob veni için beş atrial ostia. 20
2.4.b. Sol Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri Solda varyasyonlar daha az görülür. %86 olguda üst ve alt lob venlerinin açıldığı iki ostium vardır. Kalan %14 vakada ortak bir trunkus sol atriumda bir ostium oluşturur. Marom, lingular venin proksimal inferior pulmoner vene drene olduğu beklenmedik bir tip tarif etmiştir. L1b olarak sınıflanan bu tipte, bu iki ven birlikte superior pulmoner vene drene olup geniş bir ortak trunkus oluşturarak sol atriuma boşalmaktadır. Tablo.2. Sol Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri (Marom E,E.et al Radiology2004; 230:824-826) L1A : Alt lob veni sol atriuma drene olan 1 cm den kısa bir ortak trunkus oluşturmak üzere üst lob veniyle birleşir (Tek ostium). L1B : Alt lob veni sol atriuma drene olan 1 cm den uzun bir ortak trunkus oluşturmak üzere üst lob veniyle birleşir (Tek ostium). L2A : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia: ostiumlar sol atrial duvarla ayrılmaktadır. L2B : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia: ostiumlar sol atrial duvarla ayrılmamaktadır. 21
3.MATERYAL VE METOT Çalışmaya 2006 yılında Ekim ayına kadar, kontrastlı toraks BT veya koroner BT anjiyografi istemiyle radyoloji ÇDBT departmanına başvuran, ÇDBT ile intravenöz kontrastlı BT tetkiki yapılan rastlantısal olarak seçilmiş olan 452 hasta dahil edildi. Toraks ÇDBT incelemeleri çok sayıda endikasyonla, kardiak ÇDBT incelemeleri koroner arter hastalığı veya bypass greftlerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Akciğer operasyonu geçirenler, lobektomi yapılmış olanlar, atelektazi, radyasyon fibrozisi veya hiler kitle nedeniyle anatomik değerlendirmeye uygun olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Olgular 4-85 yaş arasındaydı (ortalama 54±14). Kadın olgu sayısı 154 (yaklaşık % 34), erkek olgu sayısı 298 (yaklaşık %66) olup kadınlar için yaş ortalaması 54±16, erkekler için yaş ortalaması 54±13 olarak bulundu ve bunların arasında anlamlı istatiksel fark saptanmadı. ÇDBT incelemesi, 64 sıralı BT tarayıcı (Toshiba, Aquilon 64 Otowara, Japan) ile yapılmıştır. Toraks ÇDBT tarama parametreleri: dedektör kolimasyonu, 64x0,5mm; tüp voltajı, 120Kv; gantry rotasyon zamanı 400ms olarak uygulanmıştır. Kardiak ÇDBT tarama parametreleri: dedektör kolimasyonu, 64x0,5mm; tüp voltajı, 135Kv; gantry rotasyon zanmanı 400 ms olarak belirlenmiştir. Rekonstrüksiyon parametreleri toraks ÇDBT için: kesit kalınlığı 0,5-1 mm, inkrement 0,3-0,5mm; kardiak BT için: kesit kalınlığı 0,5 mm, 22
inkrement 0,3mm olarak uygulanmıştır. Tüm olgularda aksiyel imajlar elde olunduktan sonra üç boyutlu (3B) yüzey gölgelemeli görüntüler oluşturulmuştur. Tüm veriler uygun iş istasyonunda (Vitrea) postprosese tabi tutulmuştur. İki radyolog görüntüleri analiz etmiş, bulguların son yorumuyla nihayi adlandırma ortak kararla yapılmıştır. Veriler SPSS programına yüklenmiş ve verilerin değerlendirmeleri, bu programda ki-kare yöntemiyle yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmeye olanak sağlamak için bazı tipler gruplandırılmıştır. P değeri 0.05 in altındaki değerler anlamlı olarak kabul edilmiştir. 23
