Acil Kliniğinde Astım Tanı ve Tedavisi Yrd.Doç.Dr. Togay Evrin Ufuk Üniversitesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Astım Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Değişken ekspiratuar havayolu limitasyonu ile birlikte zaman ve yoğunluk açısından değişkenlik gösteren öksürük, göğüste sertlik, nefes darlığı, wheezing gibi solunumsal semptomların hikayesi ile tanımlanır.
Epidemiyoloji 300 milyon astım hastası 2025 yılında 100 milyon yeni hasta 250000 kişi ölmekte Tanı konulan ve tedavi edilen hasta sayısı normalden az Genç ve yaşlılarda sıklığı giderek artmaktadır ABD'de yılda 2,5 milyon acil servisi başvurusu (25 milyon astımlı var) Acil başvurularının %10-20'sinde hastaneye yatış gerekli Türk Toraks Derneği Tani Ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi. Turkish Thoracic Journal. 2016;17. Suruki RY, Daugherty JB, Boudiaf N, Albers FC. The frequency of asthma exacerbations and healthcare utilization in patients with asthma from the UK and USA. BMC Pulmonary Medicine. 2017;17(1):74.
Astım Atak Astımlı bir hastada (GINA 2017) :GINA 2017 (Global Initiative For Asthma) İlerleyen nefes darlığı, öksürük, hırıltı veya göğüste baskı hissi yakınmaları PEF, FEV1 azalması gibi solunum fonksiyon testi bozuklukları Klinik ve fonksiyonel düzelme için sistemik steroid gereksinimi Global Initiative for Asthma (GINA). Global Burden of Asthma Report. www.ginasthma.org (Accessed on November 14, 2016). Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest 2004;125:1081-102
Astım Atak Önemli üretkenlik ve iş gücü kaybı Ciddi maliyetli Klinik hafif bulgulardan yaşamı tehdit edici düzeye kadar olabilir Ani başlangıçlı veya kademeli olabilir Hızlı teşhis ve tedavi gerektiren tıbbi bir acildir Akut astım krizinin muhatabı acilcilerdir. Urso, D. L. (2010). Treatment for acute asthma in the Emergency Department: practical aspects. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 14(3), 209-214.
Astımlı hastalar niçin atak geçirir? Astım atağı herhangi bir yerde ve herhangi bir zamanda olabilir 1. Tetikleyicelerle kaşılaşma: > Viral infeksiyonlar > Allerjenler > İlaçlar > Egzersiz > Soğuk hava > Gastroözefageal reflü > Emosyonel faktörler 2. Tedavi dozunun yetersiz kalması Türk Toraks Derneği Tani Ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi. Turkish Thoracic Journal. 2016;17.
Klinik Semptomlar kişilere göre değişkenlik gösterir Klasik triad: dispne, wheezing (hırıltılı solunum), öksürük Azalmış egzersiz toleransı, halsizlik Letarji, ajitasyon, konfüzyon Daha çok geceleri Kadınlarda premenstrüel ve preovulatuar dönemde sık Suruki, R. Y., Daugherty, J. B., Boudiaf, N., & Albers, F. C. (2017). The frequency of asthma exacerbations and healthcare utilization in patients with asthma from the UK and USA. BMC Pulmonary Medicine, 17(1), 74. Fanta CH. Management of acute exacerbations of asthma in adults In: UpToDate, Helen Hollingsworth(Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April, 2017.) Papiris, S., Kotanidou, A., Malagari, K., & Roussos, C. (2001). Clinical review: severe asthma. Critical Care, 6(1), 30.
Öykü Tetikleyiciler Almakta veya almış olduğu ilaçlar Yüksek risk faktörleri Daha önce yatış? Kısa ve hızlı biçimde alınmalıdır TürkToraks Derneği Tani Ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi. Turkish Thoracic Journal. 2016;17
Fizik Muayene Nasıl konuşuyor Yatabiliyor mu? Oturuyor mu? Ortopneik mi? Aksesuar solunum kaslarının kullanımı Paradoksal solunum Wheezing En tehlikeli ses: Sessizlik Pulsus paradoksus Global Initiative for Asthma (GINA). Global Burden of Asthma Report. www.ginasthma.org (Accessed on November 14, 2016).
Solunum fonksiyon testleri PEFmetre (PEF) veya el tipi spirometri (PEF, FEVı) ile ölçüm Bazal değerleri bilmek yararlı Tedavi boyunca izlem
Destekleyici yöntemler Pulse oksimetri: Saü 2 %90'nın üzerinde tut Arter kan gazı (AKG): normal veya yükselmiş PACO2 dikkat EKG: sinüs taşikardisi, sağ ventrikül yüklenme bulguları -> tedavi ile düzelir Akciğer grafisi: pnömoni, pnömotoraks, tedaviye dirençli hasta Tam kan sayımı: lökositoz
Astım Atak Tanı Değişken havayolu limitasyonu kanıtı ve karakteristik semptomların mevcudiyetine dayandırılmalıdır. Viral bir enfeksiyon, allerjen maruziyeti sonrası öksürerek size başvuran ve muayenenizde wheezing duyduğunuz hastanızın astım olma olasılığı mevcuttur, ancak spirometrik testler yapılmadan astım tanısı alması mümkün değildir.işte bu nedenle tedavi başlanan hastalara tanı konulması zorluk arzedebilir.
