Doç Dr Sedat ÇAĞLI Doç Dr İmdat YÜCE Prof Dr. ErcihanGÜNEY Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
GENEL BİLGİLER Tiroid bez posteriorunda lokalize Çoğunlukla 4 paratiroid bez vardır 4 den fazla % 13, 3 bez % 3 5-7 mm boyutunda (2x4x6 mm) 30-50 mg ağırlığında Değişik şekillerde Karamela rengi
GENEL BİLGİLER Berrak, oksifil ve esas hücreler Asıl ve aktif olanlar esas (şef) hücreler PTH salgılarlar Kalsitonin ve Vitamin D ile beraber kalsiyum ve fosfor dengesini sağlar
PTH, 84 aminoasit içeren PP YÖ- 4 dk. PTH Sekresyonu iyonize kalsiyum
HİPERPARATİROİDİZM(HPT) Paratiroid hst HPT tablosuna yol açarlar 3. en sık endokrin hst. HPT Primer Sekonder Tersiyer Tedavide cerrahi önemli bir yer tutar
KLİNİK Klasik semptomlarla gelen hastaların oranı azalmaktadır. Osteitis fibrosa sistica(%1), Nefrolityazis (%10-20) Hiperkalsemik kriz gibi
KLİNİK Non spesifik semptomlar daha sık Halsizlik, güçsüzlük, Depresyon ve diğer psikiyatrik semptomlar, Uyku bozuklukları, Kilo kaybı, karın ağrıları, konstipasyon Ekstremitelerde kas iskelet ağrıları ve kas güçsüzlüğü
PRİMER HPT % 0.1- % 0.4, 50-60Y lı yaşlarda artış, K/E: 3/1 Adenom % 85-90 Hiperplazi % 8-10 Karsinom % 0.5-2 Adenom % 98 tek bez. Alt bezlerde daha sık Çift adenom % 0,5-2.(hiperplazi?).
PRİMER HPT Ailevi şekiller (% 5) MEN I -% 90-100 HPT MEN IIA -%20-30 HPT İzole familyal HPT HPT- Çene tümörü sendromu Yeni doğanın şiddetli HPT Çoklu bez hst sık Daha genç hst Daha agresif seyir Ciddi hiperkalsemi Daha fazla nüks veya sebat eden hst
SEKONDER HPT Kronik hipokalsemiye cevap olarak ortaya çıkar. KBY, en sık D vitamin eksikliği Malabsorpsiyon vs Tüm bezlerde(alttakilerde daha belirgin) orta derecede bir hiperplazi ve büyüme
TERSİYER HPT Otonom ikincil hiperplazi de denir Öncül hipokalsemi ve sekonder HPT li hastalarda ortaya çıkar Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden aşırı PTH salınımı
TANI Tanıda yüksek serum kalsiyum ve PTH değerleri önemli(% 75) (% 20)-kalsiyum yüksek, PTH normal (14-65 pg/ml) % 2-5)-kalsiyum normal (8.8-10.2 mg/dl),pth yüksek (Normokalsemik HPT) Sekonder HPT nedenleri ekarte edilmeli
TEDAVİ Primer HPTnin küratif tedavisi cerrahidir. Tüm semptomatik hastalar 50 yaş altındaki hastalar
TEDAVİ 50 yaş üzeri ve asemptomatik hastalardan: Serum kalsiyum değeri normalin 1mg/dL veya daha fazla üzerinde olanlar Normale göre kreatinin klirensi % 30 veya daha fazla azalmış hastalar Kemik mineral dansite T değeri -2,5 un altında olanlar Tıbbi tedaviye ve takip protokolüne uyumsuz hastalar
SEKONDER VE TERSİYER HPT DE CERRAHİ ENDİKASYONLAR Böbrek transplantasyonu için aday hiperkalsemili hasta Başarılı transplantasyona rağmen devam eden hiperkalsemi İskelet deformiteleri, patolojik kırıklar Kemik tümörleri gelişmesi Yaygın kalsifikasyon ve kemik ağrıları Ca x P > 70 Kalsifleksi(ekstremite distalinde ülser, nekroz)
TEDAVİ Hedef PTH ve kalsiyumun normale getirilebilmesidir. Morbidite, mortalite ve nüks olmamalı Hastalar bilgilendirilmelidir Cerrahi girişimin şekli, Olası sonuçlar ve komplikasyonlar Vokal kord muayenesi yapılmalı ve kaydedilmeli. Diyaliz alan böbrek hastaları cerrahiye hazırlanmalı, Hiperkalsemi düzeltilmeli
Her hasta TİROİD PATOLOJİSİ açısından İNCELENMELİDİR! US Rutin Serum Kalsiyum Ölçümü
CERRAHİ ANATOMİ-Üst paratiroid bezler Alt bezlere göre daha sabit lokalizasyon Sıklıkla tiroidin orta ve üst 1/3 kısımlarının birleştiği hizada arka yan kenarda Krikotiroid birleşimin arka dış kısmındadır %1 retroözefageal veya paraözofageal
CERRAHİ ANATOMİ-Alt paratiroid bezler Lokalizasyonları üsttekilere göre daha değişkendir. Karotid bifürkasyonundan aorto-pulmoner pencereye kadar olan bir bölgede yerleşmiş olabilirler. En sık olarak tiroid bez alt kutbuna ve timus diline yakın olarak yerleştikleri görülmektedir.