4. BULGULAR Tüm olgularda, 64 sıralı ÇDBT ile sol atrial ve pulmoner venöz anatomi optimal olarak görüntülenmiştir. Bu çalışmada pulmoner venöz anatominin sınıflama ve tanımlanmasında, Marom ve arkadaşlarının geliştirip ortaya koyduğu sistemi kullandık. Sınıflama hem her iki taraftaki venöz ostiumların sayısına hem de pulmoner venlerin drenaj tiplerine dayandırılmıştır. Adlandırmada kullandığımız ilk harf drenaj tarafını (L:Sol, R:Sağ), ikinci sıradaki numara (1,2,3,4,5,6) o taraftaki venöz ostium sayısını ve üçüncü sıradaki harf de (A,B,C) bu tipteki varyasyonu simgelemektedir. Bizim çalışmamızda, daha önce tarif edilmemiş olan, Marom un sınıflamasına ek olarak solda L3; sağda R5B ve R6 olarak adlandırdığımız, üç farklı tip pulmoner ven varyasyonu daha bulundu. Bu tiplerin de dahil edilmesiyle yeni tanımlama tabloları oluşturuldu (Tablo 3 ve 4 ) ve şekillerle şematize edildi (Şekil 1, 2a ve 2b). Solda dört (%0,9) olguda rastladığımız ve L3 olarak adlandırdığımız tipte; üst, alt ve lingula venleri için üç adet ostium vardı ve ostiumlar sol atrial duvarla ayrılmaktaydı. L3 sadece erkeklerde görüldü. Sağda iki olguda R2A, iki olguda da R2B tiplerine eşlik etmekteydi (Resim 7 ve 9). Sağda, bir (%0,2) olguda rastladığımız ve R5B olarak adlandırdığımız tipte; sağ üst lob veni için bir, orta lob veni için bir, alt lob superior segment veni için bir, alt lob veni için bir ve alt lob bazal segment veni için de bir adet 24
olmak üzere toplam beş ayrı ostium vardı. Bu olgu da erkekti ve soldaki L2A ya eşlik ediyordu (Resim 23). Sağda yine bir (%0,2) olguda rastladığımız ve R6 olarak adlandırdığımız tipte; üst lob veni için bir, orta lob venleri için iki, alt lob superior segment veni için bir, alt lob veni için bir ve alt lob bazal segment veni için bir adet olmak üzere toplam altı adet ayrı ostia izlenmekteydi. Bu olgu da erkekti ve soldaki L2A ya eşlik etmekteydi (Resim 24a ve 24b). Tablo 3. Sol Pulmoner Venöz Drenaj Tiplerinin Adlandırılması ve Tanımlamalar (Marom E,E.et al Radiology2004; 230:824-826 dan uyarlanmıştır) L1A : Alt lob veni sol atriuma drene olan 1 cm den kısa bir ortak trunkus oluşturmak üzere üst lob veniyle birleşir (Tek ostium). L1B : Alt lob veni sol atriuma drene olan 1 cm den uzun bir ortak trunkus oluşturmak üzere üst lob veniyle birleşir (Tek ostium). L2A : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia: ostiumlar sol atrial duvarla ayrılmaktadır. L2B : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia; ostiumlar sol atrial duvarla ayrılmamaktadır. L3 : Üst, alt lob ve lingula venleri için üç atrial ostia; ostiumlar sol atrial duvarla ayrılmaktadır. 25
Tablo 4. Sağ Pulmoner Venöz Drenaj Tiplerinin Adlandırılması ve Tanımlamalar (Marom E,E. Et al Radiology2004;230:824-824 dan uyarlanmıştır) R1 : Sol atriumda alt, orta ve üst lob venlerini drene eden tek ortak ostium. R2A : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia; orta lob veni ostiumdan 1 cm den daha az mesafede proksimal üst lob venine katılır. R2B : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia: orta lob veni ostiumdan 1 cm den fazla mesafede proksimal üst lob venine katılır. R2C : Üst ve alt lob venleri için iki atrial ostia: orta lob veni alt lob veniyle birleşir. R3A : Üst, orta ve alt lob venleri için üç atrial ostia. R3B : Üst, superior segment ve alt lob venleri için üç atrial ostia: orta lob veni ostiumdan 1 cm den daha az mesafede proksimal üst lob veni ile birleşir. R3C : Üst, sağ alt lobun bir baziller veni ve alt lob venleri için üç atrial ostia: orta lob veni 1 cm den daha az mesafede proksimal üst lob venine birleşir. R4A : Bir üst, iki orta ve bir alt lob venleri için dört atrial ostia. R4B : Üst, orta, superior segment ve alt lob venleri için dört atrial ostia. R5A : Bir üst, iki orta, bir alt lob superior segment ve bir alt lob veni için beş atrial ostia. R5B : Bir üst, bir orta lob, bir alt lob superior segment, bir alt lob ve bir alt lob bazal segment veni için toplam beş ayrı atrial ostia. R6 : Bir üst lob, iki orta lob, bir alt lob superior segment, bir alt lob ve bir alt lob bazal segment veni için toplam altı adet ayrı ostia. 26