Tedavi: Hedefler Yeterli arteriyel oksijenasyonu sağlamak Hava yolu obstrüksiyonunu gidermek Hava yolu inflamasyonunu azaltmak Gelecek relapsı önlemektir Urso, D. L. (2010). Treatment for acute asthma in the Emergency Department: practical aspects. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 14(3), 209-214.
Tedavi Tedavi alevlenmenin şiddetine göre belirlenir Oksijen kısa etkili B 2 agonist (KEBA) oral ve iv sistemik kortikosteroid ipratropium bromür (İnhale antikolinerjikler Magnezyum Camargo Jr, C. A., Rachelefsky, G., & Schatz, M. (2009). Managing asthma exacerbations in the emergency department: summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 guidelines for the management of asthma exacerbations. Proceedings of the American Thoracic Society, 6(4), 357-366.
Astım atağının ağırlık derecesinin değerlendirilmesi.
Oksijen SaO 2 > %90 Nazal kanül ile verilmeli Global Initiative for Asthma (GINA). Global Burden of Asthma Report. www.ginasthma.org (Accessed on November 14, 2016).
B 2 agonist Temeli, köşe taşı, olmazsa olmazı KEBA bronkodilatatör tedavi için ilk sırada tercih Bronkodilatasyon Salbutamol (albuterol), levalbuterol, fenoterol Fanta CH. Management of acute exacerbations of asthma in adults In: UpToDate, Helen Hollingsworth(Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April, 2017.)
Fanta CH. Management of acute exacerbations of asthma in adults In: UpToDate, Helen Hollingsworth(Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April, 2017.)
Türk Toraks Derneği Tani Ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi. Turkish Thoracic Journal. 2016;17 Schauer, S. G., Cuenca, P. J., Johnson, J. J., & Ramirez, S. (2013). Management of acute asthma in the emergency department. Emerg Med Pract, 15(6), 1-28. Fanta CH. Management of acute exacerbations of asthma in adults In: UpToDate, Helen Hollingsworth(Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April, 2017.)
Kortikosteroid
ipratropium bromür (İnhale antikolinerjikler) Orta ve ağır atak Bronkokonstriksiyon blokajı, bronkodilatasyon yapıcı Tek başına etkinliği düşük KEBA + ipratropium -> maksimum etkinlik Türk Toraks Derneği Tani Ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi. Turkish Thoracic Journal. 2016;17 Schauer, S. G., Cuenca, P. J., Johnson, J. J., & Ramirez, S. (2013). Management of acute asthma in the emergency department. Emerg Med Pract, 15(6), 1-28.
İnhale kortikostreoidler Yüksek doz inhale kortikosteroidler (İKS) yatış gereksinimini azaltabilir (Kanıt düzeyi A) Orta ve ağır ataklarda kesinlikle sistemik steroid yerine kullanılmamalıdır. Acil servisten taburculukta mutlaka İKS reçete edilmelidir (kanıt düzeyi B) Türk Toraks Derneği Tani Ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi. Turkish Thoracic Journal. 2016;17 Global Initiative for Asthma (GINA). Global Burden of Asthma Report. www.ginasthma.org (Accessed on November 14, 2016). Fanta CH. Management of acute exacerbations of asthma in adults In: UpToDate, Helen Hollingsworth(Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April, 2017.) Tintinalli JE, Stapczynski JS. Tintinalli's emergency medicine : a comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
İnhale kortikostreoidler Reçete edilecek İKS başlangıç dozları: Beklametazon: 80-240 mcg /gün Budesonid: 180-600 mcg/gün Flunisolid: 500-1000 mcg/gün Flutikazon propiyonat: 100-250 mcg/gün Mometazon: 200 mcg /gün Triamsinolon: 300-750 mcg/gün
Magnezyum Magnezyum sülfatın etkisi, düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas kasılmasını engelleme ve kas spazmını çözme şeklindedir Akut ve ciddi astım atağında (FEV1 < %25), başlangıç tedavisine yanıt vermeyen persistan hipoksemili hastada kullanılabilir (A kanıt düzeyi) başlangıç tedavisine yanıt vermeyen erişkinler ve bir saatlik tedavi sonrası FEV 1 değeri beklenenin %60 ının üzerine çıkmayan bazı hastalarda magnezyum hastaneye yatış oranını azaltabileceği gösterilmiştir. 2 gr Mg (%0,09 NaCI içinde) 30 dk infüzyon Türk Toraks Derneği Tani Ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi. Turkish Thoracic Journal. 2016;17 Global Initiative for Asthma (GINA). Global Burden of Asthma Report. www.ginasthma.org (Accessed on November 14, 2016).