TEDAVİ-CERRAHİ YAKLAŞIMLAR Bilateral boyun eksplorasyonu: HPT cerrahisinde geleneksel yaklaşımdır. Primer HPT de % 95-99 kür elde edilebilir. Günümüzde paratiroid adenomu ve karsinomu tedavisindeki yerini kaybetmiştir. Diğer HPT lerde(çoklu bez hastalığı-hiperplazi) cerrahi tedavisinde yerini korumaktadır.
PRİMER HPT % 0.1- % 0.4, 50-60Y lı yaşlarda artış, K/E: 3/1 Adenom % 85-90 Hiperplazi % 8-10 Karsinom % 0.5-2 Adenom % 98 tek bez. Alt bezlerde daha sık Çift adenom % 0,5-2.(hiperplazi?).
Çoklu bez hastalığında cerrahi Bilateral boyun eksplorasyonu Total paratiroidektomi + ototransplantasyon Subtotal paratiroidektomi (3.5 bez rezeksiyonu) Total paratiroidektomi gerektiğinde dondurulmuş bez otogrefti
4 bez bulunup çıkartılsa da timus rastlandığında mutlaka çıkartılmalıdır (5. ve 6. bezler için) Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır paratiromatozis ve nüks gelişebilecektir. Frozen tanı doğrulanana kadar buzla soğutulmuş SF içerisinde saklanmalıdır
Normal lokalizasyonlarında bir bezin bulunamadığı durumda; Retroözefageal bölge gözden geçirilir. Timus, tirotimik ligaman araştırılır, Timektomi yapılır. Negatif ise aynı taraf tiroid lobektomi Ototransplantasyon? İntraoperatif PTH ölçümüne göre hareket Kryoprezervasyon
Tiroidektomi ve paratiroidektomi.mpg
TEK TARAFLI BOYUN EKSPLORASYONU Tec 99m Sestamibi, Yüksek çözünürlü US Lokal anestezi altında yapılabilir Cerrahi öncesi lokalize edilmiş patoloji Tek bir beze hedeflenen Aynı taraftaki her iki beze hedeflenen
Lokal anestezi Direkt infiltrasyon + sedasyon Servikal blok + sedasyon
Tec m 99 Sestamibi SPECT Yüksek çözünürlü US + İntraoperatif hızlı PTH ölçümü + Teknoloji ve cerrahi teknikte gelişmeler Minimal invaziv girişimler
Tc 99m sestamibi çift adenom
Minimal invaziv girişimler MİVAP MİRGP(MİRP) Endoskopik, robotik paratiroidektomi MİP Dikkat!!! Bu tür girişimler sadece cerrahi öncesi lokalize edilmiş adenomlarda uygulanmalıdır
Primer hiperparatiroidi % 85-90 adenom, % 98 tek adenom Adenomu lokalize et yrus*- Sestamibi En basit şekilde çıkar Odak paratiroidektomi Etkinliği kontrol et İntraoperatif PTH ölçümü
ODAK PARATİROİDEKTOMİ Daha iyi kozmetik görünüm Daha az ağrı Doku planlarının korunması Azalan komplikasyon Daha az maliyet
MİVAP Önemli avantajlarına karşılık genel anestezi gerektirmesi, daha uzun sürmesi ve daha kompleks olması endoskopik girişimlerin önemli dezavantajlarıdır. BABA
Mivap.mpg
MİRGP
Ektopik paratiroid adenomu
MİP
Minimal invaziv girişimler için genellikle kontrendikasyon kabul edilen durumlar Çoklu bez hastalığı? Birlikte büyük guatrlı hastalar Daha önce geçirilmiş boyun cerrahisi Boyuna RT uygulanmış olması
Sebat eden-nüks hastalık Görüntüleme* Pozitif Negatif Cerrahi (Transplante edilen doku) (Ektopik ve/veya gözden kaçmış paratiroid dokusu) Tıbbi tedavi RG (Sestamibi, ROLL- radioguided ocult lesion localization ) USG Robotik paratiroidektomi Etanol injeksiyonu * Sestamibi ve US, BT, MR, PET, İJV örnekleme, Arteriografi (DSA)
MİRGP.mpg