Şekil 1. Sol Pulmoner Ven Tipleri (Marom,E.E et al Radiology2004; 230:824-826 dan uyarlanmıştır) (LUL:Sol üst lob, LLL: Sol alt lob, Lg: Lingula) 27
Şekil 2a. Sağ Pulmoner Ven Tipleri (Marom,E.E et al Radiology2004; 230:824-826 dan uyarlanmıştır) (RUL: Sağ üst lob, RLL. Sağ alt lob, RML: Sağ orta lob, SSRLL: Sağ alt lob superior segment, BSRLL: Sağ alt lob bazal segment,) 28
Şekil 2b. Sağ Pulomer Ven Tipleri (Marom,E.E et al Radiology2004; 230:824-826 dan uyarlanmıştır) (RUL: Sağ üst lob, RLL. Sağ alt lob, RML: Sağ orta lob, SSRLL: Sağ alt lob superior segment, BSRLL: Sağ alt lob bazal segment 29
4.1. Sağ Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri İncelediğimiz 452 olgunun 298 inde (%65,9), sağda iki atrial ostium vardı (Tablo 5). Bunların da çoğunluğunu, 179 (%39,6) olguda R2A ve 101 (%22,3) olguda R2B oluşturuyordu. Venöz varyasyonlarda, kadın ve erkek dağılımı açısından anlamlı fark saptanmadı. Sağda iki orifisi olan olguların çoğuna (%43,8) solda da iki orifis eşlik etmekteydi (Tablo 11). Tablo 5. Sağda Orifis sayısı ve Tiplere göre dağılım O.S T N % 1 R1 2 0,4 N % 2 0,4 R2A 179 39,6 2 R2B 101 22,3 298 65,9 R2C 18 4 R3A 74 16,4 3 R3B 26 5,8 4 R3C 2 0,4 102 22,6 R4A 8 1,8 5 R4B 32 7,1 40 8,8 R5A 8 1,8 R5B 1 0,2 9 2 6 R6 1 0,2 1 0,2 O.S.: Orifis Sayısı, T: Tip, N: Olgu Sayısı, %: Yüzdesi Sadece iki olguda bir adet ostium izlendi (R1) (Resim 3). Geriye kalan %33,6 olguda üç ve daha fazla atrial ostium mevcuttu. Ostium sayılarına göre gruplandırılarak yapılan değerlendirmelerde kadın ve erkek dağılımları arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Tablo 6. Sağ orifis sayısına göre kadın erkek dağılımı Orifis Sayısı 1 2 3 4 5 6 Toplam N 2 298 102 40 9 1 452 Kadın (%) 1 (%50) 96 (%32,2) 38 (%37,3) 17 (%42,5) 2 (%22,2) 0 (%0) 154(%34,1) Erkek (%) 1 (%50) 202(%67,8) 64 (%62,7) 23 (%57,8) 7 (%77,8) 1 (%100) 298(64,9) 30 Toplam 452 100
Sağda yeni tanımladığımız tiplerden, R5B ve R6 da L2A birlikteliğinin ve her ikisinin de erkeklerde görülmesinin anlamlı olup olmadığı, her iki tipte de birer vaka olduğu için istatistiksel olarak değerlendirilememiştir. Tablo 7. Sağ pulmoner ven tiplerinin cinsiyete göre dağılımı Tip R1 R2A R2B R2C R3A R3B R3C R4A R4B R5A R5B R6 Toplam N 2 179 101 18 74 26 2 8 32 8 1 1 452 Kadın (%) 1 (%50) 66 (%36,9) 23 (%22,8) 7 (%38,9) 25 (%33,8) 13 (%50) 0 (%0) 6 (%75) 11 (%34,4) 2 (%25) 0 ( %0) 0 (%0) 154(%34,1) Erkek (%) 1 (%50) 113(%63.1) 78 (%77,2) 11 (%61,1) 49 (%66,2) 13 (%50) 2 (%100) 2 (25) 21 (%65,9) 6 (%75) 1 (%100) 1 (%100) 298(%64,9) Çalışmamızda RTPV insidansını ve radyolojik özelliklerini de inceledik. On adet olguda (%2,2) sol atrium tepesinde sağ tarafta sağ tepe pulmoner veni olarak tanımlanan aksesuar ven görüntülenmiştir. Bu on olgunun dokuzu erkekti. Sağda beş olguda (%50) R2A, iki olguda (%20) R2B, bir olguda (%10) R3A, bir olguda (%10) R4B ve bir olguda da (%10) R5A mevcuttur. Solda pulmoner venöz drenaj tipi üç olguda (%30) tipi L1B, iki olguda (%20) L2A; beş olguda da (%50) L2B olarak izlendi (Resim 1a, 1b, 2, 5a, 5b, 17). 31