Tedavi Atak ile başvuran hastaların ataklarının ciddiyeti kısa etkili beta 2 agonistler ve oksijen tedavi başlandığı sırada nefes darlığının derecesi, solunum ve nabız sayısı ve oksijen saturasyonuna bakılarak değerlendirilir. Tedaviye tekrarlayan kısa etkili beta agonist uygulaması ile başlanmalı, oral kortikosteroidler erken düşünülmeli ve hastaya kontrollü oksijen akımı sağlanmalıdır. Tedaviye semptomların yanıtı,oksijen saturasyonu ve akciğer fonksiyonu 1 saat sonrasında değerlendirilmelidir. Ipratropium bromide tedavisi sadece ağır astım ataklarında önerilmektedir. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen ağır astım ataklı hastalarda intravenöz magnezyum sülfat değerlendirilmelidir.
Tedavi Akciğer filmi rutin olarak önerilmemektedir. Hastanın yatış kararı klinik durumu, akciğer fonksiyonu, tedaviye yanıtı, mevcut ve eski atak öyküsü ve evde hastalığı yönetim becerisi göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Hasta eve gitmeden önce tedavisi başlanmalı ya da mevcut tedavisinde 2-4 hafta kadar doz artımına gidilmelidir. Astım atakları için antibiyotikler rutin olarak reçete edilmemelidir.
Astım atağının ağırlık derecesinin değerlendirilmesi.
Entübasyon kriterleri Konfüzyon, uyuklama, genel durumda bozulma Pulsus paradoksus veya PeF'in hızla azalması Solunum hızı >40/dk Tedaviye rağmen PaCO2 >45 mmhg Tedaviye rağmen ph <7,25 Solunum kaslarında aşırı yorgunluk belirtileri Solunum ve dolaşım durması
Püf Noktaları Oksijen saturasyonunun çocuklarda <%92 olması yatış ihtiyacı için bir göstergedir. Çocuk veya erişkinlerde saturasyonun <%90 olması agresif tedavi gereksinimini gösterir. Saturasyon oksijen tedavisi başlanmadan, kesildikten 5 dakika sonra veya stabilize olduğunda değerlendirilmelidir. Arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir.başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda düşünülebilir.
Püf Noktaları Anaflaksi ve anjioödemle ilgili akut astım atak tedavisinde intramüsküler adrenalin endikedir. Standart tedavide rutin olarak önerilmemektedir. Sistemik kortikosteroidler atağın çözülme hızını arttırır, relapsı önler ve hasta başvurusunun ilk 1 saatinde hastaya uygulanmalıdır. Oral yol intravenöz yol kadar etkilidir, daha hızlıdır, daha az invazivdir, daha ucuzdur. Klinik düzelme için oral kortikosteroidlerin en az 4 saate ihtiyacı vardır. İntravenöz kortikosteroidler hastanın yutkunamayacak kadar dispneik olduğu, kustuğu, noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gereken durumlarda düşünülebilir. Oral kortikosteroid dozu: 5 gün boyunca 50 mg prednisolon sabahları tek doz
Püf Noktaları PaO2<60 mmhg ve PaCO2 nin normal veya yüksek olması solunum yetmezliğini gösterir. Uyku hali ve somnolans durumu CO2 nin artış eğiliminde olduğunu gösterebilir. Oksijen nazal kanül veya maske ile verilebilir. Kısa etkili beta agonistlerin atak sırasında sürekli veya intermittant kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlara ulaşmaktadır. Bu nedenle atak hastasına sürekli tedavi başlanarak ihtiyaç durumuna göre aralıklı verilmesi düşünülebilir.
Püf Noktaları Sistemik kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda başvuru sonrası ilk bir saatte verilen yüksek doz inhale kortikosteroid, bu hastalarda yatış gereksinimini azaltmaktadır. 2 g lık tek dozun 20 dk dan uzun sürede infüzyon ile verilmesi ile bazı hastalarda yatış oranını azalttığını göstersede intravenöz magnezyum sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir. Ciddi astım ataklı hastalarda intravenöz beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur
Püf Noktaları Helyum oksijen tedavisinin rutin bakımda yeri yoktur. Akciğer enfeksiyonu ile ilgili güçlü kanıt olmadıkça astım atakta antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır. Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır. Atak durumunda akciğer grafisi rutin olarak önerilmemektedir. Pnömotoraks gibi ek patoloji düşünülürse istenebilir. Adenozin??????
Sonuç olarak: Astım atağı sık görülen gerçek bir acildir İlk önce atak ciddiyeti belirlenmeli Tedavi atağın şiddetine göre yapılmalı Tedaviye cevapsızlık ve YBÜ ihtiyacı erkenden belirlenmelidir