Resim 1a. RTPV (Koronal kesitte MIP görüntü) Resim1b. RTPV (Koronal kesitte MIP görüntü) Resim 2. RTPV (3B görüntü) (Farklı olgu) 32
4.2. Sol Pulmoner Venöz Drenaj Tipleri Öngörüldüğü gibi solda fazla ostium sayısına daha az rastlandı. Dört yüz elli iki olgunun 293 ünde (%64,8) alt ve üst lob venleri için klasik olarak tabir edilen iki atrial ostium vardı (Tablo 8). Kadın ve erkek dağılımı açısından anlamlı fark saptanmadı. Sağda iki orifisi olan olguların çoğuna (%43,8) solda da iki orifis eşlik etmekteydi. Tablo 8. Solda Orifis sayısı ve Tiplere göre dağılım O.S T N % N % L1A 35 7,7 1 L1B 120 26,5 155 34,3 L2A 159 35,2 2 L2B 134 29,6 293 64,8 3 L3 4 0,9 4 0,9 Toplam 452 100 452 100 O.S.: Orifis Sayısı, T: Tip, N: Olgu Sayısı, %: Yüzdesi Bir orifisi olanların çoğunluğu L1B tipindeydi. Bunda proksimal inferior pulmoner vene bir lingular ven drene olmaktaydı. Bu iki ven de birlikte superior pulmoner vene drene olarak geniş bir ortak trunkus oluştup sol atriuma boşalmaktaydı. L1B en sık R2A ya eşlik etmekteydi. Çalışmamızda dört (%0,9) vakada bulduğumuz ve yeni tanımladığımız L3 tipindeki tüm olgular erkekti. Ancak olgu sayısının az olması nedeniyle, diğer gruplarlarla istatistiksel karşılaştırmaya uygun olmadığı için, cinsiyet dağılımının anlamlılığı ki-kare yöntemi ile değerlendirilememiştir. İkisinde R2A, ikisinde R2B olmak üzere bu dört olgunun tümüne sağda iki orifis eşlik etmekteydi (Tablo 12). 33
Tablo 9. Sol orifis sayısına göre kadın erkek dağılımı Orifis Sayısı 1 2 3 Toplam N 155 293 4 452 Kadın (%) 59 (%38,1) 95 (%32,4) 0 (%0) 154(%34,1) Erkek (%) 96 (%61,9) 198 (%67,6) 4 (%100) 298(%64,9) Orifis sayı ve tipine göre gruplandırılarak (L1A vel1b ile L2A,L2B, ve L3) yapılan değerlendirmelerde kadın erkek dağılımı arasında anlamlı istatiksel fark saptanmamıştır (P>0.05) (Tablo 9 ve10). Tablo 10. Sol pulmoner ven tiplerinin cinsiyete göre dağılımı Tip L1A L1B L2A L2B L3 Toplam N 35 120 159 134 4 452 Kadın (%) 11 (%31,4) 48 (%40) 49 (%30,8) 46 (%34,3) 0 (%0) 154 Erkek (%) 24 (%68,6) 72 (%60) 110(%69,2) 88 (%65,7) 4 (%100) 298 Tablo 11. Sağ ve sol orifis sayılarının birlikteliği Sol Orifis sayısı Sağ 1 2 3 4 5 6 Toplam 1 2 3 Toplam 1(%0,2) 96(%21,2) 36(%8) 19(%4,2) 3(%0,7) 0(%o) 155(%34,3) 1(%0,2) 198(%43,8) 66(%14,6) 21(%4,6) 6(%1,3) 1(%0,2) 293(%64,8) 0(%0) 4(%0,9) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 0(%o) 4(%0,9) 2(%0,4) 298(%65,9) 102(%22,6) 40(%8,8) 9(%2) 1(%0,2) 452(%100) 34
Tablo 12. Sağ ve sol pulmoner ven tiplerinin birlikteliği R1 R2A R2B R2C R3A R3B R3C R4A R4B R5A R5B R6 Toplam L1A 0 (%) 14(%3,1) 5(%1,1) 2(%0,4) 9(%2) 1(%0,2) 0(%0) 1(%0,2) 2(%0,4) 1(%0,2) 0(%0) 0(%0) 35(%7,7) L1B 1(%0,2) 48(%10,6) 23(%5,1) 4(%0,9) 19(%4,2) 6(%1,3) 1(%0,2) 4(%0,9) 12(%10) 2(%0,4) 0(%0) 0(%0) 120(%26,5) L2A 0(%) 63(%13,9) 45(%10) 7(%1,5) 19(%4,2) 9(%2) 0(%0) 1(%0,2) 11(%2,4) 2(%0,4) 1(%0,2) 1(%0,2) 159(%35,2) L2B 1(%0,2) 52(%11,5) 26(%5,8) 5(%1,1) 27(%6) 10(%2,2) 1(%0,2) 2(%0,4) 7(%1,5) 3(%0,7) 0(%0) 0(%0) 134(%29,6) L3 0(%) 2(%0,4) 2(%0,4) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 0(%0) 4(%0,9) Toplam 2(%0,4) 179(%39,6) 101(%22,3) 18(%4) 74(%16,4) 26(%5,8) 2(%0,4) 8(%1,8) 32(%7,1) 8(%1,8) 1(%0,2) 1(%0,2) 452(%100) 35
5.OLGULARDAN ÖRNEKLER Resim 3. R1B / L2B Resim 4. R2A / L1A 36
Resim 5a. R2A / L1B ve RTPV (Hafif sol oblik) Resim 5b. R2A /L1B ve RTPV 37
Resim 6. R2A /L2A Resim 7. R2A / L3 38
Resim 8. R2B / L2B (Hafif sağ oblik) Resim 9. R2B / L3 39
Resim 10. R2C / L2A Resim 11. R3A / L2A 40
Resim 12a. R3A / L1B Resim 12b. R3A / L1B (Sağ oblik) 41
Resim 13a. R3B / L1B Resim 13b. R3B / L1B (Sol oblik) 42
Resim 14. R3B / L1A (Hafif sağ oblik) Resim 15. R3C / L2B 43
Resİm 16. R4A / L1A (Hafif sağ oblik) Resim 17. R4B / L2B ve RTPV 44
Resim 18 a. R4A / L2B (Hafif sağ oblik) Resim 18b. R4A / L2B 45
Resim 19a. R4B / L2B Resim 19b. R4B / L2B (Sol oblik) 46
Resim 20a. R5A /L2A Resim 20b. R5a / l2a (Sol oblik) 47
Resim 21a. R5A /L2B Resim 21b. R5A /L2B (Hafif sol oblik) 48
Resim 22. R5A / L1B Resim 23.R5B /L2A 49
Resim 24a. R6 /L2A Resim 24b. R6 /L2A (Hafif sağ oblik) Sunulan olgular, koronal planda 3B görüntülerdir. 50
6.TARTIŞMA Pulmoner venöz drenajdaki varyasyonlar, atrial fibrilasyonun kateter kılavuzlu RF ablasyonla tedavisine kadar iyi tanımlanamamıştır (1). Bizim çalışmamıza benzer önceki birkaç çalışma daha, özellikle sağ tarafta anlamlı sayıda varyasyon olduğunu ortaya koymuştur (1,5,7,25,26). Bizim çalışmamızda sağ (%34,1) ve solda (%35,2) saptanan varyasyon oranları benzerdir. Özellikle RF ablasyonla ilgili olarak yapılan daha önceki çalışmalar ağırlıklı olarak dört primer pulmoner venin haritalanmasına ve tanımlamasına dikkat çekmekteydi (1,2,4,27-30). Bu durum, muhtemelen işlem öncesi tetkiklerin ekokardiyografi ve konvansiyonel anjiyografi ile sınırlı olmasından kaynaklanıyordu (1). Bu modaliteler de karmaşık pulmoner venöz anatomiyi optimal olarak tarif edemiyordu (1,31-34). Bu nedenlerle kesitsel görüntüleme yöntemleri olarak MR ve BT kullanıma girmiştir (1). MR görüntüleme, ekokardiyografi ve planar anjiyografiden daha iyi olmasına rağmen bu tetkiklerde kullanılan kardiak tetikleme, zor ve zaman alıcıdır. Aynı zamanda aritmi ve klostrofobiye bağlı artefaktlar da oluşabilir (1). Diğer taraftan BT, çoğu hasta tarafından kolay tolere edilir ve yeni jenerasyon ÇDBT ile tarama yaklaşık 10 saniye sürer. Varyant anatomiyi değerlendirirken transvers görüntüler yanında, koronal ve koronal oblik görüntüler de özellikle venlerin tek bir büyük orifise mi yoksa bitişik iki ostiuma mı açıldığına karar vermekte kolaylık sağlar. Bilgisayar iş istasyonu kullanarak multiplanar iki veya üç boyutlu rekontrüksiyonlarla, karmaşık venöz anatomi kolayca ortaya konabilir (1). Bu teknikle işlem zamanı ve radyasyon ekspojuru anlamlı olarak azalır 51
(1,5,35). İncelemeden sonra sınıflamanın da kolay anlaşılır, esnek ve geliştirilmeye uygun ve drenaj tipini tarif etmede yeterli olması önemlidir. Biz, bu özellikleri karşıladığını düşündüğümüz sınıflamayı esas aldık ve daha önceden tanımlanmamış olan, bulduğumuz beklenmedik tipleri de bu şekilde tanımlayıp sınıfladık. Anlaşılırlığını arttırmak için ayrıca şematize ettik. Drenaj tipini tanımlamak için kullanılan alfanumerik karakterlerden ilk karakter, sağ veya sol tarafı, ikinci karakter ostium sayısını, üçüncü karakter de varyasyonu simgelemektedir. sınıflamasını temel Bizim aldığından çalışmamız, ağırlıklı Marom karşılaştırma bu ve ark. nın çalışmayla yapılacaktır. Marom un çalışmasında pek çok kısıtlılık bildirilmiştir. Marom BT bulgularının onayı için standart bir referans bildirmemiştir. Biz de referans bir yöntem saptamadık. Standart olarak kabul edilebilecek yöntemlerden biri olan anjiyografi tam olarak optimal standart sağlayamazdı. Çünkü kompleks pulmoner venöz anatominin planar görüntülemeyle iyi demonstre edilemeyeceği bildirilmiştir (1). Dolayısıyla pulmoner venöz anjiyografik incelemeyi önceki çalışmada olduğu gibi referans tetkik olarak biz de düşünmedik. Pulmoner venöz anatomi genellikle karmaşık olduğundan MR veya BT gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinin, multiplanar ve üç boyutlu rekonstrüksiyon yeteneği ile birlikte, tanımlamada uygun teknik olabileceği kanaatindeyiz. Önceki çalışmada en iyi standardize edici referansın postmortem analiz olabileceği bildirilmiştir. Hassink ve ark., 2003 yılında ölümünden önce atrial fibrilasyon olan veya olmayan olgularda insan pulmoner venlerinde atrial miyokardın derinlemesine postmortem morfolojik 52
analizini gerçekleştirmişlerdir. Otopsilerde pulmoner venlerin çap, uzunluk ve duvar kalınlıkları dahil olmak üzere anatomik ölçümlerini yapmışlardır. O çalışmada, pulmoner venlerin anatomik çaplarında AF olsun veya olmasın belirgin varyasyonlar mevcut olduğunu bildirilmiştir (36). Fakat 20 olguluk bu çalışmada Hassink ve ark., sağda ve solda, üst ve alt olarak dört pulmoner ven varlığını kabul etmiş sonuçta otopsileri değerlendirilen bu 20 olguda da dört pulmoner ven bulmuşlar, konjuan pulmoner ven orifisi saptamadıklarını bildirmişler, farklı bir drenaj tipi tarif etmemişlerdir. Oysa bilateral iki ostium bizim olgularımızın yaklaşık %43 ünü oluşturmaktaydı. Postmorttem çalışmada da, olgu sayısı bizim çalışmamıza göre çok az olsa da birkaç varyatif tip beklenebileceği düşüncesiyle, canlılarda yapılan kesitsel analizin drenaj tiplerinin varyasyonları hakkında daha diagnostik olacağı kanaatine varılabileceğini düşünüyoruz. Ayrıca Marom ve ark. nın çalışmasında hastalar pulmoner emboliyi ekarte etmek için BT incelemeye tabii tutulmuş olduğundan, sonuçların tüm populasyonu yansıtmadığı bildirilmiştir. Biz, çok çeşitli ön tanılarla istenmiş olan toraks BT ve koroner BT anjiyografi hastalarını inceleyip çalışmaya dahil ettiğimizden gerek sayı gerekse çeşitlilik açısından genel populasyona daha yakın bir olgu grubuyla çalıştık. Fakat bizim çalışmamız da tarama amacıyla değil bir ön tanıyla görüntüleme yapılan olgulardan oluştuğu için yine de genel populasyonun tam bir yansıması değildir. Buna rağmen olası ve saptanan patolojilerin anatomi ile ilgisinin olduğunu düşündüren veriler olmadığından genel populasyona oldukça yakın bir grup için sınıflama yaptığımız kanaatindeyiz. Ayrıca, 452 vaka sayısıyla şimdiye kadar bildirilen 53
en geniş seri olması, Türk halkındaki pulmoner venöz drenaj tipleri hakkında bilgi vermesi ve ortaya koyduğu yeni drenaj tipleri nedeniyle oldukça önemli sonuçları ortaya koyduğumuzu düşünüyoruz. Marom un çalışma grubunda atrial aritmi hastalarının küçük bir grup olması bir kısıtlılık olarak bildirilmiştir. Hassink ve ark. da 20 insan kalbini otopside inceledikleri çalışmada, olguları AF olan veya olmayan olarak ayırmışlardır. Biz çalışmamızda atrial aritmiye değinmedik. 2008 yılında Japonya dan bildirilen bir seride 428 olgu incelenmiş olup o zamana kadarki en geniş seri olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamız 452 olgu sayısıyla bugüne kadar pulmoner venöz anatomiyi değerlendiren en geniş seridir (1,36,37,38). Diğer araştırmalardan farkı anatomik bir çalışma olması AF varlığından bağımsız sonuçlar vermesidir. Dördüncü olarak pulmoner venöz anatomiyi değiştirebilecek göğüs anomalileri olan olgular çalışmaya dahil edilseydi çelişkiler oluşabileceğinden Marom santral pulmoner, plevral veya hiler anomalili hastaları özellikle çalışma dışı bırakmıştır. Venöz yapı saklı olmayan hastalar o çalışmaya dahil edilmiştir. Biz, akciğer operasyonu geçiren, lobektomi yapılmış olan, atelektazi, radyasyon fibrozisi veya hiler kitle nedeniyle anatomik değerlendirmeye uygun olmayan hiçbir hastayı çalışmaya dahil etmedik. Hassink ve ark. da kardiak cerrahi geçiren ya da pulmoner hiler bölgede malignensisi bulunan olguları çalışma dışı bırakmıştır. Marom klasifikasyonu geliştirilmeye açık olarak düzenlediğinden sınıflamasında çelişkiler olabileceğine dair çekinceleri olduğunu bildirmiştir. Biz Marom un sınıflamasını esas almakla beraber yeni tipler ekleyerek 54
mevcut sınıflamayı geliştirdik. Sınıflamamızı detaylı olarak tanımladık ve şematize ederek açıkladık. Literatürde sağ tarafta varyasyonlar daha sık görülür (1). Bizim çalışma grubumuzda sağda %65,9 olguda klasik olarak tabir edilen iki venöz ostium vardı. %34,1 olguda sağda varyant pulmoner venöz anatomiye rastlandı. Sağda bulduğumuz varyant pulmoner venöz anatomi oranı ultrasonografi (5), MR görüntüleme (7,25) ve BT (1,26) ile yapılan çalışmalarda bildirilmiş olan orana (%31-38) benzerdi. Örnek alınan çalışmada da bizim sonuçlarımıza benzer şekilde % 68 olguda sağda iki ostium olan klasik tip bildirilmiştir. Japonya dan Kaseno ve ark. nın bildirdiği 428 olguluk seri tıpkı bizim çalışmamız gibi üç boyutlu 64 dedektörlü BT ile yapılmış bir çalışma olarak benzerlik göstermektedir. O seride %76 olguda klasik tip olan dört pulmoner ven ve dört ayrı ostium tarif edilmiştir. %24 olguda varyant anatomi saptanmıştır (37). O çalışmada varyasyonlar, sağ ve solda ortak trunkus, sağ ve solda orta pulmoner ven, sağ tepe veni olarak sınıflanmıştır. Bizim çalışmamızla karşılaştırıldığında detaylandırmada yetersiz gözükmektedir ve tarif edilen varyasyonlar da oldukça azdır. Bu nedenle klasik anatomi sıklıklarının (%76 ve %43) sırasıyla Japon ve Türk halkları arasındaki farkları yansıttığını düşündürmemektedir. Marom, pulmoner venöz drenaj tipleri ile atrial aritmiler arasındaki ilişkiyi incelemiştir. O çalışmada; tipik sağ venöz anatomide (R2a ve R2b paternleri) %70 hastada sinüs ritmi gözlemlenmiştir. Atrial aritmisi olan hastaların %50 sinde tipik venöz anatomi izlenmiştir. Bu değer istatiksel 55
olarak anlamlı bulunmamıştır (p.120). Sağ orta lob pulmoner ven veya venleri için ayrı bir ostiumu olan hastaların (R3a, R4a, R4b ve R5 tipleri) diğer hastalara göre atrial aritmojenik aktiviteye daha yatkındır (p.053). Sol taraf anatomisi ve atrial aritmi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (1). Drenaj tiplerinin aritmiye etkisi kadınlarda da erkeklerde de aynı olarak bildirilmiştir (p>.155). Biz drenaj tipleri ve cinsiyet arasında da anlamlı bir ilişki bulamadık. Daha önce de cinsiyet ve drenaj tipi ilişkisi bildirilmemiştir (1). Çalışmamızda yeni olarak sağda beş orifis sayısına sahip R5B ve yine sağda altı orifis sayısına sahip R6 tiplerini tanımladık. Bu tipler, 452 olgu içinde sırasıyla bir (%0,2) ve bir (%0,2) adet olarak saptandıkları için olgu sayısı, kullandığımız yöntemlerle istatistiksel değerlenmeye izin vermeyecek ölçüde azdır. Bu tiplerin hepsine erkek olgularda rastlanması, çoklu orifis sayılarına erkeklerde yatkınlık olduğunu düşündürmekle beraber geçerli istatistiksel veriler için daha geniş serilerin incelenmesine ihtiyaç vardır. Yazar F ve ark. nın 2002 yılında yaptığı çalışmada 30 kadavrada disseksiyonla sağ orta lob veninin drenaj tipleri incelenmiştir. O çalışmada orta lob veni drenajı beş tiple tanımlanmıştır. En sık rastlanan Tip 1 (%53,3) ve tip 2 de (%16,6) orta lob veni, üst lob venine, %3,3 oranında rastlanan tip 5 te alt lob venine drene olmaktadır. Toplam %26,6 olguda tanımlanan Tip 3 ve 4 te de sol atriuma direkt olarak açılmaktadır (38). Bizim çalışmamızda sağ orta lob veni için ayrı bir ostiuma sahip tiplerin (R3A, R4A, R4B, R5A, R5B ve R6) toplam olgu sayısı 124 olup tüm olguların %27,4 ünü oluşturmaktadır. Bu oran önceki çalışmayla benzer niteliktedir. Tip 5 i 56
karşılayan R2C bizim çalışmamızda %4 oranında izlenmiş olup yine benzer sıklıktadır. Orta lob veninin üst lob venine drene olduğu tiplerin (R2A, R2B, R3B, R3C) %68,1 olan oranı tip 1 ve 2 nin toplamı olan %69,9 ile benzerdi. Çalışmamızda %0,4 olguda saptanan, R1 olarak tanımlanan üst, orta ve alt lob venlerinin bir trunkus oluşturarak sol atriuma tek ostiumla açıldığı tipten önceki çalışmada bahsedilmemiştir. RTPV, 452 olgumuzun on tanesinde (%2,2) bulunmuştur. Daha önce yayınladığımız 610 vakalık serimizde de 14 (%2,2) olguda RTPV e rastlamıştır (21). Kaseno ve ark. nın 2008 yılında yayınladıkları 428 vakalık araştırmada 16 adet RTPV tanımlanmış olup bu oran %4 olarak bildirilmiştir. Bu oran Lickfett in bildirdiği yaklaşık %3 lük orana yakındır. Literatürde rastlanılan oranlar bizim oranımıza yakındır. Bir nedenle anatomiyi detaylı olarak değerlendiremediğimizden dışladığımız bazı olgularda da RTPV bulunması sayımızın nisbeten düşük olmasının nedeni olabilir. Literatürde solda varyasyonlar daha az görülür (1). Bizim çalışmamızda, solda iki ostium olan klasik tipler (L2A ve L2B) haricinde %35,2 olguda varyant kabul edilen anatomik tipler bulunmuştur. Bu oran aslında bizim sağda bulduğumuz varyasyon oranına benzerdir. Bu nedenle varyasyon açısından sol taraf da en az sağ taraf kadar dikkatle değerlendirilmelidir. Solda bir orifis sayısına sahip tiplerden L1B, %26,5 oranıyla en sık rastlanan varyasyon olmuştur. Halbuki Marom ve ark. nın çalışmasında L1B beklenmedik bir tip olarak tanımlanmış ve 201 olguluk seride sadece bir adet olgu tanımlanmıştır. L1B de proksimal inferior pulmoner vene bir lingular ven 57
drene olmaktaydı. Bu iki ven de birlikte superior pulmoner vene drene olarak geniş bir ortak trunkus oluşturup sol atriuma boşalmaktaydı. Bizim çalışmamızda L1B ye en sık R2A eşlik etmekteydi. Daha önceki çalışmada sağ ve sol birliktelikleri incelenmemiş tiplerin AF ile ilişkisi değerlendirilmiştir ve solda tarif edilmiş varyasyonlarla AF arasında anlamlı istatistiksel ilişki saptanmamıştır. Bizim çalışmamız ise anatomik bir değerlendirmedir. Literatürde daha önce tanımlanmamış olan, solda üç atrial ostiumun izlendiği L3 olarak tanımladığımız dört (%0,9) olgunun tümü erkekti ve dört olgunun ikisine R2A, ikisine de R2B eşlik etmekteydi. Ancak olgu sayısının azlığı nedeniyle, diğer gruplarlarla istatistiksel karşılaştırmaya uygun olmadığı için, cinsiyet dağılımının ve sağ taraftaki tiplerle birlikteliğinin anlamlılığı ki-kare yöntemi ile değerlendirilememiştir. Özellikle yeni, tanımladığımız R5B, R6 ve L3 tipleri ile ilgili olarak İstatistiksel olarak anlamlı sonuçlara varabilmek için daha geniş serilere ihtiyaç vardır. 58